Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о лучевой диагностике рака молочной железы (обзор литературы)
1.1 Скрининговые методы лучевой диагностики рака молочной железы 16
1.2 Возможности методов уточняющей предоперационной диагностики в выявлении рака молочной железы 20
1.3 Варианты рентгенографического проявления непальпируемых новообразований молочной железы .24
Глава 2. Клиническая характеристика материала и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных 29
2.2. Комплекс клинико-лучевых методов обследования молочной железы .35
2.3. Методы верификации непальпируемых образований молочной железы .40
2.4. Статистическая обработка материала .41
Глава 3. Разработка симптомокомплексов, характерных для типичных и нетипичных проявлений вариантов непальпируемого рака молочной железы. повышение эффективности радиологических технологий 49
3.1 Непальпируемое узловое образование 49
3.2 Локальное скопление микрокальцинатов 80
3.3 Участок тяжистой перестройки .106
3.4 Рентгенонегативное непальпируемое образование 130
3.5 Непальпируемое образование, сопровождающееся патологической секрецией из соска 147
Глава 4. Оценка эффективности лучевых неинвазивных и инвазивных методов диагностики непальпируемого рака молочной железы и пути ее повышения .175
Глава 5. Разработка алгоритма оптимизации дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочной железы на основе цифровых радиологических технологий 206
Заключение .218
Выводы .237
Практические рекомендации 243
Список литературы 246
- Возможности методов уточняющей предоперационной диагностики в выявлении рака молочной железы
- Локальное скопление микрокальцинатов
- Непальпируемое образование, сопровождающееся патологической секрецией из соска
- Разработка алгоритма оптимизации дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочной железы на основе цифровых радиологических технологий
Возможности методов уточняющей предоперационной диагностики в выявлении рака молочной железы
Для уточненной диагностики НОМЖ необходимо знание их природы. Для этих целей применяются инвазивные технологии, которые позволяют на долечебном этапе получать не только клеточный материал для цитологического исследования, но и тканевой для гистологического и ИГХ-исследований. Благодаря этому определяется последующая лечебная тактика. При этом важен способ получения материала и лучевой метод для контроля за его проведением.
В настоящее время наиболее распространенным методом диагностики самых ранних проявлений заболеваний молочной железы и уточнения их природы на долечебном этапе являются рентгеновская маммография и УЗИ. По данным зарубежной литературы при непальпируемых образованиях МЖ прицельная биопсия под рентгенологическим и УЗ-наведением применяется почти в равных пропорциях [48,54,108,117,119]. Но информативность каждого вида биопсий в выявлении РМЖ различается. Так, на один случай выявленного РМЖ по данным Johnson J. с соавт. (2015) приходится 3,1 биопсия под РГ-контролем и 14,6 биопсий под УЗ-наведением; прогностическая ценность положительного результата для биопсий под рентгенологическим контролем составляет 31,3%, для биопсий под УЗ-наведением – 6,8% [43].
Каждый из методов имеет свои ограничения. В этой связи продолжается совершенствование технологии получения медицинского изображения молочной железы [177,178,180,181,183].
Так, среди УЗ-технологий в последние годы наиболее перспективной представляется полноформатное автоматизированное УЗ-сканирование молочных желез (ABVS – automated breast volume scanning). Концепция автоматизированного УЗ-сканирования молочных желез начала разрабатываться в 70-годы, когда был описан первый опыт применения подобной системы. По мере технического совершенствования сканеров изучались их диагностические возможности [75,85,109,122].
Применение ABVS молочных желез показало одинаковую с УЗИ в ручном режиме чувствительность в выявлении РМЖ, одинаковую с ним информативность в стадировании процесса, но - пониженную чувствительность в выявлении доброкачественных образований малых размеров [147,165,169,172].
Эффективность его при непальпируемых образованиях в молочной железе недостаточно изучена в связи с малым количеством наблюдений [66,107].
Чувствительность традиционного УЗИ особенно высока при плотном фоне, но специфичность его варьирует от 30% до 90% [153,170].
Допплеровское картирование (ДК) в 53-79% предоставляет дополнительную уточняющую информацию, позволяющую судить о васкуляризации патологического образования. Но эффективность его при непальпируемых образованиях в молочной железе недостаточно изучена в связи с малым количеством наблюдений [52,63].
