Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности периоперационного периода при лечении опухолей внутрибрюшной локализации у пациентов пожилого и старческого возраста. Обзор литературы 15
1.1 Распространенность онкологических заболеваний в пожилом возрасте 15
1.2 Сопутствующие заболевания (коморбидность) 17
1.3 Изменения нутритивного статуса и состава тела пациентов 22
1.4 Психологические особенности пациентов с опухолями интра-абдоминальной локализации 28
1.5 Результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих опухолями интраабдоминальной локализации 34
1.6 Концепция ускоренного восстановления после операции (ERAS) 46
1.7 Заключение 51
Глава 2. Материалы и методы 53
2.1 Общая структура исследования и характеристика пациентов 53
2.3 Анализ коморбидности 62
2.4 Оценка нутритивного статуса пациентов и саркопении 63
2.5 Исследование тревожности и когнитивных расстройств 66
2.6 Программа ускоренного выздоровления после операций по поводу опухолей внутрибрюшной локализации 69
2.7 Статистическая обработка полученных результатов 75
Глава 3. Ближайшие результаты хирургических вмешательств при опухолях внутрибрюшной локализации у пациентов пожилого и старческого возраста 76
3.1 Результаты лечения в общей выборке пациентов 76
3.2 Влияние возраста пациентов на ближайшие результаты вмешательств 82
3.3 Влияние лапароскопического метода на результаты вмешательств 90
3.4 Заключение 95
Глава 4. Коморбидность у пациентов с опухолями внутрибрюшной локализации 97
4.1 Общая характеристика коморбидности 97
4.2 Результаты применения шкалы Чарлсон 98
4.3 Результаты применения шкалы CIRS 101
4.4 Заключение 106
Глава 5. Нутриционный статус и состав тела при опухолях внутрибрюшной локализации 107
5.1 Общая характеристика нутриционного статуса пациентов 107
5.2 Состав тела пациентов: саркопения и саркопеническое ожирение 111
5.3 Заключение 113
Глава 6. Психологическая оценка состояния пациентов пожилого и старческого возраста при опухолях внутрибрюшной локализации 115
6.1 Тревожность и когнитивный статус 115
6.2 Типы отношения к болезни 118
6.3 Заключение 119
Глава 7. Результаты применения протокола ускоренного выздоровления при лечении опухолей интраабдоминальной локализации у пациентов пожилого и старческого возраста 120
7.1 Общая характеристика пациентов, оперированных на различных этапах исследования 120
7.2 Выполнение отдельных компонентов протокола ускоренного выздоровления 122
7.2 Результаты внедрения протокола ускоренного выздоровления 124
7.3 Заключение 129
Глава 8. Предикторная модель развития осложнений раннего послеоперационного периода при обширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста 131
Глава 9. Обсуждение полученных результатов 139
9.1. Сравнительный анализ ближайших результатов открытых и лапароскопических вмешательств по поводу опухолей интраабдоминальной локализации у пациентов пожилого и старческого возраста 139
9.2. Факторы прогноза течения послеоперационного периода: коморбидность, нутриционный статус, состав тела 141
9.3 Психологические особенности пациентов 145
9.4. Сравнительный анализ результатов лечения до и после внедрения ПУВ 147
9.5 Разработка предикторной модели послеоперационных осложнений и летальных исходов 150
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Приложение 1. Шкалы для оценки психологического состояния пациентов 158
Список использованной литературы 172
- Изменения нутритивного статуса и состава тела пациентов
- Влияние возраста пациентов на ближайшие результаты вмешательств
- Результаты внедрения протокола ускоренного выздоровления
- Разработка предикторной модели послеоперационных осложнений и летальных исходов
Изменения нутритивного статуса и состава тела пациентов
Раковая кахексия – многофакторный синдром, характеризующийся наличием саркопении (прогрессирующего снижения массы скелетной мускулатуры в сочетании или без уменьшения массы жировой ткани), который невозможно полностью купировать с использованием традиционной нутритивной поддержки [3, 5, 39, 65, 76]. Кахексия приводит к нарастанию функциональных нарушений [90]. С патофизиологической точки зрения кахексия характеризуется отрицательным энергетическим и белковым балансом, возникающим в результате сочетания снижения потребления пищи или анорексии и изменений метаболизма [45, 136]. Кахексия в сочетании с анорексией оказывает негативное влияние на качество жизни, способствует непереносимости лечения, снижает выживаемость пациентов с злокачественными новообразованиями [394]. У пациентов с онкологическими заболеваниями кахексия является одной из основных причин смертности [287]. Раковая кахексия встречается у 50-90% пациентов с опухолями интраабдоминальной локализации. Так, в исследовании L. Sun и соавт. (2016) распространенность кахексии у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы составила 88,9%, при раке желудка – 76,5% [351]. Кахексию диагностируют при потере не менее 10% массы тела в течение 6 месяцев. Скорость и величина потери массы тела напрямую связаны с выживаемостью у онкологических больных [90, 91, 258].
