Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Общая характеристика клинического материала
Глава 3. Особенности диагностики и клинического течения рака кожи в зависимости от этиологической природы рубцов
3.1. Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после сандалового ожога
3.2. Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после ожога пламенем
3.3. Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после травм различной этиологии
ГЛАВА 4. Лечение больных раком кожи, развившимся из рубцов
ГЛАВА 5. Заключение 103
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы
- Общая характеристика клинического материала
- Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после сандалового ожога
- Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после ожога пламенем
- Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после травм различной этиологии
Общая характеристика клинического материала
Кожа играет роль естественного барьера, предохраняет организм человека от воздействия неблагоприятных канцерогенных и коканцерогенных экологических и профессиональных факторов. В силу климато-географических условий Таджикистана, развитие опухолей кожи может быть обусловлено интенсивным длительным действием солнечной радиации (среднегодовая продолжительность солнечного стояния колеблется в пределах 2097-3166 часов; среднегодовое количество суммарной радиации достигает 151,1-176,1 ккал/см2), поэтому в республике рак кожи занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и инвалидности [11, 54]. Значительное влияние на заболеваемость злокачественными новообразованиями оказывают факторы риска и, прежде всего, прогрессирующее снижение концентрации озона в атмосфере в результате «светового загрязнения», а также повышение интенсивности солнечной радиации [108, 143]. Эксперты отнесли солнечную радиацию к числу безусловно канцерогенных для человека факторов [7, 110]. Они утверждают, что длительное и интенсивное воздействие ультрафиолетового солнечного излучения увеличивает риск возникновения рака кожи даже спустя много лет после подобного воздействия [3, 7, 11, 27, 59, 110].
Несмотря на то, что рак кожи относится к категории опухолей визуальной локализации, большинство пациентов обращаются за специализированной медицинской помощью имея уже запущенные стадии (III-IV ст.) опухолевого процесса [11, 28, 49, 67, 74].
Происхождение патологических рубцов кожи обусловлено, в основном, неадекватным соединением покровных тканей по линии их нарушения в результате травмы, ожога, отморожения, операции; возникновением инфекционного очага в ране; утратой жизнеспособности ее краев [1, 5, 31, 61, 66, 86, 103]. Маржолини был первым исследователем, давшим детальное описание рака кожи на рубцах, поэтому на протяжении многих лет во Франции это заболевание называли язвой Маржолини [127, 147].
Ученые рассматривают несколько механизмов перерождения рубцовой ткани в злокачественную опухоль, включая производство токсинов в обожженной коже, постоянное раздражение в процессе длительного лечения или ношения неудобной одежды, что приводит к хроническому воспалению и повторному повреждению рубцов [50, 141, 146].
Среди причин, способствующих развитию запущенных форм заболеваний, H.W. Randel с соавт. [140] отмечают длительное существование опухоли, небрежное отношение больного к своему здоровью, рецидивирование опухоли после неадекватного лечения, агрессивный гистологический тип опухоли, а также облучение в анамнезе.
Рак кожи может развиваться практически на рубцах любого рода и происхождения: термических, химических, механических, лучевых, огнестрельных и возникших вследствие некоторых кожных заболеваний. Некоторые исследователи характеризуют гипертрофические и келоидные рубцы как патологические рубцы с избыточным ростом. Отличаются они друг от друга тем, что гипертрофические рубцы не выходят за границы поврежденных тканей и не причиняют боли, а келоидные рубцы могут расти за пределы поврежденных тканей. При изучении гистологических данных установлено, что грядкообразная сеть и кожные сосочки отсутствуют при гипертрофических рубцах, т.к. рубец формируется в условиях недостатка кожи [48, 62, 81].
При оценке факторов риска возникновения патологических рубцов необходимо принимать во внимание возраст, тип кожи больных, характер и локализацию ее повреждения, наличие/отсутствие инфекции или воспаления в рубце, а также наличие у больного прежде факта патологического рубцевания [13, 19, 60, 135].
