Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы (обзор литературы) 9
Глава 2 Материал и методы исследования 26
Глава 3 Результаты собственных наблюдений 36
3.1. Клинические и психологические аспекты органосохраняющего лечения рака молочной железы 36
3.2. Непосредственные результаты лечения рака молочной железы в зависимости от вида лечения 45
3.2.1 Непосредственные результаты хирургического лечения 45
3.2.2 Непосредственные результаты комбинированного лечения 50
3.2.3 Непосредственные результаты комплексного лечения 55
Глава 4 Отдаленные результаты лечения рака молочной железы 64
Заключение 85
Выводы 99
Практическая значимость .100
Список сокращений и условных обозначений 101
Список использованной литературы
- Непосредственные результаты лечения рака молочной железы в зависимости от вида лечения
- Непосредственные результаты комбинированного лечения
- Непосредственные результаты комплексного лечения
- Отдаленные результаты лечения рака молочной железы
Непосредственные результаты лечения рака молочной железы в зависимости от вида лечения
Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире. В структуре онкологической заболеваемости женщин это заболевание почти во всех странах занимает 1-е место [67, 109]. Исключением является Япония, где РМЖ находится на 3-ем месте после рака желудка и колоректального рака [50]. Причём, в структуре смертности от онкологических заболеваний рак молочной железы также занимает первое место [68, 92]. Ежегодно в мире диагностируют около миллиона новых случаев рака молочной железы. При этом эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост частоты возникновения данного заболевания: в мире каждый год будут диагностировать от 800 000 до 1 000 000 новых случаев [67].
По данным Радзинского В.Е. с соавторами (2010) первый пик заболеваемости раком молочной железы приходится на репродуктивный период, в интервале от 30 до 40 лет. Данные статистики свидетельствуют, что в последние годы число заболевших в этом возрастном интервале составило 80-100 на 100 000 женщин в год. С возрастом риск развития рака груди возрастает: в частности, если у 50-летних регистрируют 180 случаев, то после 65 лет — 250 случаев на 100 000 женщин [95].
В Кыргызстане стандартизованный показатель заболеваемости раком молочной железы в 2012 году составил 8,5 на 100 тысяч населения. Смертность больных от этого заболевания также сохраняет тенденцию роста, хотя и более низкими темпами: (4,6 на 100 тысяч населения) [75].
По мнению ряда авторов: Берзин С.А. (2001), Божок А.А. (2005), Моисеенко В.М. (1997), Семиглазов В.Ф. (2011), Серов В.Н. (1999), большую роль в улучшении результатов лечения РМЖ имеет ранняя диагностика, что является основной целью скрининговых программ [72, 89, 102, 104]. Принципиально важно отметить, что данное заболевание, диагностированное и леченное на ранних стадиях, характеризуется хорошим прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости [97, 101]. Таким образом, с одной стороны, благодаря скринингу резко возрастает число больных с не пораженными метастазами лимфатическими узлами, у которых «классическое» удаление всех уровней лимфатических узлов является избыточной калечащей процедурой, а с другой – нет точного неинвазивного метода определения их статуса.
Да, действительно, ранняя диагностика рака молочной железы делает возможным проведение органосохраняющего лечения (ОСЛ) с полноценной медицинской и социальной реабилитацией больных злокачественными новообразованиями молочной железы [102].
На сегодняшний день существуют различные подходы к лечению рака молочной железы, которые включают широкий спектр лечебных мероприятий, основным из которых является хирургическое вмешательство. Объем операций варьирует от мастэктомии до секторальной резекции. В настоящее время в лечении рака молочной железы достигнуты значительные успехи, в связи с этим все более актуальными являются вопросы повышения качества жизни больных, что обуславливает широкое внедрение органосохраняющих операций в клиническую практику [7, 8, 78].
Органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции занимают главное место в реабилитации больных РМЖ и в настоящее время рассматриваются как этиотропное лечение психических расстройств, связанных с утратой женственности и целостности собственного органа [71, 88]. Существующие осложнения, такие как: отек верхней конечности, тугоподвижность плечевого сустава, нарушение чувствительности, гиперэстезия и ряд функциональных нарушений конечности позволили изменить хирургическую тактику в сторону сужения объема вмешательства с сохранением большей части молочной железы при опухолях небольших размеров и отсутствии отдаленных метастазов [36]. Что, в свою очередь, положительно влияет на качество жизни больных раком молочной железы. Необходимо отметить, что одним из наиболее важных факторов, ограничивающих возможности выполнения органосохраняющих операций является размер первичной опухоли. При начальных стадиях рака молочной железы возможно выполнение органосохраняющих операций с/без реконструктивно-пластического компонента. Разнообразие вариантов лечения обусловлено клинико-морфологической гетерогенностью опухолей, отсутствием надежных факторов, определяющих инвазивный потенциал и соответственно прогноз заболевания [97, 101].