Дополнительные возможности предоставляет технология соноэластографии. Компрессионную соноэластографию осуществляют путем легкой компрессии на датчик и учитывают ответ тканей в виде их смещения. Смещение неизмененных тканей больше, чем патологически измененных. При компрессионной соноэластографии используются два критерия: качественная и количественная оценки сравнения характеристик патологического образования и неизмененной окружающей ткани. Сравнивают размеры образования в наибольшем измерении, оценивают его изображение: в черно-белой у Siemens, Philips и цветовой гамме: градация типов эластограмм по Itoh (2006) у Hitachi, Siemens, GE. Используют полуколичественный (semi-quantitative) принцип оценки: соотношение размеров образования (Siemens, Philips), коэффициент деформации по отношению к жировой ткани (Siemens, Philips), кривая эластичности (Toshiba). Технология проста в исполнении и удлиняет исследование в среднем на 2 мин. Строгими требованиями к ее исполнению являются: истинно перпендикулярное положение датчика по отношению к коже, наличие достаточного количества геля, умеренность компрессии [51,90].
По мнению ряда исследователей метод соноэластографии позволяют уточнить информацию о природе узловых образований категории BI-RADS 3 и 4 [50,90,103].
Метод позволяет уточнить до 30% впервые выявленных узловых образований, обладающих характерными признаками доброкачественности: узловое образование с четкими контурами, овоидной формы, без кальцинатов, без ослабления сигнала позади образования, обычно требующих динамического наблюдения (категории BI-RADS 3), при эластографических критериях доброкачественности классифицировать категорией выше, т.е. BI-RADS 2, что исключает динамическое наблюдение каждые 6 мес. [74,90,118].
Образования, в разной степени подозрительные на злокачественные (категории BI-RADS 4) могут быть переклассифицированы в доброкачественные при условии, что выявлены соноэластографические критерии доброкачественности. В этой категории при соноэластографии возрастает количество ложноположительных и ложноотрицательных заключений.
Ложноположительные заключения могут иметь место при фиброзных образованиях, образованиях с развитой сосудистой сетью, ложноотрицательные заключения – при глубоко расположенных образованиях, образованиях малых размеров 5 мм, при DCIS [50, 51, 106, 136].
В научной литературе расходятся мнения об эффективности технологий соноэластографии в дифференциальной диагностике малых непальпируемых образований [58,103,152,179]. Однако это в меньшей степени относится к тем клиническим наблюдениям, где выявлены непальпируемые образования с неспецифическими проявлениями, что и определило одну из задач настоящего исследования.
В целом, УЗ-технологии дополняют маммографию, но увеличивают почти вдвое количество последующих инвазивных диагностических процедур: секторальных диагностических резекций на 11,9%, биопсий, выявляющих рак в 33,8%, биопсий, подтверждающих доброкачественное образование в 59,1-75,0% [90,173].
Дифференциальная диагностика выявленных ННО молочной железы, имеющих очень малые размеры, связана с неспецифичностью их проявлений, а в ряде случаев - со схожестью признаков, и до настоящего времени не определена оптимальная тактика их ведения и интервалы мониторинга.
Для повышения эффективности исследования, сокращения количества биопсий необходимо повышать точность дифференциальной диагностики непальпируемых образований неинвазивными методами, разработать оптимальный алгоритм действий при впервые выявленном патологическом образовании в молочной железе, повышать квалификацию специалиста. Поиск дополнительных возможностей неинвазивных исследований поможет выявить характерные признаки доброкачественного или злокачественного образования, исключить неоправданные инвазивные как диагностические, так и хирургические манипуляции.
В целом, по результатам проведенных многоцентровых скрининговых исследований в дальнейшем предполагают, что в последующие 10 лет будут сохранены жизни проходящих скрининговую маммографию женщин в зависимости от возраста: 5 женщин на 10 тыс. в возрасте 40-49 лет, 10 женщин на 10 тыс. в возрасте 50-59 лет и 42 женщин на 10 тыс. в возрасте 60-69 лет [100, 159]. Но для того, чтобы достичь успешных результатов необходимо разработать более специфические критерии, характерные для многообразных вариантов непальпируемых новообразований молочной железы. Это определило задачи настоящего исследования.
Локальное скопление микрокальцинатов
Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся локальным скоплением микрокальцинатов от 50 до 400 микрон, представляет значительные трудности. Вместе с тем, около 40% РМЖ в виде микрокальцинатов представляет собой начальное проявление – рак in situ, что является благоприятным прогностическим признаком [25].
