Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Выбор хирургической тактики лечения больных раком щитовидной железы с регионарными лимфатическими узлами (обзор литературы) 16
1.1. Хирургическая тактика лечения больных РЩЖ с метастазами в регионарные лимфоузлы 23
1.2. Диагностика регионарных метастазов РЩЖ 26
1.3. Выбор объема хирургического лечения и факторы, влияющие на его результаты у больных РЩЖ при метастазировании в регионарные лимфоузлы шеи 27
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования 31
Глава 3. Рак щитовидной железы с лимфогенным поражением N1B с распространением во II–VI группы шейных лимфоузлов 40
3.1. Общая характеристика больных 40
3.2. Первая подгруппа первой (N1B) группы 50
3.3. Вторая подгруппа первой (N1B) группы 58
3.4. Сравнение больных первой и второй подгрупп первой (N1B) группы 66
Глава 4. Рак щитовидной железы с лимфогенным поражением N1A с распространением в VI группу шейных лимфоузлов 68
4.1. Общая характеристика больных второй (N1A) группы 68
Глава 5. Сравнительная характеристика первой (N1B) и второй (N1A) групп больных раком щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы 76
5.1. Влияние мужского пола на лимфогенное распространение карциномы щитовидной железы 77
5.2. Влияние морфологической формы рака щитовидной железы на лимфогенное распространение опухоли 79
5.3. Влияние размеров папиллярных карцином щитовидной железы и возраста пациентов на лимфогенное распространение опухоли 81
5.4. Влияние размеров фолликулярной карциномы щитовидной железы и возраста пациента на лимфогенное распространение 91
5.5. Влияние размеров медуллярной карциномы щитовидной железы и возраста пациента на лимфогенное распространение 98
5.6. Влияние мультицентричности и локализации интратиреоидных карцином щитовидной железы на лимфогенное распространение в регионарных шейных лимфоузлах 104
5.7. Влияние анамнеза жизни (наследственности и профессиональных вредностей) на лимфогенное распространение карциномы щитовидной железы 106
Глава 6. Особенности рака щитовидной железы с лимфогенным распространением в детском, пожилом и старческом возрасте 108
6.1. Особенности рака щитовидной железы с лимфогенным распространением у больных детского возраста 108
6.2. Морфологические особенности рака щитовидной железы в детском возрасте 112
6.3. Результаты хирургического лечения больных РЩЖ детского возраста 124
6.4. Особенности рака щитовидной железы с лимфогенным распространением у больных пожилого и старческого возраста 131
6.5 Морфологические особенности рака щитовидной железы в пожилом и старческом возрасте 133
6.6. Сравнение особенностей течения рака щитовидной железы у больных детского, пожилого и старческого возраста 142
Глава 7. Наша техника операций при раке щитовидной железы и результаты их применения 149
7.1. Обсуждение техники операции у больных раком щитовидной железы 149
7.2. Анатомическое обоснование отдаленных доступов к щитовидной железе 174
7.3. Результаты хирургического лечения больных первой (N1B) группы 187
7.4. Результаты хирургического лечения больных второй (N1A) группы 202
7.5. Сравнение результатов хирургического лечения больных первой (N1B) и второй (N1A) групп 204
Заключение 208
Выводы 239
Практические рекомендации 241
Список литературы 243
Приложение 267
- Выбор объема хирургического лечения и факторы, влияющие на его результаты у больных РЩЖ при метастазировании в регионарные лимфоузлы шеи
- Влияние размеров папиллярных карцином щитовидной железы и возраста пациентов на лимфогенное распространение опухоли
- Обсуждение техники операции у больных раком щитовидной железы
- Сравнение результатов хирургического лечения больных первой (N1B) и второй (N1A) групп
Выбор объема хирургического лечения и факторы, влияющие на его результаты у больных РЩЖ при метастазировании в регионарные лимфоузлы шеи
Биология РЩЖ уникальна, прогноз для жизни пациента зависит от множества факторов. В мире разработаны различные классификации РЩЖ по стадиям. Основная цель этих классификаций – планирование и стандартизация лечения, а также прогноз течения заболевания. В них выделяются группы высокого, промежуточного и низкого риска. Краткая характеристика классификаций, предложенных специалистами ведущих зарубежных клиник, представлена ниже.
