Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Смертность от злокачественных новообразований (обзор литературы) 14
1.1 Тенденции смертности от злокачественных новообразований 14
1.2 Основные этапы противораковой борьбы в России 23
1.3 Стратегии снижения смертности от злокачественных новообразований 34
Глава II. Материалы и методы исследования 47
2.1 Общая характеристика Воронежской области, структура
онкологической службы 47
2.2. Материалы исследования 52
2.3. Методы исследования 57
Глава III. Идентификация резервов снижения смертности от злокачественных новообразований 65
3.1. Факторная зависимость уровней смертности от злокачественных новообразований 65
3.2. Причинно-следственный анализ факторов влияния на смертность от злокачественных новообразований
3.3 Нозологическая структура смертности, управляемые факторы ее снижения... 91
3.4 Приоритетные направления снижения смертности от различных форм рака 97 Глава IV. Оптимизация онкопрофилактической деятельности 1 4.1 Инструменты совершенствования вторичной профилактики рака.. 131
4.2 Функциональные стандарты вторичной профилактики рака 136
4.3 Формирование и реализация скрининговых программ 160
Глава V. Инновационные технологии снижения смертности от злокачественных новообразований и пути их реализации 180
5.1 Государственно-частное партнерство в онкологической службе.. 180
5.2 Межрайонные консультативные онкологические кабинеты 187
5.3 Посиндромный подход к курации онкологических больных IV клинической группы 193
Глава VI. Резервы снижения смертности от злокачественных новообразований в специализированном звене онкологической службы 200
6.1 Критерии оценки медицинской эффективности специализированной онкологической помощи 200
6.2 Внедрение в практическую деятельность высокотехнологичных методов лечения 207 Глава CLASS VII. Оценка результатов проведенного исследования CLASS
7.1 Оптимизационная модель снижения смертности от злокачественных новообразований на региональном уровне 217
7.2 Территориальный онкологический мониторинг 223
7.3 Унифицированные подходы к разработке и реализации подпрограмм региональных целевых программ снижения смертности
от злокачественных новообразований 230
Заключение 236
Выводы 245
Практические рекомендации 248
Список литературы .
- Основные этапы противораковой борьбы в России
- Материалы исследования
- Причинно-следственный анализ факторов влияния на смертность от злокачественных новообразований
- Межрайонные консультативные онкологические кабинеты
Основные этапы противораковой борьбы в России
Рак – одна из основных причин смерти в мире [155, 293, 321]. В 2012 году произошло 8,2 миллиона случаев смерти от рака. К 2030 году эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение смертности от рака на 70% – с 8,2 до 13 миллионов человек умерших в год [40]. Об этом говорится в ряде публикаций [28, 29, 38-40, 42]. По данным отчетов ВОЗ, онкологические заболевания являются причиной почти одной пятой всех смертей. В некоторых западноевропейских странах они составляют около 30% [38, 39, 119, 120, 126, 282]. Более 60% новых случаев заболевания раком зарегистрированы в странах Африки, Азии, Центральной и Южной Америки [40, 168, 291, 311]. В этих регионах происходит 70% всех случаев смерти от рака. Эксперты связывают высокие показатели смертности со сложностью обнаружения заболевания на ранней стадии и труднодоступностью его лечения, а также с образом жизни в этих регионах, в частности, с распространенностью там курения, высоким уровнем потребления алкоголя и сахаросодержащих напитков. В развивающихся странах хуже экологическая обстановка, в частности качество воздуха, что также повышает риск рака. Растущие затраты на борьбу с раком наносят большой ущерб экономике даже самых богатых стран, не говоря уже о развивающихся [281, 312-313].
Ежегодно в мире большинство случаев смерти происходит от рака легких, желудка, печени, толстой кишки, пищевода и молочной железы [128, 129, 184, 287, 307]. В 2012 г. рак легких – 1,59 миллиона случаев смерти, рак печени – 745 тыс. случаев смерти, рак желудка – 723 тыс. случаев смерти, рак толстой кишки – 694 тыс. случаев смерти, рак молочной железы – 521 тыс. случаев смерти, рак пищевода – 400 тыс. случаев смерти [122-125, 131]. В структуре смертности от ЗНО рак легкого по частоте занимает первое место. На его долю на земном шаре приходится 17-20% от общего числа умерших и почти четвертая часть всех умерших мужчин [130, 298, 309]. Наиболее высокая смертность в промышленных странах Европы и Северной Америки [130, 303]. У более четверти больных диагностируется IV стадия процесса. Частота отдаленного метастазирования немелкоклеточного рака легкого 70-80%, медиана выживаемости 23,8 месяца [97, 177]. Путь к снижению смертности от рака легкого состоит в ранней диагностике. В настоящее время в стадии 0 (c-r in situ) и микроинвазивный он регистрируется только у 0,44% больных, а первично-множественный у 0,5-10% [123, 134, 215, 269].
