Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Динамика концентрации простатического специфического антигена и кинетика роста рака предстательной железы (обзор литературы) 12
1.1. Расчет времени удвоения ПСА 22
1.2. Время удвоения ПСА в диагностике рака предстательной железы 23
1.3. Время удвоения ПСА до начала противоопухолевого лечения 24
1.4. Время удвоения ПСА после радикального лечения
1.4.1. Значение времени удвоения ПСА при биохимическом рецидиве ... 27
1.4.2. Значение времени удвоения ПСА после биохимического рецидива..31
1.4.3. Значение времени удвоения ПСА при кастрационно-резистентном раке предстательной железы 32
1.5. Заключение 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1. Методика отбора и общая характеристика больных, получивших комбинированное гормонолучевое лечение 34
2.1.1. Оценка исходного состояния больных 35
2.1.2. Оценка распространенности опухолевого процесса 35
2.1.3. Стадирование 36
2.1.4. Биопсия предстательной железы 37
2.1.5. Комбинированное гормонолучевое лечение 38
2.1.6. Наблюдение за больными, включенными в исследование 39
2.2. Методика отбора и общая характеристика больных, перенесших
радикальную простатэктомию 40
2.2.1. Методы клинической, лабораторной, инструментальной диагностики 41
2.2.2. Стадирование
2.2.3. Биопсия предстательной железы 44
2.2.4. Хирургическое лечение и патоморфологическое исследование 44
2.2.5. Послеоперационное наблюдение
2.3. Методика расчета времени удвоения ПСА 47
2.4. Методика оценки прогностической значимости времени удвоения ПСА и применяемые методы статистической обработки данных 49
ГЛАВА 3. Прогностическое значение исходного времени удвоения пса у больных раком предстательной железы, получивших комбинированное гормонолучевое лечение ... 52
3.1. Оценка клинического значения исходного времени удвоения ПСА 53
3.2. Показатели общей выживаемости больных исследовательской группы... 56
3.3. Характеристика группы больных локализованным раком предстательной железы 57
3.3.1. Оценка прогностической значимости исходной кинетики ПСА у больных локализованным раком предстательной железы 60
3.4. Характеристика группы больных местнораспространенным раком предстательной железы 67
3.4.1. Оценка прогностической значимости исходной кинетики ПСА у больных местнораспространенным раком предстательной железы 71
3.5. Характеристика группы больных генерализованным раком предстательной железы 76
3.5.1. Оценка прогностической значимости исходной кинетики ПСА у больных генерализованным раком предстательной железы 81
ГЛАВА 4. Прогностическое значение предоперационного времени удвоения пса у больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию 89
4.1. Результаты патоморфологического исследования операционного материала 89
4.2. Характеристика случаев биохимического рецидива
4.3. Предоперационное время удвоения ПСА 92
4.4. Определение прогностического значения предоперационного времени удвоения ПСА 93
4.5. Предоперационное время удвоения ПСА как фактор прогноза безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии 98
4.5.1. Многофакторный анализ 99
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 102
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы
- Значение времени удвоения ПСА при биохимическом рецидиве
- Оценка распространенности опухолевого процесса
- Оценка прогностической значимости исходной кинетики ПСА у больных локализованным раком предстательной железы
- Определение прогностического значения предоперационного времени удвоения ПСА
Значение времени удвоения ПСА при биохимическом рецидиве
«Золотым» стандартом диагностики РПЖ является пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ и определение уровня ПСА в сыворотке крови [52]. Определение ПСА наиболее чувствительное и специфичное из трех основных исследований [38]. ПСА является одним из самых изученных и широко применяемых маркеров ранней диагностики РПЖ.
Впервые ПСА был выделен R. Ablin из семенной жидкости в 1970 г [149]. В 1979 г. М.С. Wang установил его наличие в ткани ПЖ [196]. В 1980 году Papsidero et al. создали серологический тест для определения сывороточного ПСА [24]. Начиная с 1987 г., ПСА широко используется в диагностике РПЖ, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения [8, 13].
