Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отдалённые результаты эндопротезирований крупных костей и суставов у больных злокачественными опухолями костей (обзор литературы). 7
Глава 2. Общая характеристика больных злокачественными опухолями костей. Методы обследования пациентов. Противоопухолевое лечение и эндопротезирование костей и крупных суставов 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы обследования 39
2.3. Противоопухолевое лечение 41
2.4. Первичное и повторные эндопротезирования костей и крупных суставов 42
2.5. Профилактика и лечение осложнений протезирования 46
2.6. Статистическая обработка материалов исследования . 53
ГЛАВА 3. Результаты противоопухолевого лечения больных, перенесших эндопротезирование костей и крупных суставов 54
ГЛАВА 4. Результаты эндопротезирований костей и крупных суставов у больных злокачественными опухолями костей 64
4.1. Осложнения эндопротезирования 64
4.2. Нестабильность эндопротеза 70
4.3. Инфекционные осложнения в ложе эндопротеза 79
4.4. Причины повторных хирургических вмешательств в области эндопротеза 85
4.5. Срок службы эндопротезов костей и крупных суставов 88
4.6. Оценка функции оперированной конечности 95
ГЛАВА 5. Обсуждение отдалённых результатов эндопротезирований крупных костей и суставов, выполненных в ронц им.н.н.блохина рамн у больных злокачественными опухолями костей 100
Выводы 123
Список литературы 125
- Противоопухолевое лечение
- Статистическая обработка материалов исследования
- Причины повторных хирургических вмешательств в области эндопротеза
- Оценка функции оперированной конечности
Противоопухолевое лечение
В настоящее время эндопротезирование крупных костей и суставов является основным методом органосохраняющего лечения злокачественных опухолей костей во всех ведущих клиниках мира, включая Россию. Использование данного метода существенно улучшило качество жизни онкологических больных и не повлияло на прогноз заболевания [2, 28, 29, 123]. В отличие от других способов реконструкции эндопротезирование крупных костей и суставов даёт возможность выполнять одномоментное замещение массивных костных дефектов одним имплантатом, сохранять опорную и двигательную функцию конечности и обеспечивает более высокий уровень качества жизни онкологических больных [2, 7, 8, 28, 29, 123].
По данным American Cancer Society [41], в 2009г. саркомы костей составили 0,175% всех злокачественных опухолей. Ещё в 1970-х годах прогноз для таких пациентов был неблагоприятным. Выживаемость больных остеосаркомами и саркомами Юинга не превышала 10%, а основным хирургическим пособием, как правило, была ампутация конечности [81, 170]. За прошедшие годы ситуация кардинально изменилась в лучшую сторону. Разработка эффективных режимов химиотерапии, прогресс в биоинженерии и хирургической технике позволили выполнять органосохраняющие операции и эндопротезирование. Пятилетний срок службы протезов увеличился с 20% до 85% [138]. Сравнение данных 1979г. [40] и 2009г. [41] показывает, что за 30 лет диагностика злокачественных опухолей костей улучшилась на 35,3%, а количество ожидаемых смертей сократилось на 16% [161]. При этом риск ампутации конечности снизился более чем в 3 раза: с 23% в 1980г. до 7,4% в настоящее время [109]. Сегодня эндопротезирование выполняют у 85-90% больных злокачественными опухолями костей. Имплантируют практически все крупные кости и суставы [2, 10, 26, 60, 62, 78, 87, 100, 102, 150 и др.]. Учитывая, что ещё в начале 1970-х годов стандартным методом локального контроля опухолей была ампутация, трудно переоценить прогресс органосохраняющих операций и протезирования у онкологических больных.