В клинике F. Lahey (Бостон, США) предложена система AMES (Age, Metastases, Extent, Size): в качестве прогностически значимых факторов рассматриваются возраст пациента, наличие гематогенных метастазов, размеры первичной опухоли и распространенность. В качестве критерия распространенности для папиллярного рака принят выход за пределы капсулы ЩЖ, а для фолликулярного – ангиоинвазия или инвазия капсулы опухоли. В группу низкого риска включены пациенты мужского пола до 41 года и женщины до 51 года, не имеющие отдаленных метастазов; пожилые больные с опухолью, не выходящей за пределы ЩЖ (папиллярный рак), и микроинвазивной фолликулярной карциномой; размеры первичной опухоли до 5 см (Cady B., 1988).
В клинике Mayo (Рочестер, США) предложена классификация AGES (Age, Grade, Extent, Size): в отличие от предыдущей системы в качестве четвертого прогностического фактора оценивается степень дифференцировки опухоли (Sanders L.E., 1998).
Классификационная система MACIS (Metastasis, Age, Completeness of Resection, Invasion, Size) используется для гистологической градации опухоли и формируется следующим образом: 3,1 (для пациентов до 40 лет) или 0,08 на возраст (для пациентов старше 40 лет) + 1,3 на размер опухоли в сантиметрах + 1 (если опухоль резецирована не полностью) + 1 (если опухоль местно-распространенная) + 3 (если имеются отдаленные метастазы). Сторонники данной системы считают, что она позволяет наиболее просто планировать объем и характер лечения больных РЩЖ (Hay I. D., 1993).
Согласно классификации University Of Chicago, предложенной специалистами из Чикагского университета (De Groot L. J., 1990), все больные разделены на 4 класса (стадии). К 1-му классу отнесены пациенты РЩЖ без инвазии капсулы (интратиреоидные опухоли), ко 2-му классу – больные с поражением регионарных лимфатических узлов, к 3-му классу – пациенты с инвазивным ростом опухоли (выход за пределы ЩЖ или Т4). К 4-му классу отнесены пациенты с отдаленными метастазами.
Ohio State University – по данным ретроспективного анализа и изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных РЩЖ, в университете штата Огайо была разработана следующая классификация рака ЩЖ по стадиям: 1-я стадия – первичная опухоль меньше 1,5 см в диаметре; 2-я стадия – первичная опухоль от 1,5 до 4,4 см в диаметре или имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами, или многофокусное поражение ЩЖ (более 3 фокусов карциномы); 3-я стадия – первичная опухоль менее 4,5 см в диаметре, но распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ; 4-я стадия – имеются отдаленные метастазы.
EORTC (The European Organization for Research on Treatment of Cancer) – Европейская организация по лечению злокачественных опухолей ЩЖ разработала классификацию РЩЖ, основанную на многокомпонентном анализе. Количество баллов подсчитывается следующим образом: возраст + 12 (если пациент мужчина) + 10 (если у пациента низкодифференцированная фолликулярная карцинома) + 10 (если опухоль прорастает капсулу ЩЖ) + 15 (если имеется 1 отдаленный метастаз) и + 30 (если много отдаленных метастазов). Пациенты с суммой баллов менее 50 относятся к первой группе, от 50 до 65 – ко второй, от 66 до 83 – к третьей, от 84 до 108 – к четвертой и более 108 – к пятой группе (Byar D. P., 1979).
NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) – в 1986 г. Национальная организация по лечению злокачественных опухолей ЩЖ создала свою классификацию в отношении фолликулярного и папиллярного рака. При этом были учтены следующие параметры: возраст пациента, тип опухоли, размеры опухоли, наличие обширной инвазии капсулы, регионарных и отдаленных метастазов. Наиболее значимыми факторами в отношении папиллярной карциномы явились размеры опухоли, инвазия капсулы и наличие метастазов. Для фолликулярной карциномы – возраст, размер опухоли, метастазы за пределами шеи, низкая степень дифференцировки. Отличием данной классификации от предыдущих считается более точное прогнозирование вероятности смерти и выздоровления.
Для рака любой локализации поражение регионарных лимфатических узлов является одним из главных факторов риска и свидетельствует об ухудшении прогноза (Dy B. D., 2018; Kim S. K., 2017; Oral A., 2016; Wang W., 2016; Zaydfudim V., 2008). Но при этом метастазы в лимфатические узлы шеи при РЩЖ не учитывались ни в одной из известных нам шкале прогноза.
Однако ни одна из указанных классификаций не учитывает всех факторов риска и прогноза течения заболевания. Поэтому нами была разработана и апробирована собственная программа для прогнозирования течения РЩЖ и наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде (функционал мобильного приложения описан в ПРИЛОЖЕНИИ на с. 274). По данным Y. J. Choi, метастазы во II–V группы характерны больше для мужчин и лиц молодого возраста, чем для женщин и людей старшего возраста (Choi Y. J., 2010)
Операция «боковая шейная лимфаденэктомия» предполагает выполнение большего доступа по сравнению с тиреоидэктомией. Это обеспечивает доступ ко II–VI группам лимфатических узлов шеи и позволяет предупредить повреждение сосудов, нервных стволов, лимфатических протоков и выполнить адекватное иссечение жировой клетчатки вместе с метастазами рака. Такой доступ значительно снижает вероятность оставления микрометастазов и необходимости в повторных операциях.
Как показывают работы многих хирургов, одним из основных факторов прогноза течения РЩЖ признается опыт хирурга, выполняющего БШЛАЭ (Grant C. S., 2010; Al-Saif O., 2010; Stavrakis A. I., 2007; Asimakopoulos P., 2017). Авторы настаивают на том, что основным прогностическим фактором рецидива РЩЖ или повторных метастазов является плохо выполненная первичная операция, когда полностью не удалена опухоль или не все регионарные лимфатические узлы (Miller J. E., 2018; Kim H. I., 2018). Существенное значение придается морфологической структуре карцином, меньшее значение имеют возраст и пол (Ganly I., 2014; Lango M., 2013).
Таким образом, в представленной части обзора данных специальной литературы предлагаются различные, иногда диаметрально противоположные точки зрения, касающиеся объема и времени выполнения хирургических вмешательств при РЩЖ с регионарными метастазами.
Влияние размеров папиллярных карцином щитовидной железы и возраста пациентов на лимфогенное распространение опухоли
Для уточнения влияния размеров и распространенности карцином в ЩЖ у больных разного возраста мы провели анализ в отношении каждой морфологической формы опухоли.
Папиллярный РЩЖ. У больных молодого возраста в первой (N1b) группе по сравнению со второй (N1a) значительно (p 0,05) реже встречались микрокарциномы (T1) и значительно (p 0,05) чаще – опухоли с врастанием в короткие и длинные мышцы шеи (Т3). Данные представлены в табл. 5.3.1 и на рис. 5.3.1.
Таким образом, нами выявлено статистически значимое влияние размеров карцином, их интратиреоидного и экстратиреоидного распространения на вовлечение лимфатических коллекторов шеи у пациентов молодого возраста. Для начальных стадий рака характерно малое лимфогенное распространение опухолей, ограниченное, как правило, VI группой лимфоузлов шеи и обусловленное еще довольно состоятельным иммунитетом большей части пациентов. Однако бывают исключения, что демонстрирует наше клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение № 1. Больной Т., 41 год, поступил в клинику госпитальной хирургии СПбГПМУ 11.04.2012 г. с жалобами на увеличение лимфатических узлов шеи справа. В декабре 2010 г. в связи с появлением образования правой половины шеи консультирован в поликлинике по месту жительства хирургом, который рекомендовал наблюдение. В марте 2012 г. пациент повторно обратился к хирургу. По данным УЗИ шеи выявлена опухоль в правой доле щитовидной железы диаметром 3 мм, увеличение шейных лимфтических узлов II–V групп справа до 40 мм с участками распада (рис. 5.3.2). Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия шейного лимфатического узла размерами до 40 мм. Цитологически диагностирован метастаз папиллярного рака щитовидной железы.