В структуре смертности от ЗНО рак желудка занимает второе место [8, 9, 19, 111, 259]. Более 700 000 больных погибает от этого заболевания, половина погибает в течение первого года после постановки диагноза [125, 214]. Пятилетняя выживаемость пациентов с IV стадией опухолевого процесса менее 10% [77, 121, 205, 237, 292, 297].
Самая частая злокачественная опухоль у женщин – рак молочной железы [96, 99, 170, 207, 208]. Это главная причина смерти женского населения от онкологической патологии в Европе, США, странах Латинской Америки, Австралии [40, 41, 42, 131].
В структуре смертности от всех ЗНО в мире рак печени составляет чуть более 8%. Пятилетняя выживаемость пациентов с данной патологией чрезвычайно мала (менее 5%) [28, 29, 290]. Территории онкологического риска по раку печени – Юго-Восточная Азия, Африка [38].
От рака толстой кишки высокие уровни смертности отмечены в Новой Зеландии, Венгрии, Чехии [264, 310]. Пятилетняя выживаемость при этой форме рака не превышает 60% [48, 68, 133, 152, 171, 172].
Самые высокие показатели смертности среди ЗНО женской половой сферы от рака яичников, так как он чаще диагностируется при распространенном опухолевом процессе [3, 94, 164, 206]. Пятилетняя выживаемость за последнее десятилетие увеличилась в США и Европе на 3% за счет использования платиновой химиотерапии [122, 127, 301].
Показатели смертности от РШМ существенно отличаются в разных странах мира и даже на различных территориях одной страны [110, 128, 129, 283]. Несмотря на то, что средний возраст больных РШМ 45 лет, он остается одной из причин смерти от ЗНО женщин молодого возраста [49-64, 86, 117, 142].
Высокая смертность от меланомы кожи [12]. На 100 000 соответствующего населения стандартизованный показатель у мужчин 1,5, у женщин 1,1 [7, 278, 295, 317]. Неизменной остается тенденция роста заболеваемости от данной патологии во всем мире, особенно в США, Австралии, развитых странах Северной Европы [38, 105]. Показатель смертности, несмотря на рост заболеваемости, практически не изменился [38, 139].
Отмечается устойчивая тенденция роста смертности от рака поджелудочной железы [286]. Он составляет в структуре смертности от ЗНО менее 5% [38].
За последние десятилетия значительно увеличился темп прироста заболеваемости РПЖ за счет внедрения в практическую деятельность простатспецифического антигена [27, 74, 118]. Высокие уровни заболеваемости в США [38, 124]. Прогнозируется удвоение числа диагностируемых случаев и смертности к 2030 г. [66, 247]. Заболеваемость неходжкинскими лимфомами и смертность от них вариабельны по географическим зонам. Смертность выросла за последнее десятилетие среди пожилых больных. Особую тревогу вызывает смертность от этого заболевания детей [81, 106, 135, 136, 248, 272, 299, 305].
Материалы исследования
В работе использовались методы системного анализа, теории непрерывного повышения качества, программно-целевого управления, прогнозирования, оптимизации и моделирования, математической статистики, медико-социальные. Значимость регрессии оценивалась с помощью F-критерия, а мерой того, на сколько изменения факторного признака объясняют изменения результативного признака, служил коэффициент детерминации [93]. Данные обрабатывались методами рандомизации с использованием обработки выборки средствами прямой сравнительной статистики.
Моделирование систем в работе основано на методологии структурного анализа и проектирования [69, 143, 178, 235].
Концепция непрерывного повышения качества – новое научное направление теории управления, основанное на системном анализе и процессном подходе, – в настоящее время одна из наиболее актуальных проблем [100, 102, 108, 116, 154, 160, 197, 233]. Добиться улучшения конечных результатов можно только за счет совершенствования процессов [233].