ПСА представляет собой гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята [81]. Концентрация антигена в семенной жидкости находится в пределах 0,5-2,0 мг/мл, причем около трети пула составляет форма, лишенная энзиматической активности [69]. В физиологических условиях секреторные клетки ПЖ, окруженные базальными клетками и базальной мембраной, выделяют в просвет канальцев неактивный пропептид - проПСА (существует в нескольких изо формах, в т.ч. -2проПСА, -5проПСА). ПроПСА под действием фермента расщепляется с высвобождением активной формы антигена. Часть этого ПСА может диффундировать в сыворотку крови, где быстро связывается ингибиторами сериновых протеаз (в основном альфа 1-антихимотрипсином). Около 30% активной фракции ПСА в просвете канальцев подвергается дальнейшей трансформации и переходит в неактивную форму. Этот антиген также может проникать в кровь, но ввиду отсутствия энзиматической активности находится в ней в свободном состоянии. Понятие «общий ПСА» подразумевает сумму концентраций свободного ПСА и ПСА, связанного с альфаі-антихимотрипсином [6, 7, 16, 31, 133].
Верхней границей нормы ПСА в сыворотке крови считают 4,0 нг/мл. В последние годы прослеживается тенденция к уменьшению порогового уровня ПСА до 2,5 нг/мл. В большей части Европы и США уровень сывороточного ПСА больше 4 нг/мл считают показанием к биопсии ПЖ. Однако только у трети пациентов с повышением уровня маркера будет выявлен РПЖ по результатам биопсии простаты. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) ПСА является органоспецифическим маркером, но не специфическим для РПЖ [52]. Действительно, повышение уровня ПСА может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются: РПЖ, доброкачественная гиперплазия ПЖ, наличие воспаления в ПЖ, ишемия или инфаркт ПЖ.
Наиболее известной теорией, объясняющей повышение уровня ПСА в крови при данных состояниях, является гипотеза, основанная на повреждении одного или более барьеров в ткани железы: простатических эпителиальных клеток, их базальной мембраны, стромы, базальной мембраны и эндотелия кровеносных капилляров. Следствием этих процессов является повышенная сосудистая проницаемость и, в некоторых случаях, разрушение эпителия. При РПЖ повреждение базальных клеток сопровождается разрушением базальной мембраны. Другим механизмом, приводящим к повышенной экспрессии ПСА в кровоток, является механическое давление гиперплазированнои ткани на неизмененную ткань ПЖ, что может проявляться при сочетании РПЖ, доброкачественной гиперплазии ПЖ и хронического простатита в различных комбинациях [36, 165].
В настоящее время не вызывает сомнений, что опухолевые клетки аденокарциномы также продуцируют антиген, но в меньших количествах на единицу объема ткани. Применение поликлональных и моноклональных антител, напрямую связывающихся с ПСА, показало уменьшение секреции антигена по мере снижения дифференцировки опухоли [48, 184].
В ряде работ показано незначительное влияние на уровень ПСА смотровой цистоскопии, ТРУЗИ и ПРИ. Напротив, биопсия и трансуретральная резекция, сопровождающиеся нарушением барьера между системой протоков ПЖ и кровеносным руслом, приводят к подъему уровня антигена [5, 55, 76, 96, 178]. Вопрос о влиянии эякуляции на уровень ПСА остается спорным [67]. Кроме того, известно, что ПСА обнаруживается в незначительных количествах в парауретральных, перианальных, потовых и грудной железах [87]. Некоторые опухоли, включая рак молочной железы, могут экспрессировать антиген [68, 200]. Однако клинического значения экстрапростатическая продукция ПСА не имеет, так как концентрация антигена при этом чрезвычайно мала [31, 107].