При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Пальпаторно ЩЖ не увеличена, узловые образования не определялись. Справа пальпировались плотные увеличенные (до 4,0 см) лимфатические узлы спереди и сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Остальные группы лимфатических узлов были не увеличены.
12.04.2012 г. пациент оперирован. Выполнены тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия справа, боковая шейная лимфаденэктомия справа.
Доступом Mac Fee обнажены щитовидная железа и клетчаточные пространства шеи справа. При ревизии: в центре правой доли ЩЖ выявлен узел диаметром 3 мм, который капсулу не прорастал. В левой доле узлов не было. Увеличены лимфатические узлы II–VII групп справа. Выполнены тиреоидэктомия, центральная и боковая шейная лимфаденэктомия справа. Макропрепарат представлен на рисунке 5.3.3.
Длительность операции составила 1 часов 45 минут.
Гистологическое заключение: папиллярный рак правой доли ЩЖ с метастазами во все группы лимфатических узлов.
Послеоперационный диагноз: папиллярный рак ЩЖ: T1N1bT0N0M0. Результат хирургического лечения: 000N0M0. Через 3 месяца после операции пациент получил лечение радиоактивным йодом. Выявлено накопление I131 в легочной паренхиме.
Через 6 месяцев после радиойодтерапии уровень стимулированного тиреоглобулина 5 нг/мл. По данным сцинтиграфии всего тела I123 очагов накопления не выявлено.
В марте 2018 г. данных за рецидив папиллярного РЩЖ не выявлено.
Данное клиническое наблюдение показывает низкую онкологическую настороженность врачей амбулаторного звена, возможность значимого лимфогенного распространения опухолей у больных микрокарциномами ЩЖ, эффективность адекватного хирургического лечения с последующей радиойодтерапией и адекватной супрессивной терапией. Наблюдение и коррекция последней продолжается онкологом нашего Центра.
При сравнении течения заболевания у больных среднего возраста первой (N1b) и второй (N1a) групп выявлена аналогичная корреляция с распространением карцином в лимфатические узлы шеи у больных молодого возраста. В первой (N1b) группе значительно (p 0,05) реже встречались микрокарциномы (T1) и значительно (p 0,05) чаще выявлялись опухоли с врастанием в мышцы шеи (Т3). Данные представлены в табл. 5.3.2 и на рис. 5.3.4.
Сравнение относительного количества больных папиллярным РЩЖ в первой (N1b) и второй (N1a) группах больных среднего возраста в зависимости от интратиреоидного распространения опухоли показало ту же тенденцию, что и у молодых людей при карциномах Т1
Таким образом, нами выявлено статистически значимое влияние размеров карциномы на частоту поражения лимфатических коллекторов шеи у людей среднего возраста, страдавших папиллярным РЩЖ.
Анализ зависимости степени распространения внутритиреоидных карцином на лимфатические коллекторы шеи в первой (N1b) и во второй (N1a) группах у пациентов пожилого возраста показал значительное различие лишь при Т1 – больных пожилого возраста было значительно больше во второй (N1a), где метастазы карцином были выявлены лишь в VI группе лимфатических узлов. Данные представлены в табл. 5.3.3 и на рис. 5.3.5.
Можно заключить, что ранее выдвинутое предположение о том, что меньшая по размерам внутритиреоидная опухоль сопровождается меньшим числом метастазов в регионарные лимфатические узлы, верно. Вполне вероятно, что выявленные в пожилом возрасте карциномы Т1 в основном являются случайной находкой при операциях на ЩЖ по другим показаниям. По данным некоторых авторов, при секциях умерших от других болезней «маленькие» папиллярные карциномы ЩЖ выявляются с частотой до 30% (Валдина Е. А., 2006; Лушников Е. Ф., 2003; Harach H. R., 1985).
