Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Показания к эндопротезированию 12
1.2 История создания онкологических эндопротезов 13
1.3 Модульные эндопротезы 15
1.4 Особенности костных сарком и проблемы роста у детей 16
1.5 История развития раздвижных эндопротезов 23
1.6 Опыт применения раздвижных эндопротезов у детей с костными саркомами.
1.7 Классификация осложнения после эндопротезирования 40
Глава 2. Материалы и методы 44
2.1 Общая характеристика больных 44
2.2 Обследования
2.2.1 Сбор анамнестических данных 48
2.2.2 Осмотр пациента 49
2.2.3 Клинико-лабораторные и инструментальные исследования 50
2.2.4 Методика проведения открытой биопсии
2.3 Классификация 51
2.4. Противоопухолевое лечение 55
2.5. Хирургическое лечение 57
2.6. Методика выполнения дистракции раздвижных эндопротезов
2.6.1. Методика выполнения дистракции раздвижных эндопротезов с инвазивным механизмом 62
2.6.2. Методика выполнения дистракции раздвижных эндопротезов с неинвазивным механизмом раздвижки
2.7 Микробиологические исследование
2.8 Ортопедическая оценка функциональных результатов после эндопротезирования 68
2.9 Статистическая обработка материалов исследования
Глава 3. Собственные результаты исследования 73
Глава 4. Методики эндопротезирования у детей 103
4.1 Предоперационное планирование 103
4.2 Методики эндопротезирования у детей 106
4.2.1 Методика эндопротезирования коленного сустава у детей с опухолью дистального отдела бедренной кости
4.3 Методика эндопротезирования коленного сустава у детей с опухолью проксимального отдела болыпеберцовой кости
4.4 Методика эндопротезирования плечевого сустава у детей с опухолью проксимального отдела плечевой кости
4.5 Методика эндопротезирования тазобедренного сустава у больных опухолью проксимального отдела бедренной кости
4.6 Особенности при эндопротезировании с использованием раздвижного неинвазивного эндопротеза MUTARS Implantcast Xpand
Глава 5. Анализ собственных результатов 148
5.1 .Онкологическая выживаемость 148
5.2. Первичные и повторные операции у детей с костными саркомами
5.3.Анализ осложнений после эндопротезирования 162
5.4. Осложнения у детей после первичной и повторной операции в зависимости от возраста и вида эндопротеза
5.5. Асептическая нестабильность 183
5.6. Инфекционные осложнения 185
5.7. Срок службы эндопротезов 188
5.8 Дистракция эндопротеза 193
5.9. Ортопедическая оценка результатов эндопротезирования 195
Выводы 199
Список сокращений 200
Список литературы
- Модульные эндопротезы
- Клинико-лабораторные и инструментальные исследования
- Методика эндопротезирования коленного сустава у детей с опухолью дистального отдела бедренной кости
- Первичные и повторные операции у детей с костными саркомами
Модульные эндопротезы
Первые эндопротезы, устанавливаемые онкологическим пациентам, были изготовлены из медицинской стали и отличались плохой биоинертностью и ранним развитием нестабильности [3]. Это было связанно с недостатком дизайна, ошибками в производстве, несовершенством материалов для изготовления имплантатов. Улучшение материально-технического базы производства позволило улучшить качество эндопротезов (введение ротационной функции колена, появление новых материалов для покрытия головок бедра). Но несмотря на совершенствование имплантатов, одним из главных недостатков первых эндопротезов был длительный срок изготовления (6-12 недель), во время которого опухоль могла прогрессировать, что препятствовало широкому распространению методики эндопротезирования у онкологических больных [68]. Все это заставило производителей разрабатывать новые методы решения данных проблем. Появление модульных эндопротезов позволяло частично решить поставленные задачи. Хотя модульность и увеличивала сложность механических конструкции и несла больший риск неудач, связанный с количеством всех компонентов, эти проблемы перевешивались значительными преимуществами, такими как: «гибкость системы», что позволяет хирургу сконцентрироваться на выполнении самой онкологической резекции, зная, что любые изменения до-операционного планирования могут быть адаптированы благодаря выбору тех компонентов, которые соответствуют анатомии пациента и фактическому костному дефекту модульные компоненты позволяют хирургу до окончательной сборки протеза проверять и «подгонять» конструкцию, сочетая различные размеры, реконструируя дефект прямо во время операции стандартизация компонентов позволяет изготовителю значительно улучшить контроль качества модульные протезы позволяют уменьшить время изготовления и обеспечивают большой выбор протезных форм и размеров модульные системы позволяют поддерживать локальный запас, что делает компоненты доступными в незапланированных операциях, таких, как реэндопротезирование при перипротезных переломах [68].
