Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 10
Обзор литературы 10
Эпидемиология, классификация и факторы риска рака эндометрия 10
Эпидемиология рака эндометрия 10
Классификация РЭ 15
Факторы риска РЭ 20
Ожирение, классификация, эпидемиология, ожирения и коморбидность у больных РЭ 24
Ожирение 24
Классификация ожирения 25
Эпидемиология ожирения 25
Ожирении и коморбидность у больных РЭ 26
Лечение РЭ, хирургические риски у больных РЭ, имеющих ожирение 27
Хирургическое лечение РЭ 27
Адъювантная терапия у больных РЭ 29
Хирургические риски больных РЭ, имеющих ожирение 30
Лапароскопическая хирургия у больных РЭ, результаты
лапароскопического лечения РЭ у больных, имеющих ожирение 34
Лапароскопическая хирургия у больных РЭ 34
Результаты лапароскопического лечения РЭ у больных, имеющих ожирение 39
Глава II 42
Материалы и методы 42
Методы исследования з
Глава III (Результаты собственного исследования) 61
Лапароскопия у больных раком эндометрия с низким риском метастазирования, имеющих ожирение 61
Клиническая характеристика больных РЭ с низким риском метастазирования, имеющих ожирение 61
Интраоперационные показатели у больных РЭ с низким риском метастазирования, имеющих ожирение 67
Характеристика послеоперационного периода у больных РЭ с низким риском метастазирования, имеющих ожирение 73
Лапароскопия у больных раком эндометрия с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение 78
Клиническая характеристика больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение 78
Интраоперационные показатели у больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение 84
Характеристика послеоперационного периода у больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение 89
Глава IV 93
Обсуждение результатов 93
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Приложение 1 104
Литература 1
- Ожирение, классификация, эпидемиология, ожирения и коморбидность у больных РЭ
- Лечение РЭ, хирургические риски у больных РЭ, имеющих ожирение
- Интраоперационные показатели у больных РЭ с низким риском метастазирования, имеющих ожирение
- Интраоперационные показатели у больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение
Ожирение, классификация, эпидемиология, ожирения и коморбидность у больных РЭ
Впервые лапароскопическая хирургия в медицинскую практику была введена в 40-х годах прошлого столетия такими пионерами как Raoul Palmer и Hans Frangenheim. Популяризации данной методики способствовало издание в 1967 году, первого руководства по лапароскопии, под редакцией Patrick Steptoe. Изначально лапароскопические операции носили только диагностический характер, но по мере развития технологий и усовершенствования лапароскопического инструментария, стали выполняться первые операции. Во много это было достигнуто за счёт стараний Kurt Semm из Кайльского Университета (Keil University, Germany), Muarice Burhat и Hubert Manhes из Университета Клермон Феран (University of Clermont Ferrand, France) [123].
Первый опыт выполнения лапароскопически-ассистированной влагалищной гистерэктомии у пациентки с миомой матки, был сообщен Н. Reich et al., в 1988 году. Было отмечено что, операция длилась 3 часа, и сопровождалась интраоперационной кровопотерей равной 25 мл. [111], тем же автором но уже в 1992 году было сообщено о первом опыте выполнения тотальной лапароскопической гистерэктомии [112]. В феврале 1991 года, Querleu D. et al. сообщил о первых опытах выполнения лапароскопической трансперитонеальной тазовой лимфаденэктомии у 39 больных [107], практически одновременно были опубликованы результаты Tierney J.P. et al., в которых также сообщалось о случаях выполнения диссекции тазовых лимфоузлов у 3 пациентов [127]. В 1993 году Childers J.M. et al. сообщил о первых опытах выполнения пара-аортальной лимфаденэктомии трансперитонеальным доступом, у 52 больных онкогинекологическими заболеваниями. Уже тогда автор отмечал, что ожирение у пациенток оказывает неблагоприятное влияние на возможности выполнения лимфаденэктомии [24].