Строится диаграмма причинно-следственных связей [197]. Любая переменная, от которой на такой схеме идет много направлений, – потенциально ключевой фактор в рассматриваемом процессе. Причинно-следственные связи выявляются в простых и самых сложных системах и позволяют через понимание объективных механизмов взаимодействия ее компонентов и вклада, который каждый из процессов вносит в конечный результат работы, усовершенствовать систему оказания медицинской помощи.
Для выявления слабых звеньев в онкологической службе использовался системный подход [21, 85, 238]. Отлаживание взаимосвязей между элементами системы – возможность усовершенствовать ее в целом [85]. Это особенно важно в поиске резервов в снижении смертности от ЗНО.
Система медицинской помощи онкологическим больным слагается из нескольких подсистем: профилактической и реабилитационной деятельности, лечебно-диагностического процесса, онкоэкологического мониторинга. Эти подсистемы взаимодействуют. Так, при низкой активной выявляемости ЗНО растет удельный вес в структуре первичных онкологических больных пациентов с поздними стадиями опухолевого процесса, то есть лечебно-диагностические мероприятия не могут быть достаточно эффективными [144]. Мониторинг больных с ЗНО - это процесс, рассматриваемый как подсистема всей онкологической помощи. Изучение территориальной распределенности онкологических заболеваний, их средних уровней и динамики позволяет идентифицировать зоны онкологического риска, скрытые очаги заболеваемости, что необходимо для объективной оценки ретроспективной, текущей и грядущей онкологической ситуации на каждой административной территории и обоснованного проведения оперативных и стратегических мероприятий для снижения смертности от ЗНО.
Не меньший интерес представляет изучение подсистемы профилактической деятельности. Ее элементы - работа смотровых кабинетов, организация профосмотров, функционирование цитологической и флюорографической службы, реализация скрининговых программ. Системный подход к анализу профилактической деятельности позволяет выявить связи между элементами и определить слабые звенья в подсистеме [144]: отсутствие со стороны администрации поликлиник контроля за потоком пациентов в смотровые кабинеты, игнорирование опроса по «Сигналам тревоги по поводу рака», недостаточный охват онкопрофосмотрами работающего населения на предприятиях негосударственной формы собственности, низкая информативность цитологических исследований из-за нарушений методики забора материала, дефекты в преемственности диагностической службы и деятельности участковых врачей; дефекты диспансеризации групп риска.
В работе использовались методы программно-целевого управления, включающие выявление реально существующих проблем, проектирование организационно-функциональной структуры управления, построение дерева целей и выход на формирование целевых программ и подпрограмм снижения смертности от ЗНО [144, 197] (рис. 2.4).
Причинно-следственный анализ факторов влияния на смертность от злокачественных новообразований
Установлена связь уровней смертности от ЗНО с профилактической деятельностью. Вторичная профилактика рака - функция общей лечебной сети [31, 144, 244]. Путем формирования причинно-следственных диаграмм исследованы резервы вторичной профилактики рака в снижении смертности от ЗНО (эффективности онкопрофосмотров, диспансеризации фоновой и предраковой патологии, первичной диагностики рака, совместной деятельности онкодиспансера и общелечебной сети) (рис. 3.10).
Дефекты онкопрофилактической деятельности (рис. 3.11) сводятся к недостаткам управления, работы смотровых кабинетов, мониторинга реализации скрининговых программ [31, 144].
Дефекты управления онкопрофилактической деятельностью в 20% ЛПУ следующие: отсутствие в медицинских организациях регламентирующих документов об ответственных лицах за организацию и проведение онкопрофосмотров; недостаточный мониторинг эффективности и качества профилактической деятельности; отсутствие приказов главного врача по результатам разборов протоколов запущенности; недостаточный контроль за реализацией скрининговых программ.
В ВО выявляются на онкопрофосмотрах рак кожи (29,2%), молочной железы (23,99%), легкого (16,76%), шейки матки (7,66%). Отсутствует активная выявляемость рака пищевода, печени, поджелудочной железы, гортани, злокачественных лимфом, опухолей костей и мягких тканей [144].