Первым поколением модульных эндопротезов стала система Howmedica Modular Replacement System (HMRS, Howmedica International, Limerick, Ireland), разработанная и произведенная в Европе. Однако эта система показала неутешительные результаты в долгосрочной практике в связи с большим количеством асептической нестабильности. Разрушение полиэтилена в коленном механизме достигало 40% [36,56]. Растущая популярность модульных систем способствовала совершенствованию самих конструкций [68]. На сегодняшний момент использование модульных эндопротезов является стандартом в онкоортопедии у взрослых и подростков.
Дети и подростки с костными саркомами представляют собой особо сложную, отличную от взрослых, категорию пациентов - в силу необходимости сохранения симметричной длины оперированной и не оперированной конечностей [2,21,26,92].
Наиболее частым местоположением опухолей костей у детей является дистальный отдел бедренной кости (35% случаев), проксимальный отдел болыпеберцовой кости у 20% больных, проксимальный отдел плечевой кости у 10% пациентов [70,87,97]. В 90% случаев опухоль в детском возрасте по ражает метафизарную область, расположенную в непосредственной близости от зоны (пластины) роста [70,71]. Поэтому при выполнении радикального хирургического лечения вместе с опухолью резецируется и зона роста [68]. А последующий рост здоровой конечности у детей приводит к неравенству длины конечности [70]. Например, резекция дистального отдела бедренной кости у 10-летнего пациента приведет к отставанию конечности на 1,6 см в год, и к достижению скелетной зрелости разница длин конечности может достигать 9.6 см [39,41,43,70]. Также предполагаемый рост кости можно оценить по таблицам, разработанным Pritchett, Tupman, Andersen, Green для верхней и нижней конечностей рисунок 1.4.1 [29,60,68,80,81,88].
Разница в длине нижних конечностей - серьезный физический недостаток, который уродует больного и его походку. Существующая патология часто носит прогрессирующий характер и становится причиной вторичных деформаций позвоночника, таза, смежных суставов и суставов противоположной конечности, что сопровождается нарушением биомеханических условий их функционирования и перегрузкой [11,25]. Некоторые ортопеды указывают, что нарушения походки может возникать уже при разнице в длине ног около 1,5 см [25,55]. Другие авторы считают, что при одностороннем укорочении до 7 см походка остается нормальной и объясняют это тем, что включаются компенсаторные механизмы организма, состоящие в первую очередь в эквинуснои установке стопы и увеличении «гибкости» позвоночника [19].
Однако большинство хирургов согласны с мнением Маркса В.О., что нарушение походки возникает при разнице в длине ног более 2 см, а укорочение в 1-2 см не дает хромоты и маскируется компенсаторным опущением таза [16]. Схожие данные получены и исследователем Liu Х.С. с соавторами, которые показали, что при разнице в длине нижних конечностей до 2,33 см еще возможна приемлемая симметричная походка [64].
Принято различать несколько видов хромоты, причем при разнице в длине нижних конечностей имеет место "нещадящая" или "падающая" хромота разной степени выраженности [16,25]. При наличии эндопротеза это приводит к его перегрузке, так называемой stress shielding, что потенцирует развитие асептической нестабильности.