Однако местно-регионарный контроль остается «зоной повышенного интереса» онкологов, поскольку риск возникновения рецидивов простирается за 10-летний период после окончания первичного лечения. Частота местных рецидивов в молочной железе у больных РМЖ I – II а стадий колеблется от 5 до 10 % к 5 годам наблюдения и достигает 20-25 % через 10 лет [24, 72].
При выборе объема операции на молочной железе необходимо учитывать факторы, увеличивающие риск возникновения местного рецидива, который определяет возможность выполнения органосохраняющих операций.
К основным факторам, которые влияют на частоту возникновения местного рецидива, относятся возраст больных, размер опухоли и степень ее дифференцировки, статус краев резекции. В последнее время появился ряд работ, оценивающих влияние на рецидивирование биологических подтипов рака молочной железы, определяемых иммуногистохимическим методом (ИГХ), а в перспективе – с помощью генетического профилирования [44, 54].
Непосредственные результаты комбинированного лечения
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования больные были разделены на две группы: 1. Исследуемая группа, которую составили 141 (11,97%) больные, получившие органосохраняющее лечение (органосохраняющая операция, адьювантная химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия). 2. В контрольную группу включены 1036 (88,02%) пациенток, получивших традиционное лечение рака молочной железы (радикальная мастэктомия, адьювантная химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия).
Больные обеих наблюдаемых групп были разделены на подгруппы по видам лечения, которое включало только хирургическое, комбинированный и комплексный методы лечения больных раком молочной железы I, II, III, IV стадий.
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования больные были сформированы в группы по методу полученного ими лечения: только хирургическое лечение, комбинированное и комплексное лечение (таблица 1).
Распределение больных по виду, полученного лечения Вид лечения ОСО РМЭ Всего Абс. число (%) Абс. число (%) Абс. число (%) Только операция 36 25,53 291 28,08 327 27,78 Комбинированное лечение 55 39,00 364 35,13 419 35,59 Комплексное лечение 50 34,46 381 36,77 431 36,61 Итого 141 100 1036 100 1177 100 Только хирургическое лечение получили 327 больных (27,78 %). Комбинированная терапия включала применение одного из следующих методов лечения после хирургического этапа: адьювантную химиотерапию, лучевую терапию и гормонотерапию. Всего в данной группе наблюдалось 419 (35,59 %) больных. В составе комплексного лечения рака молочной железы после операций применялись адьювантная химиотерапия, лучевая терапия и гормонотерапия. Комплексное лечение получили 431 больных (36,61 %).
Из 1177 больных 141 было выполнено органосохраняющее хирургическое вмешательство, а 1036 больных – органоуносящее в объеме радикальной мастэктомии и ампутации молочной железы.
В группе больных, которым было выполнено органосохраняющее лечение объем хирургического вмешательства был различным: 55 (39,00 %) больным была выполнена только секторальная резекция молочной железы, 33 (23,40 %) пациентки подвержены секторальной резекции с подмышечной лимфаденэктомией, 53 (37,58 %) больным была выполнена секторальная резекция с подмышечной, подключичной и подлопаточной лимфодиссекцией (рисунок 1).
Рисунок 1. Объем хирургического вмешательства в группе органосохраняющего лечения. 53 55 M 33 широкая секторальная резекция широкая секторальная резекция с подмышечной лифаденэктомией широкая секторальная резекция с лимфодиссекцией На рисунке 2 показано какой объем хирургического вмешательства был выполнен в контрольной группе. Рисунок 2. Объем хирургического вмешательства в контрольной группе. 61І 322 630 радикальная мастэктомия по Пейти радикальная мастэктомия по Холстеду радикальная мастэктомия по Маддену ампутация молочной железы с подмышечной лимфодиссекцией 1036 больных составили контрольную группу, в которой было выполнено общепринятое хирургическое вмешательство в следующем объеме: радикальной мастэктомии по Пейти – 630 (60,81 %) пациенток, радикальной мастэктомии по Холстеду – 319 (30,79 %), радикальной мастэктомии по Маддену – 61 (5,88 %) и ампутация молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией – 26 (2,50 %) больных.