Одним из основоположников зарубежной онкоортопедии можно считать Henry Jaffe, опубликовавшего в 1958г. свою работу «Tumors and Tumorous Conditions of Bone and Joints» [103]. До 1970-х годов реконструктивная хирургия практически не развивалась, и, как мы уже отмечали, основным методом лечения злокачественных опухолей костей была ампутация конечности. В 1970-х годах Benoit-Gerrard Company (Caen, France) [126] впервые разработали протезы с фиксированным суставом и адаптировали их к сегментному замещению резецированной кости. В первой половине 1980-х годов появились ротационные протезы коленных и тазобедренных суставов. Их устанавливали преимущественно больным доброкачественными и низкозлокачественными опухолями костей. Основным методом лечения пациентов с первичными злокачественными опухолями по-прежнему оставалась ампутация конечности. Радикальные изменения произошли в середине 1980-х годов, когда в клинической практике начали широко применять адьювантную химиотерапию с включением доксорубицина, значительно улучшившего результаты лечения больных. В последние 30 лет для замещения резецированных костных сегментов широко используют модульные эндопротезы. Сегодня это стандарт органосохраняющего лечения больных опухолями костей в Европе и Северной Америке. В Южной Америке до сих пор применяют, в основном, костные аллографты [168].
В настоящее время в литературе описаны практически все осложнения и отдалённые результаты эндопротезирования [2, 7, 8, 18, 19, 26, 52, 78, 81, 123, 126, 155, 161, 163, 169 и др.]. Однако в большинстве публикаций представлены только отдельные локализации имплантатов (тазобедренный, коленный, голеностопный, плечевой, локтевой и лучезапястный суставы, тотальный эндопротез бедренной кости и др.). Комплексные исследования у онкологических больных встречаются редко.
Для стандартизации осложнений эндопротезирования Henderson et al. [99] проанализировали результаты 4359 имплантаций, выполненных 2367 больным опухолями костей в 5 крупных онкологических центрах Европы. В зависимости от вида выделено 5 типов осложнений, объединённых в 2 группы (табл. 1.1): первая группа механических осложнений включает 1, 2 и 3 типы, во вторую группу немеханических осложнений вошли 4 и 5 типы.
Статистическая обработка материалов исследования
Для профилактики инфекционных осложнений в ложе эндопротеза всем больным санировали ротовую полость для предотвращения инфицирования эндопротеза в результате бактериемии. Кроме того, выявляли носителей назального золотистого стафилококка и санировали их.
Препараты, использованные для антибиотикопрофилактики инфекции в ложе эндопротеза, представлены в таблице Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений в ложе эндопротезов Антибиотик Частота использования Абс. % Пенициллины 299 55,6 Цефалоспорины 175 32,5 Аминогликозиды 16 3,0 Гликопептид 23 4,3 Линкозамиды 25 4,6 В большинстве случаев использовали пенициллины (55,6%) и цефалоспорины (32,5%). После протезирования ежедневно проводили клинический осмотр больного и послеоперационной раны, 3-6 раз в сутки измеряли температуру тела. Основными критериями эффективности упреждающей антибактериальной терапии считали: 1) наличие или отсутствие лихорадки в течение 3-5 суток после операции; 2) характер отделяемого по дренажам; 3) динамику показателей периферической крови. Вторичными критериями эффективности упреждающей антибактериальной терапии считали: 1) сроки снятия швов; 2) сроки начала адьювантной химиотерапии. В тех случаях, когда у больного не было ни лихорадки, ни признаков локальной инфекции, введение антибиотиков прекращали на 4-5 сутки после первичного эндопротезирования. При реэндопротезировании сроки зависели от состояния операционной раны, наличия дренажей и нагрузки на оперированную конечность.
Антибиотикопрофилактику считали неэффективной в тех случаях, когда инфекция в ложе эндопротеза развивалась в течение 1-2 недель после операции (до полного заживления раны и снятия швов). Таким пациентам эмпирически (до бактериологического подтверждения инфекции и определения вида возбудителя) назначали цефалоспорины III поколения: цефотаксим 1г 4 раза в сутки в/м, цефтриаксон 2г 1 раз в сутки, цефтазидим 1 г 2 раза в сутки. После верификации вида возбудителя проводили целенаправленную антибиотикотерапию. Для снижения риска развития инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде после протезирования коленного сустава устанавливали приточно-отточную диализную систему. Лечение инфекционных осложнений в ложе эндопротеза зависело от их вида и включало: системную антибиотикотерапию до клинической ремиссии с последующей длительной таблетированной антибактериальной терапией, санацию и дренирование очага инфекции с сохранением эндопротеза, удаление всех элементов эндопротеза с или без установки спейсера из костного цемента с реэндопротезированием в отдаленном периоде, ампутацию или экзартикуляцию конечности. Длительная антибиотикотерапия была обязательным компонентом любого вида лечения инфекции в ложа эндопротеза.