Разница в длине ног сопровождается приспособительными изменениями в осанке [11]. При этом в поясничном отделе позвоночника наблюдаются начальные проявления компенсаторной сколиотической деформации, которые при невыраженном укорочении (до 1,5 см) не тревожат пациента. Однако уже при такой, казалось бы, незначительной асимметрии в длине конечностей, возможно возникновение болей в контралатеральном тазобедренном суставе. Для профилактики этих неблагоприятных последствий дети должны носить ортопедическую обувь [25].
Считается, что укорочение до 3 см не требует оперативной коррекции, под которой авторы понимают различные вмешательства по удлинению укороченного сегмента [64]. Следует подчеркнуть, что необходимо учитывать не только величину укорочения, но также и возраст ребенка и его рост, так как разница в 2 см у детей в возрасте 2 и 15 лет имеет абсолютно разное значение для нарушения биомеханики походки [25].
Исторически применялось несколько вариантов компенсации разницы длин конечностей. Консервативная стимуляция роста конечности путем "по-колачивания" по пятке укороченной конечности. В 1908 г. Бир предложил наложение жгута на уровне проксимального метафиза голени [25].
Предпринимались попытки стимуляция зон роста посредством воздействия ультрафиолетовых и ультракоротких лучей, методом йодной стимуляции [9].
Кроме консервативной стимуляции зон роста укороченного сегмента, в 1920-30-е гг. неоднократно предпринимались и попытки использования оперативных вмешательств. Наиболее распространенными являлись методы Frejka и Fajt, Fergusson и Зацепина Т.С. [18]. Все эти методы были направлены на улучшение локального кровообращения вблизи ростковой пластины и, как следствие, на усиление ее функции.
Безуспешность упомянутых выше попыток заставила ортопедов искать более реальные пути решения проблемы. Все они лежали в плоскости оперативной коррекции деформаций. Основными способами являются одномоментное удлинение или укорочение кости, компрессионно-дистракционныи метод и операции на зонах роста [25].
Клинико-лабораторные и инструментальные исследования
В 1999г Kenan с соавторами сообщает о 54 детях, которым были установлены эндопротезы Lewis (LEAP). Из них 34 пациента были под наблюдением от 2 до 12 лет: 24 пациентам потребовалось реэндопротезирование. 12 пациентов достигли скелетной зрелости без несоответствия длин конечностей. Ампутация была выполнена 5 пациентам, асептическая нестабильность развилась у 16, инфекция диагностирована у 4 [58].
Eckardt J.J. в 1993 году публикует данные о 12 пациентах с незрелым костным скелетом которым были установлены раздвижные эндопротезы. У 10 пациентов были эндопротезы Lewis (LEAP), а у 2 больных эндопротезы Techmedica expandable prostheses. У 8 пациентов было 10 осложнений. 7 из десяти осложнений связаны с отказом механизма удлинения эндопротеза [45].
В 2000г Eckardt J.J. приводит новые данные о 32 пациентах с незрелым скелетом в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 9,7 лет) которым были установлены раздвижные эндопротезы: 22- Lewis (LEAP); 4м - модульные Wright Medical prostheses; ещё 4м - Howmedica (Stryker/Howmedica/Osteonics); 2- Techmedica. Прогрессирование отмечалось у 13 из 32 пациентов и закончилось смертью. Дистракция не выполнялась 16 пациентам, 10 из-за смерти, а 3м была выполнена ампутация. Остальным 16 пациентам выполнены дис-тракции эндопротезов, что потребовало 32 процедуры удлинения без инфекционных осложнений. У 14 пациентов из 32 не было никаких осложнений. У 18 пациентов было 27 осложнений. У всех пациентов с эндопротезами Lewis (LEAP) и у двух с эндопротезами Techmedica отмечался выраженный ме-таллоз. На основании полученных данных функционнальной оценки по шкале MSTS различных возрастных групп, автор делает вывод, что пациенты в возрасте от 5 до 8 лет остаются проблематичными в плане функционального результата и должным тщательно отбираться [44].