Таким образом, ПСА продуцируется как нормальным секреторным эпителием простаты, так и клетками аденокарциномы. По химической структуре различий в строении «физиологического» и «опухолевого» ПСА не выявлено. Недавние работы по изучению клинической роли различных изоформ ПСА показали неравномерное распределение их в нормальной, гиперпластически измененной и опухолевой ткани. В физиологических условиях основную часть свободного ПСА составляет инактивированный в канальцах антиген. Напротив, при РПЖ главным компонентом свободной фракции в сыворотке крови является проПСА, особенно -2проПСА [12, 22, 23, 28, 32, 144, 163]. Однако прогностическое значение данных показателей остается дискутабельным и, согласно рекомендациям EAU, не представляет большой ценности в клинической практике [52]. Хорошо известно, что исходный уровень ПСА тесно коррелирует с распространенностью РПЖ; рост ПСА после радикального лечения является основным критерием рецидива опухоли; динамика концентрации ПСА в ответ на лечение отражает эффективность терапии [8].
С начала 1990-х годов при сравнении предоперационных уровней ПСА с результатами РПЭ многие авторы отмечают высокую чувствительность и четкую корреляцию данного параметра со стадией заболевания. Показано, что уровни ПСА ниже 15 нг/мл и выше 40 нг/мл являются достаточно четкими признаками отсутствия или наличия пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки и метастазов в тазовые лимфатические узлы. Увеличение уровня ПСА до 20 нг/мл и выше является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ПРИ. Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных лимфатических узлов у 66% больных, а результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на 100% регионарное или отдаленное метастазирование [11, 134].
В дальнейшем было установлено, что уровень ПСА более тесно коррелирует с объемом опухолевого поражения, чем с размером самой ПЖ; обнаружена линейная зависимость между уровнем ПСА и степенью выявляемое РПЖ [58, 93, 126, 160, 171].
Ряд работ был направлен на изучение кинетики сывороточного ПСА в зависимости от объема опухоли. Исследование, проведенное на аутопсийном материале, показало, что уровень ПСА обязательно повышается только в тех случаях, когда объем опухоли превышает 1,0 см3 [135]. Stamey et al. (1989), соотнеся объем опухолевой массы в образцах после РПЭ с дооперационным уровнем ПСА, пришли к выводу, что 1,0 см опухоли обусловливает повышение уровня маркера на 3,5 нг/мл [134]. Подобные результаты были получены и другими исследователями [30, 100, 165, 181].
Оценка распространенности опухолевого процесса
Данные, используемые в исследовании, были получены путем сбора анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследований.
Сбор анамнеза включал вопросы об имеющейся динамике концентрации уровня ПСА, перенесенных оперативных вмешательствах, потреблении лекарственных препаратов, способных влиять на истинное значение уровня антигена (гормональные, химиопрепараты, ингибиторы 5-альфа-редуктазы). Все пациенты, включенные в исследование, имели минимум два анализа крови на ПСА, выполненных в пределах одного года, предшествующего РПЭ (максимум -10 анализов, медиана - 3,0 (2,0-3,5)).
Медиана исходного уровня ПСА в исследовательской группе составила 10,8 нг/мл (8,0-20,9 нг/мл).
Повторное определение концентрации антигена у большинства больных проводилось перед госпитализацией для хирургического лечения. Временной интервал между ближайшими анализами составлял от двух недель до четырех месяцев (медиана - 1,0 мес. (1,0-2,0 мес.)). Уровень общей фракции ПСА сыворотки крови определяли в клинической лаборатории ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ хемилюминесцентным методом с использованием тест - системы «Architect system».
Всем пациентам проводилось ПРИ. При исследовании обращали внимание на размеры ПЖ, ее форму, консистенцию и характер поверхности. К признакам, наиболее вероятно указывающим на опухолевое поражение, относили наличие пальпируемого очага, бугристые контуры, асимметрию железы.