Саркопения — значительное истощение пула скелетной мускулатуры, для которого характерно сочетание потери мышечной массы и силы. В гериатрической популяции пациентов это состояние тесно связано с синдромом старческой астении (англ. frailty), наиболее распространенными симптомами которого являются пассивность, снижение подвижности, медленная походка, резкое снижение физической выносливости [102]. Саркопения у пациентов с распространенными формами рака встречается достаточно часто, вне зависимости от типа онкологического процесса и стадии заболевания. Кроме того, распространенность саркопении зависит от метода измерения. Показано, что по мере прогрессирования рака распространенность саркопении нарастает.
Среди пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, которым выполняли радикальную резекцию печени, у 75 из 186 (40,3%) пациентов по данным КТ обнаруживалась саркопения [166]. Наличие саркопении было связано с женским полом, низким индексом массы тела и дисфункцией печени. Сходным образом, среди оперированных пациентов с холангиокарциномой саркопения в предоперационном периоде обнаруживалась у 85 из 256 (33%) пациентов [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
Наличие кахексии и саркопении у пациентов со злокачественными новообразованиями способно влить на исход операции. В исследование M.C. Mason с соавт. (2016) было включено 253 пациента, из которых у 16,6% отмечалась периоперационная кахексия, у 51,8% развилось одно и более послеоперационных осложнений. Распространенность осложнений у пациентов с кахексией была выше по сравнению с пациентами без нее (64,3% по сравнению с 49,3%, p=0,07) [248].
N. Harimoto с соавт. провели ретроспективное исследование результатов радикальных операций у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Показатели пятилетнего безрецидивного периода и общей выживаемости были значительно хуже у пациентов с саркопенией [166].
После обширной резекции печени с удалением желчных протоков при перипортальной холангиокарциноме наличие саркопении было связано с повышенной частотой развития печеночной недостаточности, серьезных послеоперационных осложнений и интраабдоминальных абсцессов по сравнению с пациентами без саркопении [Ошибка! Источник ссылки не найден.].
В большинстве клинических исследований для оценки мышечной массы используются методы лучевой диагностики (компьютерная томография (КТ)) или магнитно-резонансная томография (МРТ), а также двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (dual energy x-ray imaging - DEXA) [50, 118].
Использование КТ исключительно для определения состава тела при неонкологических заболеваниях ограничивается высокой лучевой нагрузкой.
В то же время в случае пациентов со злокачественными новообразованиями КТ проводится регулярно с диагностическими целями, а хранение результатов в цифровом виде позволяет использовать их для повторной оценки, в том числе для определения состава тела. КТ позволяет точно оценить мышечную массу и состав тела у пациентов с онкологическими заболеваниями, и, таким образом, предоставляет дополнительную прогностическую информацию [299, 357]. В настоящее время КТ представляет собой «золотой стандарт» в определении состава тела на уровне тканей и органов [315]. В связи с тем, что диагностические исследования с применением КТ редко проводятся на уровне всего тела, оценку проводят на уровне стандартизированной части тела, в качестве которой был выбран поясничный отдел позвоночника [153, 329]. На этом уровне в срез попадают висцеральная, подкожная и межмышечная жировая ткань, поясничная и околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник и квадратная поясничная мышца), а также поперечная мышца живота, внешняя и внутренняя косые и прямая мышца живота. В связи с тем, что срез тканей на уровне поясничного отдела позвоночника хорошо коррелирует с общим составом тела и содержанием мышечной ткани, в качестве ориентира был выбран позвонок L3 [67].