Schindler O.S. сообщает о 18 пациентах, которым в период с 1983 по 1990 годы были установлены раздвижные эндопротезы дистального отдела бедренной кости Stanmore двух поколений. С 1982 по 1988 год применялись эндопротезы модификации Mark II, где удлинение достигалось за счет шарикоподшипникового механизма: телескопическая трубка увеличивалась за счет введения вольфрамовых шариков в цилиндр раздвижки, каждый шарик удлинял эндопротез на 6,35 мм. В период с 1988 по 1994 год были использованы раздвижные эндопротезы модификации Mark III, в которых была телескопическая основа, а для раздвижки использовались С-втулки с шагом 6 мм. В обоих случаях дистракция требовала проведения хирургического вмешательства с незначительным хирургическим доступом. Средний возраст пациентов в исследовании составил 11 лет (от 8 до 14 лет). Общая выживаемость после одного года составила 83%, после двух - 77,6%, и этот показатель не изменился до конца исследования. Срок службы эндопротеза в первый год после операции составил 93%, пятилетний срок службы снизился до 63%, а десятилетний до 0%. Четыре пациента умерли от прогрессирования основно го заболевания. Двум была выполнена ампутация, причиной которой стала инфекция в одном случае и местный рецидив в другом. В группу вошли 12 пациентов. Средний срок наблюдения - 8,7 лет (от 6 до 13,2 лет). Время от первичной операции до выполнения реэндопротезирования составило 6,2 года (от 3,5 до 9 лет). Всем 12 пациентам были выполнены дистракции эндо-протезов. Среднее количество удлинений эндопротеза насчитывало 4,3 для каждого пациента. При каждой операции удлинение производилось в среднем на 12,1 мм, что составило суммарно 5,2 см для каждого пациента. С учетом удлинений во время проведения операций по реэндопротезированию среднее увеличение составило 8,5 см. Время от первичного эндопротезиро-вания до первого удлинения эндопротеза заняло в среднем 17,5 месяцев (от 9 до 31 месяца). При оценке по шкале MSTS результат был у семи пациентов больше или равен 80%, у трех - от 73% до 76%, у одного пациента 56% и 46% у другого, что в среднем составило 77% [86].
Neel M.D. с соавторами делится опытом установки 18 неинвазивных раздвижных эндопротезов Phenix (Phenix-medical, Paris, France) 15 пациентам с незрелым костным скелетом. У всех больных отмечается хороший функциональный результат, оценка по шкале MSTS 90% через 18 месяцев. Средний срок наблюдения составил 21,5 месяцев. Было выполнено 60 дистракции 18 эндопротезам в амбулаторных условиях. Удлинение эндопротезов составило от 1 до 30 мм (в среднем 8,5 мм). Причинами 8 реэндопротезирований стали: 2 поломки механизма раздвижки, 3 перелома эндопротеза и 3 аспетические нестабильности. Одному пациенту была выполнена ампутация в результате тромбоза артерии. Автор описывает уникальный способ увеличения длины протеза, у которого имеется множество преимуществ, но отмечает, что необходимы более долгосрочные наблюдения за структурой целостности протеза [47].