Для профилактики нестабильности эндопротеза у всех пациентов: I. Определяли показания к имплантации протеза. При этом учитывали: 1) прогноз заболевания. При благоприятном прогнозе устанавливали модульные протезы, позволяющие при необходимости заменить части имплантатов при реэндопротезировании; 2) возраст пациентов. У больных младше 20 лет, как правило, использовали бесцементную фиксацию ножек эндопротеза, у пациентов старше 40 лет – напротив, цементную фиксацию, у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет – комбинированную фиксацию. В каждом случае вопрос решали индивидуально; 3) состояние костной системы, так как наличие патологического перелома, остеопороза и укорочения конечности являются факторами риска развития нестабильности эндопротеза; 4) сохранность мягких тканей, необходимых для укрытия эндопротеза. В каждом случае индивидуально решали вопрос о пластике мягких тканей. II. Разрабатывали индивидуальный план операции и определяли: 5) объем резекции кости, необходимый для радикального удаления опухоли. В зависимости от этого использовали либо сегментарный, либо диафизный, либо тотальный эндопротез; 6) суставную площадку эндопротеза (small или extra small). Правильный выбор площадки предотвращает натяжение мягких тканей, провоцирующее нестабильности имплантата; 7) крепление ножки эндопротеза (цементное, бесцементное или комбинированное); 8) марку эндопротеза. Индивидуально решали вопрос о необходимости замены части имплантата. В тех случаях, когда такая возможность существовала, использовали только модульные протезы; 9) размер ножки эндопротеза. Приводим пример планирования хирургического лечения: Больная У.И.К, 26 лет. Диагноз: остеосаркома правой большеберцовой кости. T2bN0M0 IIb стадия, состояние после 8 курсов неоадъювантной ПХТ с лечебным патоморфозом 4 степени. Планируется полное удаление большеберцовой кости с замещением дефекта тотальным эндопротезом правой большеберцовой кости и голеностопного сустава. На рис. 1 представлен внешний вид голеней пациентки. Опухоль практически не видна. Обе большеберцовые кости практически идентичны.
Причины повторных хирургических вмешательств в области эндопротеза
Сроки развития осложнений после первичного эндопротезирования колебались от 0,03 до 124,7 мес. и в среднем составили 16,6±26,2 мес. (медиана 4,9 мес.), после реэндопротезирований – соответственно 15,5±20,7 мес. (от 0,17 до 75 мес.; медиана 5,8 мес.). Достоверных различий между группами не получено.
Проведенный нами анализ срока службы 615 эндопротезов показал, что у больных с осложнениями (n=181) он колебался от 0,1 до 194,5 мес. и в среднем составил 36,2±36,6 мес. (медиана 22,2 мес.). У пациентов без осложнений (n=434) срок службы протезов был выше – 45,6±32,2 мес. (от 0,53 до 252,1мес; медиана 32,9 мес), однако различия не достигли статистической достоверности.
Ниже представляем результаты анализа двух основных осложнений эндо- и реэндопротезирований костей и крупных суставов у онкологических больных - нестабильности эндопротезов (раздел 4.2) и инфекции в ложе имплантатов (раздел 4.3).
Большинство осложнений (73,3%; 66/90) возникло после протезирования коленного сустава, особенно при замещении дистального отдела бедренной кости - 51,1% (46/90). В остальных группах частота нестабильности была ниже и составила:
Проведенный анализ частоты нестабильности в зависимости от марки эндопротеза показал (табл. 4.2.2), что лидером по количеству осложнений являются имплантаты фирмы «W.Link», далее следуют «Сиваш», «Matys» и «Beznoska». Частота нестабильности эндопротезов этих марок колебалась от 28,2 до 32,3%.
