Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Патогенез тромбообразования и тромботические осложнения у онкологических больных 10
1.2. Тромботические осложнения при хирургическом лечении онкологических больных 19
1.3. Методы профилактики тромбоэмболических осложнений у онкогинекологических больных 22
Глава П. Материал и методы 35
2.1. Краткая характеристика материала 35
2.2. Клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики тромботических осложнений 48
2.2.1. Клинические методы 48
2.2.2. Инструментальные методы 49
2.2.3. Исследования системы гемостаза 50
2.3. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных 54
2.3.1. Методы неспецифической профилактики послеоперационных тромботических осложнений 55
2.3.2. Специфическая профилактика послеоперационных тромботических осложнений 55
2.4. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 56
ГЛАВА III. Тромботические осложнения у онкогинекологических больных 58
3.1. Структура и частота осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных 58
3.2. Клиническая характеристика онкогинекологических больных с тромботическими осложнениями 62
3.3. Сравнительный анализ показателей гемостаза у пациенток с тромботическими и без тромботических осложнений 68
3.3.1. Клинический анализ крови 68
3.3.2. Биохимический анализ крови 69
3.3.3. Показатели гемостаза 71
3.4. Прогнозирование возникновения венозных тромбозов у онкогинекологических больных 77
3.4.1. Выявление информативных признаков 77
3.4.2. Определение диагностических коэффициентов для прогноза развития тромботических осложнений 86
3.4.3. Диагностические коэффициенты прогноза развития тромботических осложнений у пациентки Н 90
3.5. Классификация пациентов по степени риска развития тромботических осложнений 93
ГЛАВА IV. Профилактика и лечение послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных 94
4.1. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений 94
4.1.1. Клиническая характеристика больных I (контроль) группы 94
4.1.2. Клиническая характеристика больных II группы (нефракционированный гепарин) 97
4.1.3. Клиническая характеристика больных III группы (фраксипарин) 100
4.1.4. Клиническая характеристика больных IV группа (клексан) 102
4.2. Сравнительный анализ факторов риска и послеоперационных осложнений в различных группах онкогинекологических больных 105
4.3. Анализ характера тромботических осложнений в различных группах при хирургическом лечении онкогинекологических больных... 111
4.4. Осложнения, развившиеся в результате применения антикоагулянтов 113
4.5. Сравнительный анализ тромботических и геморрагических осложнений в зависимости от режима введения антикоагулянта 115
4.6. Показатели крови до и после хирургического лечения в разных группах больных 116
4.7. Состояние системы гемостаза у онкогинекологических больных до и после хирургического лечения 117
4.8. Лечение послеоперационных тромботических осложнений. 124
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Указатель литературы 147
- Клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики тромботических осложнений
- Структура и частота осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных
- Классификация пациентов по степени риска развития тромботических осложнений
- Сравнительный анализ факторов риска и послеоперационных осложнений в различных группах онкогинекологических больных
Введение к работе
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), таза и крайне тяжелое их осложнение — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют одну из самых серьезных проблем современной медицины вообще и клинической онкологии, в частности.
Венозные тромбоэмболии являются одной из самых частых, а по некоторым данным, второй по частоте причиной смертности онкологических больных (М.И.Давыдов, 2000; D.Bergqvist et al., 1997; Harry F.P.Hillen et al., 2000; S Moulias.et al., 2002; J.W.Eikelboom et al., 2000; M.N. Prins, 1999).