В большом числе исследований было показано, что лапароскопическая хирургия у больных РЭ, имеет ряд очевидных преимуществ в сравнении с лапаротомическим доступом. Показано, что лапароскопия у больных РЭ приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери [3,44,45,50,62,69,81,93,104,108,109,116,128,143], и является безопасной альтернативой лапаротомическому доступу [54]. Также было определено, что у больных после лапароскопии реже наблюдаются послеоперационные осложнения [45,51,61,62,93,98,104,108,109,143], особенно инфекционно воспалительные со стороны послеоперационной раны [13,45,52,75,84]. Хотя имеются ряд исследований, которые не выявили значимой разницы в частоте формирования послеоперационных осложнений у больных РЭ после лапароскопической и лапаротомической хирургии [69,126]. По мнению ряда исследователей лапароскопический доступ приводит к улучшению качества жизни в послеоперационном периоде у больных РЭ [54,62]. В исследованиях было показано, что больные РЭ после лапароскопического лечения нуждаются в менее длительной госпитализации [3,44,45,50,51,62,69,81,93,98,104,108,109,116,128]. При этом было выявлено, что лапароскопическая хирургия не оказывает неблагоприятного эффекта на показатели выживаемости больных РЭ [44,51,54,61,69,81,93,98,104,109,126,128,137]. Большинством исследователей сделан вывод о том, что лапароскопия приводит к увеличению продолжительности хирургического лечения [38,44,51,69,93,104,108,128], хотя некоторые клиницисты утверждают, что длительность лапароскопических операций аналогична длительности лапаротомических [81,116,126,143]. В малом количестве исследований было показано, что лапароскопические операции у больных РЭ, имеют меньшую длительность в сравнении с лапаротомической хирургией [45]. Ряд исследований показывают, что лапароскопические операции обладают меньшей радикальностью, так лимфаденэктомия у больных РЭ лапароскопическим доступом выполняется значительно реже [81,126]. Вероятность конверсии лапароскопической операции в лапаротомию по данным исследований колеблется в пределе 4,6 - 38,5% [46,98,133]
С начала 90-х годов прошлого века, было проведено большое число исследований, оценивающих возможности лапароскопического лечения у больных РЭ. Основной пул исследований приходится на начало нового тысячелетия. Большинство из этих исследований являются одноцентровыми, ретроспективными, и реже проспективными. В доступной литературе имеются ряд рандомизированных контролируемых одноцентровых исследований, но как отмечено в одном из систематических обзоров всего лишь единицы из них обладают адекватным дизайном, а в большинстве из них полученные результаты обладают сомнительной значимостью [104].
Наряду с этим, имеются данные и о крупных мультицентровых рандомизированных контролируемых исследованиях, результаты которых обладают наивысшим уровнем доказательности. Наиболее часто цитируемым из них является исследование LAP2 (Laparoscopic Surgery or Standard Surgery in Treating Patients With Endometrial Cancer or Cancer of the Uterus) - самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование [20,48,70,91,135,136], проведенное онкогинекологической группой (Gynecologic Oncologic Group), при поддержке Национального Института Злокачественных Заболеваний США (US National Institute of Cancer). В рамках данного исследования, в период с 1996 по 2005 годы был проведен анализ данных 2516 больных РЭ I - ПА стадий с различными гистологическими вариантами опухоли, которые подверглись хирургическому лечению в объёме лапароскопия/лапаротомия, парааортальная и тазовая лимфаденэктомия, гистерэктомия с двусторонней сальпинго-овариоэктомией. Основными результатами, данного исследования явились то, что выполнение лапароскопии у больных РЭ ранней стадии приводит к уменьшению: интраоперационной кровопотери, частоты возникновения послеоперационных осложнений, длительности госпитализации [135], что сопровождалось незначительным улучшением показателей качества жизни [20,70]. Рецидивирование заболевания у пациенток РЭ после лапароскопии отмечалось на 1,4% чаще, в течение 3 лет наблюдения. Тем не менее, показатели общей, безрецидивной 5-летней выживаемости у больных РЭ после лапароскопии и лапаротомии, были идентичными [136]. Частота конверсирования лапароскопических операций в данном исследовании равнялась 25,8% (434) [135]. В исследовании показано, что лимфаденэктомия выполнялась реже у пациенток с лапароскопическим доступом (92 против 96%, р 0,001)[135].
Лечение РЭ, хирургические риски у больных РЭ, имеющих ожирение
При анализе возрастных показателей больных РЭ с низким риском метастазирования, имеющих ожирение, было выявлено что, по оцениваемым показателям обследуемые в обеих группах были идентичными (Табл. 16). Также было определено, что основная масса пациенток лапароскопической группы (95,6%) имели возраст равный 70 годам, тогда как в возрасте 71 -80 лет были только 4,4% больных. В лапаротомической группе же распределение обследуемых по всем возрастным группам было равномерным.