КТ-изображения, полученные на уровне поясничного отдела позвоночника, используют для определения площади скелетной мускулатуры на уровне среза, а также для определения тощей массы тела [300, 2988]. Визуализация особенно полезна в случае «скрытой кахексии», когда потеря мышечной и жировой ткани может маскироваться увеличением массы тела вследствие асцита, периферических отеков, а также в случае саркопенического ожирения (ожирение на фоне истощения мышечной массы) [138, 298]. Кроме того, КТ позволяет провести оценку не только мышечной и жировой ткани, но и оценить размеры органов, таких как печень и селезенка, которые могут увеличиваться на фоне кахексии [234].
В ходе анализа 134 изображений КТ у пациентов с кахексией, умерших вследствие колоректального рака, на изображениях за 1 год до смерти было обнаружено увеличение размеров печени (2,3±0,7 кг) и селезенки (0,32±0,2 кг) по сравнению со здоровыми людьми. За 1 месяц до смертельного исхода отмечалось экспоненциальное увеличение размеров печени до 3,0±1,5 кг (р=0,01) и тенденция к увеличению размеров селезенки (р=0,077) в сочетании с прогрессирующим уменьшением мышечной массы и жировой ткани (p 0,05). Наиболее быстрая потеря массы периферических тканей и увеличение массы печени отмечалось в течение последних 3 месяцев жизни пациентов [300].
В ходе исследования, проведенного C.M. Prado с соавт. (35), у пациентов с ИМТ 30 кг/м2 и более у 15% пациентов отмечалась саркопения, позволяющая установить диагноз кахексии, несмотря на показатели ИМТ. Саркопеническое ожирение было связано с более низким функциональным статусом по сравнению с пациентами с ожирением без саркопении (p=0,009) и являлось независимым прогностическим фактором выживания (отношение рисков 4,2; 95% ДИ = 2,4-7,2; p 0,0001). Медиана выживаемости у пациентов с саркопенией была в два раза ниже (10 мес), чем у пациентов с ожирением без саркопении (21 мес) [298].
M. Hanaoka с соавт. (2017) исследовали взаимосвязь дистрофии поясничной мышцы и саркопении, а также возможность использования данных изменений в качестве прогностического фактора осложнений после операций по поводу колоректального рака. Было обследовано 133 пациента. Показатель дистрофии поясничной мышцы положительно коррелировал с площадью поясничной мышцы на томографическом срезе на уровне L3, его вычисляли как соотношение короткой и длинной оси поясничной мышцы на КТ-изображениях на уровне L3 и классифицировали по пяти степеням. 21,1% обследуемых были отнесены к группе дистрофии тяжелой степени (3-4 степени). Осложнения, в том числе инфекционные, отмечались у 37 (27,8%) и 16 (12,0%) пациентов тяжелой и легкой степеней соответственно. Независимыми факторами риска развития любых осложнений являлись дистрофия поясничной мышцы тяжелой степени (отношение шансов [ОШ] 2,71, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,09-6,73), большая продолжительность оперативного вмешательства (ОШ 1,01, 95% ДИ 1,001-1,01) и открытый операционный доступ (ОШ 2,73, 95% ДИ 1,17-6,35). Дистрофия поясничной мышцы тяжелой степени (ОШ 4,26,95% ДИ 1,38-13,10) и открытый хирургический доступ (ОШ 3,42, 95% ДИ 1,11-10,48) являлись независимыми факторами риска инфекционных осложнений. Авторы пришли к заключению, что степень тяжести дистрофии поясничной мышцы можно использовать в качестве простого и удобного маркера саркопении, а также для выявления пациентов с повышенным риском осложнений после операций по поводу колоректального рака [162].
Влияние возраста пациентов на ближайшие результаты вмешательств
При сравнительном анализе продолжительности операций в различных возрастных группах значительных различий отмечено не было. (табл. 3.6). Объем кровопотери был минимальным у 193 (19%) пациентов. Статистически значимыми были различия между пациентами старческого возраста и моложе 60 лет при операциях на ПЖ, а также пациентами пожилого и старческого возраста и молодыми пациентами при вмешательствах на ободочной кишке (p 0,05).
Были выявлены статистически значимые различия по числу осложнений. Сравнивали число пациентов без осложнений, с легкими осложнениями (I-II ст. по Dindo-Clavien), тяжелыми осложнениями (III-IV ст. по Dindo-Clavien), а также число летальных исходов в послеоперационном периоде.