В "Российском консенсусе", принятом на Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 21 сентября 2000 г.) и Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 5-7 октября 2000 г.), посвященном профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, отмечено, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет 160 на 100 тыс., с частотой смертельной ТЭЛА 60 на 100 тыс. населения. Следует отметить, что более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Послеоперационный ТГВ при онкологических заболеваниях развивается у 67% пациентов, что в 2-3 раза чаще, чем у больных общего хирургического профиля (В.С.Савельев и соавт., 1979; Kakkar А.К., Williamson R.C.N., 1997). ТЭЛА, по данным различных авторов, является ведущей причиной летальности после гинекологических операций, выполненных по поводу злокачественных новообразований женских половых органов. Около 2% больных раком вульвы, шейки матки и яичников после операций умирают от тромбоэмболии легочной артерии и ее крупных ветвей и инфаркта миокарда. При раке эндометрия этот показатель достигает 5%, а по частоте послеоперационных осложнений ТЭЛА занимает второе место после раневой инфекции. Известно, что у женщин старше 40 лет тромботические осложнения встречаются в 10 раз чаще, чем у женщин 20-летнего возраста и составляют 7-10% (Franks.A.L. et al.,1990). і и і ..і») ... і .і її щи.! і. in і. i.mni і . ..і., и m .і і п. mi шитті и шяшшшщтттшщштшттщтшшшштшштятшшштшштишаттшшшяяшшттт
Венозные тромбозы нередко являются следствием бессимптомно протекающей тромботической болезни, в основе которой лежит патологический тромбогенез (врожденный или приобретенный). Наряду с этим, многие авторы отмечают значение факторов риска для развития различных форм венозных тромбоэмболических осложнений. Среди них наиболее часто приводятся: ТЭЛА и ТГВ в анамнезе, варикозные вены, онкологические заболевания, характер и длительность операции, послеоперационные осложнения, общая анестезия, возраст старше 40 лет, ожирение, дегидратация/полицитемия, инфекция/сепсис, лечение эстрогенами, недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, длительный постельный режим, травма, послеродовый период, тромбофилии. Риск перехо/а гиперкоагуляции, характерной для онкологических больных, в тромбоз увеличивается при наличии факторов риска, способствующих повышенному тромбообразованию. Выявление факторов риска развития венозных тромбозов позволило клиницистам предложить различные классификации степеней риска послеоперационных венозных тромботических осложнений (О.В. Макаров, Л.Л. Озолиня, 1998; А.А. Баешко, 2000; Cb.M. Samama, M.M.Samama et al., 1999; W.H. Geerts et al., 1996; M.T. Nurmohamed et al., 1995; Agnelli et al., 1998; R. Collins et al., 1988; A. Koch et al., 1997; JCM Meijers et al., 2000).
К сожалению, ни одна из предложенных классификаций не учитывает особенностей течения онкогинекологических заболеваний.
Известно, что патологическое внутрисосудистое тромбообразование возникает в результате повреждения стенок сосудов, изменения функционального состояния системы гемостаза и реологических свойств крови, а также нарушения кровообращения. Вместе с тем, при новообразованиях женских гениталий перечисленные патогенетические факторы, способствующие тромбообразованию изучены недостаточно.
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные механические и медикаментозные средства профилактики. И если первые достаточно хорошо известны и разработаны (эластичное бин-
8 тование, прерывистая пневматическая компрессия, электростимуляция икроножных мышц), то вторые — постоянно совершенствуются. Из медикаментозных средств применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс), и дезагре-ганты, воздействующие преимущественно на тромбоцитарное звено системы гемостаза (аспирин, трентал, плавике) Однако наиболее эффективным и патогенетически обоснованным является применение гепарина и его низкомолекулярных форм (клексан фраксипарин, фрагмин). В настоящее время в онкологической практике достаточно широко с целью профилактики ТГВ применяются различные схемы обычного нефракционированного гепарина (НФГ). В то же время, в специальной литературе встречаются единичные работы по использованию низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, надро-парин фрагмин др.) для профилактики послеоперационных венозных тромбозов у онкологических больных (Маджуга А.В. и соавт., 2000; Kakkar et al., 1997; D.L. Ornstein et al., 1999; P.Prandoni et al., 1999).
Таким образом, проблема профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в онкологической практике занимает важное место. Требуют тщательного изучения вопросы структуры и частоты различных форм венозных тромбозов, выявления факторов риска, изменения функционального состояния гемостаза и мер комплексной медикаментозной профилактики с использованием низкомолекулярных гепаринов при раке гениталий. В этой связи избранная для исследования проблема является актуальной с научной и практической точки зрения. Цель и задачи исследования Целью исследования является выявление факторов риска и разработка комплекса профилактических мер послеоперационных венозных тромботиче-ских осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов у онкогине-кологических больных (рак вульвы, шейки, тела матки и яичников).
