Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 13
1.1. Хирургическая анатомия лимфатической системы молочной железы.
1.2. Методы диагностики состояния парастернального лимфатического коллектора.
1.3. Методы лечебного воздействия на парастернальные лимфоузлы.
1.4. Применение эндохирургических технологий в лечении опухолей грудной полости и молочной железы.
1.5. Анестезиологическая поддержка торакоскопических операций.
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 63
2.1. Материалы 63
2.2. Методы исследования 64
2.2.1 Компьютерная томография 64
2.2.2. Радиоизотопная лимфосцинтиграфия. 65
2.3. Методы применяемых оперативных вмешательств 70
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 84
3.1 Клиническая характеристика больных 84
3.2 Сравнительная характеристика видеоторакоскопической одномоментной, отсроченной и открытой парастернальнои лимфатической диссекции при хирургическом лечении рака молочной железы центральной и внутренней локализации
3.3 Результаты инструментальных методов исследования. 112
Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 115
ВЫВОДЫ 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 126
СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 127
- Хирургическая анатомия лимфатической системы молочной железы.
- Методы исследования
- Сравнительная характеристика видеоторакоскопической одномоментной, отсроченной и открытой парастернальнои лимфатической диссекции при хирургическом лечении рака молочной железы центральной и внутренней локализации
- ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Введение к работе
Актуальность темы.
Рак молочной железы является одной из наиболее серьезных проблем современной онкологии за счет распространенности и психологических аспектов, связанных с ним. Для женщин трудоспособного возраста рак молочной железы является одной из основных причин инвалидизации и смертности [2].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в мире рак молочной железы занимает 3 место после рака легкого и рака желудка и составляет 10% от всей заболеваемости. На протяжении многих лет рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин [4, 128]. Его доля составляет в разных странах от 8 до 30%.
Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий [149].
Современные тенденции в лечении этого заболевания смещают акцент в сторону органосберегающих технологий. Однако для их применения необходима точная информация о степени распространенности рака молочной железы.
Изучение анатомии лимфатической системы [32, 42, 71, 122, 148, 177, 189, 365] и клинические наблюдения показали, что при медиальной и центральной локализации опухоли возможно поражение парастернальных лимфатических узлов, что связано с особенностями лимфатического оттока из внутренних квадрантов молочной железы.
Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой вследствие ее доступности физикальному осмотру и многим методам исследования (лимфосцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография), то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора представляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока. Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы (N3) колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0-55,0%, а в 4,0-8,0% это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов [127, 152, 153].
Современные исследования, основанные на биопсии «сторожевых» лимфоузлов, подтверждают, что последние вполне могут локализоваться и в парастернальном лимфоколлекторе [127].
С другой стороны, хирургическое лечение должно соответствовать сформулированному в 1960 г. А.И.Раковым принципу онкологического радикализма, который предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки - первый этап регионарного метастазирования.
Поэтому обязательным этапом операции при раке молочной железы медиальной и центральной локализации должна быть парастернальная лимфатическая диссекция.
На VIII Международном противораковом конгрессе, состоявшемся в 1962 году в Москве, расширенная радикальная мастэктомия получила признание как новое, принципиально более радикальное вмешательство при раке молочной железы. На IX Международном противораковом конгрессе в 1966 году в Токио
7 было признано целесообразным выполнение парастернальной лимфаденэктомии при расположении опухоли в центральных и медиальных отделах молочной железы. Особо отмечено, что наличие метастазов в парастернальные лимфатические узлы значительно ухудшает прогноз, их необходимо своевременно выявлять и проводить соответствующую терапию [153].
Кроме того, с онкологических позиций удаление парастернальных лимфатических узлов не может расцениваться только как механический акт иссечения возможных метастазов, но и служит контролем распространения злокачественного процесса за пределы первичной опухоли.