Богатый опыт использования раздвижных эндопротезов у Royal National Orthopaedic Hospital (RNOH) (Великобритания). Picardo N.E. с соавторами, в 2012 году опубликовал данные о 55 пациентах, которым были установлены раздвижные неинвазивные эндопротезы Stanmore [78]. Операции проведены в период с 2002 по 2009 года 33 мальчикам и 22 девочкам, средний возраст 11,4 года (от 5 до 14 лет), а предполагаемый рост оперируемой конечности более 3 см. Диагноз остеосаркома представлен у 43 пациентов, саркома Юинга у 11 пациентов и агрессивная аневризмальная костная киста у 1 пациента. Из 55 пациентов 10 (18,2%) умерли от прогрессирования заболевания. Одному пациенту была выполнена ампутация из-за инфекции ложа эндопро-теза. Прослежено 44 пациента (80%) в среднем на протяжении 41,2 месяца (от 22 до 104 месяцев). У 8 (18,8%) пациентов отмечается метастатическое поражение, 36 (81,8%) без признаков болезни. Локального рецидива не было ни у одного пациента. Было установлено 33 дистальных эндопротеза бедренной кости, 2 тотальных эндопротеза бедра, 8 эндопротезов проксимального отдела бедренной кости и 12 эндопротезов проксимального отдела больше-берцовой кости. Антибактериальная терапия проводилась всем пациентам интраоперационно и от одного до семи дней после операции в зависимости от выбора хирурга. При выполнении операции по замещению проксимального отдела бедренной кости применялась биполярная гемиартропластика, а у маленьких детей использовалась монополярная гемиартропластика. При этом дистальную ножку эндопротеза всегда устанавливали на цемент в оставшийся костномозговой канал бедренной кости.
Методика эндопротезирования коленного сустава у детей с опухолью дистального отдела бедренной кости
Увеличение длины эндопротеза с инвазивным механизмом раздвижки, в связи с уменьшением длины пораженной конечности у пациента, было выполнено в 31 из 73 (42,4%) случаях, что предполагало проведение анестезиологического пособия и хирургическое вмешательство. Количество дистрак-ций в среднем составило 1,9 (от 1 до 5 процедур). Каждая процедура удлинения эндопротеза у пациентов с инвазивным механизмом раздвижки эндопротеза требовала госпитализации в хирургическое отделение №3 НИИ ДОиГ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Б лохина, предоперационной подготовки, анестезиологического пособия, хирургического вмешательства под интраоперационным рентгенологическим контролем и послеоперационного пребывания пациента в стационаре на срок от 3 до 5 дней. Из 85 эндопротезов с неинвазивным механизмом раздвижки 28 (32,9%) имплантатов подверглись процедуре удлинения. В среднем было проведено 2,5 процедуры удлинения (от 1 до 13 процедур).
Из 139 раздвижных эндопротезов, установленных у детей при выполнении первичной операции, бесцементая фиксация ножек эндопротеза в костномозговом канале кости была выполнена у 38 (27.4%) пациентов, гибридная фиксация - у 20 (14,4%) пациентов. У 81 (58,2%) пациента применялась цементная фиксация ножек эндопротезов в костномозговых каналах.
При использовании эндопротезов с инвазивным механизмом раздвижки у 68 пациентов ножки эндопротезов были фиксированы в костномозговой канал на медицинский костный цемент. У 71 пациента, которым были установлены эндопротезы с неинвазивным механизмом раздвижки, бесцементная фиксация ножек эндопротеза в костномозговых каналах была использована в 38 случаях, гибридная фиксация для 20 пациентов (таблица 3.14).
Распределение фиксации ножек эндопротезов в костномозговых каналах в зависимости от марки эндопротеза с раздвижным механизмом при первичном эндопротезировании. Фиксации ножек эндопротезов в КМК п Implantcast (неинваз) ProSpon (инваз) Wright (неинваз) Link (инваз) абс % абс % абс % абс % цементная 81 2 2.4% 37 45.6% 10 12.5% 32 39.5% бесцементная 38 17 44.7% - - 21 55.3% - гибридная 20 5 25% - - 15 75% - При выполнении ревизионных операций эндопротезы раздвижной конструкции применялись у 19 пациентов, из них у 5 пациентов использовался инвазивный механизм раздвижки, для 14 выбирались эндопротезы с неинвазивным механизмом раздвижки. Фиксация ножек эндопротезов в костномоз 89 говом канале при выполнении ревизионных эндопротезирований производилась на медицинский костный цемент в 13 случаях, бесцементная фиксация сделана 3 пациентам, у 3 пациентов выполнена гибридная фиксация ножек эндопротезов (таблица 3.15).