У больных старческого возраста первой (N1b) и второй (N1a) групп папиллярные карциномы размерами Т1 и Т2 не выявлены. Сравнительный анализ зависимости частоты метастазирования интратиреоидных опухолей в регионарные лимфатические узлы шеи у лиц старческого возраста показал, что между размерами карцином и частотой обнаружения метастазов в регионарных коллекторах имеется прямая зависимость. Необходимо также подчеркнуть, что это относится лишь к карциномам, вышедшим за пределы ЩЖ и распространившимся на окружающие ткани и органы, то есть Т3 и Т4. Данные представлены в табл. 5.3.4 и на рис. 5.3.6.
Обсуждение техники операции у больных раком щитовидной железы
Объем и техника операций при РЩЖ определяется гистологической формой опухоли и степенью ее распространения. Согласно классификации ВОЗ 2017 г. выделяют 20 типов опухолей ЩЖ (Lloyd R. V., 2017). Подробная классификация представлена в Приложении на с. 289
В клинической практике, планируя вмешательство, хирург вправе объединить все морфологические варианты РЩЖ в две группы: дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликулярный, медуллярный рак) и недифференцированные (анапластический), что соответствует гистологической классификации ВОЗ (2017 г.).
При дифференцированном РЩЖ, соответствующем T1/Т2N0M0, в нашей клинике применяются в качестве минимального вмешательства гемитиреоидэктомия (при просьбе или согласии пациента) вместе с центральной лимфаденэктомией (удалением VI группы шейных лимфоузлов). Исключением из правила являются пациенты, у которых в анамнезе имеется указание на облучение шеи. Выполнение в аналогичной ситуации гемитиреоидэктомии допускают и другие авторы (NCCN, 2018; Бельцевич Д. Г., 2017).
Доказательством обоснованности такой установки (гемитиреоидэктомия и ипсилатеральная ЦЛАЭ) послужили морфо-функциональные исследования лимфатической системы ЩЖ и шеи (Романчишен А. Ф., 1992, 2009, 2013), в значительной степени объясняющие преимущественное поражение опухолью (в 51,0–90,3%) одной доли и редкое появление рецидивов рака в другой (4,2–6,0%). При больших размерах и/или распространении опухоли на окружающие ткани, наличии регионарных и отдаленных метастазов методом выбора является тиреоидэктомия, ЦЛАЭ и селективная ЛАЭ (удаление III–IV групп лимфоузлов) (рис. 7.1.1). Распространение карциномы на собственную и фасциальную капсулу ЩЖ, ближайшие мышцы (Т3) требует, с нашей точки зрения, выполнения тиреоидэктомии с частичным удалением прилежащих фасций, мышц шеи, ЦЛАЭ, селективной ЛАЭ (удаление III и IV групп шейных лимфоузлов).
Особенного внимания в этой ситуации требуют интраоперационный контроль возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез. Первый лучше выделять из клетчатки в трахеопищеводной борозде на уровне яремной вырезки грудины, взять его на держалку и проследить, освобождая от окружающих тканей и опухоли, до вхождения в мышцы гортани. Деликатные манипуляции не приводят к парезу мышц гортани. Для контроля функциональной состоятельности возвратных гортанных нервов мы с 2000 г. применяем интраоперационный мониторинг (рис. 7.1.2).
Для использования аппарата необходимо выполнить интубацию трахеи больного специальной интубационной трубкой с электродами, которые устанавливаются на уровне голосовых складок. Второй электрод представлен интраоперационным датчиком, прикосновение которого к нерву вызывает сокращение мышц гортани и голосовых связок, регистрируемое на мониторе. Кривую, отображаемую на мониторе, можно сохранить в электронном виде и затем распечатать для истории болезни.