9 Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить частоту и структуру тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных раком вульвы, шейки, тела матки и яичников.
Выявить клинические и гемостазиологические факторы риска, способствующие патологическому тромбообразованию у онкогинекологических больных.
Разработать классификацию степеней риска развития послеоперационных венозных тромботических осложнений.
Подготовить практические рекомендации по лекарственной профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у онкогинекологических больных.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые на большом клиническом материале изучена частота и структура до- и послеоперационных тромботических осложнений у больных раком вульвы, шейки матки, эндометрия и яичников. Выявлены наиболее характерные изменения функционального состояния системы гемостаза у онкогинекологических больных основных локализаций и разработаны меры комплексной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у этой категорий больных.
Предложенная нами классификация факторов риска и разработанная схема комплексной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии позволит снизить частоту послеоперационных венозных тромботических осложнений у онкогинекологических больных и повысит как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения и качество жизни больных раком женских половых органов.
Клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики тромботических осложнений
Для оценки динамики состояния больных до и после операции проводилось наблюдение за клиническим состоянием, показателями свертывающей системы крови. Ежедневно проводилось осмотр с целью выявления подкожных гематом в местах инъекции лекарственных веществ и в области послеоперационного шва, а также аллергических осложнений. Для выявления тромбоза вен нижних конечностей определялась окружность голеней и бедер, исследовались симптомы Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и Мозеса (болезненность при сдавлении голени в пе-реднезаднем направлении), также болезненность при пальпации икроножных мышц, области сосудистого пучка на бедре.
Клинические проявления тромбозов глубоких вен складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности.
Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации.
Движение в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки асептического флебита и перифлебита, такие, как субфебрилитет, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз встречаются у большей части больных. Клинический диагноз в целом и топический диагноз в частности основываются на анализе симптомов, выраженность которых обусловлена расстройствами регионарной гемодинамики, что во многом зависит от локализации поражения (глубокие вены голени, бедренная вена, магистральные вены таза, нижняя полая вена). Клиническая семиотика тромбоэмболии легочной артерии неспецифична, так как многие сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных патологических состояний. Выраженность клинических симптомов главным образом определяется объемом эмболического поражения сосудистого русла легких и уровнем гипертензии малого круга кровообращения.
Симптомы, связанные с внезапным снижением сердечного выброса, развитием значительной гипертензии малого круга кровообращения и пра-вожелудочковой недостаточности, указывают на значительный объем эмболического поражения васкулярного русла легких и, как правило, на центральную локализацию окклюзии. Наличие тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологии затрудняет распознавание данного заболевания.
Параллельно проводилась ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей и малого таза, и динамическое электрокардиографическое исследование состояния сердечной мышцы.
Ультразвуковая допплерография. Для оценки венозного кровотока в нижних конечностях и венах малого таза, а также для диагностики венозного тромбоза использовали ультразвуковое исследование (ангиосканирование и допплерографию), с использованием датчиков секторного сканирования с частотой ультразвука 5, 7,5, 10 Мгц. Эти частоты являются оптимальными для получения хорошего ультразвукового изображения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Датчики также позволяют одновременно производить допплерографию и оценить состояния кровотока в сосуде. При допплерографии оценивали характер венозного кровотока в покое и при выполнении диагностических проб.
Электрокардиография. Помимо производимой всем больным профилактической электрокардиографии, при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, с целью исследования реакции малого круга кровообращения и сердца производили ЭКГ в экстренном порядке. Обзорная рентгенография грудной клетки выполнялась при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, а также для диагностики инфарктной пневмонии.
Перфузионное сканирование легких выполнялась при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
После внутривенного введения препарата при нарушении кровотока в какой-либо легочной зоне отмечали снижение концентрации или полное отсутствие в ней данного препарата. На полученном с помощью сканера изображении легких были видны перфузионные дефекты, т.е. участки измененного кровотока дистальнее места закупорки. Для количественной оценки эмболического гюражения использовали методику определения перфузионного дефицита, выражающегося в процентах и предложенную H.W. Strsuss et all (1970).