Учитывая небольшую группу раздвижных эндопротезов Stanmore, в связи с началом их использования в 2012 году, в дальнейших мы объединили раздвижной инвазивный эндопротез с неинвазивным раздвижным эндопроте-зом этого производителя.
Таблица 3.15 Распределение фиксации ножек эндопротезов в костномозговых каналах при выполнении ревизионного эндопротезирования в зависимости от марки эн допротеза с раздвижным механизмом. фиксации ножек эндопротезов в костномозговых каналах п Implantcast ProSpon Wright Link (ин- Stanmore (неинваз) (инваз) (неинваз) ваз) инваз неинваз о юей % о юей % о юей % о юей % о юей % о юей % цементная 13 2 15,4% 1 7,7% 3 23,1% 3 23,1% 1 7,6% 3 23,1% бесцементная 3 2 66,6% - - 1 33,4% гибридная 3 - - - - 3 100% При разнице длин конечностей более 10-15мм пациентам с эндопроте-зами раздвижной конструкции производилось увеличение длины эндопроте-за. Из 139 эндопротезов с раздвижным механизмом, установленных при выполнении первичной операции, дистракция была выполнена у 47 пациентов. При этом эндопротезы с инвазивным механизмом раздвижки были увеличены в длине у 28 пациентов. Разница длин конечностей на момент проведения дистракции составляла в среднем 32 мм (от 15 мм до 100 мм). Количество дистракций составило 1,8 (от 1 до 5). Из 71 эндопротеза с неинвазивным ме 90 ханизмом раздвижки, установленного у пациентов при выполнении первичной операции, дисстракция была проведена у 19 пациентов. Количество дис-тракций составило 2 процедуры (от 1 до 7). Укорочение конечности на момент выполнения дистракции составляло в среднем 26 мм (от 8 мм до 60 мм). При выполнении повторной операции эндопротезы раздвижной конструкции были использованы у 19 из 33 пациентов. Пяти пациентам из 19 были установлены эндопротезы с инвазивным механизмом раздвижки. Три эндопротеза подверглись процедуре удлинения эндопротеза, что потребовало проведения от 1 до 5 вмешательств. У 14 из 19 пациентов установлены эндопротезы с неинвазивным механизмом раздвижки, 9 из которых подверглись дистракции, от 1 до 13 процедур.
Осложнения после эндопротезирования суставов Принимая во внимание длительный срок наблюдения и анализа нашего материала, мы разбили его на 2 этапа, что связано со сменой хирургической тактики лечения и профилактики осложнений:
В первый период с 2000 по 2007 годы было выполнено 115 первичных оперативных вмешательств и 7 реэндопротезирований. Из 115 первичных эн-допротезов 67 было нераздвижной конструкции, 37 раздвижных инвазивных эндопротезов и всего 11 раздвижных неинвазивных.
Во второй период с 2008 по 2012 год включительно были выполнены 151 первичная операция и 26 реэндопротезирований. С использованием нераздвижных эндопротезов проведено 60 первичных операций, 31 хирургическое вмешательство с использованием раздвижных инвазивных эндопротезов и установлено 60 раздвижных неинвазивных эндопротезов.
Все осложнения после первичного эндопротезирования, согласно классификации (Henderson), были разделены на две группы: механические и немеханические. В группу механических осложнений вошли: I тип - осложнения, связанные с мягкими тканями; II тип - асептическая нестабильность ножек, III тип - структурные осложнения эндопротеза, перелом кости. К немеханическим осложнениям отнесены: IV тип - инфекционные осложнения; V тип - местный рецидив. Осложнения первого типа встречались в 29 из 266 (10,9%) случаев после первичного эндопротезирования.
Вывих эндопротеза (головки тазобедренного сустава) был у одного пациента, что потребовало проведение хирургического вправления.
Контрактура встречалась в 12 случаях. Также в группу осложнений 1 типа были отнесены пациенты с тромбозом после органосохранной операции. Тромбоз сосудов встречался у 2 пациентов, у одного пациента, после эндопротезирования проксимального отдела большеберцовой кости, тромбоз стал причиной последующей ампутации.