Для разработки дифференциально-диагностических критериев нами обследовано 253 женщины в возрасте от 24 до 68 лет (медиана = 51 год), у 47 женщин было по два участка локального скопления микрокальцинатов ипсилатерально или контрлатерально (n=290). При окончательном гистологическом исследовании ткани молочной железы с участком скопления микрокальцинатов РМЖ был выявлен у 42,6% (n=124) пациенток, у 57,4% (n=166) – доброкачественные новообразования (диагр.8).
По результатам окончательного патоморфологического исследования участков локального скопления микрокальцинатов наиболее частым гистологическим вариантом рака - в 28,2% случаев (n=35) был неинвазивный протоковый рак – протоковый рак in situ (диагр. 9). Неинвазивный дольковый рак (рак in situ) не был выявлен ни в одном случае. Инвазивный рак без признаков специфичности наблюдали в 69,4% (n=86), из них микроинвазивный рак выявляли в 34 наблюдениях
При гистологическом исследовании участков микрокальцинатов доброкачественной природы было выявлено, что микрокальцинаты присутствовали при пролиферативной фиброзно-кистозной мастопатии в 30,1% случаев (n=50), очаговом фиброзе/фибросклерозе – в 22,3% (n=37), аденозе – в 20,5% (n=34), атипической протоковой гиперплазии в 12,6% (n=21), непролиферативной мастопатии – в 9,0% (n=15), хроническом воспалении в 2,4% (n=4), внутрипротоковой папилломе - в 1,8% (n=3), фиброаденоме малых размеров – в 1,3% (n=2) (диагр. 10).
Кальцинаты доброкачественной и злокачественной природы на маммограммах выглядели в виде мелких, высокоплотных образований размерами от 0,05 - 1 мм (50-1000 мкм), образующих локальные скопления разной величины, склонные к группированию на участке от 0,3 см до 5,5 см в наибольшем своем измерении, без видимого опухолевого узла.
В целях поиска дифференциально-диагностических критериев оценивали размеры участка локального скопления микрокальцинатов, его местоположение в молочной железе, форму кальцинатов, их размер, скученность на единице площади (табл. 10).
Как видно из табл.10 при НРМЖ чаще визуализировались участки скопления микрокальцинатов размерами 0,7 – 1,8 см, что способствовало выбору щадящего объёма хирургического вмешательства.
При анализе распределения/распространенности микрокальцинаты были: диффузные – рассеяны во всей молочной железе; сгруппированные т.е. расположенные кластерами – множественные кальцинаты в небольшом объеме ткани; сегментарные – треугольно расположенные кальцинаты в проекции ответвлений протока; регионарные – рассеянно расположенные в отдельном большом объеме ткани молочной железы; линейные - располагающиеся по линии вдоль протока; смешанные (табл.11). По форме кальцинаты разделяли на: мономорфные – одинаковой формы; аморфные – неопределенной формы; плеоморфные – разной формы. При РМЖ наиболее часто выявляли плеоморфные микрокальцинаты – 72,5% (n=90), реже – аморфные в 27,4% (n=34). В 40,3% (n=50) они располагались кластерами, реже – линейно (26,6%; n=33) и смешанно (21,7%; n=27).
Протоковый рак in situ на маммограммах в 42,8% (n=15) был представлен кластерными, мелкоточечными, плеоморфными микрокальцинатами (рис.19), в 17,1% (n=6) - линейными микрокальцинатами, в 14,2% (n=5) - сегментарными аморфными и плеоморфными микрокальцинатами (рис.20). В 25,7% (n=9) протоковый рак in situ проявлялся смешанными микрокальцинатами.
При наиболее частом доброкачественном процессе - пролиферативной мастопатии: в 44,0% (n=22) случаев определялись регионарные и в 32,0% (n=16) сегментарные микрокальцинаты, при этом по форме в 58,0% (n=29) микрокальцинаты были мономорфными (рис.23), в 40,0% (n=20) – плеоморфными (рис.24). Рисунок 23 - Пациентка Л., 35 лет. Гистологическое исследование: пролиферативная мастопатия. Фрагмент маммограммы с увеличением. Участок скопления мономорфных микрокальцинатов.