ТРУЗИ проводилось для оценки распространенности опухолевого процесса в пределах ПЖ. Оценивались наличие и размер эхонегативных участков, неоднородность или полная утрата структуры и зональной дифференцировки органа, асимметричность контуров железы. Кроме этого, исследовалась эхоструктура семенных пузырьков на предмет инвазии опухоли. Использовался аппарат Toshiba Aplio MX фирмы Toshiba Medical Systems (Япония) с применением ректального датчика 3-9 МГц.
МРТ органов малого таза выполнялась для оценки распространенности опухолевого процесса. Исследовались состояние перипростатической клетчатки и близлежащих органов, целостность капсулы ПЖ, размеры лимфатических узлов малого таза. Исследование проводилось на аппарате Titan Vantage 3,0 Тл фирмы Toshiba Medical Systems (Япония) с динамическим контрастированием. При наличии противопоказаний для проведения МРТ выполнялась КТ малого таза на аппарате Aquilion One 320 срезов фирмы Toshiba Medical Systems (Япония).
Остеосцинтиграфия проводилась для оценки состояния скелета с целью исключения его метастатического поражения. Использовался однофотонный эмиссионный компьютерный томограф Discovery NM 630 фирмы General Electric Со. (США).
УЗИ органов брюшной полости позволяло оценить уродинамику верхних мочевых путей, а также определить состояние органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов. Обследование выполнялось на аппарате Toshiba Aplio MX фирмы Toshiba Medical Systems (Япония) с использованием конвексного датчика 3,5-5 МГц.
Рентгенологическое исследование органов грудной полости выполнялось с целью исключения метастатических очагов РПЖ, также оценивалось наличие инфильтративных изменений.
Все пациенты, включенные в исследование, консультированы перед оперативным лечением терапевтом и анестезиологом ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ. Сопутствующими заболеваниями страдали 65 (70,7%) мужчин исследовательской группы: 56 (60,9%) - сердечно-сосудистой системы; 22 (23,9%) - заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта; 21 (22,8%) - мочевыделительной системы; 11 (12,0%) - хроническими заболеваниями легких. В небольшом проценте случаев встречались заболевания эндокринной (6,5%) и опорно-двигательной (2,2%) систем.
Данных за наличие синхронного или метахронного злокачественного новообразования не получено ни у одного из пациентов.
На момент обследования все больные имели компенсированную стадию сопутствующих заболеваний и находились в стадии ремиссии.
Стадирование пациентов проводилось в соответствии с 7-м изданием TNM классификации опухолей. Шестьдесят (65%) пациентов, прооперированные до 2010 г., были рестадированы. Все больные, включенные в исследование, не имели данных за региональные и отдаленные метастазы (N0M0). Распределение пациентов, включенных в исследование, в зависимости от клинической стадии опухоли представлено на рисунке 4.
Гистологический диагноз у всех больных до оперативного вмешательства определялся данными мультифокальной биопсии ПЖ под ультразвуковым контролем не менее чем из 12 точек. При анализе результатов морфологического исследования учитывались тип опухоли и степень ее дифференцировки по шкале Глисона. У всех пациентов опухоль была представлена аденокарциномой ПЖ. Гистологическая дифференцировка опухолей у больных исследуемой группы по шкале Глисона (сумма баллов) представлена на рисунке 5.
Оценка прогностической значимости исходной кинетики ПСА у больных локализованным раком предстательной железы
Показатели однолетней и трехлетней общей выживаемости в подгруппе «быстрого» ВУПСА составили 96,6±2,4% и 71,8±7,2%, соответственно. В подгруппе «медленного» ВУПСА аналогичные показатели общей выживаемости равнялись 100% и 94,4±2,1%, соответственно.
Таким образом, установлено, что общая выживаемость больных местнораспространенным РПЖ была достоверно выше в группе больных с «медленным» ВУПСА.
