Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 23
1.1 Статистические данные о раке мочевого пузыря 23
1.2 Рак мочевого пузыря, особенности патогенеза 28
1.2.1 Внутриклеточные протеолитические системы 33
1.2.2 Протеасомная система 33
1.2.4 Ростовые и транскрипционные факторы, их участие в патогенезе злокачественных новообразований 37
1.2.5 Транскрипционный фактор NF-кВ, его роль 38
1.2.6 Влияние фактора индуцирующего гипоксию (HIF), на развитие
1.2.7 Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), его влияние на патогенез злокачественных опухолей 43
1.3 Хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря 44
1.4 Комбинированное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря 49
1.5 Использование НАХТ как компонента органосохраняющего лечения у больных с мышечно-инвазивным РМП 54
1.6 Использование UBC-теста в диагностике и оценке результатов лечения больных раком мочевого пузыря 57
1.7 Возможности аутофлюоресценции в диагностике и оценке результатов лечения у больных раком мочевого пузыря 63
1.8 Пути оптимизации лечения больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 68
Глава II Методология и методы исследования 74
2.1 Клиническая характеристика исследуемых групп 74
2.2 Инструментальные методы исследования 82
2.2.1 Методика цистоскопического исследования 83
2.2.2 Методика проведения внутрипузырной спектроскопии 85
2.2.3 Методика проведения UBC-теста 88
2.2.4 Морфологическое исследование 89
2.2.5 Методика проведения МРТ 90
2.2.6 Методика выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря 91
2.2.7 Методика выполнения цистэктомии и илеоцистопластики 93
2.2.8 Определение тотальной активности протеасом и активности пулов
2.2.9 Определение активности кальпаинов 95
2.2.10 Определение субъединичного состава протеасом методом Вестерн-блоттинг 96
2.2.11 Определение содержания транскрипционных факторов НШ-1 и NF-кB (p50 и p65 форм) 97
2.2.12 Определение содержания ростового фактора VEGF 97
2.2.13 Определение содержания белка по методу Лоури 98
2.3 Статистическая обработка результатов 99
Глава III Результаты органосохраняющего противоопухолевого лечения больных 101
3.1 Результаты органносохранного лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 101
3.2. Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей рецидивов опухоли у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после органосохраняющего лечения 108
3.3 Анализ частоты и сроков возникновения рецидивов в группе пациентов с промежуточным прогнозом и их взаимосвязь с результатами органосохраняющего лечения 113
3.4 Цистэктомия спасения при прогрессировании опухолевого процесса у больных РМП после неэффективного органосохранного лечения 115
Глава IV Сравнительный анализ результатов лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом в зависимости от объема противоопухолевого воздействия (проспективное исследование) 118
4.1 Результаты органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом с использованием ТУР и адъювантной полихимиотерапии 119
4.1.1 Анализ частоты, сроков появления рецидивов опухоли после органосохранного лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 120
4.2 Влияние неоадъювантной химиотерапии на результаты органосохраняющего лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом 121
4.2.1 Отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с использованием неоадъювантной химиотерапии 122
4.2.2 Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей рецидивов опухоли в зависимости от объема органосохраняющего лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 123
4.2.3 Оценка непосредственной эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 125
4.2.4 Дополнительные критерии оценки эффективности предоперационной химиотерапии 129
4.2.5 Возможности UBC-теста в качестве уринологического маркера рака мочевого пузыря 129
4.2.6 Динамика спектральных характеристик опухолевой ткани мочевого пузыря в процессе проводимого лечения 133
4.2.7 Разработка алгоритма оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с использованием UBC и спектроскопии 137
4.3 Результаты хирургического лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря с хорошим и промежуточным прогнозом 144
Глава V Транскрипционные и ростовые факторы, внутриклеточные протеиназы у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 146
5.1 Экспрессивный профиль ростовых, транскрипторных факторов, протеасомной активности и активности кальпаинов у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 147
5.2 Уровень экспрессии ростовых, транскрипционных факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости от основных клинико-морфологических параметров у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 151