Таким образом, анализ результатов неинвазивных рентгенологических исследований выявил характерные особенности группирования и распределения микрокальцинатов при патологических процессах разной природы.
При доброкачественных процессах сегментарные и регионарные кальцинаты визуализировались в 25,3% и 21,6% соответственно, реже – кластерные (сгруппированные) и смешанные в 19,2% и 18,0% соответственно, еще реже встречались диффузные и линейные скопления – в 11,4% и 4,5% (табл. 12).
Как видно из табл.13, риск выявления НРМЖ в 6,3 раза выше при линейном скоплении кальцинатов, в 2 раза чаще – при кластерном скоплении, а при диффузном и регионарном расположении – минимальный.
Так, чаще всего (в 28,3%) на маммограммах определялись кластерные (сгруппированные) микрокальцинаты, которые в большинстве случаев (60,9%) являлись проявлением раннего злокачественного процесса, а именно неинвазивного протокового рака (n=22), и смешанного микроинвазивного рака (n=12), а при доброкачественных процессах чаще присутствовали при локальном фибросклерозе (n=12). Сгруппированные плеоморфные кальцинаты при перидуктальном хроническом воспалении (n=2) имели сходство со злокачественными. Частично кальцинированные папилломы размерами до 2 мм (в 1 из 3 случаев) на маммограммах визуализировались в виде сгруппированных аморфных микрокальцинатов невысокой плотности на площади 0,3 см2 в центральном отделе на протяжении 4 см от соска.
Сегментарные кальцинаты были вторыми по частоте встречаемости (19,3%) и в 75,0% случаях сопровождали доброкачественные изменения: были проявлением аденоза (n=18) и пролиферативной ФКМ (n=16).
Линейные микрокальцинаты были выявлены нами на маммограммах в 13,8% случаев (n=40) и в 82,5% из них обозначали злокачественный процесс: неинвазивный (n=8) и микроинвазивный (n=12) протоковый рак.
Нами отмечено, что кластерные, линейные и смешанные микрокальцинаты при доброкачественной патологии имели некоторое сходство со злокачественным процессом, но сами по себе кальцинаты характеризовались меньшей своей плотностью и меньшей скученностью на единице площади.
Регионарные, хаотично рассыпанные кальцинаты, занимающие значительный объем железы, во всех наблюдениях (n=36) были доброкачественными. При диффузных кальцинатах (n=19) также не был выявлен рак.
В 33,4% (n=97) скопления микрокальцинатов разной природы имели нехарактерную РГ-картину. В 24,2% (n=30) наблюдений НРМЖ его рентгенологическая картина была нетипичной: концентрация микрокальцинатов на единице площади была малой, отсутствовала отчетливая их скученность, форма зачастую была близка к мономорфной. Среди доброкачественных изменений сгущение кальцинатов на единице площади из-за суперпозиции тканей в 40,4% (n=67) вызывало сомнения в доброкачественности процесса.
Визуализация микрокальцинатов на маммограммах улучшалась при нарастающих явлениях жировой инволюции. Чувствительность маммографии в диагностике НРМЖ в виде локального скопления микрокальцинатов составила 75,8%, 95% ДИ (67,6%-82,5%), специфичность – 46,9%, 95% ДИ (39,5%-54,6%), точность - 59,3%, 95% ДИ (51,8%-66,4%), PPV-51,6%, 95% ДИ (44,5-58,8%), NPV– 72,2%, 95% ДИ (63,1%-79,8%).
Возможности цифровой маммографии с использованием дополнительных опций: цветовой инверсии, увеличения изображения и усиления контрастности повышают чувствительность метода, но не его специфичность.
Таким образом, для распознавания рака - маммография является высокоэффективным методом выявления локального скопления микрокальцинатов без опухолевого узла, но недостаточно эффективна при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, проявляющимися сходной картиной и требует применения других методов.
Для повышения дифференциально-диагностической точности проведена оценка эффективности УЗИ, с этой целью 253 женщинам было проведено сонографическое исследование (n=290).