Если нерв проращен опухолью, его приходится резецировать и, при возможности, восстановить его непрерывность. Двухсторонняя резекция возвратных нервов требует латерализации одной из голосовых связок до или после трахеостомии, либо необходимо предпринять ларингопластику.
В случае нечаянного травмирования одного или двух возвратных гортанных нервов, выявленного после экстубации гортани, пациента лучше опять ввести в наркоз, интубировать трахею, ревизовать оба возвратных гортанных нерва, устранить по мере возможности их повреждение и восстановить непрерывность, завершить операцию временной или постоянной трахеостомией. Микрохирургическая методика и нейрофизиологический мониторинг состоятельности анастомоза очень полезны в силу их информативности и эффективности. Боковое отведение связки больным с трахеостомой можно выполнить через несколько дней или недель. При незначительной боковой травме ВГН следует проводить медикаментозную терапию (растворы прозерина, дибазола, витамина В1), дождаться восстановления функции гортани и деканюлировать больного (Романчишен А. Ф., 2012, 2013, 2014, 2017).
Непрямая интраоперационная хромотиреолимфография (ХТЛГ) анилиновым красителем позволяет четко определить, к какой доле ЩЖ относится перешеек (рис. 7.1.3). Наш опыт (547 ХТЛГ) показал, что спиртовой раствор красителя, введенный тонкой иглой в долю ЩЖ, контрастирует ее лимфатическую сеть, окаймляет опухоль и не распространяется интраорганно на противоположную сторону в 94% наблюдений. В результате интраоперационной хромолимфографии становится отчетливо видно и понятно, с какой стороны выполнять гемитиреоидэктомию при локализации карциномы в перешейке.
Кроме того, при изменении цвета ткани ЩЖ околощитовидные железы свой цвет не меняют из-за отдельной лимфатический сети и хорошо видны во время операции. Эта особенность позволяет максимально сохранять и снижать до минимума вероятность послеоперационного гипопаратиреоза (приоритетная справка № 2018137311).
В нашей клинике применятся гипертонический тест с целью локализации источников возможного послеоперационного кровотечения в ложе удаленной ЩЖ. В конце хирургического вмешательства анестезиолог медленно внутривенно вводил 0,5–1,0 мл Sol. Mesatoni под постоянным контролем артериального давления больного. Тест считался реализованным при повышении артериального давления до 125–130% от привычного для пациента, но не более. На фоне подъема артериального давления выявлялись все, в том числе мелкие источники кровотечения.
Эстетические доступы для операции на ЩЖ и лимфатических коллекторах
С целью улучшения эстетических результатов вмешательств на ЩЖ нами предложен вариант хирургического доступа для выполнения гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии (патент № 2545441) (рис. 7.1.4), примененный у 94 больных.
Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняется вдоль ключицы в проекции ее средней трети, после чего грудино-ключично-сосцевидная мышца смещается медиально, рассекаются короткие мышцы шеи. Такой доступ позволяет избежать формирования рубца на передней поверхности шеи и тем самым улучшает качество жизни пациента после операции.
С помощью авторского запатентованного доступа нами выполнены гемитиреоидэктомии по поводу узлового зоба 62 больным и 32 больным по поводу РЩЖ. Операции по поводу РЩЖ дополнялись ЦЛАЭ и удалением ипсилатеральной III–IV групп шейных лимфатических узлов на стороне поражения. Тиреоидэктомию при РЩЖ из указанного доступа можно выполнить при небольших размерах ЩЖ, а при необходимости в других случаях можно дополнить симметричным доступом с противоположной стороны.
У 14 больных РЩЖ выполнены тиреоидэктомия, ЦЛАЭ, удаление III– IV групп лимфатических узлов шеи на стороне опухоли по вышеописанной методике. Послеоперационных осложнений не зафиксировано.
Щадящая бескровная техника хирургических вмешательств на ЩЖ, рациональное соединение тканей позволяют избегать грозных специфических и общехирургических осложнений, сокращать пребывание пациентов в стационаре после операции до 2–3 дней и достигать благоприятных функциональных и эстетических результатов лечения.
