Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Заболеваемость 14
1.2 Комбинированное лечение больных с множественными метахронными билобарными метастазами колоректального рака в печени 15
1.3 Метод радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени 20
1.4 Мониторинг больных после радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени 24
1.5 Молекулярно-биологические маркеры колоректального рака 27
1.6 Прогностические модели для больных с диагнозом колоректальный рак с метастазами в печени 30
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Дизайн диссертационного исследования 33
2.2 Сравнительная характеристика больных групп сравнения 36
2.3 Этапы радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени 49
2.4 Мониторинг больных групп сравнения после радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени 51
2.5 Исследование уровня онкомаркеров 55
2.6 Статистический анализ материала 58
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1 Результаты применения радиочастотной термоаблации у больных с диагнозом колоректальный рак с множественными метахронными изолированными билобарными метастазами в печени 60
3.2 Исследование уровня онкомаркеров при мониторинге больных с метастазами колоректального рака в печени 62
3.3 Отдаленные результаты мониторинга и лечения больных после радиочастотной термоаблации множественных метахронных изолированных билобарных метастазов КРР в печени в группах сравнения 73
3.4 Описание математической модели и результаты ее применения для оценки риска развития прогрессии заболевания в течение первого года после радиочастотной термоаблации 83
Заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений 110
Список литературы 111
- Комбинированное лечение больных с множественными метахронными билобарными метастазами колоректального рака в печени
- Мониторинг больных групп сравнения после радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени
- Исследование уровня онкомаркеров при мониторинге больных с метастазами колоректального рака в печени
- Описание математической модели и результаты ее применения для оценки риска развития прогрессии заболевания в течение первого года после радиочастотной термоаблации
Комбинированное лечение больных с множественными метахронными билобарными метастазами колоректального рака в печени
Анализируя зарубежную и отечественную литературу можно сделать вывод, что современная стратегия лечения больных с множественным метахронным билобарным поражением печени у больных с диагнозом КРР зависит от исходной резектабельности метастатических очагов [34, 55]. Так при исходно резектабельных метастазах КРР в печени показано их хирургическое удаление, а после успешного выполнения R0/R1 резекции необходимо проведение адъювантной химиотерапии [54, 68, 87]. При потенциально резектабельных метастатических очагах должна быть проведена максимально активная химиотерапия, основная задача которой – достижение объективного эффекта и перевод метастазов в резектабельные [32]. Так же важно отметить, одним из показаний к хирургическому лечению пациентов с метастазами КРР в печени по данным отечественных и зарубежных авторов является стабилизация процесса на фоне химиотерапии [28, 33, 103]. В связи с этим больным с множественными билобарными метастазами на первом этапе рекомендовано проводить химиотерапию [103]. У больных с нерезектабельными метастазами в печени необходимо провести паллиативную химиотерапию [101].
Зарубежные авторы R.R. White, L.H. Schwartz и J.A. Munoz (2013) в своей работе говорят о том, что химиотерапия после операции на печени является стандартом в лечении больных с метастазами КРР [107]. Ychou M. и Hohenberger W. (2013) провели рандомизированное исследование в котором дана сравнительная оценка общей и безрецидивной выживаемости больных с метастазами КРР после резекции печени в сочетании с послеоперационной химиотерапией и пациентам, которым выполнено только хирургическое лечение. Авторы сделали вывод о том, что проведение адъювантной химиотерапии является независимым прогностическим фактором и позволяет улучшить общую пятилетнюю выживаемость больных по сравнению с только хирургическим лечением с 25% до 53% [110].
В исследовании D. Laweus и I. Taylor (2015) доказали, что применение химиотерапии в составе комбинированного лечения позволяет статистически значимо улучшить показатели выживаемости у пациентов с отдаленными билобарными метастазами в печени [80]. Существуют различные схемы химиотерапии для лечения больных диссеминированным КРР. Так в течении 40 лет 5-фторурацил оставался единственным препаратом с доказанной эффективностью у больных с диагнозом КРР, а его биохимическая модификация в сочетании с Лейковорином (схема Мейо) увеличивала общую выживаемость [78]. Существует мнение, что химиотерапия с использованием 5-фторурацила в комбинации с Лейковорином приводит к объективному ответу в 20% - 40% случаев, однако медиана продолжительности жизни при этом не превышает 12 месяцев [110].