Следует объективно оценивать роль травмы в процессе малигнизации нормальной и рубцово-измененной кожи, которая не обладает такими защитными свойствами как нормальная, вследствие нарушения васкуляризации, иннервации и других нейрогуморальных процессов, а также лишена нормального гистологического строения.
По литературным данным, большая часть озлокачествления рубцовой ткани приходится на узкую группу причин происхождения рубцов - это рубцы от огнестрельных ранений и группа рубцов от ожогов пламенем, а также ожогов, полученных от традиционных для различных регионов приспособлений для обогрева. Издревле в Таджикистане для обогрева жилища применяется нехитрое устройство - «сандал» - в центре комнаты устраивается яма, в нее насыпают тлеющую золу, над ямой воздвигается стол, на который накинуто одеяло. Вытянув ноги над ямой, или устроившись спать вокруг этого приспособления, люди обогревались. Из-за несовершенства устройства и его низкой безопасности довольно часто люди получали ожоги. Нередко бывали случаи, когда младенцы попадали в золу и получали ожоги различной степени тяжести. Ожоги в основном локализовались на нижних конечностях, особенно, в области стоп, пяток и на коже голеностопного сустава. Учитывая функциональную активность данных областей человеческого тела, рубцы подвергались часто повторяющимся травмам с образованием хронического воспалительного процесса, нередко с малигнизацией [25, 73, 83, 89, 90]. В связи с этим, в Республике Таджикистан ожог, полученный в сандале, получил название «сандаловый» ожог.
Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после сандалового ожога
В основной группе у 53 (50,0%) больных имелись опухоли размерами от 10 до 20 см в наибольшем измерении, тогда как в контрольной у 103 (97,2%) пациентов размеры опухолей не превышали 10 см. Эти данные свидетельствуют об агрессивности клинического течения рака кожи из рубцов. Образование рубцов под воздействием различных факторов приводит к разрушению близлежащих тканей, нарушая нормальную структуру, создает условия для малигнизации и быстрого роста опухоли в дальнейшем, с другой стороны, опухоли у больных контрольной группы в большинстве случаев представлены базальноклеточным раком, который не обладает агрессивным биологическим течением. Наряду с этим, важное значение имеет морфологическое строение самой опухоли кожи и поведение близлежащих лимфатических узлов. Выбор методов лечения и их сочетания в основном зависят от гистологической структуры рака кожи.
К сожалению, следует особо отметить, что изначально в клиниках не проводится морфологическое исследование самых рубцов: фильтрирующих (filtrinq); гипертрофических (hipertrophic); деформирующих (vicions) и не определяются конкретные агенты, способствующие рубцеванию кожи. Тем не менее, гистологическое строение рака кожи из рубцов представляет собой особо важный показатель и наиболее часто опухоли представлены разновидностями плоскоклеточного рака (таблица 4, Рисунок 6).
Как видно из таблицы, в основной группе из 106 пациентов у 77 (72,6±4,3%) (p 0,001) установлен плоскоклеточный рак с ороговением, у 16 (15,1±3,5%) (p 0,05) - без ороговения. Напротив, рак кожи из неизмененной ткани только у 23 (21,7±4,0%) больных из 106 представлен плоскоклеточным ороговевающим, у 7 (6,6±2,4%) плоскоклеточным неороговевающим раком кожи. При этом базальноклеточный рак в основной группе встречался только у 7 (6,6±2,4%) (p 0,001) больных, а в контрольной - у 71 (67,0±4,6%).
У пациентов обеих групп были диагностированы первично-множественные новообразования кожи: рак кожи, развившийся на рубцах, нами диагностирован у 6 (5,7±2,2%) (p 0,05) больных, первично-множественный рак на неизмененной коже - у 18 (17,0±3,6%). При этом локализация опухолевых очагов были различной (таблица 5).