Техника шейной лимфаденэктомии
Важным этапом хирургического вмешательства при раке ЩЖ является ревизия зон регионарного метастазирования опухоли (паратрахеальной, паравазальной, медиастинальной клетчатки с лимфатическими узлами).
Существуют различные подходы в отношении выбора цели и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических узлах при РЩЖ. Метастазы дифференцированного рака выявляются у 23–33% больных. Шейная лимфаденэктомия может сопровождаться такими осложнениями, как парезы и параличи мышц, иннервируемых лицевыми, блуждающими, подъязычными, добавочными, диафрагмальными, гортанными нервами, тяжелыми кровотечениями вследствие повреждения крупных артериальных и венозных сосудов, лимфореей, атрофией трапециевидных мышц, асептическим некрозом ключицы и др. Поэтому, приступая к лифаденэктомии, следует помнить, что профилактическая операция вряд ли может быть признана оправданной. Кроме того, регионарные лимфатические узлы выполняют барьерную функцию на пути распространения клеток рака, тем самым препятствуют диссеминации опухоли.
Сравнение результатов хирургического лечения больных первой (N1B) и второй (N1A) групп
Нами были проанализированы результаты хирургического лечения 771 больного карциномами ЩЖ с регионарными метастазами в лимфатические узлы шеи и средостение, оперированных на базах кафедры госпитальной хирургии с курсами онкологии, травматологии и ВПХ Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова, клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета) в период с 1983 по 2013 г. Пациенты представлены двумя группами в зависимости от группы лимфатических коллекторов шеи пораженных метастазами РЩЖ.
В настоящей главе приводятся результаты лечения пациентов старше 18 лет24. В первую (N1b) группу включены больные с распространением карциномы в лимфатические узлы шеи II–VI групп (всего 244). Во вторую (N1a) группу объединены 367 пациентов РЩЖ с вовлечением только VI группы лимфатических узлов.
Основным отличием двух клинических групп был объем выполняемой лимфодиссекции. Все пациенты первой (N1b) группы перенесли, кроме вмешательства на ЩЖ и ЦЛАЭ, БШЛАЭ с одной или двух сторон и, по показаниям, трансстернальную медиастинальную лимфаденэктомию. Пациентам первой (N1a) группы предпринята только операция на ЩЖ и ЦЛАЭ. Следовательно, мы сравнивали количество осложнений, которое вероятно при вмешательстве на ЩЖ и ЦЛАЭ. Данные представлены в табл. 7.5.1. Из указанной таблицы видно, что различий в частоте осложнений не было, что связано с одинаковой техникой выполнения операций пациентам обеих групп.
При анализе результатов мы выявили, что пяти- и десятилетняя выживаемость (рис. 7.5.1) больных первой (N1b) группы была значительно меньше (p 0,05). Указанный факт позволяет предположить, что регионарные метастазы в лимфатические узлы боковой поверхности шеи негативно влияют на выживаемость пациентов.
На основании полученных результатов мы предлагаем следующий алгоритм ведения больных РЩЖ с регионарными метастазами. Последний представлен на рисунке 7.5.2. Тиреоидэктомия, центральная и боковая шейная лимфаденэктомия при цитологическом или гистологическом подтверждении распространения РЩЖ до операции на II–VI группы, а также верхнюю медиастинальную часть VII группы лимфоузлов (N1b), являются стандартными по онкологической адекватности вмешательствами. При распространении карцином только лишь на центральную группу шейных лимфатических коллекторов (N1a) их удаление следует тоже признать адекватным объемом операции. Интраоперационное подтверждение наличия метастазов в VI группе лимфоузлов определяет необходимость выполнения селективной ЛАЭ III и IV групп шейных лимфоузлов. Гистологическое выявление метастазов РЩЖ при плановом исследовании III и IV групп лимфоузлов требует планового удаления II и V групп через 2–3 месяца из доступа Mac Fee.