Первичные и повторные операции у детей с костными саркомами
Рана зажила первичным натяжением. По данным гистологического исследования операционного материала Саркома Юинга 4-й степени лечебного патоморфоза. Пациентке проведено 5 курсов адъювантной полихимиотерапии.
В раннем послеоперационном периоде у пациентке развилась контрактура коленного сустава. При попытке дистракции эндопротеза выявлена поломка механизма раздвижки. 05.07.2011г при разнице длин конечности 40 мм пациентке выполнена операция в объеме реэндопротезирования с заменой мотора. Интраоперационно проведена проверка работы раздвижного механизма -раздвижной механизм функционирует, также произведены насечки на тазобедренного сустава латерально. Для рубцах с целью улучшения функции сустава и частичного разрешения контрактуры разгибания. В течении 2 месяцев после операции разница длин конечностей в 40 мм была нивелирована. При очередной попытке удлинения эндопротеза отмечается отсутствие раздвижки на импульсы -поломка, также отмечена миграция биполярной головки левого продолжения дальнейшего лечения была выполнена операция по реэндопротезированию, замене мотора, рассечению спаек. На данный момент пациента проходит реабилитацию.
Знание техники и этапов операции основных локализаций позволяет хирургу выполнять эндопротезирование сложных анатомических зон, таких как тотальное эндопротезирование бедренной кости, тотальное эндопротезирование плечевой кости.
Все виды выживаемости пациентов и срок службы эндопротезов мы рассчитывали по методу Каплан-Майера. Общую выживаемость (ОВ) считали от даты начала лечения до даты смерти или последнего контакта с живыми пациентами, безрецидивную выживаемость (БРВ) - от даты начала лечения до даты выявления местного или отдаленного рецидива заболевания, а при их отсутствии - до даты последнего контакта с пациентом. Показатели БРВ использовали для оценки эффективности проведенного лечения.
Срок службы эндопротезов мы рассчитывали от даты его установки до даты удаления имплантата при реэндопротезировании, удаления любой из ножек протеза или ампутации конечности. При замене любой части эндопротеза без удаления ножки срок службы имплантата считали непрерывным.
Онкологическая выживаемость была оценена в нашей работе у всех 267/268 пациентов со злокачественными опухолями костей (таблица 5.1.1). У одного пациента была выявлена доброкачественная опухоль, по поводу которой была выполнена стандартная операция в
Как свидетельствует вышеприведенная таблица, чаще всего прогрессирование было выявлено у пациентов с диагнозом саркома Юинга: в 50% случаев. Местный рецидив был диагностирован у 7,1% пациентов, а отдаленные метастазы составили 30,4% случаев. Сочетание отдаленных метастазов и местного рецидива отмечалось у 12,5% пациентов. Смертность пациентов с диагнозом саркома Юинга была 35,7% вне зависимости от стадии. Прогрессирование у пациентов с диагнозом остеосаркома составило 34,4%. Метастазы возникли в 22,2%, местный рецидив был у 3,2%, а сочетания метастазов с местным рецидивом наблюдалось в 9%. Смертность составила 24,9%.
Мы оценивали онкологическую выживаемость у пациентов с остеосаркомой и саркомой Юинга по отдельности, что составляет 91,8 % (245/267) от всех пациентов (таблица 5.1.2.). Пациентов с другими диагнозами оценивали в общей группе, что составило 8,2% (22/267) от всех первичных пациентов.
Сравнивая 1-летняю общую выживаемость у пациентов с остеосаркомой 92,6±1,9 % отмечаем незначительно лучшие показатели, чем у пациентов в группе со всеми другими диагнозами 90,9±6,1 %, в то время как общая выживаемость у пациентов с диагнозом саркома Юинга ниже и составляет 87,5±4,4%.
