Введение к работе
Актуальность темы. Миелодиспластические синдромы (МДС) были выделены в отдельную группу заболеваний коллективом исследователей из Франции, США и Великобритании 20 лет назад [Bennet J., Catovsky D„ Daiel M., et al. 1982]. Создание ФАБ-классификации позволило в значительной степени сузить круг патологических состояний кроветворения, рассматриваемых ранее в рамках дисмиелопоэтических синдромов. К группе «прелейкемий» перестали относить гипопластическую анемию, многие формы анемий, протекающих с увеличением числа сидеробластов (в том числе кольцевых форм), болезнь Дауна, анемию Фанкони, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и т.д. Было проведено разграничение между МДС и острым лейкозом (ОЛ). Одновременно выделение ФАБ-классификацией вариантов МДС явилось основой для создания будущих прогностических систем. МДС как самостоятельная нозологическая форма были включены в Международную классификацию заболеваний только в 1992 г. [International statistical classification of disease and related health problems. Health Organization. Geneva; 1992].
С момента создания ФАБ-классификации отмечен существенный прогресс в понимании биологии этого заболевания. Были внесены изменения в ФАБ-классификацию [Bennet J.M. 1986], появилась новая классификация МДС, предложенная ВОЗ [Harris N.L., Jaffe E.S., Diebold J., et al. 1999], создано множество прогностических систем. За последние 10 лет основным достижением в области изучения патогенеза этого заболевания стало открытие феномена усиленного апоптоза клеток костного мозга, объясняющего причину неэффективного кроветворения - одну из главных характеристик МДС. В настоящее время исследование причин этого явления стоит в ряду приоритетных направлений экспериментального изучения МДС.
Результатом более ясного представления о биологии МДС явилось широкое применение препаратов, направленных не на уничтожение клеток патологического клона, а на индукцию их дифференцировки. Появилось новое перспективное направление в терапии МДС - подавление усиленного апоптоза гемопоэтических клеток костного мозга. Вместе с тем продолжали развиваться химиотерапевтические методы лечения данного заболевания. С внедрением в клиническую практику таких препаратов как идарубицин, митоксантрон,
2 флударабин, топотекан удалось значительно увеличить частоту полных ремиссий при лечении больных МДС. Однако выживаемость больных и продолжительность полных ремиссий при использовании современных схем полихимиотерапии (ПХТ) по-прежнему остаются короткими. Единственным методом лечения, способным существенно увеличить продолжительность жизни больных МДС, является трансплантация стволовых клеток.
По-прежнему трудноразрешимой проблемой остается терапия больных вторичными МДС. Даже применение аллогенной трансплантации стволовых клеток при вторичных МДС увеличивает выживаемость только у ограниченного числа больных [Aul С, Niederste-Hollenberg A., Hildebrandt В., et al. 1999, Park.D.J., Koeffler H.P. 1996].
Возрастающее внимание к изучению патогенеза МДС и влиянию клинико-лабораторных признаков на прогноз заболевания обусловлено, прежде всего, неудовлетворительными результатами лечения. В отечественной литературе имеется ограниченное количество исследований, посвященных проблеме МДС е целом. Несмотря на многочисленные исследования зарубежных авторов, е настоящее время публикаций, касающихся отдельных аспектов данногс заболевания, недостаточно.
Таким образом, наряду с поиском новых эффективных видов лечени; актуальной проблемой является более точное определение показаний к различныи видам терапии в зависимости от клинико-лабораторных характеристик больны; МДС.
Цель исследования - выявление наиболее характерных диагностически: признаков МДС, определение прогностического значения клинико-лабораторны; симптомов заболевания, оценка эффективности различных методов терапиі больных МДС.
Задачи исследования.
1. Выявление клинических, цитологических (исследование крови и аспират костного мозга), гистологических (исследование трепанобиоптатов костного мозга] цитогенетических и иммунофенотипических признаков МДС и сравнение частоты и встречаемости при разных ФАБ-вариантах, а также при первичных и вторичны МДС.