Для подтверждения диагноза и оценки объема эмболической окклюзии легочного сосудистого русла производили ангиопульмонографию. Катетеризировали ствол легочной артерии, вводили водорастворимый контраст.
Структура и частота осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных
Послеоперационные хирургические осложнения у всех проанализированных больных (п=514) диагностированы по данным клинико-лабораторного обследования и инструментальных методов исследования (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и др.). Выявлены: вторичное заживление послеоперационной раны - у 18 (3,5%) больных, ложные лимфатические кисты - у 7 (1,4%), гематомы в области послеоперационной раны - у 4 (0,8% ), длительная лимфорея в зоне операции - у 3 (0,6% ), внутрибрюшное кровотечение - у 16 (3,1%о) больных. Кроме того, у 2 (0,4%) больных наблюдались мочеточниково-влагалищные свищи, гипотония или атония мочевого пузыря - у 10 (1,9%) больных, парез или кишечная непроходимость - у 5 (1%) больных.
Хирургические осложнения возникли у 7 (39%) пациенток раком вульвы, у 29 (20% ) пациенток раком шейки матки, у 23 (13%) больных раком тела матки и у 33 (20%) пациенток, раком яичников. Всего у 92 (18%) пациенток страдающих злокачественными заболеваниями женских половых органов, развились различные хирургические осложнения.
Расхождение швов и/или нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 33%) больных раком вульвы, у 3% больных раком тела матки столько же у больных раком шейки матки, и у 2% больных раком яичников.
В раннем послеоперационном периоде кровотечение возникло у 16 пациенток: у 3% пациенток страдающих раком шейки матки, у 2% больных раком тела матки и у 5% больных раком яичников. У 6 пациенток произведено повторное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения. Ранение мочеточников во время расширенной экстирпации матки с придатками отмечалось у 2 больных раком шейки матки.
Гипотония или атония мочевого пузыря после операции отмечена у 10 (7%) больных раком шейки матки.
Лимфорея в послеоперационном периоде наблюдалась у двух (11%) больных раком вульвы и у одной больной раком шейки матки (1%).
Ложные лимфатические кисты возникли у 6 (4%) больных раком шейки матки, и у одной (1%) раком тела матки.
Механическая кишечная непроходимость в послеоперационном периоде развились у четырех больных раком яичников (2%) и у одной (1%) - раком тела матки.
Послеоперационные свищи (мочеточниково-влагалищные) возникли у двух больных раком яичников (1%).
В послеоперационном периоде развились также такие осложнения, как стенокардия, инфаркт миокарда и пневмония.
Стенокардия зафиксирована у 14 (2,7%) пациенток. Из них у одной (6%) больной раком вульвы, у двух (1%) - раком шейки матки, у шестерых (3%) - раком тела матки и у пятерых (3%) - раком яичников.
Пневмонию в послеоперационном периоде перенесли две (11%) больные раком вульвы, одна (1%) - раком шейки матки и одна (1%) - раком тела матки.
Инфаркт миокарда в послеоперационном периоде развился у трех пациенток, из них у двух с летальным исходом. Всего после операции умерли 5 (0,9%) больных, из них три - от тромбоэмболии легочной артерии, две - от инфаркта миокарда.
Тромботические осложнения возникли у 43 (8,4%) пациенток. Из них 2 (11%) страдали раком вульвы, 7 (5%) — раком шейки матки, 14 (8%) — раком тела матки и 20 (12%) — раком яичников.
Тромбозы глубоких вен возникли у 12 (2,3%) больных, тромбозы поверхностных вен — у 33 (6,4%). От тромбоэмболии легочной артерии умерли 3 (0,6%) пациентки.
У 10 пациенток (23%) с тромботическими осложнениями, по данным коагулограммы был диагностирован ДВС синдром.
Частота и локализация тромботических осложнений по группам в зависимости от диагноза представлена в таблице 14 и на рисунках 5 и 6.
Классификация пациентов по степени риска развития тромботических осложнений
Ниже приводится пример использования таблиц диагностических коэффициентов при проведении дифференциальной диагностики на данных пациентки Н.