Во второй половине 90-х годов препарат Иринотекан стал применяться в качестве второй линии химиотерапии у больных с метастазами КРР. Исследования последних лет показали целесообразность использования этого препарата в комбинации с 5-фторурацилом и Лейковарином в качестве первой линии химиотерапии (Схема FOLFIRI) [78]. Почти одновременно клинические испытания еще одного препарата -Оксалиплатина показали его эфективность при КРР (Схема FOLFOX) [110]. Схемы, содержащие фторпиримидины в комбинации с Оксалиплатином или Иринотеканом, на настоящий момент являются стандартом первой линии химиотерапии диссеминированного КРР с эффективностью 44-56% [65, 72]. В своей работе Болотина Л.В., Пайчадзе А.А., Корниецкая А.Л. и соавт. (2013) говорят о том, что использование схем FOLFIRI/FOLFOX позволило достигнуть существенных успехов в лечении больных с отдаленными метастазами КРР, а медиана выживаемости в данной группе превысила 20 месяцев [2].
По рекомендациям RUSSCO (2015) альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение неоадъювантной химиотерапии (FOLFIRI/FOLFOX). После 4-6 циклов (при стабилизации процесса по критериям RECIST c оценкой каждые 2 месяца) возможно выполнение операций на печени, а затем продолжение проводимой ранее химиотерапии до суммарной продолжительности 6 месяцев [33]. Неоадъювантная химиотерапия направлена на уменьшение объема опухолевых узлов и дает возможность улучшить условия для хирургического лечения [36, 49]. Однако Ychou M. и Hohenberger W. (2013) считают важным моментов то, что при планировании резекции печени после проведения неоадъювантной химиотерапии объем оставшегося участка не должен быть менее 40% от объема здоровой паренхимы, поэтому в 80% случаев не удается провести расширенные операции на печени [110]. При проведении химиотерапии возможны осложнения: портальная гипертензия, печеночная недостаточность, стеатоз (с исходом в стеатогепатит и стеатоцирроз), периферическая нейропатия, гематологическая токсичность, стоматит, рвота и диарея. По данным зарубежных авторов T.C. Chua, A. Saxena и W. Liauw (2015) частота таких осложнения составляет от 5 до 30% [55].
Данный алгоритм комбинированного лечения больных с условно резектабельными метастазами в печени увеличивает общую выживаемость [33, 63]. В случае же химиорезистентной опухоли (прогрессирование заболевания в процессе или ближайшее время после окончания терапии с включением Иринотекана, Оксалиплатина и фторпиримидинов) проведение дальнейшей химиотерапии не показано [65].
Ю.И. Патютко (2014) утверждает, что хирургический метод остается «золотым» стандартом в плане комбинированного лечения метастатических образований, при котором медиана общей выживаемости достигает 35-40 месяцев [47]. Его мнение разделяют А.А. Вишневский, В.А. Вишневский и Д.А. Ионкин (2010) считая, что комбинированное лечение позволяет достичь 50% 5-летней выживаемости [9]. Отечественные авторы Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников и К.Г. Мамонтов (2015) уверены, что лишь у трети больных с диагнозом КРР возникают изолированные метастазы в печени, резектабельность которых не превышает 15-20% [12]. С данным мнением согласны В.Ю. Косырев и Б.И. Долгушин (2011), которые утверждают, что подавляющее большинство больных (80-85%) имеет абсолютные противопоказания к резекции печени: множественное билобарное поражение печени с поражением более 6 сегментов или остаточным объемом печеночной паренхимы менее 30%, расположение очагов в кавальных или портальных воротах печени с поражением магистральных сосудов и желчных протоков, не удаленные внепеченочные метастазы, наличие выраженного снижения функциональных резервов печени - цирроз класса В или С по Child-Pugh [26 - 27]. В свою очередь отечественные хирурги-гепатологи Загайнов В.Е., Кукош В.М. и Судаков М.А. (2012) говорят о том, что все же основным видом лечения больных с билобарными метастазами КРР остается резекция [17].
Резекции печени делятся на атипичные и анатомические. Объем выполняемой операции зависит от количества, размеров и локализации метастазов. Атипичные резекции (краевая, клиновидная, поперечная) заключаются в удалении части паренхимы без учета анатомических ориентиров [30]. Вопрос о этапности выполнения резекции печени освещен А.Д. Каприном и М.О. Воздвиженским (2013). По их мнению, операции в объеме R0 необходимо выполнять как только метастазы станут резектабельными, это могут быть расширенные резекции печени в сочетании с РЧА и двух этапные резекции [23].