5.3 Взаимосвязь между экспрессией транскрипционных факторов NF-кВ р65, NF-кВ р50, HIF-la и ростового фактора VEGF при раке мочевого пузыря 158
5.4 Протеолитическая регуляция содержания транскрипционных факторов и ростового фактора VEGF в опухолевой ткани переходно-клеточного рака 159
5.5 Экспрессионный профиль ростовых, транскрипционных факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости от эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 163
5.6 Прогностическая значимость определения показателей внутриклеточного протеолиза, экспрессии транскрипционных факторов и ростового фактора VEGF при раке мочевого пузыря 171
Глава VI Радикальная цистэктомия, «цистэктомия спасения» и реконструктивно- пластические операции у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 178
6.1 Эффективность спасительной цистэктомии при прогрессировании рака мочевого пузыря после органосохраняющего лечения 179
6.2 Математическая модель определяющая целесообразность и сроки выполнения цистэктомии спасения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после орагносохраняющего лечения 182
6.3 Реконструктивно-пластические операции у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после цистэктомии 185
6.4 Ортотопическая илеоцистопластика U-образным резервуар c формированием уретральной трубки 186
6.5 Способ создания гетеротопического резервуара низкого давления с удерживающим трубчатым фрагментом 192
Глава VII Разработка алгоритма лечебных мероприятий у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря на основании комплексной оценки факторов прогноза 198
7.1 Выбор объема противоопухолевого лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря 199
7.2 Предсказательные маркеры и комплексная оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии рака мочевого пузыря 201
Заключение (обсуждение результатов исследования) 204
Выводы 220
Практические рекомендации 223
Список сокращений 225
Список литературы 227
- Хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
- Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей рецидивов опухоли у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после органосохраняющего лечения
- Экспрессионный профиль ростовых, транскрипционных факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости от эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
- Способ создания гетеротопического резервуара низкого давления с удерживающим трубчатым фрагментом
Хирургическое лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
Хирургический метод является ведущим в лечении пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [33]. Удельный вес инвазивных форм опухоли при первичном обращении к врачу остается высоким и составляет, по данным различных исследователей от 30 до 60 % [10, 35]. Если при поверхностных опухолях мочевого пузыря преобладает органо-сохраняющий подход (и только при низкой степени дифференцировки опухоли выполняется цистэктомия), то в отношении инвазивного рака применяется более агрессивная хирургическая тактика. Необходимость удаления органа продиктована невозможностью выполнения радикальной трансуретральной резекции (ТУР) и высокой вероятностью регионарного метастазирования [44, 49].
В отсутствии эффективного лечения инвазивный уротелиальный рак достаточно быстро распространяется на более глубокие слои стенки мочевого пузыря, паравезикальную клетчатку, прилежащие структуры малого таза. При увеличении глубины инвазии прогрессивно возрастает вероятность вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов [300].
Таким образом, на протяжении ряда последних лет стандартным методом лечения мышечно-нвазивного РМП является радикальная цистэктомия с деривацией мочи в сегмент кишечного тракта. Абсолютными показаниями для выполнения данного объема оперативного вмешательства относятся инвазивный рак стадии Т2-Т4а, G1-3, либо низкодифференцированный поверхностный рак со стадией Т1. В эту группу можно отнести больных с тотальныи и субтотальным поражением мочевого пузыря, частым рецидивированием, с безуспешным консервативным лечением. Однако, несмотря на длительный безрецидивный период после выполнения цистэктомии, 5-летняя выживаемость у этих пациентов составляет, в среднем, 50 % [42, 319] а при вовлечении в процесс региональных л/у не более 15–20 % [19].
В начале века был проведен ряд исследований, посвященных эффективности выполнения цистэктомии при лечении пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. В медицинском университете Южной Калифорнии 5-летняя выживаемость у 633 пациентов после цистэктомии составила в среднем 48 % (72 % для pT2, 58 % для рТ3а, 38 % для рТ3в и 33 % для рТ4) [299]. По данным университета Падуе 5-летняя выживаемость у 258 больных мышечно-инвазивным РМП после цистэктомии в среднем составила 44 % (63 % для pT2, 53 % для рТ3а, 32,5 % для рТ3в и 28 % для рТ4) [101].