-
Оценка влияния проанализированных признаков заболевания на тродолжительность жизни больных и вероятность трансформации МДС в ОЛ.
-
Оценка прогностического значения различных клинико-лабораторных ;имптомов МДС, ФАБ-вариантов и факторов риска, согласно Международной іисловой системе прогноза МДС (IPSS), при анализе выживаемости и вероятности трансформации МДС в ОЛ в группе больных первичными и вторичными МДС, юлучавших различные виды терапии.
-
Оценка эффективности различных видов лечения больных МДС (по цитозар-жтрациклиновым схемам, малыми дозами цитозара, прочими цитостатическими ірепаратами, иммуносупрессивными препаратами, ростовыми факторами, штицитокиновой терапии).
Научная новизна.
Впервые в отечественной литературе дана всесторонняя клинико-іабораторная характеристика больных различными вариантами МДС с учетом горфоцитохимических, цитогенетических и иммунофенотипических признаков, 'становлень! некоторые причины поздней диагностики МДС.
Установлена достоверная обратная связь между интенсивностью апоптоза и ислом бластных клеток костного мозга, а также числом лейкоцитов крови.
Описаны больные с «синдромом 5q-» и «синдромом 17р-», ранее в ^следованиях отечественных авторов эти синдромы не описывались.
Детальная сравнительная характеристика больных первичными и вторичными ЩС выявила связь между выживаемостью больных и печением, проводимым по оводу предшествующих онкологических заболеваний. Подобных сведений мы не бнаружили в доступной литературе.
Установлена связь клинических, морфологических, цитогенетических ризнаков МДС с прогнозом выживаемости и вероятности трансформации аболевания в острый лейкоз. Ряд клинических и морфологических прогностически учимых признаков не был ранее описан. Подтверждено прогностическое іачение факторов риска, выделяемых IPSS, в том числе в группе больных с эрвичным и вторичным характером заболевания, а также при использовании азличных химиотерапевтических методов лечения, включая программы лечения МЛ.
4 Впервые проведен сравнительный анализ результатов различных видов лечения больных МДС (цитозар-антрациклиновыми схемами и малыми дозами цитозара, циклоспорином А и преднизолоном). Оценена эффективность некоторых методов лечения МДС, которые отечественными исследователями ранее не использовались. Показана возможность достижения полной ремиссии у больных вторичными МДС только при лечении по цитозар-антрациклиновым программам. Научно-практическая значимость.
Результаты настоящего исследования способствуют более глубокому пониманию патогенеза МДС: исследование цитогенетических особенностей данного заболевания позволяет объяснить механизмы развития некоторых проявлений дизгранулопоэза; данные об увеличении интенсивности апоптоза при МДС подтверждают его роль в формировании неэффективного гемопоэза при МДС.
Выявленный комплекс диагностических критериев, характерных для МДС в целом, его ФАБ-вариантов, а также для первичных и вторичных МДС, может использоваться как для ранней диагностики МДС, так и для дифференциальной диагностики заболевания.
Обнаружение ранее неописанных прогностических факторов, достоверно влияющих на продолжительность жизни больных МДС и определяющи> вероятность трансформации МДС в ОЛ, может быть использовано для более дифференцированного выбора терапии больных МДС. Внесены уточнения е современные рекомендации по лечению МДС.
Апробация диссертации. Диссертация апробирована на совместной научноі конференции сотрудников отделения химиотерапии гемобластозов, клинико диагностической лаборатории, отделения трансплантации костного мозга интенсивной химиотерапии и реанимации, лаборатории патологической анатомиї опухолей с прозектурой отдела патологической анатомии опухолей человека НИ1 КО, отделения химиотерапии лейкозов НИИ ДОиГ, лабораторні экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭДиТО, лабораторні цитогенетики НИИ канцерогенеза 7 июня 2001 года.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из 6 глав (обзор литературы, 5 глав собственных исследований, выводов и списка литературы Работа изложена на 274 страницах, иллюстрирована 48 таблицами и 26 рисункамі