На следующем этапе с использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса проведен многофакторный анализ влияния на общую выживаемость больных местнораспространенным РПЖ следующих клинических факторов - исходного уровня сывороточного ПСА, клинической стадии заболевания сТ и исходного ВУПСА.
Результаты многофакторного анализа отражены в таблице 15. Результаты многофакторного анализа в группе больных местнораспространенным РПЖ Параметр Коэффи циент(Р) Стандартная ошибка Статистика Вальда %2 Р Ехр (Р) 95%ДИ «быстрое» ВУПСА 2,2 0,4 32,6 0,0001 8,9 4,2-18,8 Результаты анализа свидетельствуют о том, что исходное ВУПСА является независимым фактором прогноза общей выживаемости больных местнораспространенным РПЖ. Относительный риск смерти при величине исходного ВУПСА 5,3 мес увеличивается в 8,9 раз (95%ДИ 4,2-18,8). Итак, в ходе исследования нами установлено, что исходное ВУПСА статистически значимо ниже в группе умерших больных местнораспространенным РПЖ, перенесших комбинированное гормонолучевое лечение. Показатели общей выживаемости для подгруппы «быстрого» ВУПСА достоверно ниже аналогичных показателей подгруппы «медленного» ВУПСА.
Вместе с тем, значение ВУПСА 5,3 мес. является независимым фактором прогноза общей выживаемости и значительно повышает риск смерти.
Данную исследовательскую группу составили 332 больных генерализованным РПЖ (T4N0M0, T1-4N1M0, T1-4N0-1M1). Средний возраст пациентов составил 64,6±7,7 лет.
По данным обследования на догоспитальном этапе изолированное распространение опухоли на соседние органы (T4N0M0) выявлено у 19 (5,7%) пациентов; наличие патологически измененных регионарных тазовых лимфатических узлов без признаков отдаленного метастазирования (T1-4N1M0) диагностировано у 37 (11,1%) мужчин. У 276 (83,1%) больных имелись признаки наличия отдаленных метастазов РПЖ (T1-4N0-1M1): в 11 (3,3%) случаях - в нерегионарных лимфатических узлах (М1а), в 226 (68,1%) - в костях (Mlb), в двух (0,6%) - в висцеральных органах (Ml с) и в 37 (11,1%) случаях - в нескольких локализациях (М1а+Ь - у 19 (5,7%) больных, Mlb+с - у 14 (4,2%) и Mla+b+с - у четырех (1,2%) пациентов).
Значения исходного уровня сывороточного ПСА колебались от 2,5 до 5514,0 нг/мл, медиана составила 50,0 нг/мл (23,2-153,3 нг/мл).
Гистологическая градация РПЖ по шкале Глисона по данным биопсии определена у 250 (75,3%) пациентов: сумма баллов 6 выявлена у 38 (11,4%) мужчин, 7 и 8-10 - у 79 (23,8%) и 133 (40,1%) больных, соответственно. Исходное ВУПСА в исследовательской группе варьировало от 0,1 до 703,3 мес, медиана составила 3,0 мес (1,3-9,9 мес). Гистограмма ВУПСА у больных генерализованным РПЖ представлена на рисунке 24.
Возрастная структура в двух группах статистически значимо не различалась. Медиана времени наблюдения в группе выживших пациентов равнялась 37,5 мес. (20,3-51,7 мес), что было достоверно дольше времени наблюдения за умершими больными (медиана - 22,1 мес (15,1-35,6 мес)).
Высокие показатели исходного уровня сывороточного ПСА чаще встречались в группе умерших пациентов. В первой группе больных медиана исходного уровня маркера была равна 56,0 нг/мл (30,0-188,0 нг/мл), во второй -44,3 нг/мл (18,5-141,0 нг/мл) (р=0,01).
Доля больных с высоко и умеренно дифференцированным РПЖ (сумма баллов по шкале Глисона 7) была выше в группе выживших пациентов (71 (45,2%) мужчина), по сравнению с другой группой, где таких случаев было лишь 46 (26,3%) (р=0,0003).