Самый надежный протез – «Implantcast». Использование этой марки эндопротезов позволило снизить частоту нестабильности практически в 10 раз – до 3,3% (2/60). Вторым протезом с хорошей стабильностью является «ProSpon», который также обеспечил низкую частоту осложнений – 8,3% (31/351).
Сроки развития нестабильности эндопротезов (n=90) колебались от 0,47 до 124,7 мес. и в среднем составили 26,5±29,2 мес. (медиана 15,7 мес.): после первого эндопротезирования (п=67) нестабильность возникла в среднем через 28,2±31,0 мес. (сроки от 0,47 до 124,7 мес, медиана 18,2 мес), после реэндопротезирований (п=23) - через 21,7±23,3 мес (сроки от 0,93 до 75 мес, медиана 9,2 мес).
Проведенный нами анализ видов нестабильности показал, что у больных с эндопротезом коленного сустава превалировал перелом протеза. При замещении проксимального отдела большеберцовой кости частота осложнения составила 60%, при замещении дистального отдела бедренной кости - 45,7% (табл. 4.2.1). Ни у кого из больных этих групп не было дислокации протеза. В то же время у пациентов с эндопротезом тазобедренного сустава и тотальным эндопротезом бедренной кости, напротив, дислокация - основной вид нестабильности. Её частота составила 64,3% и 80%, соответственно.
Основные виды лечения нестабильности представлены в табл. 4.2.1. В 54 (60,0%) из 90 случаев проведено реэндопротезирование, в 19 (21,1%) -коррекция эндопротеза, в 8 (8,9%) - хирургическое вправление вывиха, в 8 (8,9%) - консервативное лечение, одному больному (1,1%) ампутирована конечность. Приводим описание клинического наблюдения двукратной нестабильности имплантатов коленного сустава, по поводу которой выполнено два реэндопротезирования: Больной П.ДА., 21 года. Диагноз: остеосаркома дистального эпиметадиафиза левой бедренной кости pT2bN0M0 (IIb ст.; рис. 13). Состояние после комбинированного лечения в 2008г. Нестабильность эндопротеза (перелом проксимальной ножки эндопротеза). Состояние после реэндопротезирования 22.10.2009г. Нестабильность проксимальной ножки эндопротеза. Состояние после реэндопротезирования 04.03.2011.
В январе 2008 г. после индукционной ПХТ с включением высоких доз метотрексата (12 г\м2) получил хирургическое лечение в объеме резекции дистального отдела левой бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом коленного сустава фирмы W.Link (рис. 14 и 15). Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. В феврале-марте 2008 г. получил 6 курсов адьювантной ПХТ с включением вепезида, циклофосфана и карбоплатина. На фоне благополучия 23 июля 2009 г. произошел спонтанный перелом верхней ножки эндопротеза (рис. 16), по поводу которого 22 октября 2009 г. выполнено реэндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом фирмы Implantcast (рис. 17). В июне 2010 г. появились боли в левом бедре при ходьбе, нарушения походки и патологическая подвижность в бедренном компоненте эндопротеза. При R-графии выявлена нестабильность проксимальной ножки эндопротеза (рис. 18 и 19), по поводу которой 4 марта 2011 г. выполнено повторное реэндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом фирмы Implantcast. При последнем контакте в 2013 г. пациент ведет активный образ жизни, учится в институте (рис. 20). MSTS=85%.
Оценка функции оперированной конечности
В данном исследовании мы оценили срок службы 615 эндопротезов костей и крупных суставов, установленных в отделении общей онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 538 больным злокачественными опухолями костей. Это 538 первичных эндопротезов, имплантированных после сегментарной резекции или удаления пораженной кости, и 77 протезов, установленных при реэндопротезировании после развития осложнений и/или рецидива опухоли.