Современные Российские публикации показывают несколько лучшие результаты выживаемости пациентов после радикальных операций. Так в исследованиях Лорана О.Б с соавт. 5-летняя общая выживаемость после радикальной цистэктомии составила – 60,9±15,8 %, а 5-летняя безрецидивная выживаемость – 55,4±12,6 % [24].
Начиная с 2007 г. для выполнения радикальной цистэктомии стали использоваться робото-ассистированные технологии. По мнению A. Kanashiro с соавт. выполнение робото-ассистированной цистэктомии с илеоцистопластикой по Штудеру не уступает по эффективности открытой операции, а по некоторым позициям (течение послеоперационного периода, объем кровопотери, наложение анастомозов) является более удобной. Хорошо разработанная хирургическая тактика обеспечивает вполне удовлетворительное качество жизни после удаления мочевого пузыря, позволяет добиться хороших онкологических и функциональных результатов, хотя отведение мочи или половая дисфункция требуют последующих этапов реабилитации и медицинского лечения для улучшения качества жизни этих больных [181].
Эффективность использования робото-ассистированной цистэктомии в своей работе проанализировал WS Tan с соавт. В метаанализ включено 239 пациентов, разделенных на две группы. Одной группе выполнялись робото ассистированные операции, другой оперативное лечение выполнялось традиционным открытым способом. При оценке результатов лечения в группе пациентов после выполнения робото-асситированных операций не отмечено явных преимуществ в увеличении общей выживаемости. Не отмечено различий по количеству возникших рецидивов заболевания. Послеоперационные осложнения возникали с одинаковой частотой в группах исследования. Сделан вывод о том, что выполнение робото-ассистированных цистэктомий не приводит к увеличению выживаемости пациентов по сравнению со стандартными открытыми операциями [311].
Являясь «золотым стандартом» лечения инвазивного рака мочевого пузыря, цистэктомия осталась сложным, травматичным оперативным вмешательством. Удаление мочевого пузыря для организма пациента несет целый ряд неблагоприятных последствий. В случае накожного отведения мочи возникает необходимость коррекции пиелонефрита, поскольку барьерная функция мочевого пузыря утрачена и препятствий для распространения инфекции по мочевым путям в лоханку почки нет. Использование реконструктивно-пластических операций с одной стороны частично решает эту проблему, однако возникают другие сложности, такие как адаптация перемещенных тканей к хранению мочи и восстановление уродинамики в условиях артифициальной реконструкции. Создание мочевых резервуаров из различных отделов ЖКТ приводит к появлению метаболических нарушений, кислотно-щелочного дисбаланса, мочекаменной болезни, стриктур анастомозов что требует своего последующего решения. Иными словами жизнь пациента может зависеть уже не столько от прогрессирования опухолевого процесса, сколько от последствий удаления мочевого пузыря и вариантов выполненной реконструкции [52, 142].
В клинике урологии ГКБ им С.П. Боткина, РМАПО за период с 2004 по 2014 гг. выполнено 60 передних эвисцераций органов малого таза у женщин с различными видами деривации мочи. Отмечено, что качество жизни пациенток, перенесших ортотопическую деривацию мочи выше, чем у пациенток после формирования инконтинентного илеокондуита. Однако выполнение ортотопической реконструкции не может считаться абсолютно удовлетворительным с позиции реабилитации пациенток.