Самая высокая 3-летняя выживаемость наблюдается у пациентов с диагнозом остеосаркома 73,3±3,7%. Значительно хуже этот показатель у пациентов с диагнозом саркома Юинга 62,2±6,9%, а у пациентов в группе со всеми другими диагнозами составляет всего 57,8±11,7%.
Общая 5-летняя выживаемость у пациентов с диагнозом остеосаркома составляет 69,4±3,9%, что значительно выше, чем у пациентов с саркомой Юинга 58,8±7,4%. В то время как общая 5-летняя выживаемость у группы пациентов с другими опухолями составляет всего 48,2±13,1%.
Общая 10-летняя выживаемость пациентов почти не отличается от 5-летней, и у больных с диагнозом остеосаркома составляет 64,4±5,1%, а в двух других группах не меняется. При этом медиана в группе пациентов с другими опухолями составляет 49 мес, а в группе у пациентов с диагнозом остеосаркома и саркома Юинга медианы не достигнуты .
Беспрогрессивная общая 1-летняя выживаемость в группах оказалась незначительно разной и составила для пациентов с диагнозом остеосаркома 77,7±3,0%, у пациентов с саркомой Юинга 76,8±5,6% и у пациентов в группе с другими опухолями 72,7±9,5%.
Самая высокая 3-летняя беспрогрессивная выживаемость отмечалась у пациентов с остеосаркомой и составила 64,5±3,7%, у пациентов с диагнозом саркома Юинга 51,8±6,9%, в то время как у пациентов в группе с другими диагнозами оказалась самой низкой 49,8± 11,7%.
Анализ 5 и 10-летней беспрогрессивной выживаемости не показал различий между ними и составил в группе пациентов с диагнозом остеосаркома 62,2±3,9%, у пациентов с саркомой Юинга 46,3±7,2%, а в группе пациентов с другими опухолями 41,5±12,4%.
При этом медиана не достигнута у пациентов с диагнозом остеосаркома, у пациентов с саркомой Юинга медиана составила 41,9 мес, а в группе пациентов с другими опухолями 35,1 мес Безрецидивная 1-летняя выживаемость пациентов с диагнозом остеосаркома высокая, 92,5±1,9%, чуть хуже у пациентов с диагнозом саркома Юинга - 90,5±4,0%, а у группы пациентов с другими опухолями составляет 77,3±8,9%. У пациентов с диагнозом остеосаркома 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 85,8±2,8%, у пациентов с саркомой Юинга 77,8±6,0%. Данные не меняются как в 5, так и в 10-летней выживаемости. Медиана для этих групп не достигнута.
У пациентов с другими опухолями безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 57,6±12,1%, 5-летняя и 10-летняя 47,9±13,4%. Медиана 42,6 мес Безметастатическая 1-летняя выживаемость лучше всего оказалась в группе пациентов с другими опухолями 81,3±8,4%, и почти не отличалась у больных с диагнозами остеосаркома 79,7±2,9% и саркома Юинга 78,5±5,5%. Безметастатическая 3-летняя выживаемость лучше всего была у пациентов с остеосаркомой 67,9±3,6%, хуже у пациентов с диагнозом саркома Юинга 58,4±6,9%, а в группе пациентов с другими опухолями составила 62,6±11,7%. Пяти и 10-летняя выживаемость не менялась, для пациентов с остеосаркомой 65,5±3,8%, саркомой Юинга 52,2±7,4% и в группе пациентов с другими диагнозами 62,6±11,7%. При этом медиана не достигнута ни в одной из групп.
Более подробно были изучены пациенты с диагнозами остеосаркома и саркома Юинга. Из 189 пациентов с диагнозом остеосаркома: II стадия зафиксирована у 149 больных, а у 40 - IV стадия. Диагноз саркома Юинга был поставлен 56 пациентам, из которых II стадия отмечена у 45 пациентов, а IV стадия у 11 больных. Данные общей выживаемости пациентов с данными диагнозами представлены в рисунках 5.1.1-2.