Из 6 больных в основной группе первично-множественный рак кожи в 4 случаях локализовался в области нижних конечностей, у одного пациента в области головы и шеи у другого на туловище. Первично-множественный рак на неизменной коже в основном поражает область головы и шеи. Приведенные данные имели большое значение при определении распространенности опухолевого процесса по системе TNM. С учетом вышеприведенных факторов, для стадирования рака кожи мы использовали иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей (2007) (таблица 6, Рисунок 7).
Следует особо подчеркнуть, что больные, страдающие раком кожи, развившимся из рубцов, длительное время не обращались к врачам. Наличие длительно существующего рубца, его изъязвление, появление зуда и болевого синдрома оцениваются неадекватно не только больными, но и врачами общей лечебной сети. Таблица 6 свидетельствует о наличии большого количества больных с T4N0M0 стадией 42 – (39,6±4,7%) (p 0,001), с T4N1M0 стадией 28 – (26,4±4,3%) (p 0,001), с ранними стадиями заболевания - T1-2N0M0 было всего 10 пациентов в основной группе.
Группа больных раком кожи на неизмененной коже, наоборот, состоит из большого количества пациентов, обратившихся к специалистам на ранних стадиях болезни: из 106 пациентов 31 (29,2±4,4%) - в T1N0M0 стадии, 45 (42,4%±4,8) в T2N0M0 стадии. Наверняка, появление очагов на здоровой коже заставляет больных как можно быстрее обратиться к врачам и начинать этапы диагностики и лечения.
Общеизвестным является факт, что на ранних стадиях все наружные локализации рака излечимы. Здесь основным фактором является правильный методологический подход к терапии больных. В зависимости от распространения опухоли, ее гистологического строения, локализации, с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний нами применялись различные методологические подходы к терапии рака кожи из рубцов (таблица 7, Рисунок 8).
Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после ожога пламенем
В связи с агрессивным течением заболевания, обращением больных в далеко зашедших стадиях развития опухолевого процесса и частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы, больным производилась лимфодиссекция зон регионарного метастазирования (операция Дюкена – в 8 (24,2%) случаях, подмышечная лимфодиссекция - в 1 (3,0%). Привлекает внимание группа из 11 (33,3%) больных, которым с целью замещения дефектов кожи после широкого иссечения опухоли была использована свободная кожная пластика. Комбинация операция + лучевая терапия применена в 6 случаях (18,2%), сочетание оперативного лечения с химиотерапией использовалось у 3 (9,1%) пациентов.
С экономической точки зрения проведение хирургического лечения в данной группе больных требует больших затрат по сравнению с больными, страдающими раком кожи развившимся на неизмененной коже. На наш взгляд, это связано с большими объемами операций и их травматичностью. Так, среднестатистический показатель продолжительности операции составил 72,1 минут. Кроме того, нами были изучены методы обезболивания, которые использовались во время проведения оперативных вмешательств. Исследование показало, что довольно часто применялся интубационный наркоз - в 16 случаях (из 32 операций), относительно реже использовался внутривенный наркоз – в 6 случаях. Привлекает внимание использование регионарного обезболивания, в частности спинномозговой анестезии – в 8 случаях. Только 2 больных перенесли операции под местной анестезией.
Необходимо констатировать, что рак кожи, развившийся на рубцах после сандалового ожога, склонен к частому рецидивированию. В общей сложности у 8 (24,2%) пациентов установлено развитие рецидивов заболевания, сроки развития их были различными (от 2 до 36 месяцев после лечения). Среднестатистический показатель появления рецидивов по завершению лечения составил 15,87 месяцев.
Оценка выживаемости больных показала, что через 6 месяцев после лечения умерли 3 (3,0%) пациентов, через 12 месяцев - 1 (3,0%) больной, через 18 месяцев - 2 (6,1%) заболевших. Продолжительность жизни после лечения у 2 заболевших (6,1%) составила 24 месяца, в сроках 46 месяцев по завершению лечения умер 1 (3,0%) больной. О судьбе 5 пациентов информация отсутствовала, в связи с выездом за пределы республики. Среднестатистический показатель выживаемости составил 72,7%.