Непальпируемое образование, сопровождающееся патологической секрецией из соска
Патологическая секреция из соска нередко является первым признаком патологии в протоках. Известно, что рак в 60-80% развивается из протокового эпителия [17]. В этой связи нами изучены возможности новых лучевых технологий для улучшения диагностики этих заболеваний. Для решения поставленных задач по разработке симптомокомплексов, характерных для РМЖ, сопровождающегося патологической секрецией из соска, нами была специально отобрана группа пациенток с односторонними выделениями из соска вне периода беременности и лактации, болотного, янтарного, кровянистого и коричневого (бурого) цвета,часто встречающихся при РМЖ без клинически пальпируемой опухоли. Это позволило сконцентрировать клинический материал для разработки критериев наиболее специфических проявлений НРМЖ по данным разных методов исследования.
Комплексно обследовано 189 женщин (189 наблюдений) в возрасте от 30 до 77 лет (медиана возраста = 54,0) без пальпируемых патологических образований в молочных железах. При окончательном патоморфологическом исследовании послеоперационного материала РМЖ был выявлен в 24,9% (n=47) случаях, в 75,1% (n=142) – доброкачественные изменения.
Наиболее частым гистологическим вариантом рака в 91,5% случаев (n=43) был инвазивный рак без признаков специфичности, внутрипротоковый рак (DCIS) – в 8,5% (n=4).
Среди доброкачественных заболеваний наиболее часто выявляли единичные или множественные внутрипротоковые папилломы - в 86,6% (n=123), реже простую протоковую гиперплазию - в 13,4% случаев (n=19) и атипическую протоковую гиперплазию – 2,6 % (n=5) (диагр.23).
Анализ осуществляли с учетом признаков, полученных разными методами исследования: оценивали характер выделений из соска, при маммографии и УЗИ: форму патологического очага, локализацию, размеры, васкуляризацию, показатели соноэластографии.
Характер выделений из соска оценивали по цвету: болотного цвета (n=89), янтарного цвета (n=49), бурые и/или кроваво-красного цвета (n=51). По обильности выделения определялись: скудные – 1 капля при сцеживании (3%; n=6), среднеобильные - 2 капли (23%; n=43) и обильные - 3 и более капель (74%; n=140).
По результатам цитологического исследования мазков выделений пациентки подразделялись на 3 группы: 1) РМЖ: в мазках выявляли клетки рака в 21,7% (n=41); 2) внутрипротоковая папиллома: эритроциты, гемосидерофаги, эпителий в виде папиллярных структур – в 59,3% (n=112); 3) с неспецифической цитограммой: бесструктурные оксифильные массы, эритроциты, гемосидерофаги - в 19% (n=36) наблюдений.
Таким образом, среди 47 больных НРМЖ с патологической секрецией из соска на этапе клинического обследования по данным цитологического исследования мазков выделений диагноз РМЖ был установлен у 41 пациентки (87,2 %). При раке – выделения из соска были обильными в 78,7% (n=37), спонтанными в 82,9% (n=39), темно-коричневого цвета в 65,9 (n=31), бурые с примесью свежей крови в 23,4% наблюдений (n=11), реже: янтарные – в 8,5% (n=4) и болотные – в 2,1% (n=1).
При доброкачественных изменениях в 72,5% определялись обильные выделения (n=103), реже - среднеобильные (n= 33), болотного цвета – в 61,9% (n=88), прозрачные янтарного оттенка (33,0%; n=47), темно-коричневые в 4,9% (n=7). Спонтанными выделения были у 77,5% (n=110) пациенток. У 22,5% женщин – выделения были выявлены только при надавливании на область ареолы.
Всем пациенткам после цитологического заключения по мазкам выделений вне зависимости от природы выявленных изменений для определения локализации и распространенности патологического процесса производили маммографию, при которой выявили изменения у 30,7% (n=58): 31 НРМЖ и 27 НДНО (рис. 51).
При изучении рентгенологических изображений рак визуализировался в 65,9% (n=31) и был представлен: участком тяжистой перестройки структуры размерами 0,6 – 1,5 см в 41,9% (n=13); в виде узлового образования с нечеткими контурами, размерами 0,7-1,2 см в 38,7% (n=12); в виде локального скопления микрокальцинатов в 19,4% (n=6). При этом выявляли два вида микрокальцинатов: секреторные: округлые и точечные (n=2) и некротические: червеобразные (n=4).
У 69,3% (n=131) пациенток с ННО с патологической секрецией из соска при обзорной маммографии образования не имели отчетливого отображения, из них при НРМЖ (n=16): из-за ретроареолярного расположения (n=5), а также из-за плотного фона типов 3(С) и 4(D) (n=7 и n=4 соответственно), что затрудняло детальную оценку рентгенологической картины (рис.52).