Поскольку парастернальные лимфатические узлы недоступны рутинному клиническому обследованию, для изучения их состояния при раке молочной железы применяют дополнительные методы обследования. Одним из методов является чрезгрудинная флебография, предложенная в 1952 году [192, 247, 248]. Метод основан на выявлении изменений внутригрудных вен, возникающих при увеличении парастернальных лимфатических узлов. Частота изменений на флебограммах зависит от стадии заболевания, в меньшей степени - от локализации опухоли в молочной железе. При этом изменения на флебограммах не всегда связаны с метастатическим процессом. Судить о характере изменений в парастернальных лимфатических узлах на основании только данных чрезгрудинной флебографии трудно. Этот метод диагностики метастазов рака в парастернальные лимфоузлы при локализации опухоли в медиальной половине и центральном отделе молочной железы позволяет правильно оценить состояние этого коллектора в 20-55%, число ошибочных заключений (в сторону как гипер-, так и гиподиагностики) составляют 18-40% [67,138,157,158,177,208,322].
Другим методом диагностики является непрямая изотопная лимфография парастернальных лимфатических узлов. Метод разработан R. Rossi и соавторами в 1962 году с целью диагностики метастазов рака в этот
8 лимфатический коллектор. Трудности правильной трактовки сканограмм обусловлены отсутствием идеально лимфотропных коллоидных изотопов, особенностью и вариабельностью строения лимфатического коллектора, отсутствием точных критериев дифференцировки сканографических симптомов липоматоза, фиброза и метастатического поражения лимфатического узла или небольшой его части. В связи с этим соответствие данных радионуклидной лимфографии и окончательного диагноза наблюдается в пределах от 50 до 90% [92, 158, 163, 164, 217, 284, 297, 319], в среднем в 64%.
Сочетание непрямой радиоизотопной лимфорафии и чрезгрудинной флебографии повышает эффективность этих двух методов исследования парастенальных узлов и позволяет правильно оценить их состояние в 78% наблюдений.
К сожалению, чувствительность и специфичность даже таких современных методов диагностики как сцинтимаммография с Tc-sestamibi, позитронно-эмиссионная томография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, биопсия «сторожевого» лимфоузла не превышает 75,0-95,0%) [128], а частота ложных выводов достигает 14,0-16,0% [127]. Кроме того, сложность аппаратуры, используемой при этих исследованиях, а также высокая стоимость исследований не позволяет отнести их к разряду рутинных.
Поэтому для морфологической верификации диагноза и хирургической санации очага должна выполняться парастернальная лимфаденэктомия.
Применяемая ранее расширенная мастэктомия, предложенная J. Urban в 1951 году включала в себя помимо удаления молочной железы с подключичной, подмышечной и подлопаточной лимфатической диссекцией, резекцию хрящевых частей 2-4 ребер и продольную резекцию грудины на этом уровне для удаления внутренних грудных сосудов с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами.
Но большинство хирургов- онкологов постепенно стали отказываться от данной операции. Ведущей причиной отказа является большая травматичность вмешательства, сочетающаяся с выраженным косметическим и функциональным дефектом и входящая в противоречие с наметившейся в последнее время тенденции к органосохраняющим и функционально сберегательным операциям при раке молочной железы.
В последние годы развитие видеоэндохирургической техники предоставило возможность обеспечивать надлежащий радикализм хирургического лечения рака молочной железы путем дополнения традиционных операций видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией. Данная технология разработана и внедрена в клиническую практику Е.И. Сигалом и соавторами в 1996 году. Это вмешательство, пришедшее на смену расширенной мастэктомии Урбана-Холдина, относительно легко переносится больными, не ухудшает течение послеоперационного периода и не сопровождается функциональными и косметическими дефектами [143, 152, 185, 331, 385].
Недостатком данной методики мы считаем применение однолегочной объемной ИВЛ, вызывающей тотальный коллапс легкого на стороне операции. Выключение из вентиляции всего легкого вызывает ряд негативных эффектов, таких как депрессия гемодинамики, выраженная гипоксемия, послеоперационные ателектазы и пневмонии. К тому же, на наш взгляд, освободившееся пространство используется не совсем рационально: в качестве операционного объема используется небольшая часть свободной плевральной полости.
Целью настоящей работы является улучшение результатов диагностики и лечения больных раком молочной железы внутренней и центральной локализации.
В связи с этим поставлены следующие задачи исследования:
1. 1. Изучить возможности диагностики состояния парастернального лимфатического коллектора при помощи компьютерной томографии и непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии.
Дать сравнительную характеристику парастернальной лимфатической диссекции при видеоторакоскопическом и традиционном способе лимфаденэктомии.
Усовершенствовать показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфаденодиссекции.