Так, осложнения отсутствовали у 49,3% пациентов группы 1, 54,5% пожилых пациентов (60-74 года) и 61,4% более молодых пациентов (контроль). Статистически значимы были различия между группой 1 и группой 3 (p 0,01; ОШ 0,611±0,181; 95% ДИ 0,428-0,872), а также всей группой пациентов пожилого и старческого возраста (группа 1 + группа 2) и группой 3 (p 0,05; ОШ 0,708±0,137; 95% ДИ 0,541-0,927).
Легкие осложения были отмечены в группе 1 у 17,3% пациентов, в группе 2 у 19,9% и в контрольной группе у 16,9% больных (статистически значимых различий не выявлено). Тяжелые осложнения отмечены у 25,7%, 20,3%, 19,3% пациентов в группах 1, 2 и 3, соответственно. При этом при анализе по тяжести осложнений значимых различий по частоте встречаемости осложнений I-IIIB степени не было выявлено. В то же время, у пациентов пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем в контрольной группе, встречались осложнения степени IVA и степени V (для летальных исходов p 0,01; ОШ 4,492±0,488; 95% ДИ 1,728-11,680 для возраста 75 и старше; p 0,05; ОШ 3,035±0,457; 95% ДИ 1,239-7,437 для возраста 60-74 года). Различий между группами 1 и 2 выявлено не было. Структура осложнений по возрастным группам представлена на рис. 3.4.
Повторных операций было проведено 174 (17%). Из них 44 (22,1%) в группе 1, 86 (17,7%) в группе 2 и 44 (13,8%) в группе 3 (p 0,05 для групп 1 и 3). Значимых различий по частоте повторных операций в зависимости от возраста и диагноза выявлено не было.
Был проведен анализ влияния возраста пациента на результаты оперативного вмешательства в зависимости от диагноза. В группе забрюшинных опухолей данный анализ не проводился в связи с недостаточным числом пациентов. Данные представлены в табл. 3.7.
При анализе результатов 149 резекций желудка и гастрэктомий отмечено, что тяжелые осложнения встречались в группе 1 (больные старческого возраста) значительно чаще, чем у более молодых пациентов (p 0,05; ОШ 1,622±0,424; 95% ДИ 0,707-3,721. Статистически достоверных различий между группами по общему числу осложнений, легким осложнениям и летальности выявлено не было.
Проанализированы результаты 347 резекций ободочной кишки различного объема. Было отмечено, что общее число осложнений в группах 1 и 2 превышало количество осложнений у молодых пациентов с высокой степенью достоверности (p 0,01; ОШ 2,244±0,334; 95% ДИ 1,167-4,316 – группа 1; p 0,05; ОШ 1,958±0,307; 95% ДИ 1,074-3,572 – группа 2). При анализе вклада отдельных групп осложнений в полученные различия было отмечено, что число легких осложнений было выше в группе 2 по сравнению с контролем (p 0,05; ОШ 2,302±0,421; 95% ДИ 1,008-5,255 и при сравнении общей выборки пожилых пациентов (группа 1 + группа 2) с контрольной группой (p 0,05; ОШ 2,179±0,405; 95% ДИ 0,986-4,815. Также отмечено, что послеоперационная летальность в группе 1 выше, чем в группе 2 (p 0,05; ОШ 10,867±1,088; 95% ДИ 1,288-91,683). В группах операций на ПЖ, прямой кишке статистически значимых отличий в возрастных группах выявлено не было. В группе пациентов, оперированных на печени, было отмечено увеличение числа осложнений в группах 1 и 2, однако число пациентов было недостаточным для того, чтобы выявленные различия достигли уровня статистической значимости.
Проанализировали влияние возрастной группы пациента на продолжительность стационарного этапа лечения после операции (табл. 3.8, данные представлены в виде медианы в связи с непараметрическим характером распределения). Отмечено, что в общей выборке длительность послеоперационного койко-дня была значимо выше по сравнению с контрольной группой у пациентов старческого (p=0,002) и пожилого возраста (p=0,0001). Аналогичные статистически значимые различия отмечены в группе оперированных по поводу опухолей желудка пациентов между группами 1 и 3 (p=0,0005), 2 и 3 (p=0,007), 1 и 2 (p=0,04), а также в группе резекций ободочной кишки между группами 1 и 3 (p=0,008), 2 и 3 (p=0,005). В остальных подгруппах статистически значимых различий выявить не удалось. Таблица 3.8. — Длительность послеоперационного койко-дня (сут), ср. ± ст.