Как отмечено выше, в течение периода наблюдения после первичного протезирования проведено 141 хирургическое вмешательство в области эндопротеза (табл. 19), при этом удалено 127 (20,7%) из 615 имплантатов:
Удалено 28,8% (38/132) имплантатов, замещающих проксимальный отдел большеберцовой кости и 22,7% (66/291) протезов, замещающих дистальный отдел бедренной кости. Остальные протезы удаляли реже: имплантаты тазобедренного сустава и всей бедренной кости – соответственно в 15% (12/80) и 15,2% (5/33) случаев, эндопротезы плечевого сустава – в 6% (4/67), кроме того, удалено по одному имплантату локтевого сустава и диафиза бедренной кости. Следует отметить, что эндопротезы плечевого сустава удаляли практически в 4 раза реже чем имплантаты коленного сустава (р=0,01). Основной причиной удаления большинства эндопротезов стала нестабильность (табл. 20), далее следовали инфекционные осложнения и рецидив опухоли. Их частота составила соответственно 51,9% (66/127), 29,1% (37/127) и 13,4% (17/127). В единичных случаях имплантаты удаляли в связи с тромбозом (1,6%). У 5 пациентов отмечены сочетанные причины удаления протезов. В трех случаях это нестабильность и инфекция, в двух -рецидив опухоли и нестабильность или инфекция в ложе эндопротеза. Сочетанные причины наблюдались только у больных с имплантатами коленного и тазобедренного суставов. Следует отметить, что единственный случай удаления эндопротеза локтевого сустава обусловлен рецидивом опухоли.
Общий срок службы 127 удаленных эндопротезов костей и крупных суставов в среднем составил 30,3±29 мес. (от 0,16 до 128,1 мес; медиана 21,1 мес).
Медиана, (мес.) 119,2 70,5 Не достигнута Не достигнута Не достигнута Не вычисляется Не вычисляется Не вычисляется 119,4 различия достоверны (р 0,05) по сравнению с Группой №2# различия достоверны (р 0,05) по сравнению с Группой №4 Минимальный пяти- и десятилетний срок службы наблюдался у эндопротезов коленного сустава, замещающих дефект проксимального отдела большеберцовой кости, - 55,8% и 26,8%, соответственно (медиана 70,5 мес). Срок службы имплантатов коленного сустава, замещающих дефект дистальной части бедренной кости, был достоверно выше - 70,3% и 53,9% (р=0,03). Медиана срока службы этих протезов достигла 119,2 мес. (рис.22).
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Группа 6 Группа Рисунок 22 — Срок службы эндопротезов у больных опухолями костей (Группа 1 – эндопротез коленного сустава, замещающий бедренную кость, Группа 2 – эндопротез коленного сустава, замещающий большеберцовую кость, Группа 3 – эндопротез тазобедренного сустава, Группа 4 - эндопротез плечевого сустава, Группа 5 – тотальный эндопротез бедренной кости, Группа 6 – эндопротез диафиза бедренной кости, Группа 7 – эндопротез голеностопного сустава, Группа 8 – эндопротез локтевого сустава). Лучший результат зафиксирован у эндопротезов плечевого сустава: 5-летний срок службы составил 90,7%, 10-летний - 90,7%, медиана не достигнута. Срок службы этих имплантатов достоверно превысил показатели эндопротезов коленных суставов. При сравнении с протезами, замещающими дефект бедренной кости, р=0,02, при сравнении с протезами, замещающими дефект большеберцовой кости, р=0,0005.
У больных с эндопротезом коленного сустава, замещающим дефект дистального отдела бедренной кости, преобладала оценка «хорошо». Её частота составила 73,5% (191/260), далее следовали оценки «отлично» -14,6% (38/260) и «удовлетворительно» - 10% (26/260). «Неудовлетворительный» результат (до 40 баллов) был только у 1,9% (5/260) пациентов.
Средняя итоговая оценка составила 69,2±11,1 балла. В первые три месяца после операции большинство больных (85,4%) носили ортезы и имели нарушения походки, 35,4% пользовались тростью.