В ряде медицинских организаций (8 ЛПУ) приказами главных врачей не была регламентирована ответственность должностных лиц за конкретные направления онкопрофилактической деятельности - реализацию скрининговых программ, работу смотровых кабинетов. В них непрофессионально анализировались причины поздней диагностики, недостаточно эффективно проводилась работа с отказавшимися от прохождения профилактических осмотров. Не заслушивались на медсоветах отчеты должностных лиц об эффективности этой деятельности (16 ЛПУ) [144].
Из 52 в 14 поликлиниках отсутствовал контроль за потоком первичных больных в смотровой кабинет. Не осуществлялся в постоянном режиме анализ соотношения прошедших смотровой кабинет и первичных больных. Заместители главного врача по поликлинике, заведующие отделениями в 4 РБ не проводили тотальный анализ амбулаторных карт на предмет прохождения больными смотрового кабинета, флюорографии (при флюорографических исследованиях в ЛПУ выявляемость рака легкого от 0,03%) [144].
По справкам кураторов за 2012 г. проанализирована деятельнотсь смотровых кабинетов [144]. Отмечены следующие дефекты: низкая нагрузка смотровых кабинетов в течение рабочего дня в отдельных ЛПУ: женских в 7 медицинских организациях - от 9 до 12 человек в смену; мужских в 9 - от 3 до 10 человек; перед обследованием не проводился опрос по памятке «Сигналы тревоги по поводу рака» в 6 РБ и 8 поликлиниках г. Воронежа; при обследовании полости рта не использовались зеркала в трети медицинских организаций; при цитологических исследованиях материала из шейки матки не определялись клетки цилиндрического эпителия (15 ЛПУ); ректальное исследование не было проведено у 15% женщин и 32% мужчин;
отсутствовала выявляемость рака и дисплазий шейки матки в 12 медицинских организациях.
При проведении анкетного скрининга допущены следующие отклонения [144]: в 9 ЛПУ из-за недостаточной онкологической грамотности не были сформированы диспансерные группы предраковой и фоновой патологии; в 5 ЛПУ ответственность за реализацию скрининга возложена на врача-онколога, который по совместительству работает на 0,5 ставки.
Число женщин, охваченных цитологическим скринингом, не соответствовало числу прошедших диспансеризацию (8 ЛПУ), то есть диспансеризация части женщин проводилась без цитологии.
В процессе маммографического скрининга не все выявленные больные с подозрением на РМЖ, узловыми формами дисгормональных гиперплазий не направлялись для уточняющей диагностики в ВОКОД (12 ЛПУ) [144].
Ряд нерешенных проблем в диспансеризации пациентов с предраковой патологией [144] (рис. 3.12). Отсутствовала диспансеризация этих заболеваний при раке нижней губы, слизистой полости рта, толстой кишки, молочной железы, лорорганов, кожи, мочевыделительной и эндокринной систем. Диспансеризация хронической легочной и желудочной патологии проводилась в 20 ЛПУ с нарушением объема обследований, их кратности; в этапных эпикризах не отражались основные компоненты динамики предраковых заболеваний (динамика массы тела, гемокульттест, ФГС, биопсия из рубца после заживления язвы, многократное цитологическое исследование мокроты, бронхоскопия по показаниям. В диспансерной группе у 17 врачей-гинекологов отсутствовал ряд нозологий предраковых заболеваний шейки и тела матки, яичников; маршрутизация женщин с дисплазией шейки матки III степени нередко нарушалась.
Дефекты управления процессом диспансеризации предраковой патологии [144] – отсутствие регламентирующих документов в медицинских организациях неонкологического профиля по диспансеризации предраковой патологии, распределению групп пациентов в соответствии с нозологическими формами заболеваний по отдельным специалистам, объемам и периодичности обследований пациентов с факультативным и облигатным предраком.
Межрайонные консультативные онкологические кабинеты
Снижение смертности от ЗНО зависит не только от эффективности и качества специализированной онкологической помощи, но и в не меньшей степени от деятельности медицинских организаций общей лечебной сети, прерогатива которых – вторичная профилактика рака.
Сотрудниками ВОКОД ранее были разработаны оригинальные инструменты оптимизации процессов вторичной профилактики рака, сделаны попытки их внедрения в практическую деятельность (2010-2011 гг.) [91, 92, 244].