Пациент Г., 82 лет, преподаватель высшей школы, был направлен для обследования и лечения по поводу механической желтухи. При клиническом и инструментальном (КТ грудней клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием) обследовании была выявлена солидная гиподенсная опухоль в головке поджелудочной железы размером 3 см, установлен клинический диагноз «Рак головки поджелудочной железы сT3N0M0. Механическая желтуха». Функциональный статус пациента расценен как ECOG 1. Вес не терял, ИМТ составил 19 кг/м2.
Ранее перенес дистанционную лучевую терапию по поводу рака предстательной железы, признаков прогрессирования заболевания выявлено не было. Также страдал гипертонической болезнью 2 ст. и ишемической болезнью сердца, инфарктов и нарушений ритма в анамнезе не было. Балл коморбидности Чарлсон 2, с учетом возрастного коэффициента 6,2. Суммарный индекс тяжести сопутствующих заболеваний CIRS 15. В лабораторных показателях за исключением гипербилирубинемии значимые отклонения от нормы отсутствовали. После эндоскопического стентирования холедоха и разрешения явлений желтухи 18.11.10 проведена панкреато-дуоденальная резекция по методике бесконтактной мобилизации опухоли с нейродиссекцией правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и удалением фасции Героты (рис. 3.5).
При ведении пациента было реализовано большинство пунктов вышеописанного протокола ускоренного выздоровления. В частности, до операции не проводились медикаментозная седация и подготовка кишечника. Период голодания составил менее 12 ч. Проводили антибиотикопрофилактику за 1 час до разреза. Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений начата за 12 ч до вмешательства и продолжена до выписки из стационара. Интраоперационно назо-гастральный зонд не устанавливали. При длительности операции 5,5 ч кровопотеря составила 200 мл. Пациент был экстубирован на операционном столе и активизирован (вертикализирован) вечером тех же суток. Проводилось комплексное безопиатное обезболивание: сочетание инфузии ропивакаина в эпидуральное пространство на протяжении 3 дней, болюсного введения трамадола и внутривенного введения ацетаминофена и кетопрофена в рекомендованных дозировках. Утром 1 послеоперационных суток переведен в профильное отделение, где продолжены мероприятия по активизации. На фоне отсутствия клинических признаков гастростаза на 3 сутки после операции переведен на хирургическую диету, на 7 сутки начато питание в соответствии с щадящим столом. Единственный подведенный к панкреато-еюноанастомозу дренаж был удален на 2 сутки в связи с низким уровнем амилазы в дренажном отделяемом.
Результаты внедрения протокола ускоренного выздоровления
Проведено сравнение двух выборок по числу пациентов без осложнений, с легкими и тяжелыми осложнениями, по количеству летальных исходов в послеоперационном периоде, длительности послеоперационного койко-дня. Получены статистически достоверные различия в сторону улучшения в группе ПУВ по всем параметрам, за исключением осложнений I-II ст. (табл. 7.2).
Дополнительно провели сравнение результатов в различных возрастных группах. Результаты представлены в табл. 7.3. Статистически значимыми были различия по числу пациентов без осложнений в группах пациентов старческого (p 0,01) и пожилого возраста (p 0,05). В группе пациентов старческого возраста после внедрения ПУВ отмечено статистически значимое снижение уровня летальности (p 0,05), а среди пожилых пациентов – уменьшение числа тяжелых осложнений (p 0,05). В то же время, в контрольной группе тенденция к снижению числа тяжелых осложнений и летальности не достигла уровня статистической значимости.
Провели аналогичный анализ в отношении опухолей желудка, ободочной и прямой кишки, поджелудочной железы (табл. 7.4) Число пациентов, оперированных по поводу забрюшинных опухолей, было недостаточным для статистического анализа. Число резекций печени, выполненных с 2009 по 2013 годы, было также слишком незначительным для сравнения с последующим периодом (20 против 108 операций).