Усовершенствовать методику видеоторакоскопической парастернальной лимфаденодиссекции путем ограничения операционного объема в плевральных полостях с использованием двулегочного варианта высокочастотной вентиляции легких.
Научная новизна.
Впервые предложено выполнять видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденодиссекцию в отсроченном порядке после получения гистологического заключения о состоянии подмышечных лимфоузлов и ограничить показания к вмешательству случаями с интактным аксиллярным коллектором.
Получены новые данные, свидетельствующие о том, что компьютерная томография и радиоизотопная лимфосцинтиграфия уступают видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в эффективности диагностики метастатического поражения парастернальных лимфоузлов при раке молочной железы.
Впервые предложено использовать двулегочную высокочастотную вентиляцию легких в качестве анестезиологической поддержки видеоторакоскопической парастернальной лимфаденодиссекции.
Впервые доказано, что применение двулегочного варианта высокочастотной вентиляции легких не стесняет хирургический доступ, предложенный Е.И. Сигалом для выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии и позволяет снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.
Практическая значимость.
Полученные данные позволяют на основании сравнения трех групп больных, которым выполнена открытая, видеоторакоскопическая одномоментная, и видеоторакоскопическая отсроченная парастернальная лимфатическая диссекция, рекомендовать последнюю как метод выбора в стадировании и хирургическом лечении рака молочной железы центральной и внутренней локализации.
Полученные данные позволяют в ряде случаев избежать необоснованного выполнения компьютерной томографии, радиоизотопной лимфосцинтиграфии, видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии.
За счет применения в качестве анестезиологической поддержки видеоторакоскопической парастернальной лимфаденодиссекции двулегочного варианта высокочастотной вентиляции легких снижена частота интра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу онкомаммологического центра, городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга.
Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре медицинской радиологии с курсом онкологии Уральской государственной медицинской академии.
12 Основные положения исследования доложены в 2004 году на VIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии и
III съезде онкологов стран СНГ в Минске.
Апробация работы.
Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедр медицинской радиологии с курсом онкологии и хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту.
Видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденодиссекцию целесообразно выполнять в отсроченном порядке после получения гистологического заключения об отсутствии метастазов в аксиллярные лимфоузлы.
В стадировании рака молочной железы медиальных и центральных локализаций и хирургической санации пораженного метастазами парастернального лимфатического коллектора видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия, как наименее травматичный способ, является методом выбора.
Данные компьютерной томографии и непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии не позволяют полностью исключить метастатическое поражение парастернальных лимфоузлов, поэтому их следует дополнять парастернальной лимфатической диссекцией.
Применение в качестве анестезиологической поддержки видеоторакоскопической парастернальной лимфаденодиссекции двулегочного варианта высокочастотной вентиляции легких позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Хирургическая анатомия лимфатической системы молочной железы
Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами, изучению которых посвящены работы многих исследователей [32, 42, 71, 122, 148, 177, 189, 365]. Принято различать следующие пути оттока лимфы от молочной железы (Рис.1).
Подмышечный путь. В норме по этому пути оттекает около 97% лимфы [277], поэтому он по праву считается главным. Отводящие лимфатические сосуды прободают в подмышечной области аксиллярную фасцию и впадают в лимфатические узлы. Ветви одного лимфатического ствола могут оканчиваться в 2-3 узлах. Число аксиллярных узлов может колебаться от 8-25 до 27-75, составляя в среднем 18-30 или 20-40 узлов обнаруживаемых на препарате после мастэктомий [71]. Топографически подмышечные узлы делят на несколько групп. Еще в начале XX века различали шесть постоянных групп [32]. Последующее изучение лимфатической системы позволило внести некоторые изменения и добавления в его данные.
1. Передняя грудная группа находится на боковой поверхности грудной стенки, на передней зубчатой мышце, впереди, ниже и сзади наружной грудной артерии (от 2 до 6 ребра) и прикрыта наружным краем большой грудной мышцы. Включает в себя 1-5 лимфатических узлов, наиболее крупный из них известен как узел Соргиуса.
2. Задняя грудная, или подлопаточная, группа узлов располагается на задней стенке аксилярной ямки вдоль подлопаточной артерии, и включает до 12 узлов.