При выполнении органосохраняющих операций накладывались внутрикожные швы, что обеспечивает лучший эстетический вид послеоперационного рубца, в сравнении с узловыми швами, используемыми при удалении молочной железы. Помимо положительной стороны с точки зрения косметического эффекта после операций на молочной железе, можно отметить, что внутрикожный шов можно удалять раньше (на 10-14-е сутки после операции), в сравнении с узловыми швами после РМЭ, которые необходимо удалять не ранее, чем на 20-е сутки после операции, так как имеет место натяжение кожных лоскутов и раннее снятие узловых швов может повлечь за собой расхождение краев раны. В послеоперационном периоде после радикальных мастэктомий наблюдался постмастэктомический синдром, который проявляется в виде длительной лимфорреи (1-1,5 месяца, а в единичных случаях – до 3 месяцев) и отека верхней конечности на стороне операции. При выполнении же регионарной лимфодиссекции (подмышечная, подключичная, подлопаточная) и подмышечной лимфаденэктомии при операциях, сохраняющих молочную железу, период лимфорреи отмечался максимально только до 1-го месяца. В свою очередь, менее короткий срок ношения дренажей в послеоперационном периоде обеспечивает меньший риск развития воспаления послеоперационной раны. Отеки верхней конечности после радикальных секторальных резекций молочной железы отмечались крайне редко, что положительно сказывается в послеоперационном периоде на качестве жизни пациенток. Группировка по стадиям использовалась в соответствии международной TNM-классификацией 2009 года пересмотра. В таблице 2 показано распределение по стадиям пациенток обеих исследованных групп. В исследуемой группе с I стадией заболевания 25 (17,73 %) больных, со IIа стадией – 72 (51,06 %), со IIб стадией – 30 (21,27 %), III стадия наблюдалась у 7 (4,96 %) пациенток, IV стадия – у 7 (4,96 %) больных. В контрольной группе с I стадией заболевания наблюдалось 297 (28,08 %) больные, со IIа стадией – 431 (41,60 %), со IIб стадией – 247 (23,84 %), III стадия выявлена у 29 (2,79 %) пациенток, IV стадия – у 32 (3,08 %) больных.
Непосредственные результаты комплексного лечения
Следует обратить внимание, что в большинстве случаев опухоли имели латеральную локализацию: в исследуемой группе верхний наружный квадрант занимало 16,31 % опухолей (n=23), а в контрольной группе – 18,14 % (n=188). Значительно меньше случаев наблюдалось с расположением опухолей в нижнем наружном квадранте 0,70 % и 2,02 %, т.е. у 1 и 21 больных соответственно. Но также было и внутреннее расположение опухолей: в верхнем внутреннем квадранте было у 6 больных (4,25 %) в исследуемой группе и у 46 больных (4,44 %) – в контрольной группе. В 0,70 % (у 1 пациентки) и 0,86 % (у 9 пациенток) опухоли были расположены в нижнем внутреннем квадранте, субареолярное расположение опухолей было у 5 больных в группе органосохраняющего лечения (3,54 %) и у 19 больных в группе мастэктомии (1,83 %). У 8 больных в контрольной группе (0,77 %) локализация опухоли не была указана. То есть расположение опухолевого образования в молочной железе в обеих группах имело одинаковую локализацию и существенного влияния на выбор лечения не могло оказать.
Любое хирургическое вмешательство несет в себе возможность послеоперационных осложнений, тем более, когда идет речь о вмешательствах на молочной железе. Как известно, основными раневыми осложнениями после радикальной мастэктомии являются лимфоррея, нагноение раны, некроз кожного лоскута и т.д. Нами проведен сравнительный анализ частоты характера послеоперационных осложнений, соответственно, так же проведена оценка косметического результата при органосохраняющих операциях.