Пациентка Н. 48 лет находилась в отделении онкогинекологии с диагнозом: Рак шейки матки T2BN0MO.
Из анамнеза: больная страдает варикозной болезнью. Отмечает тромбоз поверхностных вен нижних конечностей.
По протоколу нашего отделения больная получала предоперационную химиолучевую терапию (предоперационная химиолучевая терапия у больных РШМ Пв стадии проводилась следующим образом. На первом этапе 2 курса химиотерапии по схеме: цисплатин 160 мг в 1 день, 5-фторурацил 720 мг в 1 и 8 день, циклофосфан 400 мг, в 1,3,5,8 дни и блеомицин 15 мг в 1,3,5,8 дни с 3-недельным интервалом между курсами, на втором этапе лечения проводили дистанционную гамма терапию на малый таз РОД 2 Гр., СОД 30 Гр).
Гинекологический статус (после химиолучевой терапии): Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки практически очистилась от экзофитной опухоли. В области наружного зева на 12 участок гиперемии до 0,5 см в диаметре. Тело матки нормальных размеров, безболезненное и подвижное. Придатки матки не увеличены. Своды влагалища укорочены, больше слева. Небольшая тяжистость в области параметрия слева (по крестцово-маточной связке).
Лаборатрно-инструментальные данные: общий анализ крови - НЬ - 96 г/л, лейкоциты - 7,8x109 /л, тромбоциты - 190х109/л. Биохимический анализ крови в пределах нормы. Показатели коагулограммы: фибриноген - 5,3 г/л, АПТВ - 25 (с), РКМФ-эталоновый тест положительный, толерантность плазмы к гепарину - 6 (с), агрегация тромбоцитов - 78 МА мм, Д-димер - 0,5-3,0 мкг/мл, протромбиновое время -17 с, антитромбин III - 74%. Проведена операция в объеме расширенной экстирпации матки с придатками. Продолжительность операции составила 2 ч. 40 мин. Кровопотеря во время операции - 1200 мл. Гемотрансфузия проводилась в объеме 370 мл эритроцитарной массы.
Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающийся рак, инфильтрирующий на глубину 0,5 см. Имеются признаки выраженного лечебного патоморфоза II степени.
В послеоперационном периоде на 4 сутки после операции у больной отмечалось повышение температуры тела до 37,8 , боли в правой голени. Симптомы Мозеса и Хоманса положительные.
Тромбоз глубоких и поверхностных вен правой голени подтвержден посредством ультразвуковой допплерографии. Проведена антикоагулянтная и антиагрегантая терапия. На 9 сутки после операции температура тела нормализовалась (36,7 -37,2 ).
У больной на 10 сутки после операции отмечалась гипотония мочевого пузыря (проводилась медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция функции мочевого пузыря).
На основании данных, полученных в результате обследования пациентки Н., в пользу неблагоприятного прогноза развития тромботических осложнений получено 110 баллов, а в пользу благоприятного прогноза - 52 баллов. В соответствии с алгоритмом диагностики у данной пациентки наиболее вероятно развитие тромботических осложнений (достоверность р 0,05), так как сумма, накопленная в пользу неблагоприятного прогноза, превышает пороговое значение на 23 балла.
В нашем примере произошло полное совпадение прогноза и реальности.
Диагностическая таблица для оценки вероятности возникновения тромботических осложнений у пациентки Н. представлена в таблице 27.
Факторы риска венозных тромботических осложнений создают основу для стратификации онкогинекологических больных и формирования групп риска. Требования, предъявляемые к способу оценки риска тромботических осложнений, заключаются в следующем:
простота применения;
достаточная точность оценки степени риска;
обеспечение выбора адекватного способа профилактики.
На основании проведенных исследований нами разработана классификация степеней риска развития тромботических осложнений у онкогинекологических больных.
Группа высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеется отягощенный тромботический анамнез (тромбозы вен нижних конечностей, ТЭЛА, варикозная болезнь), выраженная гиперкоагуляция по данным коагулограммы, кровопотеря свыше 1 литра и длительный постельный режим (более четырех суток).