При оценке показателей массы тела (табл. 17) было выявлено, что в лапароскопической группе у больных РЭ с низким риском метастазирования, в среднем она превышала 100 кг. Причем, у 38,3% обследуемых лапароскопической группы, её значения находились в пределах 100 - 140 кг., а у 8,8% превышала 140 кг, с максимальным показателем равным 175 кг. В лапаротомической группе массу тела более 100 кг. имели только 44,8% больных, с максимальными значениями, не превышавшими 140 кг.
Показатели ИМТ обследованных пациенток содержатся в таблице 18. Анализ представленных данных обнаружил, что показатель ИМТ у обследованных больных лапароскопической группы в среднем был большим (39,4 кг/м ), чем у больных лапаротомической группы (36,9 кг/м ), хотя разница и не достигла уровня статистической значимости. Также было выявлено, что в нашем исследовании, больные РЭ с III степенью ожирения с большей вероятностью подвергались лапароскопической хирургии (38,2 и 17,2% соответственно при р=0,09), что объясняется нашим предпочтением выполнения малоинвазивного хирургического лечения у больных РЭ с морбидными формами ожирения.
Данные о выявлении сопутствующей патологии у больных РЭ с низким риском метастазирования представлены в таблице 19. Анализ данных выявил, что по уровню заболеваемости, обследованные больные в обеих группах были статистически однородными. Абсолютное большинство обследуемых в лапароскопической группе страдали гипертонической болезнью, более половины имели хроническую сердечную недостаточность, практически 2/5 страдали от варикозной болезни вен нижних конечностей и ишемической болезни сердца, а у каждой третьей имелся сахарный диабет II типа. Пупочная грыжа диагностирована у 3 пациенток в лапароскопической и у 4 в лапаротомической группах.
Наличие выраженной коморбидности у больных обеих групп, подтверждается данными объективных показателей - индексом коморбидности Чарлсона и оценкой по шкале ASA (табл. 20). Оценка представленных данных обнаружила, что в обеих группах более 2/3 пациенток имели оценку по шкале ASA 3, а оценка индекса Чарлсона у них в среднем превышала 4. Показатели выраженности коморбидности у больных раком эндометрия с низким риском метастазирования, имеющих1А подгруппа (лапароскопия) ожирение2 А подгруппа (лапаротомия) Уровень значимостиР Индекс Чарлсона 4,1±0,4 4,7±0,9 0,16 Оценка по шкале ASA 2,9±0,2 2,8±0,2 0,59 Оценка по шкале ASA 3 76,% (52) 65,5% (19) 0,35 У пациенток обеих групп сопутствующая гинекологическая патология являлась также часто выявляемой (Табл. 21). Аденомиоз имелся у каждой пятой пациентки лапароскопической и у каждой четвертой в лапаротомической группах. Кисты яичников диагностированы у каждой третьей обследованной пациентки. Миома матки выявлена у каждой второй больной в лапаротомической группе (58,6 и 27,9% соответственно при р=0,052). В сравнительной группе пациентки несколько чаще в анамнезе переносили оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (48,3 и 29,4% соответственно при р=0,16). Стоит отметить, что указанная разница в показателях обеих групп не достигала уровня статистической значимости.
Данные гистологической характеристики РЭ с низким риском метастазирования у больных обеих групп представлены в таблице 22. У пациенток лапаротомической группы эндометриоидная аденокарцинома эндометрия была диагностирована у всех обследуемых. Тогда как в лапароскопической группе 1 пациентка (1,5%) имела смешанную, а у оставшихся 67 (98,5%) - эндометриоидная аденокарцинома. У всех больных лапаротомической группы опухоль имела высокую (58,6%) либо умеренную (41,4%) дифференцировку. Тогда как в лапароскопической группе наряду с высокой (66,2%) и умеренной (29,4%) дифференцировкой, в двух случаях (2,9%) была выявлена низко дифференцированная опухоль. У 6-7% пациенток обеих групп была выявлена глубокая инвазия в миометрий.