По данным А.К. Носова с соавт. частота осложнений, побочных эффектов, после радикальной цистэктомии с цистопластикой за период наблюдения 90 дней, составляет от 70 до 90 %. Все это требует не только длительного нахождения больных в стационаре, но и создания эффективной патронажной службы для последующего ведения и наблюдения этих пациентов [32]. Остаются открытыми вопросы в отношении одномоментной и отсроченной реконструкции нижних мочевых путей. По мнению J.R. Stein с соавт. выполнение одномоментной реконструкции после удаления мочевого пузыря приводит к увеличению времени операции и ее объема. Однако эти обстоятельства не влияют на выживаемость пациентов и не ухудшают отдаленные результаты лечения [301]. В исследованиях X. Biardeau с соавт. проведен системный анализ в базах данных Medline и Embase. Была проведена оценка влияния одномоментной цистопластики на результаты лечения больных раком мочевого пузыря. Отмечено что рецидивы заболевания диагностируются не более чем в 5 % случаев и локализованы, как правило, в области анастомозов резервуара с уретрой и мочеточниками [80].
Существенным недостатком органоуносящих операций является периоперационноя смертность. По данным разных авторов, она может составлять от 2,3 до 13 %. Несмотря на значительный объем оперативного вмешательства, в течение двух лет после радикальной цистэктомии у 50 % больных появляются отдаленные метастазы, а у 25 % местные рецидивы опухоли в полости малого таза [9, 21].
Исходя из всего вышеизложенного, использование радикальной цистэктомии с илеоцистопластикой, как универсального метода лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, не может считаться абсолютно успешным. Сегодня ведется поиск синтетических материалов, обладающих иммунологической толерантностью и пригодных для создания мочевого резервуара [212], однако больший интерес представляет возможность использования комбинированного лечения и повышение эффективности системного и локо-регионального воздействия у онкологических больных.
Анализ частоты, сроков появления и клинических особенностей рецидивов опухоли у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после органосохраняющего лечения
По нашим данным у 131 (73,56 %) больного, были зарегистрированы рецидивы, после проведенного противоопухолевого лечения. Рецидивные опухоли имели различия срокам их появления, количеству и степени инвазии стенки мочевого пузыря.
По характеру роста все рецидивы были разделены на поверхностные и инвазивные. Поверхностные рецидивные опухоли имели вид мелких папиллярных образований чаще шаровидной, реже овальной формы с минимальным типом инвазии до мышечной оболочки максимальными размерами не превышающими, как правило, 3,0 см (рисунок 17).
Инвазивный рецидив характеризовался опухолью неправильной формы, как бы «притопленной», погруженной в стенку мочевого пузыря. Был представлен в виде одиночного новообразования, или нескольких, образующих единый опухолевый массив с общими границами. Инвазивный характер рецидивной опухоли подтверждался данными МРТ и последующим гистологическим исследованием после ее хирургического удаления (рисунок 18).
Помимо определения степени инвазии рецидивных опухолей были изучены сроки их возникновения у больных после органно-сохраняющего лечения (таблица 19).
Отмечено, что наибольшее количество рецидивных новообразований зарегистрировано в 1-й (67,17 % ) и 2-й (19,08 %) год наблюдения, причем пик рецидивирования приходится на 6-й (22,13 %) и 12-й (19,85 %) месяц от всех выявленных рецидивов по окончании противоопухолевого лечения. Общее количество регистрируемых поверхностных и инвазивных рецидивов в за 24 месяца было примерно одинаковым и составило 41 (31,29 %) и 47 (35,87 %) соответственно. В течение первого года наблюдения, после проведенного противоопухолевого лечения, поверхностные рецидивы зарегистрированы в 18,32 % случаев, в то время как инвазивные встречались чаще и составили 29,77 %. На втором году наблюдения отмечено преобладание случаев поверхностного рецидивирования в 12,97 % случаев, по отношению к инвазивным, которые встречались в два раза реже и составили 6,10 %. Все случаи продолженного роста опухоли зарегистрированы в первый год наблюдения в основном в сроки до 6 месяцев и составили 19,08 %.
При дальнейшем динамическом наблюдении отмечено, что на 3-м году рецидивы возникают реже в 9,16 % случаев и к 4–5 году наблюдения составляют не более 1,5–3 % от общего количества зарегистрированных рецидивов (таблица 20).