Таким образом, рубцы от сандалового ожога имеют значительную склонность к малигнизации впоследствии травм и воздействия других факторов. Следует отметить преобладание плоскоклеточного рака кожи из рубцов после сандалового ожога у большинства пациентов. Данная морфологическая форма рака имеет агрессивное течение и характеризуется нередким рецидивированием и метастазированием в ближайшие сроки после лечения. Вышеприведенные данные значительно ухудшают прогноз лечения и одновременно качество жизни больных.
Резюмируя этот раздел работы, необходимо отметить, что лица, получившие сандаловые ожоги и имеющие на коже тела рубцы этой этиологии, должны находиться под диспансерным наблюдением дерматолога и онколога.
В процессе изучения вышеуказанных показателей мы обратили внимание на то, что из числа жителей сельской местности рак кожи, развившийся на рубцах после ожогов пламенем, встречался одинаково часто у мужчин и женщин - по 12 (40,0%) случаев соответственно. В то время как среди жителей города превалировали мужчины - 5 случаев (16,7 %). Однако стоит отметить, что женщины в абсолютном большинстве случаев проживали в сельской местности.
Доступные литературные источники и личный опыт лечения больных раком кожи свидетельствуют о том, что злокачественные новообразования кожи довольно редко встречаются в молодом возрасте. Однако это преимущественно характерно для больных раком кожи развившимся на неизмененной коже и не всегда справедливо по отношению к больным раком кожи, развившимся из рубцов.
Привлекающим внимание при изучении возраста больных является тот факт, что его среднестатистический показатель при раке кожи, развывшемся вследствие ожога пламенем, составил 49,7 лет, что же касается данного показателя у больных раком на неизмененной коже, можно утверждать, что это патология встречается в довольно молодом возрасте. Более подробные данные о возрасте пациентов приведены в таблице 21.
Данные таблицы 21 свидетельствуют, что рак кожи на рубцах от ожога пламенем встречается в довольно молодом возрасте - 10-19 лет (6,7% случаев). Пик заболеваемости приходится на возраст 40-59 лет (46,7% пациентов). Но бывали случаи, когда рак кожи на рубцах этой этиологии встречался в более пожилом возрасте (70-79 лет) - 5 (16,7%) больных. Особый интерес для нас представляли сроки формирования рака кожи на фоне рубцов от ожога пламенем. Было установлено, что средние сроки формирования рака на рубцах данной этиологии составили 29,3 лет. Молодой возраст больных позволяет утверждать, что сроки появления злокачественных новообразований у этих пациентов являются относительно короткими, если сравнивать их с таковыми в группе больных, у которых рак кожи развился на фоне рубцов после ожогов пламенем (38,9 лет). Это обстоятельство связано с тем, что при ожогах пламенем поражение кожи является более глубоким, степень ожогов высока, рубцы более грубые, и соответственно богаты фиброзной тканью.
При тщательном изучении анамнеза выяснилось, что практически у всех больных до появления раковых образований отмечались зуд, шелушение, воспаление рубца, а затем формирование язв, которые на фоне ухода и самолечения временами заживали, но через определенное время вновь появлялись. В конечном итоге при появлении рака кожи язвы долго не заживали, более того, они прогрессивно начали расти с присоединением выделений зловонного характера.