Всем пациенткам лапаротомической группы было выполнено хирургическое лечение в объёме гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией (табл. 24). Тогда как у больных лапароскопической группы данный объём оперативного вмешательства выполнен у 97,1% (66) обследованных больных. У двух пациенток ввиду молодого возраста (34 и 35 лет), высокого уровня дифференцировки опухоли при отсутствии клинических признаков миометриальной инвазии было решено ограничиться выполнением гистерэктомии с двусторонней тубэктомией. У 5 больных лапаротомической группы выраженный спаечный процесс обусловил необходимость выполнения резекции большого сальника. Симультанная пупочная герниопластика с использованием сетчатых имплантатов была выполнена у 2 больных после лапароскопии и у 1 после лапаротомии. Стоит отметить, что интраоперационная гемотрансфузия выполнена в одном случае (3,4%) у пациентки с лапаротомическим доступом.
Наличие миомы матки размером 12 недель и более условной беременности у 3 пациенток лапароскопической группы (4,4%) обусловило выполнение минилапаротомии после лапароскопической операции, что было выполнено с целью извлечения макропрепарата помещенного в специальные контейнеры большого объёма. Несмотря на выраженные коморбидность, ожирение, отягощенные оперативный и гинекологический анамнезы у больных РЭ с низким риском метастазирования, конверсирование лапароскопических операций выполнено лишь в одном случае (1,5%), причиной которой явилась суправентрикулярная экстрасистолия с атриовентрикулярной блокадой по типу Мобиц I, возникшая сразу же после индукции карбоксиперитонеума.
Интраоперационные показатели у больных РЭ с низким риском метастазирования, имеющих ожирение
Полученные нами результаты выявили, что основная часть больных РЭ (81,4%) находилась в менопаузе. При этом средний возраст обследуемых пациенток равнялся 59,4±1,3 лет, и колебался в пределах 34-81 лет. Наибольшая часть пациенток (85,1%) находилась в возрастной группе 50 - 79 лет, что согласуется с данными мировой литературы (Arab М. et al. 2005; Lim М.С. et al. 2013; Duong L.M. et al. 2011).
У 65,9% (124) пациенток нашего исследования имелся отягощенный онкологический анамнез, а такие факторы риска как раннее менархе и поздняя менопауза были обнаружены соответственно у 16,5% и 17,6% обследованных больных, что совпадает с современными данными (АН А.Т. 2014; Dinkelspiel Н.Е. et al. 2013).
На сегодняшний день доступны результаты исследований, оценивающих результаты лапароскопического лечения РЭ. Но в них зачастую больные имеют невысокие показатели ИМТ. Так например, в Голландском исследовании средний показатель ИМТ у больных РЭ равнялся 29 кг/м (Mourits M.J. et al. 2010), аналогичный показатель ИМТ в среднем имели обследуемые пациентки и в исследовании LAP2 (Walker J.L. et al. 2009). В нашем исследовании средний показатель ИМТ обследованных больных равнялся 36,9±0,9 кг/м , с максимальными значением равным 67,5 кг/м у пациентки лапароскопической группы. Стоит также отметить, что у 4,8% больных ИМТ превышал значения 50 кг/м . У 53,2% больных в нашем исследовании имелось морбидное ожирение, что позволяет утверждать о наличии выраженных форм ожирения у обследованных нами пациенток.
Отмечаемая большинством исследователей высокая коморбидность у больных РЭ (Jurczyk M.U. et al. 2013; Tangjitgamol S. et al. 2014; Ко E.M. et al. 2014), также была обнаружена результатами нашего исследования. Гипертоническая болезнь среди обследуемых пациенток, диагностирована в 86,7% случаев, у 54,8% больных имелись признаки сердечной недостаточности, а варикозная болезнь вен нижних конечностей обнаружена у 51,6% обследованных. У 43,1% больных РЭ выявлена ишемическая болезнь сердца, а сахарный диабет II типа был диагностирован у 30,3% пациенток. Следует подчеркнуть, что 6,9% больных РЭ, имеющих ожирение, также имели сопутствующую пупочную грыжу.
Тяжесть сопутствующей патологии подтверждалась данными объективных показателей - оценок по шкале ASA и индекса Чарлсона. Среднее значение индекса коморбидности Чарлсона у обследованных больных равнялся 5±0,3, а оценка по шкале ASA 2,8±0,1. Необходимо отметить, что 77,1% (145) больных РЭ, имеющих ожирение, имели оценку по шкале ASA 3.
Результаты нашего исследования выявили, что больные РЭ часто имели сопутствующие гинекологические болезни. Так миома матки была диагностирована у 33,5% (63) больных РЭ, доброкачественные опухоли яичников выявлены у 23,4% (44) обследованных, а аденомиоз выявлен у 18,6% (35) пациенток.