В современной литературе уделяется большое внимание осложнениям после операций на печени [59, 82]. Так по мнению Вишневского В.А., Коваленко Ю.А. и соавт. (2011), частота осложнений при анатомических резекциях печени достигает 5%, а при выполнении расширенных операций на печени данный показатель достигает уже 20% [8]. Ученые Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Багмет Н.Н. и соавт. (2013) говорят о том, что наиболее частыми осложнениями являются интраоперационное кровотечение (частота возникновения массивной кровопотери более 1000 мл составляет 10-20%), острая печеночная и почечная недостаточность, формирование подпеченочных и надпеченочных абсцессов, желчный перитонит и желчные свищи [43]. При расширенных операция летальность достигает 10%, а интраоперационная кровопотеря в среднем достигает 1000 мл [48]. По данным отечественных авторов Чайченко Д.В., Важенина А.В. и Привалова А.В. (2011), качество жизни пациентов снижается после расширенных операций на печени [50].
Мониторинг больных групп сравнения после радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени
В контрольную группу вошли 78 пациентов, которым проводилось комбинированное лечение (химиотерапия + РЧА метастазов в печени) в онкологическом диспансере в период с 2005 до 2009 гг.
У больных контрольной группы мониторинг результатов комбинированного лечения после РЧА метастазов КРР в печени осуществлялся по стандартной схеме (рисунок 9). Рисунок 9. Мониторинг больных контрольной группы после РЧА метастазов КРР в печени КТ печени с контрастным усилением выполнялась в первые сутки после операции для определения полноты деструкции метастатических очагов. В дальнейшем КТ брюшной полости с контрастным усилением проводилась через 1 месяц после РЧА, каждые три месяца в течение первых двух лет, а затем 2 раза в год. Инструментальное исследование толстой кишки и легких выполнялось один раз в год.
Пациенты основной группы (n=98) находились на лечении в онкологическом диспансере в период с 2010 по 2014 гг., им также проводилось комбинированное лечение (химиотерапия + РЧА) (рисунок 10).
При проведении мониторинга данной группы больных помимо КТ с контрастным усилением определялся уровень онкомаркеров: РЭА, СА 19-9 и СА 242. Сроки исследование онкомаркеров совпадали с КТ брюшной полости: до операции, через 1 месяц и далее каждые три месяца в течение первого и второго года в дальнейшем каждые шесть месяцев при отсутствии прогрессии заболевания. Для оценки эффективности термоабляции на следующие сутки выполнялась КТ печени.
Уровень онкомаркеров определялся через 1 месяц после РЧА, при отсутствии прогрессии их значения не увеличивались. Снижение показателей онкомаркеров к третьему месяцу на 20% являлось закономерным результатом уменьшения объема опухолевой ткани, что свидетельствовало о полной аблации метастазов в печени и отсутствии прогрессии заболевания.
Снижение же показателей хотя бы одного из онкомаркеров (значения которого были повышены до операции) к третьему месяцу менее 20% или повышение исходного уровня являлось признаком возможного рецидива в зоне РЧА или прогрессии заболевания. В связи с чем, КТ брюшной полости с контрастным усилением и определение показателей онкомаркеров повторялись через месяц. Если уровень онкомаркеров снижался, а по КТ прогрессия заболевания не определялась, дальнейшее исследование проводилось согласно предложенному алгоритму в стандартные сроки. Если показатели онкомаркеров повышались, а по КТ брюшной полости с контрастным усилением прогрессия заболевания не диагностировалось, то проводилось повторное исследование еще через 1 месяц с добавлением КТ грудной клетки с контрастным усилением.
Начиная с шестого месяца после термоаблации и в последующих точках контроля при подъеме уровня одного из онкомаркеров, но отсутствие прогрессии заболевания по данным КТ, КТ брюшной полости с контрастным усилением и определение показателей онкомаркеров повторялись еще через месяц. Если уровень онкомаркеров снижался, а по данным КТ прогрессия заболевания не определялась, исследование проводилось согласно предложенному алгоритму в стандартные сроки. При дальнейшем росте онкомаркеров, но отсутствии прогрессии по КТ через месяц выполнялась КТ брюшной полости и грудной клетки [59]. При выявлении прогрессии заболевания на фоне проводимого лечения менялась схема химиотерапии. При диагностике рецидива в зоне аблации выполнялась повторная РЧА.