На четвертом и пятом году наблюдения не зарегистрировано ни одного случая возникновения рецидива с инвазивным характером роста. Исходя из динамики процесса рецидивирования можно сделать вывод о том, что пациенты, пережившие трехлетний период наблюдения, не имеют риска возникновения инвазивного рецидива, либо случая продолженного роста, однако должны мониторироваться в связи с возможностью возникновения поверхностного рецидива заболевания в течение 5-ти лет наблюдения. Этот факт целесообразно учитывать при планировании сроков контрольного обследования у пациентов после проведенного лечения. Таким образом, за пятилетний период наблюдения количество рецидивов с поверхностным и инвазивным типом роста в проведенном исследовании было примерно одинаковым и зарегистрировано для поверхностных опухолей в 56 (42,76 %) а для инвазивных в 50 (38,16 %) случаях. Картина продолженного роста опухоли отмечена у 25 пациентов, что составило (19,08 %).
Проведен анализ типа и характера возникших рецидивов опухоли в группах больных с плохим и промежуточным прогнозом (таблица 21).
В группе промежуточного прогноза преобладали рецидивы поверхностного характера, которые зарегистрированы в 35,88 % (32,06 % + 3,82 %) случаев. У этих больных достаточно редко наблюдалась картина продолженного роста опухоли. По отношению ко всем рецидивным образованиям она составила 4,58 %. В группе плохого прогноза напротив отмечено наименьшее количество рецидивных новообразований с поверхностным типом роста (6,87 %), однако случаев продолженного роста зарегистрировано значительно больше (19 из 25), что составило 14,5 %. В группах не отмечено существенных различий по возникновению инвазивных рецидивных новообразований. Они регистрировались в 18,32 % случаев в группе больных промежуточного прогноза и в 19,84 % у больных плохой прогностической группы.
Поскольку больные в группе промежуточного прогноза пережили 5-ти летний период наблюдения, следует, что наличие рецидивной опухоли не является абсолютным показанием для смены стратегии лечения. Необходимо учитывать характер опухолевой прогрессии и в случае единичного поверхностного рецидива заболевания сохраняется возможность для продолжения органосохраняющего лечения.
Экспрессионный профиль ростовых, транскрипционных факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости от эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
Как было отмечено ранее, системная полихимиотерапия, проводимая в неоадъювантном режиме обладает высокой терапевтической эффективностью (96 %). Так из 50 пациентов II группы в одном случае (2 %) отмечена полная регрессия опухоли, у 23 (46,0 %) пациентов зарегистрирована частичная регрессия злокачественного новообразования у 24 (48,0 %) человек -стабилизация процесса и лишь в двух случаях (4 %) отмечено прогрессирование заболевания. Был изучен экспрессионный профиль ростовых, транскрипционных факторов, активность протеасом и кальпаинов в зависимости от непосредственной эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (таблица 48). Как следует из данных таблицы, у пациентов с частичной регрессией опухоли наблюдался более высокий пороговый уровень ростовых и транскрипторных факторов по отношению к группе со стабилизацией процесса.
Так уровень ростового фактора VEGF до лечения у пациентов с частичной регрессией опухоли составил 124,8 (101,5-186,2) 103 МЕ/мг белка, а у пациентов со стабилизацией процесса 73,6 (55,5-140,0) 103 МЕ/мг белка (р 0,05). Аналогичная тенденция отмечена при определении уровня экспрессии NF-кВ р65. У пациентов с частичной регрессией пороговый уровень содержание фактора оценивался как 22,3 (16,0-42,9) 103 МЕ/мг белка, а у пациентов со стабилизацией 12,6 (6,0-17,9) 103 МЕ/мг белка (р 0,05). При проведении анализа активности протеасом выявлены достоверные различия активности 26S протеасомного комплекса у пациентов с частичной регрессией и стабилизацией процесса. Активность 26S протеасом у пациентов с частичной регрессией была ниже по отношению к пациентам со стабилизацией процесса 15,6 против 17,7 (103 ед./мг белка) (р 0,05).