Тот факт, что 40,4% (76) больных в нашем исследовании, переносили в анамнезе брюшнополостные оперативные вмешательства, говорит о том что, обследованные нами пациентки имели повышенные хирургические риски.
В исследованиях было выявлено, что у пациенток с ожирением опухоль эндометрия в основном имеет низкий риск метастазирования и благоприятный прогноз (Arem Н. et al. 2013). В обследуемой нами когорте больных РЭ, имеющих ожирение, в превалирующем большинстве 97,3% (183) случаев была диагностирована эндометриоидная аденокарцинома. Тогда как неэндометриоидные опухоли, представленные серозным и смешанным гистотипами, были выявлены соответственно у 1,6% (3) и 1,1% (2) обследованных пациенток. Высокая (46,8% - 88) и умеренная (47,9% - 90) дифференцировка опухоли была обнаружена у большинства обследованных женщин. Тогда как низкая дифференцировка эндометриоидной аденокарциномы выявлена лишь в 2,6% (5) случаев. У большинства обследованных нами больных 80,3% (151) имелась поверхностная инвазия в миометрий. Клинические признаки низкого риска метастазирования выявлены у 97 (51,6%) больных РЭ, тогда как промежуточный и высокий риски метастазирования диагностирован у 91 (48,4%) обследованных пациенток.
Многими исследованиями отмечено, что лапароскопическая хирургия у больных РЭ способствует снижению интраоперационной кровопотери (Walker J.L. et al. 2009; Mourits M.J. et al. 2010; Obermair A. et al. 2012; Galaal K. et al. 2012). Полученные нами результаты также указывают на то, что использование малоинвазивной хирургии у больных РЭ с низким риском метастазирования приводит к значительном уменьшению интраоперационной кровопотери 26,4±7,1 мл. и 267,2±45,0 мл. у пациенток с традиционной хирургией, при р 0,0001. Аналогичные результаты были получены и у больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, так использование лапароскопического лечения обусловило интраоперационную кровопотерю равную 38,8±13,5 мл., тогда как у пациенток с открытой хирургией - 310,8±33,1 мл., при р 0,0001. Стоит отметить что, увеличение выраженности ожирения у пациенток с лапаротомической хирургией, приводило к существенному возрастанию интраоперационной кровопотери, тогда как у больных с лапароскопической методикой лечения данная тенденция отсутствовала. Меньшая интраоперационная кровопотеря обследованных пациенток с лапароскопическим лечением обусловливала высокие показатели гемоглобина в послеоперационном периоде. У больных РЭ с низким риском метастазирования
Интраоперационные показатели у больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, имеющих ожирение
При анализе возраста больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, была выявлена статистическая однородность обследуемых (табл. 31). При этом, основная масса больных обеих групп была в возрасте старше 50 лет. В лапароскопической группе больные в возрасте 50 лет. составляли 84,2% (32), тогда как в лапаротомической 94,3% (50). Каждая шестая пациентка обеих групп была в возрасте старше 71 лет, с наибольшими показателями равными 78 в лапароскопической и 81 лет в лапаротомической группах.
Оценка предоставленных в таблице 32 данных о массе тела и его распределении, показывает, идентичность обследуемых в обеих группах (92,2 и 92,1 кг. соответственно при р=0,53). Стоит подчеркнуть, что более 70% больных как в лапароскопической, так в лапаротомической группах имели массу тела менее 100 кг. В лапароскопической группе пациентки в два раза чаще имели массу тела, превышающую 120 кг. (13,1 и 5,7% соответственно при р=0,46). Наибольший показатель массы тела обследуемой в лапаротомической группе равнялся 143 кг., тогда как в лапароскопической группе 130 кг.
Оценка показателей ИМТ у больных обеих групп выявила статистическую однородность обследуемых по данному признаку (34,9 против 35,4 кг/м , при р=0,25). При оценке предоставленных в таблице 33 результатов, становится очевидным, что основная масса больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования опухоли, имели ожирение I степени. Тогда как, II и III степени ожирения выявлены у 39,5% (15) пациенток в лапароскопической и у 41,5% (22) обследованных в лапаротомической группах. Наибольшие показатели ИМТ составили 48,8 кг/м в лапароскопической и 51,3 кг/м в лапаротомической группах. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований утверждающих о том, что у пациенток с морбидным ожирением опухоль зачастую, имеет низкий риск метастазирования. Тогда как промежуточный и высокий риск метастазирования обнаруживается у больных с невыраженными формами ожирения [8].