Исследование уровня онкомаркеров при мониторинге больных с метастазами колоректального рака в печени
В ходе выполнения исследования больным основной группы определялся исходный уровень онкомаркеров РЭА, СА 19-9 и СА 242 до проведения РЧА метастазов в печени. В дальнейшем относительно этих значений оценивалась динамика.
Исходные значения онкомаркеров в основной группе представлены в таблице 12.
У больных основной группы минимум один из исходных исследованных онкомаркеров превышал показатели нормы. Так у 47 (47,96%) был повышен один онкомаркер, у 28 (28,57%) – два, а у 23 (23,47%) – один. Из таблицы 12 видно, что средние значения всех онкомаркеров значимо превышали показатели нормы (р=0,000).
По данным отечественных и зарубежных авторов, у больных с множественными метахронными метастазами КРР в печени наиболее часто рецидивы и прогрессия заболевания возникает в первые 6 месяцев после термоаблации [6 - 7, 109].
Полная аблация и отсутствие прогрессии в первые 6 месяцев после термоаблации диагностированы у 50 (51,02%) больных основной группы, рецидив в зоне РЧА определен у 15 (15,31%), а прогрессия заболевания – у 33 (33,67%). Динамика онкомаркеров у пациентов основной группы в первые 6 месяцев после РЧА метастазов КРР в печени в зависимости от исхода заболевания представлена в таблице 13. 65
К первому месяцу после РЧА у всех пациентов основной группы уровни онкомаркеров имели тенденцию к уменьшению в среднем на 5,28±3,16%, что обусловлено снижение опухолевой массы после РЧА. У больных основной группы (n=50) при отсутствии рецидива и прогрессии заболевания к третьему месяцу после РЧА происходило уменьшение онкомаркеров в среднем на 27,78±6,63% от исходного уровня. К шестому месяцу значения онкомаркеров у больных основной группы после РЧА метастазов в печени при отсутствии прогрессии и рецидива в зоне аблации имели тенденцию к снижению, однако значений нормы не достигали.
Рецидив в зоне РЧА в основной группе был диагностирован у 15 больных в первые 4 месяца после операции. Через один месяц после РЧА по данным КТ брюшной полости рецидив в зоне термоаблации не определялся, что являлось критерием включения в исследование. Уровень онкомаркеров у 7 пациентов данной группы через один месяц снизился в среднем на 5,28±1,16%, а при диагностике рецидива к третьему месяцу - на 16,29±3,17%. У 8 (8,16%) пациентов через 3 месяца после термоаблации выполнялась КТ брюшной полости и определялся уровень онкомаркеров, который снизился на 12,29±4,54%, после чего согласно предложенному алгоритму мониторинга, данные исследования повторялись еще через месяц, когда определен рецидив в зоне термоаблации.
Прогрессия заболевания в первые 6 месяцев после РЧА метастазов КРР в печени диагностирована у 33 больных. Исходный уровень онкомаркеров у больных данный группы до выполнения РЧА был выше, чем у остальных пациентов в среднем на 12,56±6,12%, что говорит о высокой биологической активности опухоли. В первый месяц после термоаблации по данным КТ брюшной полости с контрастным усилением не было прогрессии заболевания (критерий исключения из исследования). Через 3 месяца после РЧА у 26 (26,53%) больных произошел подъем уровня онкомаркеров более 26,72±11,92%. Из них по данным КТ новые метастазы диагностированы у 10 (10,2%) больных одновременно с увеличением значений онкомаркеров, а через 1 и 2 месяца после этого у 10 (10,2%) и у 6 (6,13%) пациентов соответственно, причем уровень онкомаркеров продолжал повышаться в среднем на 12,13±5,14%.
Распределение больных по вариантам динамики онкомаркеров в основной группе с полной аблацией, рецидивом и прогрессией заболевания в первые 6 месяцев наблюдения представлено в таблице 14.