Таким образом, до начала лечения пациенты имеют различный пороговый уровень активности ростовых, транскрипторных факторов и различный профиль активности протеасом. В случае высокой активности ростовых и транскрипторных факторов в сочетании с низкой активностью протеасом прогнозируется высокая непосредственная эффективность химиотерапии, что приводит к частичной регрессии опухоли на данном этапе лечения.
При изучении динамики вышеуказанных параметров в процессе лечения отмечено, что у пациентов с частичной регрессией опухоли происходит снижение активности ростовых и транскрипторных факторов на фоне нарастающей активности протеасом (рисунок 34).
Так в результате неоадъювантной химиотерапии у пациентов с частичной регрессией опухоли зарегистрировано снижение активности VEGF с 124,8 до 90,2 103 МЕ/мг белка (р 0,05). Активность NF-кВ р65 так же снижалась и составила 22,3 к 13,01 103 МЕ/мг белка (р 0,05) после проведенного лечения. Активность протеасом возрастала и составила 20,8 10 3 ед./мг белка (р 0,05) что на 25 % выше по отношению к активности до начала лечения. Следует отметить тот факт, что активность ростовых и транскрипторных факторов как и активность протеасом у пациентов с частичной регрессией опухоли были выше по отношению к пациентам со стабилизацией процесса даже после завершения этапа химиотерапевтического лечения.
Результаты оказались не достоверными, однако существующая тенденция возможно позволит объяснить низкую эффективность цитостатиков в группе больных со стабилизацией. Видимо наиболее полно (удачно) химиотерапевтическое воздействие реализуется на биологически более активных опухолях. В случаях низкой биологической активности опухолевой ткани действие цитостатиков менее эффективно и не позволяет достичь регрессии опухолевых очагов.
Способ создания гетеротопического резервуара низкого давления с удерживающим трубчатым фрагментом
Данный способ деривации мочи осуществляется путем создания резервуара низкого внтрипросветного давления с гетеротопическим расположением и может быть использован после удаления мочевого пузыря, когда ортотопическая реконструкция технически невозможна. Операцию выполняют под ЭТН. Срединная лапаротомия, выполняют типичную радикальную цистэктомию и лимфаденэктомию с обеих сторон. Выполняют мобилизацию 55–60 см терминального отдела подвздошной кишки, отступя 20 см от илеоцекального угла как и в случае ортотопической пластики. При достаточной длине брыжейки, как правило, достаточно пересечь артерию ближайшей к стенке кишки аркады, при этом пристеночная мобилизация брыжейки не более 3 см по стенке кишки для последующего наложения межкишечного анастомоза. Отграничение свободной брюшной полости от попадания кишечного содержимого 4-мя марлевыми салфетками. Пересекают стенку кишки под прямым углом с предварительной перевязкой сосудов подслизистого слоя. Проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают наложением межкишечного анастомоза между проксимальным и дистальным концами кишечника – конец в конец двухрядным узловым швом по Черни так, чтобы сформированный анастомоз находился над брыжейкой мобилизованного кишечного трансплантата.
Проксимальный конец трансплантата зажимают мягким зажимом и в просвет кишечника вводят силиконовый зонд, по которому нагнетается теплый 3 % раствор борной кислоты, для удаления кишечного содержимого. После этого освобождают проксимальный конец трансплантата от зажима и расправляют равномерно его на зонде. После этого этапа рассекают стенку кишки строго по противобрыжеечному краю электрическим ножом и дополнительно обрабатывают слизистую кишки тампоном, смоченным борной кислотой. При этом остается не рассеченным участок кишки протяженностью 8-10 см для формирования накожной стомы с механизмом удержания мочи (рисунок 44).