При НДНО на обзорной МГ определялись изоденсное объемное образование с нечеткими контурами, размерами 0,6 – 1,9 см (n=27).
Чувствительность обзорной маммографии при НРМЖ равнялась 65,9%, 95% ДИ (51,7%-77,8%), специфичность – 80,9%, 95% ДИ (73,8%-86,6%), точность – 77,2%, 95% ДИ (69,8%-83,3%), PPV – 53,5%, 95% ДИ (40,8%-65,7%),NPV– 87,8%, 95% ДИ (81,0%-92,3%).
Гистологическое заключение: множественные внутрипротоковые папилломы. А - Маммограмма левой МЖ в прямой проекции (фрагм.). Б –Маммограмма левой МЖ в косой проекции (фрагм). Патологические образования отчетливо не видны. В - Дуктограмма левой МЖ в прямой проекции (фрагм.). Г - Дуктограмма в боковой проекции (фрагм.): от соска и на 1,8 см вглубь по протоку видны множественные пристеночные дефекты наполнения до 0,35 см с полициклическими контурами.
С целью получения дополнительной информации и оценки информативности всем больным проводили обзорное и прицельное ультразвуковое исследование в В-режиме, которое выявило изменения у22,2% пациенток (n=42): 17 НРМЖ и 25 НДНО.
УЗИ дало дополнительную информацию о локализации и природе патологического очага в 5 из 16 (31,3%) наблюдений рентгенонегативного НРМЖ.
В 7 случаях доброкачественных изменений сонографическая картина патологического очага была нетипичной за счет выраженной локальной деформации и нечеткости наружных и внутренних контуров протоков и имела сходство со злокачественными изменениями.
Благодаря новой современной методике радиальной протоковой сонографии у больных РМЖ более отчетливо визуализировался один или несколько неравномерно расширенных до 0,2-0,5 см млечных протоков, в просвете которых определялся изогипоэхогенный внутрипротоковый компонент различной протяженности, неправильной геометрической формы, с нечеткими контурами. Радиальная протоковая сонография добавила информацию в 11,2% ННО, позволила более отчетливо оценить нечеткость, неровность контуров патологического очага и его инвазию в стенки млечного протока, дифференцировать сгустки секрета от разрастаний.
Радиальная протоковая сонография повысила информативность обследования при 2 (11,8%) из 17 сонопозитивных НРМЖ.
При внутрипротоковых папилломах были выявлены единичные расширенные до 0,2-0,6 см млечные протоки с мелкими внутрипротоковыми округлыми компонентами 0,2-1,0 см, полностью или частично заполняющие проток (n=16) (рис.53).
Разработка алгоритма оптимизации дифференциальной диагностики непальпируемых образований молочной железы на основе цифровых радиологических технологий
Позитивные тенденции в снижении роста заболеваемости и летальности от рака молочной железы могли быть более значительными, если бы выполнялась четкая система обследования, включающая оптимизацию целого ряда этапов маршрута пациентки, рациональное использование современного оборудования и кадрового потенциала. Наш многолетний опыт работы на совершенствующемся оборудовании при постоянном повышении квалификации позволил разработать эффективный алгоритм обследования женщин, основанный на поэтапном анализе организации процесса обследования для выявления ранних форм РМЖ и уточненной диагностики.
При разработке алгоритмов обследования молочных желез нами использован опыт комплексного обследования пациентов, а также материалы основополагающего приказа Минздрава №154 от 2006 г "О порядке оказания медицинской помощи при заболеваниях молочной железы" и методических рекомендаций, детализирующих положения приказа о внедрении маммографии в качестве метода скрининга заболеваний молочной железы, приказ МЗ РФ №36н от 03.02.2015 г "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения".
Внедрение цифрового оборудования способствовало сокращению времени на проведение маммографического исследования за счет исключения проявочного процесса, высокой скорости получения рентгеновского изображения. Повышению качества исследований способствовало высокое разрешение просмотровых мониторов, наличие опций варьирования яркости, контрастности, инверсии для совершенствования процесса интерпретации изображения. Оптимальный алгоритм комплексного обследования обеспечивают цифровые рентгеновские маммографы и ультразвуковая аппаратура с высокочастотными линейными датчиками, с опциями допплерографии, соноэластографии, радиальной протоковой сонографии. Врач рентгенолог, владеющий всем спектром лучевых методов исследования, может осуществлять проведение уточняющей диагностики в течение одного дня, исключая имеющиеся ограничения методов, максимально снижая число предположительных заключений, дополняя одно исследование другим. Это экономит время пациентов, исключает этапы записи к другим специалистам, ожидания, повторного сбора анамнеза и обеспечивает решение вопроса об окончательном диагнозе в течение одного дня.