Особенности рака кожи, развившегося на рубцах после травм различной этиологии
Пик развития рака кожи из рубцов в нашем исследовании соответствует срокам 30-40 лет, в эту группу входят 26 больных и основу данной группы составляют пациенты с локализацией опухолевого процесса в области нижних конечностей - 22 случая. У пациентов с расположением рубцов в области нижних конечностей ранние сроки развития опухоли составили 15 лет, а поздние - 55 лет, при этом среднестатистический показатель составил 31,0 лет. Кроме того, стоит отметить относительно большой промежуток развития опухоли у больных с локализацией рубцово-измененных участков кожи в области верхних конечностей (в среднем 47,5 лет). Привлекает внимание группа больных, у которых раковая опухоль развилась спустя 15 лет после получения травмы - 5 (11,6%) случаев. Стоит отметить и ранние сроки развития новообразований из рубцов, расположенных в области головы и шеи (5-15 лет), хотя, в общем, при данной локализации имеется довольно большой диапазон сроков перерождения рубцов в опухоль (среднестатистический показатель 33 года). Интересным является факт, что у пациентов с локализацией рубцовых изменений кожи на туловище рак кожи развился в относительно ранних сроках - 15-30 лет (в среднем 22,5 года). Опыт изучения пациентов, страдающих раком кожи, развившимся из рубцов после различных травм, диктует необходимость проведения диспансерного наблюдения за ними, т.к. нарушенная структура кожи в области рубца является благоприятным фоном для появления опухоли.
Многолетний опыт работы с больными, страдающими раком кожи из рубцов после различных травм, свидетельствует о том, что врачи общей лечебной сети недостаточно осведомлены об особенностях клинического течения этой патологии и зачастую допускают диагностические ошибки. Далее мы рассмотрим 2 дефектных случая лечения рака кожи, развившегося из рубцов, которые имели место в нашем исследовании. Вообще диагностика рака кожи из рубцов остается нелегкой задачей для клиницистов. Для установления правильного диагноза подобным пациентам от онкологов требуется задействовать весь арсенал знаний, максимально пользуясь при этом всеми современными методами диагностики. Необходимо отметить, что в экономическом плане диагностика у больных раком кожи, развившимся из рубцов, является более затратной по сравнению с таковой у пациентов, страдающих раком на неизмененной коже. Данное обстоятельство можно связывать, прежде всего, с особенностями клинического течения, т.е. с характером роста, морфологическим строением опухоли, более частым ее метастазированием и обращением больных с распространенными формами заболевания. Если в процессе диагностики начальных стадий рака развившимся на нерубцовой коже можно обходиться осмотром больного, сбором анамнеза, использованием гистологического и цитологического исследования, то для уточнения диагноза у больного раком кожи, развившимся из рубцов, необходимо проведение более сложных современных диагностических манипуляций с целью исключения прорастания опухолевого процесса в глубоколежащие ткани и метастазов, как в регионарные лимфоузлы, так и отдаленные анатомические структуры. В последние годы для диагностики онкологических заболеваний, в том числе и для уточнения диагноза у больных раком кожи, широко применяют компьютерную, магнитно-резонансную диагностику, иммуноферментные, иммуногистохимические исследования. Однако, в связи с тем, что диапазон нашего исследования составляет довольно большой период - 38 лет (с 1975 по 2013 гг.), и основной контингент пациентов лечился во времена Советского Союза и в период после распада СССР, для нас не были доступны современные технологии. В связи с этим, в нашем исследовании нет данных о применении в диагностике больных раком кожи на рубцах вышеуказанных методов и современных технологий. Следовательно, у наших больных с диагностической целью использовались гистологическое и цитологическое исследование, рентгенологическая и ультразвуковая диагностика. В таблице 36 и на рисунке 24 отражены результаты проведенных методов диагностики.
Диагноз рака кожи у больных в исследуемой группе в 100% случаев был подтвержден гистологически. В 11 (25,6%) случаях использована цитологическая диагностика. По отношению к 32 (74,4%) пациентам применена рентгенологическая диагностика зоны первичного очага с целью оценки распространения опухолевого процесса в глубоколежащие ткани, а также в 3 (7,0%) случаях применено контрастное исследование лимфатической системы. Ультразвуковое исследование использовано в 7 (16,3%) случаях с целью исключения вторичных процессов в лимфатических узлах и органах.
Из вышеприведенных данных известно, что, лечение данного контингента пациентов представляет большие трудности из-за распространенных и запущенных форм заболевания, несмотря на наружную локализацию рака кожи из рубцов вследствие различных травм.