Статистически значимые различия были выявлены лишь в группе операций на желудке. При оценке результатов вмешательств на желудке в 2014-2015 гг. выявлено статистически значимое увеличение числа пациентов без осложнений, в первую очередь за счет уменьшения числа тяжелых осложнений (p 0,05). В то же время, в группах операций на ободочной кишке и поджелудочной железе отмечено существенно меньшее число тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов, а в группе вмешательств на прямой кишке значительно сократилось число легких осложнений. По всей видимости, недостаточный объем выборок в этих подгруппах не позволил достичь уровня статистической значимости различий.
Внедрение ПУВ подразумевает активную профилактику осложнений, не связанных напрямую с хирургическим вмешательством: пневмоний, тромбозов и тромбоэмболий, послеоперационной энцефалопатии, нарушений сердечного ритма, ишемии миокарда и пр. В связи с этим мы провели отдельный анализ этой группы осложнений (табл. 7.5). В анализ вошли пациенты, у которых данные осложнения были единственными, т.е. не развились на фоне предсуществующих хирургических осложнений.
Было отмечено, что внедрение ПУВ позволило добиться статистически значимого снижения числа послеоперационных пневмоний и пациентов с острой задержкой мочи в послеоперационном периоде. Наиболее характерны пневмонии были для пациентов, перенесших операции на желудке – 4 из 50 на первом этапе исследования и 3 из 92 пациентов после внедрения ПУВ (ОШ 0,388±0,785, 95% ДИ 0.083-1,806, p 0,05).
Среди 91 пациента, оперированного на прямой кишке на начальном этапе исследования, в качестве единственных осложнений послеоперационного периода нередко отмечались длительный послеоперационный парез кишечника – 5, острая задержка мочи – 4, упорная диарея – 2. После внедрения ПУВ парез отмечен у 2 из 132 пациентов, острая задержка мочи также у 2, случаев диареи не было.
Также обращало на себя внимание низкое число тромбоэмболических осложнений и сердечно-сосудистых осложнений на всем протяжении исследования. Более детальный анализ этих результатов представлен в главе “Обсуждение результатов”.
Значение активной профилактики развития послеоперационных пневмоний в рамках стандартизированной программы ускоренного выздоровления у пациентов пожилого возраста иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Пациент, мужчина 77 лет, был оперирован до внедрения стандартизированного ПУВ по поводу рака головки поджелудочной железы, сT3N0M0. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.к., гипертоническая болезнь, сахарный диабет (компенсированный). Ретроспективно было отмечено наличие у пациента саркопении. Выполнена панкреато-дуоденальная резекция по методу бесконтактной мобилизации опухоли без интраоперационных осложнений. Продолжительность операции составила 6 ч 20 мин, объем кровопотери – 500 мл. В раннем послеоперационном периоде у пациента развилась тяжелая послеоперационная пневмония, осложненная респираторным дистресс-синдромом. В последующем на фоне гипоксического состояния у пациента развилось нарушение мезентериального кровообращения с некрозом правой половины ободочной кишки. На 29 сутки после операции пациент скончался.
Был проведен анализ возможных причин развития у больного тяжелой послеоперационной пневмонии с последующим летальным исходом. Обращало на себя внимание, что перед операцией у пациента был период предоперационного голодания около 12 ч, что потребовало существенного увеличения инфузионной волемической нагрузки в ходе операции. Кроме того, интраоперационно не проводились контроль температуры тела и профилактика гипотермии. В связи с необходимостью коррекции развившегося ацидоза экстубировать пациента удалось лишь вечером дня операции, что не позволило своевременно начать активизацию. Вероятно, наряду со старческим возрастом и тяжестью основного заболевания эти факторы послужили причиной дальнейших респираторных осложнений. С нашей точки зрения, профилактика послеоперационных дыхательных осложнений является одной из основных задач разработанного ПУВ.
Разработка предикторной модели послеоперационных осложнений и летальных исходов
Одним из наиболее значимых аспектов при разработке математической модели стратификации риска развития послеоперационных осложнений в изученной группе пациентов является выбор метода и глубины анализа, которые определяются доступностью и достаточностью данных.