Клинический прием осуществляют врачи гинекологи, онкологи-маммологи, которые выполняют физикальное обследование, оценивают результаты лучевой диагностики и заключения патоморфологического исследования. На основании этого онколог формулирует диагноз. На консилиуме в составе онколога, химиотерапевта и лучевого терапевта принимается решения о дальнейшей тактике ведения больных с выявленным РМЖ. При наличии доброкачественных изменений в молочных железах рекомендована консультация гинеколога для своевременной коррекции патологических состояний.
При определении оптимального алгоритма обследования молочных желез мы исходили из целесообразности использования наиболее распространенных и эффективных лучевых методов исследования - многообразия технологий рентгеновской маммографии и современных возможностей совершенствующихся методик УЗИ.
Согласно нормативным документам женщины в возрасте от 19 до 39 лет один раз в 2 года должны проходить обследование в смотровом кабинете поликлиники (фельдшерско-акушерском пункте, медсанчасти (МСЧ) или женской консультации), которое включает осмотр, пальпацию молочной железы, анкетирование и нерадиационные лучевые методы обследования (УЗИ, РТМ, ЭИТ). С 39 лет женщинам показана рентгеновская маммография. В зависимости от ее результатов пациентки группируются по международной классификации BI-RADS, категории которой определяют алгоритм обследования.
При категориях BI-RADS 3, BI-RADS 4, BI-RADS 5, включающих НОМЖ, необходима уточняющая диагностика, состоящая из клинического осмотра, различных технологий ультразвукового исследования молочных желез и регионарных зон лимфооттока, патоморфологической диагностики по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем и/или прицельной трепан-биопсии под рентгенологическим или УЗ-контролем (рис.61).
По нашим данным, преимуществом предлагаемой и апробированной организационной модели обследования является возможность получения результата в течение одного дня, поскольку пациенты категории BI-RADS 3, 4 и 5 комплексно дообследованы с верификацией диагноза. При категории BI-RADS 4,5 – показано хирургическое лечение.
При ННО BI-RADS 3 – после верификации диагноза с применением инвазивных методик на хирургическое лечение было направлено 137 больных (45,7%), остальные – находились под динамическим наблюдением.
Несмотря на категории BI-RADS 1 и 2, у ряда пациенток наличие патологической секреции из соска определяло необходимость комплексного клинико-инструментального обследования с включением дуктографии, цитологического исследования выделений из соска. У 16 больных (55,2%) категорий BI-RADS 1, 2 были выявлены показания к хирургическому лечению, что явилось исключением из стандартного алгоритма.
Для практической реализации разработанной нами системы обследования, выявляющей непальпируемые образования, требуется формирование нескольких потоков - из неорганизованного женского населения, желающего обследоваться; организованного населения - контингента работающих женщин предприятий, учреждений на договорной основе, а также женщин, обследованных в ЛПУ первичного звена, женских консультациях, МСЧ, направленных хирургами, онкологами и терапевтами.
Многообразие клинических ситуаций при скрининге заболеваний молочной железы требует соблюдения определенной этапности уточненной диагностики для достижения быстрого и качественного результата.
При обнаружении ННО МЖ диагностический процесс состоит из 3 этапов: предоперационного, интраоперационного и послеоперационного.
На предоперационном этапе – выявление патологического образования и верификация диагноза, предоперационная разметка патологического образования под рентгенологическим или УЗ-контролем локализационной иглой (гарпуном) или внутритканевая маркировка образования рентгеноконтрастными метками перед началом неоадъювантной химиотерапии.
На интраоперационом этапе – УЗИ или контрольная рентгенография иссеченного сектора для контроля полноты хирургического этапа лечения с маркировкой патологического очага для срочного гистологического исследования (по показаниям).
Послеоперационный этап включает в себя гистологическое, иммуногистохимическое исследование.
Каждый алгоритм диагностического процесса имеет свои отличительные особенности в зависимости от рентгенографических проявлений ННО.