Доля больных с ИМТ 50 -5 Q QQ к-г/м2 1,9% (1) 0,87 Старший возраст пациенток обеих групп в сочетании с ожирением обусловил наличие высокой коморбидности, что представлено в таблице 34. В соответствии с её данными пациентки обеих групп по частоте выявляемое сопутствующих заболеваний, были сравнимыми. При этом, практически 9 из 10 обследуемых имели гипертоническую болезнь, варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 2/3 больных, половина обследованных имела признаки хронической сердечной недостаточности, более 1/3 имели ишемическую болезнь сердца, а сахарный диабет был диагностирован у каждой четвертой пациентки обеих групп. Пупочная грыжа была несколько чаще диагностирована у пациенток лапароскопической группы (13,2 и 1,9% соответственно при р=0,36).
Данные объективных показателей - индекса коморбидности Чарлсона и оценки по шкале ASA, обнаружили выраженную коморбидность у пациенток обеих групп (табл. 35). Было выявлено, что у больных РЭ с промежуточным и высоким рисками метастазирования, оценка индекса Чарлсона превышала значение равное 5, а оценка по шкале ASA 3 имелась у 2/3 пациенток обеих групп.
Сопутствующая гинекологическая патология также была часто диагностируемой у пациенток обеих групп (табл. 36). Миома матки выявлена практически 1/3 обследованных, кисты яичников у каждой седьмой пациентки обеих групп. Аденомиоз несколько чаще выявлялся у пациенток лапаротомической группы (20,8 и 7,8% соответственно при р=0,34), хотя данная разница не достигла уровня статистической значимости. Большая часть пациенток имела в анамнезе перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза: каждая третья в лапароскопической и каждая вторая в лапаротомической группах (р=0,12). эндометриоидная аденокарцинома эндометрия диагностирована в 2-х случаях в лапароскопической и в 1-м случае в лапаротомической группах. Опухоли эндометрия неэндометриоидного строения были обнаружены лишь в 5 случаях. В лапароскопической группе 5,2% пациенток имели смешанную аденокарциному эндометрия, тогда как у 5,7% больных лапаротомической группы диагностирована серозная аденокарцинома. Стоит подчеркнуть что, у больных лапароскопической группы глубокая миоинвазия выявлялась в два раза чаще (44,7 против 20,7%, при р=0,06).
Статистический анализ частоты выявления спаечного процесса в брюшной полости и малого таза, указал на однородность обследуемых пациенток по данному критерию (табл. 38). Также было определено, что спаечный процесс имелся у каждой 5-й обследуемой в лапароскопической и у каждой третьей больной в лапаротомической группах. Вторая и третья степени выраженности спаечного процесса по классификации Группы по Оперативной Лапароскопии (Operative Laparoscopy Group [1]) была выявлена у 17,7% больных лапароскопической и у 20,6% обследованных в лапаротомической группах, при уровне значимости равной 0,88.
Не смотря на данные ряда исследований о том, что ожирение оказывает неблагоприятное воздействие на возможности выполнения лимфаденэктомии [52,101,110,135], в нашем исследовании запланированные объёмы хирургического лечения, во всех случаях были окончены успешно, не зависимо от метода доступа (табл. 39). В 4-х случаях (1 при лапароскопии и 3 при лапаротомии) стандартный объём операции был дополнен выполнением оментэктомии, что было обусловлено неэндометриоидным гистотипом опухоли. Ещё в одном случае резекция большого сальника у пациентки лапаротомической группы была выполнена ввиду спаечного процесса брюшной полости. Симультанная пупочная герниопластика с применением сетчатых имплантатов была выполнена у 1 пациентки во время лапаротомической операции. Тогда как герниопластика без использования сетчатых имплантов выполнена 5 больным лапароскопической группы.
Стоит особо подчеркнуть, что необходимость в интраоперационной гемотрансфузии возникала только у пациенток лапаротомической группы (9,4%, при р=0,44). Несмотря на выраженную коморбидность, старший возраст, ожирение, отягощенные оперативный и гинекологический анамнезы пациенток, все лапароскопические операции были успешно завершены без необходимости в конверсировании. Более того, лапароскопическая хирургия способствовала удалению большего числа лимфатических узлов (17 и 14,7 единиц соответственно при р=0,018), тем самым обладала большей радикальностью.