Ориентировку трансплантата в брюшной полости изменяют на 180, вращением трансплантата вокруг брыжейки, для того чтобы недетубуляризированный фрагмент трансплантата занял аперистальтическое положение по отношению к формирующемуся резервуару. Сближают края детубуляризированного участка трансплантата посередине, используя швы держалки и специальные зажимы для равномерного сопоставления и предупреждения избыточной деформации стенки, накладывают шов Ревердена со стороны слизистой кишки. На этом этапе используют нить ПГА 2/0, шов однорядный. Сопоставляют края трансплантата в поперечном направлении и сшивают их, использую шов Ревердена, но со стороны брюшины, при этом шов продолжают примерно на 2/3 сопоставленного края. На этом этапе выполняют анастомозирование трансплантата с мочеточниками, анастомозы располагают по задней стенке резервуара (рисунок 45).
Для придания резервуару шарообразной формы оставшуюся часть трансплантата совмещают в поперечном направлении сформированной части трансплантата. Для предупреждения несовмещения и перекоса краев сопоставление начинают с углового шва, после чего накладывают однорядный обвивной шов с захлестом со стороны брюшины от углового шва кнаружи до полного сопоставления стенки трансплантата. Следующий этап – формирование отводящей трубки с механизмом удержания мочи. Для этого недетубуляризированную часть трансплантата суживают путем наложения в продольном направлении шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга нитью Этибонд 3/0 и дополнительно укрывают первый ряд швов непрерывным обвивным швом такой же лигатурой, в просвете трубки располагают силиконовый катетер размером 12 Fr. Сформированную кишечную трубку выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и формируют в виде плоской стомы. Мочеточниковые катетеры и энтероцистостомический катетер также через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку, при этом для предупреждения перемещения резервуара в брюшной полости и возможного перекрута сформированной трубки и мочеточников несколькими швами переднюю стенку резервуара фиксируют к брюшине передней брюшной стенки. Брюшную полость ушивают с оставлением двух трубчатых дренажей в брюшной полости (рисунок 47).
По данной методике нами прооперировано 14 пациентов. У 6 из них реконструкция проведена одномоментно, у 8 пациентов выполнена в отсроченном варианте. Средний объем гетеротопического резервуара составил 375±25 мл, что сопоставимо с объемом резервуаров при ортотопической пластике.
Пример: больная Д. 53 года наблюдалась в клиниках НИИ онкологии с июня 2006 года с диагнозом: рак мочевого пузыря стадия T3NоMо. Опухолевый процесс представлен опухолью до 5,0 см в диаметре, расположенной на правой боковой стенке мочевого пузыря. Больной проведено органно-сохраняющее лечение в объеме двух курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме M-VAC с эффектом стабилизация процесса и лекарственным патоморфозом 1 степени. Далее выполнена трансуретральная резекция и дополнительно проведено два курса химиотерапии по схеме M-VAC в адъювантном режиме. Через 6,0 мес. при динамическом наблюдении у пациентки выявлена рецидивная опухоль до 1,0 см. Дополнительно выполнена ТУР. Однако через 3,0 мес. после операции выявлено множественное поражение мочевого пузыря мелкими рецидивными новообразованиями. Пациентке предложена радикальная цистэктомия через 14 мес. после окончания органосохраняющего лечения. На первом этапе выполнена операция радикальная цистэктомия, без технических особенностей. При планировании этапа реконструкции выявлена короткая брызжейка подвздошной кишки. Наложение анастомоза с уретрой технически невозможно. Сформирован гетеротопический резервуар с удерживающим трубчатым фрагментом. Послеоперационный период протекал без осложнений, моделирующие мочеточниковые катетеры удалены на 12-е сутки, энтероцистостомический катетер удален на 16-е сутки. Выписана из стационара на 28-е сутки, в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца после операции накожная стома удовлетворительно сформирована, а рентгенологическая картина мочевого резервуара четко дифференцируется отводящая трубка и мочевой резервуар (рисунок 48).
При наблюдении за пациенткой отмечено постепенное увеличение емкости резервуара, самостоятельный уход больной за резервуаром, через 7 месяцев наблюдения емкость резервуара 300 мл, при этом внутрипросветное давление не более 40 см вд ст и при этом нет подтекания мочи по стоме в покое. Больная отмечает эпизоды подтекания мочи в случаях, если интервал между катетеризациями увеличивался до 5–6 часов или при активной физической нагрузке.