3. Верхняя грудная, или плечевая, группа состоит из 3-7 узлов, которые располагаются у наружной стенки подмышечной впадины по ходу подмышечной вены, латеральнее наружной грудной артерии. Некоторые авторы называют эти узлы апикальными [177].
4. Центральная группа содержит от 1 до 10 лимфатических узлов, которые располагаются в середине основания подмышечной впадины по ходу подмышечной вены. Это самые крупные и постоянные узлы.
5. Субпекторальная группа состоит из 3-14, в среднем 5 мелких лимфатических узлов, лежащих в клетчатке позади малой грудной
мышцы под подмышечной веной или на на ней.
6. Подключичная группа состоит из 1-9 узлов и находится медиально от подключичной вены или непосредственно на ней между верхним краем малой грудной мышцы и ключицей [32].
Некоторые авторы не отделяют подключичной группы узлов, рассматривая их как часть верхнего этапа подмышечного лимфатического коллектора, называя их подмышечными верхушечными узлами [122, 148].
Методы исследования
Нами проанализированы результаты лечения 1810 больных раком молочной железы, прооперированных в онкомаммологическом центре г.Екатеринбурга за период с 1997 по 2003 годы.
В процессе проводимой работы мы ретро- и ортоспективно оценивали результаты различных методов лечения больных раком молочной железы, а также влияние на результаты таких факторов, как возраст больных, локализация и размер опухоли, стадия заболевания, гистологическая форма.
Особое внимание в работе было уделено сравнительной характеристике различных способов парастенальной лимфатической диссекции - открытой, а также видеоторакоскопической, выполняемой как симультанно с операцией на первичном очаге, так и в отсроченном периоде у больных раком молочной железы центральной и внутренней локализации. Для этого изучали количество удаленных лимфатических узлов, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений, течение послеоперационного периода, длительность пребывания больного в стационаре после операции.
По результатам парастернальной лимфаденэктомии. было изучено влияние таких факторов, как возраст больных, локализация и размер опухоли, стадия заболевания, гистологическая форма, наличие метастазов в подмышечные лимфоузлы на частоту метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере стандартной конффигурации на базе процессора AMD Barton 2500+ с операционной системой Microsoft Windows XP.
Обработка текста, его редактирование и форматирование производились с помощью программы Microsoft Word XP.
Обработка статистических данных, полученных в ходе исследований, производилось с использованием программы Microsoft Excel XP.
Определялись следующие показатели вариационной статистики:
М - среднее арифметическое;
О - стандартное отклонение;
m - ошибка среднего арифметического;
Цифровые значения в работе даны в виде М±т. При сравнении величин в разных группах применяли двухсторонний t-критерий Стьюдента для независимых выборок малого объема с введением поправки Бонферрони для множественных сравнений, рассчитывали критерий достоверности различий (Р) Полученные данные представляли в виде таблиц, графиков и фотографий.
Сравнительная характеристика видеоторакоскопической одномоментной, отсроченной и открытой парастернальнои лимфатической диссекции при хирургическом лечении рака молочной железы центральной и внутренней локализации
В процессе проводимой работы мы сравнивали результаты и течение послеоперационного периода при видеторакоскопической и традиционной (открытой) лимфаденэктомии у больных раком молочной железы центральной и внутренней локализации.
Во время открытых операций отмечались такие специфические для данного типа операций осложнения, как ранение париетальной плевры с образованием пневмоторакса, которое при экстраплевральной лимфатической диссекции имело место у 3 из 19 больных, эти операции заканчивались дренированием плевральной полости сроком до 2-3 дней. В этой же группе отмечен большой объем интраоперационной кровопотери, который колебался от 400 до 900 мл и в среднем составил 589,5+14 мл. У всех больных второй контрольной и основной групп, которым выполнялась видеоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция объем кровопотери расценен как минимальный. В группе больных планирующихся для выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии симультанно с мастэктомией по Madden у 1 пациентки вследствии облитерации плевральной полости пришлось отказаться от выполнения парастернальной лимфатической диссекции. Считаем, что причиной этого послужили явления адгезивного плеврита после перенесенной деструктивной пневмонии в анамнезе. Других интраоперационных осложнений в анализируемых группах не было.
Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в группе с расширенной мастэктомией (первая контрольная группа) у 5 из 19 больных. Из них у 1 больной экссудативный плеврит, разрешившийся после плевральных пункций, нижнє долевая госпитальная пневмония у 2, подкожная эмфизема у 1, длительная лимфоррея у 4, завершившаяся у 2 больных нагноением послеоперационной раны, приведшего у 1 пациентки к краевому некрозу кожи. У 1 больной кровотечение из послеоперационной раны потребовало ее ревизии, объем кровопотери составил 800 мл. Надо также отметить 1 больную, которая поступила в стационар повторно на поздних сроках с явлениями остеомиелита грудины, потребовавших в последующем повторные оперативные вмешательства.
Во второй контрольной группе с видеоторакоскопической лимфаденэктомией, выполняемой одновременно с вмешательством на первичном очаге, послеоперационные осложнения встретились у 3 больных, что в 2 раза меньше, чем в первой группе, причем во всех случаях это была длительная лимфоррея, не потребовавшая активных хирургических действий.
В основной группе больных, которым торакоскопический этап операции выполняли в отсроченном порядке, осложнение встретилось в 1 случае, что в 6 раз меньше чем в первой и в 3,5 раза меньше , чем в во второй контрольных группах соответственно. Осложнение протекало в виде экссудативного плеврита, что потребовало выполнения плевральных пункций на 6 и 8 сутки после операции. Дальнейшее течение послеоперационного периода протекало без осложнений, больная была выписана на 18-е сутки (таблица 20).
Обсуждение полученных результатов
Одним из очагов поражения при лимфогенном метастазировании рака молочной железы являются парастернальные лимфатические, узлы. Наиболее часто метастазы в парастернальном коллекторе выявляются при расположении первичной опухоли в центральных и медиальных квадрантах молочной железы, что связано с особенностями лимфоотока из этих зон. Поэтому обязательным этапом операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна быть парастернальная лимфатическая диссекция, целесообразность которой отмечена еще на IX Международном противораковом конгрессе в 1966 году в Токио. Кроме того, с онкологических позиций удаление парастернальных лимфатических узлов не может расцениваться только как механический акт иссечения возможных метастазов, так как служит контролем распространения злокачественного процесса за пределы первичной опухоли. Парастернальные лимфатические узлы недоступны рутинному клиническому исследованию. Частота ошибок в дооперационной диагностике метастазов в этих узлах достигает 25-30%. Поэтому стадирование рака молочной железы (по Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM показатель N3 подразумевает поражения парастернальных лимфатических узлов) основываясь только на эти методы, носит предположительный характер, и соответственно план лечения, основанный без гистологического подтверждения регионарного метастазирования, нельзя назвать адекватным. В связи с этим для морфологической верификации диагноза и хирургической санации, потенциально пораженного метастазами парастернального коллектора, должна выполняться парастернальная лимфаденэктомия.
Предложенная J.Urban в 1951 году сверхрадикальная мастэктомия включала в себя помимо удаления молочной железы с подключичной, подмышечной и подлопаточной лимфатической диссекцией, продольную резекцию грудины и хрящевых частей 2-4 ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Однако, в связи с высокой травматичностью данной операции, сочетающуюся с выраженным функциональным и косметическим дефектом, она не нашла широкого распространения в онкологической практике.
Однако отказ от применения расширенных мастэктомий снижает показатель пятилетней выживаемости у больных I и II стадией рака молочной железы, имеющих внутреннюю и центральную локализацию опухоли по сравнению с наружной. В нашем исследовании этот показатель составил соответственно 0,81 и 0,92 (р 0,05) для больных с I стадией и 0,69 и 0,78 (р 0,05) - со II. Дальнейший анализ этих групп пациенток не выявил никакой другой причины различия пятилетней выживаемости, кроме неадекватной оценки стадии заболевания в связи с отсутствием информации о состоянии парастернального лимфатического коллектора. Эти больные получают адьювантное лечение в объеме, предполагающем нераспространенную форму рака молочной железы, однако имеют нераспознанные метастазы в парастернальные лимфоузлы. Наше предположение подтверждается отсутствием достоверной разницы пятилетней выживаемости у больных распространенными формами рака молочной железы, а также тем, что по возрасту, стадии заболевания, размерам опухоли, гистологической форме, полученной предоперационной терапии группы были однородны.