Метастатические костные очаги были выявлены у подавляющего большинства больных (165 (94,3%) мужчин) первой группы, что статистически значимо выше при сравнении со второй группой (98 (62,4%) мужчин) (р 0,00001). Также у умерших пациентов достоверно чаще диагностировались висцеральные метастазы (19 (10,9%) случаев) и патологические очаги нескольких локализаций (29 (16,6%) случаев), по сравнению с выжившими пациентами, где аналогичные показатели составили всего лишь 1 (0,6%) и 8 (5,1%) случаев, соответственно (р 0,001). В то же время во второй группе мужчин чаще обнаруживался РПЖ без признаков отдаленного метастазирования - 52 (33,1%) наблюдения против 4 (2,3%) наблюдений в группе умерших больных (р 0,00001).
Обе группы больных достоверно различались по исходному ВУПСА. Медиана ВУПСА в группе выживших пациентов составляла 5,3 мес (1,6-16,7 мес), в группе умерших больных - 2,0 мес (1,1-5,2 мес). Полученные различия статистически значимы (р 0,0001).
При сравнении обеих исследовательских групп по параметрам комбинированного гормонолучевого лечения установлено, что в группе умерших пациентов достоверно чаще проводилась системная ЛТ препаратами 89"Sr и в качестве метода гормональной терапии выполнялась двусторонняя орхидэктомия. Статистически значимых различий в СОД на различные области облучения не отмечено.
Таким образом, на общую выживаемость больных генерализованным РПЖ оказывали достоверное влияние следующие признаки - уровень сывороточного ПСА, гистологическая градация опухоли по шкале Глисона, степень генерализации РПЖ (изолированное распространение на соседние органы, регионарное лимфогенное метастазирование, метастатическое поражение скелета и висцеральных органов, множественные патологические очаги), исходное ВУПСА, а также проведение системной ЛТ препаратами "Sr и вид кастрации (медикаментозная и хирургическая).
Определение прогностического значения предоперационного времени удвоения ПСА
В настоящем исследовании оценка прогностической роли исходной кинетики ПСА проводилась на большой когорте больных РПЖ (п-1004 мужчины) с медианой времени наблюдения за пролеченными пациентами 37,2 мес. (21,6-58,4 мес, максимальный период - 210,3 мес). Комбинированная гормонолучевая терапия больным РПЖ проводилась в отделении ЛТЗОМТЗП ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ по единым протоколам лечения. РПЭ выполнялась в отделении оперативной урологии одним оперирующим хирургом по стандартной методике.
Следует отметить, что оценка прогностической роли изучаемого параметра во всех известных работах проводилась только у больных с клинически локализованным РПЖ. В литературе отсутствуют данные о значении исходного ВУПСА у пациентов с местнораспространенным и генерализованным опухолевым процессом.
В данном исследовании анализировались результаты лечения больных РПЖ всех степеней распространенности, что позволило оценить прогностическую ценность исходной кинетики ПСА на различных этапах развития опухоли.
С целью оценки прогностической значимости динамики ПСА у пациентов, получивших комбинированное гормонолучевое лечение, и для определения пороговых значений исходного ВУПСА, статистически значимо влияющих на общую выживаемость больных, были последовательно применены методы ROC-кривых, Каплана-Мейера и регрессионный анализ Кокса.
В группе больных локализованным РПЖ одно факторный анализ показал, что на общую выживаемость достоверно влияли исходный уровень сывороточного ПСА, гистологическая градация опухоли по шкале Глисона, клиническая стадия заболевания, а также исходное ВУПСА. Согласно результатам ROC-анализа, пороговое значение исходного ВУПСА составило 4,1 мес В двух сформированных подгруппах («быстрое» ВУПСА 4,1 мес и «медленное» ВУПСА 4,1 мес) показатели общей выживаемости статистически значимо различались. Так, показатели однолетней и трехлетней общей выживаемости в подгруппе «быстрого» ВУПСА составили 98,1±1,8% и 70,8±7,3%, соответственно. Во второй подгруппе аналогичные показатели равнялись 99,3±0,5% и 97,5±1,0%, соответственно (р log-rank 0,000001).