Нужно отметить, что после выполнения радикальных мастэктомий имеет место наличие грубых рубцов на грудной клетке, в зоне удаленной молочной железы, в подмышечной, подключичной и надключичной областях, что приводит не только к блоку оттока лимфы, но и к серьезному косметическому дефекту. В некоторых случаях, в наших наблюдениях имело место ослабление функции верхней конечности и только предложенные упражнения лечебной физкультуры могли как-то улучшать результат реабилитационных мероприятий после операции. В 22 случаях имело место нарушение нервной проводимости в виде изменения чувствительности, боли в плечевом поясе, ограничение движений. При выполнении небольших по объему вмешательствах можно накладывать внутрикожные швы, что обеспечивает лучший эстетический вид послеоперационного рубца. В этой ситуации приоритетным можно считать органосохраняющие операции, так как помимо положительной стороны с точки зрения косметического эффекта после операций на молочной железе, можно отметить, что внутрикожный шов можно удалять раньше (на 7-8-е сутки после операции), в сравнении с узловыми швами после РМЭ, которые необходимо удалять не ранее, чем на 18-20-е сутки после операции, так как имеет место натяжение кожных лоскутов и раннее снятие узловых швов, что влечет за собой расхождение краев раны. В наших наблюдениях это имело место в 14 (4,81 %) случаях из 291 после радикальной мастэктомии. В послеоперационном периоде после радикальных мастэктомий наблюдался постмастэктомический синдром, который проявляется в виде длительной лимфорреи (1-1,5 месяца, а в единичных случаях – до 3 месяцев) – в 29 случаях (9,96 %) и отек верхней конечности на стороне операции – в 31 (10,65 %) случае. При выполнении органосохраняющих операций с лимфодиссекцией (подмышечная, подключичная, подлопаточная) во всех 36 случаях период лимфорреи отмечался максимально только до 1-го месяца. В свою очередь, менее короткий срок ношения дренажей в послеоперационном периоде обеспечивает меньший риск развития воспаления послеоперационной раны. Отеки верхней конечности после радикальных секторальных резекций молочной железы без лимфодиссекции не отмечены ни в одном случае, что положительно сказывалось на послеоперационном периоде и на качестве жизни пациенток.
За отслеженный период в течение 1 года в группе больных, получивших только хирургическое органосохраняющее лечение у 1 больной (0,70 %) выявлен рецидив в виде продолженного роста заболевания. Данная больная, 42 лет, которой была выполнена операция широкая секторальная резекция молочной железы по поводу протокового инфильтрирующего рака G2 II a стадии. 5 больных (2,83 %) выбыло из наблюдения со II а и II b стадиями в возрасте от 38 до 80 лет. Объем выполненного оперативного вмешательства у 3 больных составил – широкую секторальную резекцию молочной железы, а у двоих – широкая секторальная резекция с лимфодиссекцией. У вышеуказанных больных были отмечены следующие гистологические формы: протоковый инфильтрирующий рак G3 (у 2 больных), дольковый инфильтрирующий рак G2, слизистый рак G2 и медуллярный рак G2. В свою очередь выполнение органосохраняющих операций не только улучшает физическую и психологическую реабилитацию пациентов с диагнозом рак молочной железы, но в значительной степени способствуют нормализации социальной адаптации женщин. Таким образом выполнение только хирургического вмешательства при лечении рака молочной железы по данным непосредственных результатов проводилось в основном пациентами с I и II a стадиями и локализацией опухоли преимущественно в верхне-наружном квадранте. Имеющие послеоперационные осложнения связаны только с самими хирургическими вмешательствами и приоритетным в плане косметического результата являются органосохраняющие операции. Одногодичная выживаемость при хирургическом лечении в исследуемой группе составила 98,0 % против 98,6 % - в контрольной, статистически достоверна (р 0,05, t = 1,2).
Отдаленные результаты лечения рака молочной железы
В результате сравнения комбинированного и комплексного лечения оказалось, что на продолжительность жизни больных раком молочной железы оказывает положительное влияние при комбинированном лечении проведение после хирургического этапа – адьювантной химиотерапии, а при комплексном лечении – проведение химотерапии + лучевой терапии + гормонотерапии.
Показатели выживаемости больных раком молочной железы при ОСО в зависимости вида хирургического вмешательства: широкая секторальная резекция, широкая секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией или широкая секторальная резекция с лимфодиссекцией оказались достоверно выше при выполнении широкой секторальной резекции молочной железы с подмышечной, подключичной и подлопаточной лимфодиссекцией и составили 92,1 % при 5-ти и 10-летней выживаемости. А при комбинированном и хирургическом лечении отмечается снижение выживаемости к 10 годам наблюдения с 83 % до 75,8 % и с 90,1 % до 82 %, соответственно ( p 0,05 ) (рисунок 18).