Группа относительно высокого риска. К этой категории относятся пациенты, страдающие сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющие распространённые стадии основного заболевания (III—IV) и умеренную гиперкоагуляцию по данным коагулограммы. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие у больного хирургических и особенно инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Группа среднего риска. Эта группа включает в себя женщин старше 60 лет, перенесших многократные хирургические вмешательства, страдающих анемией, у которых была проведена неоадъювантная химиотерапия.
Группа относительно низкого риска. К этой группе относятся женщины репродуктивного возраст, имеющие начальные стадии заболевания и минимальные изменения в коагулограмме.
Сравнительный анализ факторов риска и послеоперационных осложнений в различных группах онкогинекологических больных
Чтобы произвести сравнительный анализ эффективности режимов профилактики тромботических осложнений, мы сопоставили клинические характеристики больных в исследуемых группах. Как следует из таблицы 36, количество больных моложе 50 лет в первой группе составило 41%, во II группе — 32%, в III группе — 36%, в IV группе — 33%. В первой группе больных в репродуктивном возрасте находилось 33%, во II группе — 20%, в III группе — 24%, в IV группе только — 19% больных. Избыточная масса тела в первой группе больных выявлена всего у 41% пациенток, во II группе — у 62%, в III группе — у 57% и в IV группе — у 63% (табл. 36).
В анамнезе больных I группы тромбозы отмечены в 2% наблюдений, тогда как во II группе — в 5%, в III группе — в 10% и в IV группе — в 9%. Варикозной болезнью в I группе больных страдали 25% пациенток, во II группе — 39%, в III группе — 37% и в IV группе — 77% пациенток.
Хроническая венозная недостаточность в первой группе установлена у 2% пациенток, в II группе — у 5%, в III группе — у 6% и в IV группе — у 9% пациенток (табл. 37).
Из других сопутствующих заболеваний сахарным диабетом в первой группе страдали 7% пациенток, во II группе — 10%, в III группе — 7%, в IV группе — 14%; гипертонической болезнью в I группе страдали только 31% пациенток, во II группе — 52%, в III группе — 48%, в IV группе — 37% больных. Ишемической болезнью сердца в I группе страдали 24%, во II группе — 17%, в III группе — 52%, в IV группе — 21% больных.
В I группе атеросклероз аорты и/или коронарных сосудов имели 16%, во II группе — 21%, в III группе — 28%о, в IV группе — 26% больных.
Обструктивными заболеваниями легких в I первой группе страдали 13%) пациенток, во II группе — 4%, в III группе — 18%, в IV группе — 12% больных.
Заболеваниями почек и мочевыводящих путей страдали в I группе 7%, во II группе — 8%, в III группе — 17%, в IV группе — 12% пациенток.
Хирургические вмешательства ранее перенесли в I группе 34%, из них на гениталиях — 13%, во II группе — 38%, из них на гениталиях — 18%, в III группе — 48%, из них на гениталиях — 22% и в IV группе — 40%, из них на гениталиях — 21%.
Таким образом, в группах, где проводилась специфическая профилактика тромботических осложнений, пациентки были относительно более старшего возраста и имели больше сопутствующих заболеваний (особенно IV группа) по сравнению с I группой больных.
Тип и частота сопутствующих заболеваний пациенток в группах представлены в таблице 38.
В первой группе (только неспецифическая профилактика) только хирургическое лечение проведено 32 (25%) больным, комбинированное лечение — 89 (70%) больным, комплексное лечение — 3 (2%) больным. Лучевая терапия до операции проведена 21 (17%), после операций — 35 (28%) больным. Химиотерапия до операции проведена 19 (15%) больным, после — 36 (28%) пациенткам.
Во второй группе только хирургическое лечение проведено 66 (33%) больным, комбинированное лечение — 126 (61%) больным, комплексное лечение — 13 (6%) больным. Лучевая терапия до операции проведена 26 (16%) больным. Химиотерапия до операции проведена 22 (11%) больным.
В III группе только хирургическое лечение проведено 39 (27% ) больным, комбинированное лечение — 99 (69%) больным, комплексное лечение — 5 (3%) больным. Лучевая терапия до операции проведена 14 (10%) больным. Химиотерапия до операции проведена 22 (15%) больным.