В наиболее общем случае можно определить ориентирующие показатели высокой вероятности развития того или иного исхода корреляционным анализом. Эта методика позволяет определить значимость фактора в определении исхода, а также установить направление имеющейся между ними связи. Вместе с тем, этой методике присущ ряд недостатков. По-первых, из наличия даже наиболее сильной корреляционной связи напрямую не следует возможность определить количественное влияние одного признака на другой. Во-вторых, большое число объективно вносящих вклад в результат лечения факторов настолько снижает удельный вес отдельного фактора, что выраженность его корреляционной связи может быть сочтена не стоящей внимания. Так, выраженность корреляционной связи между отдельными факторами и результатами лечения (осложнениями и летальными исходами) в изученной нами когорте пациентов составляла в большинстве случаев от 0,1 до 0,2, не превышая 0,27. Третья проблема связана со значительной сложностью оценки модификаций факторов, т.е. проявления влияния одного фактора на исход лишь при определённых значениях другого фактора или факторов. Наконец, основные методы корреляционного анализа определяют только наличие линейной связи между параметрами, которая далеко не всегда является единственно возможным форматом их зависимости.
Логическим развитием корреляционного анализа является анализ регрессионный, позволяющий устанавливать конкретную форму зависимости факторов и исходов. Ему присущ целый ряд достоинств по сравнению с корреляционным анализом – так, он позволяет определить конкретную численную взаимосвязь между фактором и исходом, предсказывать результаты в областях значений факторов, которые не проявились или проявились недостаточно в исследованиях. Однако в реальности и регрессионный анализ не всегда может разрешить весь перечень задач, стоящих перед онкологом при определении индивидуальных рисков больного. Наиболее общая проблема связана с тем, что даже на больших выборках индивидуальные значения факторов и исходов не всегда могут представлять собой устойчивую функциональную зависимость, в то же время имея некоторую взаимосвязь.
Зачастую решением этой проблемы и одновременно новой проблемой большего масштаба является использование многофакторной регрессии, позволяющей учесть модификацию факторов. Приближая создаваемую модель к реальности, многофакторный анализ многократно усложняет её трактовку, приводя к сложным функциям высоких степеней, которые крайне трудно поддаются коррекции и часто принимают маргинальные, нереалистичные значения на вполне объективных множествах факторов. Не менее важно для понимания сути регрессионного анализа учитывать, что получаемые в результате численные взаимосвязи являются до известной степени умозрительными заключениями. Прямым следствием предыдущего пункта является возможность получения прогностических моделей, которые даже при участии в них большого числа факторов отличаются низкой чувствительностью и специфичностью вследствие высокой чувствительности к случайным выбросам. Наконец, в прикладных клинических целях использование сложных функций часто затруднено и на практике выполнимо только с применением специализированных калькуляторов.
Логическим развитием регрессионного анализа в сторону решения практических задач здравоохранения являются различные балльно-рейтинговые системы, редуцирующие сложные функциональные зависимости к системе простых коэффициентов. Однако в практике плановой онкологической хирургии подобные системы лишь начинают получать распространение. Так, например, описана номограмма, позволяющая прогнозировать риск несостоятельности анастомоза после низких передних резекций прямой кишки [387].
Также показано, что применение шкалы оценки риска смерти после резекции печени Саймонса не только позволяет эффективно прогнозировать развитие летальных исходов, но и различных послеоперационных осложнений в хирургии опухолей печени [348].
Схожий вариант построения модели прогнозирования риска летального исхода в хирургии рака желудка получен нами: саркопеническое ожирение в сочетании с пожилым возрастом оказались мощными предикторами неблагоприятного исхода.
Четвёртым вариантом расчёта значений исходов лечения является использование таблиц стратификации риска. Эта методика, отчасти ограниченная количеством факторов, вместе с тем является одним из наиболее удобных инструментов в арсенале как научной, так и клинической онкологии.
Основываясь на данных корреляционного и регрессионного анализа, табличная форма предполагает конкретные показатели исходов в зависимости от сочетания предикторов без построения «жёсткой» модели функциональной связи. К числу объективных ограничений таблиц относится необходимость использовать значительные выборки для их формирования, большой объём табличных данных и преобразование всех непрерывных переменных в ранговые. Так, предложена простая балльная система стратификации риска развития хирургических инфекций после резекций толстой кишки: вероятность развития осложнения колебалась в диапазоне от 2,3% при наличии 0-1 из выявленных предиктивных факторов до 13,6% при наличии 4-х факторов [63].
Нам также удалось построить простую трехфакторную модель развития тяжелых осложнений и летальных исходов у пациентов, оперированных на толстой кишке. Показано, что вероятность их развития колеблется от 5% у пациентов молодого возраста, не страдающих саркопенией, до 45% у мужчин старше 70 лет, страдающих саркопенией.