Из таблицы 14 видно, что при отсутствии рецидива и прогрессии заболевания в первые 6 месяцев у 48 (48,98%) из 50 больных уровень онкомаркеров снижался более чем на 20%, повышение значений не было выявлено ни у одного пациента, что говорит о полной аблации метастазов в печени и является критерием эффективности проводимого лечения. Для 14 больных с рецидивом в зоне термоаблации к третьему месяцу после операции характерно снижение уровня менее 20%. У 26 (26,53%) из 33 больных с диагностированной прогрессией заболевания уровень исходно повышенных онкомаркеров увеличился к третьему месяцу после РЧА в среднем на 25,21±4,65%.
При дальнейшем исследовании у 50 больных основной группы с полной аблацией прогрессия процесса спустя 6 месяцев после РЧА была диагностирована в различные сроки диспансерного наблюдения. Динамика онкомаркеров у больных основной группы в зависимости от сроков выявления прогрессии заболевания по данным КТ брюшной полости с контрастным усилением представлена в таблице 15.
Одновременно с повышением онкомаркеров в ближайших точках контроля менее 20% прогрессия не диагностирована по данным КТ брюшной полости, однако спустя 1 месяц - у 4 (8%) больных, через 2 месяца - у 2 (4%) пациентов.
У 10 больных был однократный подъем одного из онкомаркеров в среднем на 10,23±4,54%, в следующей точке контроля уровень онкомаркеров уменьшился при контрольных обследованиях и в течении 3 месяцев прогрессия заболевания не была выявлена.
Таким образом, снижение исходно повышенных онкомаркеров (РЭА, СА 19-9, СА 242) на 20% и более к третьему месяцу после выполнения РЧА метастазов в печени является критерием полной аблации и отсутствия прогрессии заболевания, снижение уровня онкомаркеров менее 20% -предиктор рецидива в зоне РЧА. Последовательное повышение уровня даже одного из исследуемых онкомаркеров в точках контроля - критерий прогрессии заболевания.
Нами проведено исследование числа и частоты выявленных случаев повышения значений онкомаркеров относительно нормы на дооперационном этапе и при возникновении прогрессии заболевания (таблица 16).
При диагностике рецидива в зоне РЧА повышенные до операции онкомаркеры реагировали в 100% случаях (РЭА - у 10 больных (10,2%) случаях, СА 19-9 – у 8 больных (8,16%), а СА 242 – у 2 больных (2,04%).
При прогрессии заболевания отмечалось повышение онкомаркеров в ближайших точках контроля. Причем, преобладали случаи повышения сразу двух - у 25 (25,51%) и трех - у 15 (15,31%), что говорит об увеличении опухолевой ткани и выраженной биологической активности опухоли (РЭА -у 70 больных (71,42%), СА 19-9 – у 43 (43,87%), а СА 242 – у 25 (25,51%).
Для оптимизации обработки уровня онкомаркеров на этапе мониторинга больных после РЧА множественных билобарных метастазов КРР в печени разработана программа для ЭВМ (рисунок 14).
Пример расчета программы соотношения онкомаркеров при прогрессии заболевания представлен на рисунке 17.
Для определения показателей информативности применения повышенных до РЧА онкомаркеров на этапе мониторинга результатов комбинированного лечения больных с множественными билобарными метастазами КРР в печени рассчитана чувствительность, специфичность и точность методики. Диагностическая точность алгоритма мониторинга больных с применением онкомаркеров представлена в таблице 17.
Описание математической модели и результаты ее применения для оценки риска развития прогрессии заболевания в течение первого года после радиочастотной термоаблации
С целью оценки эффективности применения РЧА нами был проведен анализ анамнестических факторов, гендерных и возрастных различий, результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования на момент выполнения вмешательства и их влияние на безрецидивную выживаемость. Анализ проводился на выборке, состоящей из 98 пациентов основной группы с наличием билобарных метастазов КРР и удаленной первичной опухолью.