Кроме того, на этапе догоспитального обследования в подгруппе больных с «быстрым» ВУПСА достоверно чаще диагностировались неблагоприятные патологические признаки, влияющие на клиническое течение заболевания (высокие цифры сывороточного ПСА, низкодифференцированные опухоли и поражение обеих долей ПЖ).
Результаты многофакторного анализа свидетельствует о том, что исходное ВУПСА, наряду со степенью дифференцировки, является независимым фактором прогноза общей выживаемости больных локализованным РПЖ. При значении ВУПСА, определенном на догоспитальном этапе, 4,1 мес. риск смерти возрастает в 9,0 раз (95%ДИ 5,1-16,0).
Анализ общей выживаемости в группе больных местнораспространенным РПЖ показал, что ее достоверными предикторами являются уровень сывороточного ПСА, клиническая стадия заболевания сТ и исходное ВУПСА. Дальнейшее деление исследовательской группы на подгруппы «быстрого» и «медленного» ВУПСА (пороговое значение ВУПСА составило 5,3 мес.) позволило подтвердить прогностическую значимость изучаемого параметра. Показатели общей выживаемости для подгруппы с быстрым приростом уровня опухолевого маркера достоверно ниже аналогичных показателей подгруппы «медленного» ВУПСА. В много факторной модели значение ВУПСА 5,3 мес. являлось единственным независимым фактором прогноза общей выживаемости и значительно повышало риск смерти.
На общую выживаемость больных генерализованным РПЖ оказывали достоверное влияние следующие признаки - уровень сывороточного ПСА, гистологическая градация опухоли по шкале Глисона, степень генерализации РПЖ (изолированное распространение на соседние органы, регионарное лимфогенное метастазирование, метастатическое поражение скелета и висцеральных органов, множественные патологические очаги), исходное ВУПСА, а также проведение системной ЛТ препаратами 89-Sr и вид кастрации (медикаментозная и хирургическая).
Согласно результатам ROC-анализа были сформированы две подгруппы больных (пороговое значение ВУПСА составило 7,8 мес). В подгруппе с быстрым приростом ПСА заболевание клинически протекало более агрессивно. Также у данных пациентов чаще диагностировались отдаленные метастазы. Костные патологические очаги диагностированы у 203 (85,3%) мужчин, отнесенных к группе «быстрого» ВУПСА, что достоверно выше, чем во второй, где таких пациентов было 60 (63,8%) (р 0,00001). Относительный риск появления отдаленных висцеральных метастазов и очагов в нескольких локализациях при значении исходного ВУПСА 7,8 мес. возрастал в 3,5 раза (95%ДИ 1,1-15,0) и 2,5 раза(95%ДИ 1,0-6,3), соответственно.
Кроме того, пациенты группы «быстрого» ВУПСА чаще нуждались в проведении системной ЛТ препаратами 89"Sr и хирургической кастрации.
Показатели однолетней и трехлетней общей выживаемости в подгруппе «медленного» ВУПСА составили 98,9±1,0% и 82,5±4,3%, соответственно. В подгруппе «быстрого» ВУПСА аналогичные показатели общей выживаемости равнялись 89,1±2,0% и 42,7±3,5%, соответственно.
Результаты многофакторного анализа подтвердили прогностическую роль исходной кинетики ПСА. Исходное ВУПСА 7,8 мес, наряду с опухолевым поражением регионарных лимфатических узлов и наличием метастатических очагов нескольких локализаций, являлось независимым предиктором смерти больных генерализованным РПЖ.