При анализе общей выживаемости проведя оценку силы связи таких факторов как стадия заболевания, локализация опухоли и метод лечения выявлено, что на продолжительность жизни больных РМЖ в группе органосохраняющего лечения влияют следующие факторы: локализация опухоли – верхне-наружный квадрант, стадия заболевания – I и II a и метод лечения – комплексный (таблица 23).
Для определения влияния факторов на метод лечения также рассмотрено, как отражается на 5-10-летней общей и безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы наличие положительных гормонов эстрогена и прогестерона в опухоли. Сравнению подлежали 2 группы больных с люминальным типом А рака молочной железы (всего 92 больные из 1177), в которых у 61 больной (66,3 %), иммуногистохимический паспорт которых был с положительными рецепторами эстрогена и прогестерона опухоли, а – у 31 больной (35,86 %) опухоли были эстроген-прогестерон отрицательными. В группе в положительными рецепторами эстрогена и прогестерона только хирургическое лечение получили 3 больных (4,91 %), 34 больные (55,73 %) получили комбинированное лечение (химиотерапия по схеме CAF – 3 больные, лучевая терапия – 5 больных, гормонотерапия – 26 больных) и 25 больных (40,98 %) – комплексное лечение (химиотерапия + гормонотерапия – 3 больные, химиотерапия + лучевая терапия – 11 больных, лучевая терапия + гормонотерапия – 3 больных, химиотерапия + лучевая терапия + гормонотерапия – 8 больных) (таблица 24).
Как видно из таблицы большая часть больных получили гормонотерапию. После выполненного только хирургического органосохраняющего лечения, не отмечено ни одного рецидива заболевания и умерших больных. Из трех больных, получивших после органосохраняющей операции химиотерапию по схеме CAF у одной больной обнаружен рецидив в области оперированной молочной железы. При комбинированном лечении из 34 больных у троих (4,91 %) отмечены рецидивы заболевания в области оперированной молочной железы (по одной больной при применении каждого метода лечения) и 4 умерло (6,55 %) от интеркуррентных заболеваний после проведенной гормонотерапии. В группе больных, получивших комплексное лечение у троих больных отмечены местные рецидивы заболевания (4,91 %), одна из которых гормонотерапию после операции не получала. И трое больных умерло (4,91 %) после полученной ими лучевой и химиотерапии (1 больная), лучевой и гормонотерапии (1 больная) и всех методов лечения (1 больная). Ни одного рецидива и смертельного случая не зарегистрировано в группе, где больные получали послеоперационную антиэстрогенную гормонотерапию в сочетании с адьювантной химиотерапией. Таким образом можно утверждать, что частота рецидивов и смертельных случаев выше в группе комбинированного органосохраняющего лечения. А среди больных, получивших комплексное лечение, особенно с наличием в ней гормонотерапии, частота рецидивов меньше, чем при комбинированном лечении. Результаты 5-летней общей выживаемости оказались 91,2 % в группе с положительным рецепторным статусом и 69,4 % - в группе больных, опухоли которых были эстроген-прогестерон – отрицательные. А 10-летняя общая выживаемость составила 87,6 % и 59,0 %, разница статистически достоверная ( t = 4,25, р 0,05 ).
Результаты 5-летней безрецидивной выживаемости оказались 90,1 % в группе с эстроген-прогестерон – положительными рецепторами и 56,6 % - в группе больных, опухоли которых были эстроген-прогестерон – отрицательные. А 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 86,1 % против 45,3 %, разница статистически достоверная ( t = 4,76, р 0,05 ). Подводя итог главы можно утверждать, что на продолжительность жизни больных раком молочной железы влияет стадия заболевания (I и IIa), локализация опухоли (наружная), объем хирургического вмешательства (широкая секторальная резекция молочной железы с подмышечной, подключичной и подлопаточной лимфодиссекцией) и комплексный подход к лечению (проведение после органосохраняющей операции дополнительных методов лечения, таких как химиотерапия, лучевая терапия и гормонотерапия), а также учитывая положительный рецепторный статус опухоли (эстроген-прогестерон позитивная) проведение гормонотерапии в адьювантном режиме оказывает положительное влияние на продолжительность жизни больных.