По данным источников литературы и результатам проведенного исследования наиболее значимым в прогностическом отношении для пациентов является возникновение рецидивов либо прогрессии именно в первые 9 месяцев наблюдения [86]. У пациентов с более поздним рецидивированием процесса продолжительность и качество жизни были выше, нежели в группе пациентов с безрецидивной выживаемостью меньше 9 месяцев [89]. Соответственно поэтому срок 9 месяцев был принят за разделительную точку: до 9 месяцев – наличие прогрессии или рецидива считается «плохим» событием (ему присваивается кодировка 1), отсутствие рецидива или прогрессии считается «хорошим» событием (ему присваивается кодировка 0). Таким образом, наличие либо отсутствие рецидива/прогрессии является бинарным исходом, оценка факторов, влияющих на развитие рецидива/прогрессии проводилась с помощью логистической регрессии. В рамках данного подхода функциональная зависимость может быть представлена как:
PR=1/(1+e-z), где:
PR – вероятность рецидива/прогрессии в течение года; е – основание натуральных логарифмов - 2,71;
Z – формула множественной линейной регрессии, которая имеет следующий вид:
Z = 0 + 1X1 + 2X2 +…..+nXn
n – коэффициенты регрессии;
Xn – независимые переменные (предикторы)
При построении многофакторной логистической регрессии необходимо учитывать тот факт, что включение некоторых предикторов в одно уравнение может привести к возникновению мультиколлинеарности, и, как следствие, к изменению характера зависимости между предикторами и исходами (рецидив/прогрессия: наличие - отсутствие).
Чтобы этого избежать, в одну регрессионную модель не включались те предикторы, корреляция между которыми превышает 0.5.
На первом шаге в уравнение регрессии были включены следующие показатели и предикторы, представленные в таблице 26.
Из таблицы 27 видно, что переменные в уравнении статистически значимы (р для всех меньше 0,05). Наибольший вклад, влияющий на результат PR вносит переменная Х1 – число метастазов в целом, однако чем меньше число метастазов размером 2-3 см (переменная Х4), тем больше вероятность развития рецидива/прогрессии, уровень СЕА и СА19-9 практически одинаково влияют на исход, но только исследование их в совокупности дает максимальное количество правильных ответов.
Полученная модель является статистически значимой на 5% уровне (Хи-квадрат статистика 2 = 94.903, P-value = 0.000. -2LL=17,15; R-квадрат Кокса и Снелла=0,64; R-квадрат Нейджелкерка=0,913). Вероятность отнесения PR получается в виде непрерывной количественной величины, изменяющейся от 0 до 1, точкой разделения априори служит 0,5 (соответственно значения меньше 0,5 относятся к хорошему событию и обозначет отсутствие прогрессии/рецидива в течение 9 месяцев, а больше 0,5 наоборот). Были получены следующие результаты (таблица 28).
Истинноположительный результат из 98 пациентов получен у 64 (68,08%), у них диагноз был подтвержден по КТ. У 4 пациентов по рассчетам уравнения результат был тоже положительным, но другими методами «рецидив/прогрессию» выявить не удалось (4,08%), они были отнесены к ложноположительным результатам. Четыре пациента (4,08%) по результатам модели были отнесены в группу без рецидива и прогрессии однако по результатам КТ у них диагностированы новые метастазы (ложноотрицательные). У 26 пациентов не были выявлены ни по результатам модели, ни другими методами исследования (истинноотрицательные). В соответствии с полученными результатами произведен рассчет Se, Sp и Т данной математической модели при точке отсечения 0,5.
Se = (ИП/(ИП+ЛО)) 100= 64/(64+4)=94,11%
Sp= (ИО/(ИО+ЛП)) 100=26/(26+4)=86,67%
Т= ((ИП+ИО)/(ИП+ЛП+ЛО+ИО)) 100=26+64/26+4+4+64=81,63%
Положительное отношение вероятностей= Se/(1-Sp)=0,94/0,13=7,23
Отрицательное отношение вероятностей = (1-Se)/Sp = 0,06/14=0,43
Положительный предсказательный уровень=64/64+4=0,94
Отрицательный предсказательный уровень=26/26+4=0,87
Для выбора оптимального порога отсечения с максимальной чувствительностью был проведен анализ ROC-кривой.
Максимальной точности математической модели соответствовала точка отсечения 0,69 (таблица 29).
На основании математической модели логистической регрессии была создана компьютерная программа (рисунок 21).
Внедрение ее в практику позволяет на дооперационном этапе определить риск развития прогрессии, а так же прогнозировать эффективность и необходимость оперативного вмешательства (РЧА). Полученные результаты демонстрируют, что оптимальное выполнение РЧА у больных с минимальным количеством метастазов, при чем метастазы должны быть размером 2-3 см.
Данная компьютерная программа позволяет еще на моменте оперативного вмешательства сформировать группы высокого риска прогрессии метастатического процесса и соответственно выбрать для таких пациентов оптимальную схему лечения.