Сформированная и тиражированная структура паспорта (рис. 4.1) медицинской организации, отражающая уровни заболеваемости ЗНО, смертности от них, показатели своевременной диагностики, активной выявляемости рака, онкопрофилактической деятельности в динамике за пятилетний период в целом и по отдельным нозологиям, позволяет руководителю медицинской организации выявить неблагополучные тенденции онкологической ситуации, зависящие от деятельности медицинских работников, оперативно принять необходимые управленческие решения. Создана система по лицевого учета профилактически осмотренных, ориентированая не на суммирование всех видов осмотров, а на число лиц, прошедших их в полном объеме [91, 92].
Регламентированы уровни ответственности за онкопрофилактическую деятельность [91, 92] (рис. 4.2).
Так как отсутствуют федеральные стандарты вторичной профилактики рака, были разработаны, согласованы с Академией стандартизации, метрологии и сертификации алгоритмы и модели вторичной профилактики рака: алгоритмы онкопрофилактического осмотра, деятельности смотрового кабинета, процесса профилактических осмотров молочных желез, тактики комплексного обследования пациенток с использованием радиотермодиагностики молочных желез, скрининга РШМ и РПЖ, диспансеризации групп риска по раку легких, желудка, молочной железы, толстой кишки, эндометрия и яичников; первичной диагностики рака легкого, желудка, слизистой полости рта, молочной железы, предстательной железы, почки. Предложенные алгоритмы процессов профилактической деятельности, диспансеризации групп риска, первичной диагностики рака унифицируют объем и последовательность медицинских пособий [92].
В конце 2012 г. были подведены итоги эффективности внедрения в практическую деятельность указанных инструментов оптимизации вторичной профилактики рака. Они не повлияли на снижение смертности от ЗНО недостаточный контроль со стороны главных врачей за работой в данном направлении должностных лиц; дефекты детального изучения информационных писем ВОКОД по уровням ответственности медицинских работников за профилактическую деятельность, диспансеризацию фоновой и предраковой патологии, первичную диагностику рака; слабая ориентированность врачей неонкологического профиля в структуре предложенных алгоритмов вторичной профилактики рака; не была четко обозначена и обоснована цель и прогнозируемая эффективность алгоритмов вторичной профилактики рака в снижении смерности от ЗНО.
Для устранения этих дефектов: упрощена и сделана более доступной структура алгоритмов; они повторно согласованы с Академией стандартизации, метрологии и сертификации в качестве функциональных стандартов; разработана и обоснована модель системы методической помощи ОКОД первичному звену здравоохранения за внедрением в практическую деятельность функциональных стандартов вторичной профилактики рака; определена и обоснована цель использования данных инструментов и методов - снижение смертности от ЗНО.
Предлагаемые функциональные стандарты дифференцированы по профилактической деятельности, диспансеризации групп риска по нозологиям, первичной диагностике. В обобщенном функциональном стандарте онкопрофилактического осмотра (рис. 4.3), стандарте деятельности смотрового кабинета (рис. 4.4), тактики профилактического осмотра молочных желез (рис. 4.5-4.6), скрининга рака предстательной железы (рис. 4.7), тактики врача при получении результатов цитологического исследования материала из шейки матки (рис. 4.8) четко обозначена маршрутизация пациентов с выявленными ЗНО, предраковой и фоновой патологией, здоровые.
Функциональные стандарты диспансеризации групп риска по раку легкого (рис. 4.9), желудка (рис. 4.10), молочной железы (рис. 4.11), эндометрия (рис. 4.12), яичников (рис. 4.13), колоректальному раку (рис. 4.14) обеспечивают знания врачами этапности и объема обследования.
Функциональные стандарты первичной диагностики рака легкого (рис. 4.15), желудка (рис. 4.16), слизистой полости рта и языка (рис. 4.17), молочной и предстательной желез (рис. 4.18-4.19), почки (рис. 4-20) дают возможность врачам неонкологического профиля адекватно оценить жалобы пациента, выявить онкологическую патологию в процессе диспансеризации, использовать в полном объеме имеющийся в РБ и поликлиниках города Воронежа арсенал обследования, своевременно направить пациента для уточняющей диагностики и лечения [297, 298].
Оптимизирована система методической помощи онкодиспансера медицинским работникам РБ и поликлиник города Воронежа в снижении смертности от ЗНО за счет создания системы контроля за внедрением в практическую деятельность функциональных стандартов вторичной профилактики рака и комплекса мероприятий для оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в этом же направлении (рис. 4.21).