Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Эпидемиология 13
1.2 Морфологическая классификация рака почки 13
1.3 Особенности роста и метастазирования рака почки 13
1.4 Классификация рака почки 14
1.5 Принципы лечения рака почки 14
1.6 Резекция почки 15
1.6.1 Показания к резекции почки 15
1.6.2 Обоснование использования органосохраняющего подхода при клинически-локализованных опухолях почечной паренхимы 16
1.6.3 Хирургическая анатомия почки 18
1.6.4 Планирование резекции почки 21
1.6.5 Особенности хирургической техники резекции почки 29
Заключение 36
Глава 2. Материал и методы 38
2.1 Характеристика больных 38
2.1.1 Характеристика больных, подвергнутых резекции почки (основная группа) 38
2.1.2 Сравнительная характеристика больных, подвергнутых резекции почки по факультативным показаниям, и пациентов, которым выполнялась нефрэктомия (контрольная группа) 46
2.2 Хирургическое лечение 48
2.2.1 Хирургическое лечение больных основной группы 48
2.2.2 Хирургическое лечение группы контроля 59
2.3 Методы статистической обработки данных 59
Глава 3. Результаты исследований 62
3.1 Результаты резекции почки 62
3.1.1 Непосредственные результаты 62
3.1.2 Функциональные результаты 69
3.1.3 Онкологические результаты 89
3.2.1 Сравнительный анализ непосредственных результатов 89
3.2.2 Сравнительный анализ функциональных результатов 91
3.2.3 Сравнительный анализ онкологических результатов 93
Глава 4. Обсуждение результатов 98
Заключение 117
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы 130
Приложения 148
- Хирургическая анатомия почки
- Хирургическое лечение больных основной группы
- Функциональные результаты
- Сравнительный анализ онкологических результатов
Хирургическая анатомия почки
Правая почка расположена примерно на 1-2 см ниже левой. Сзади к почкам прилежит диафрагма, покрывающая их верхнюю треть. Спереди правая почка прикрыта печенью и печеночным изгибом ободочной кишки. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы прилежит к передне-медиальной поверхности правой почки. К левой почке спереди предлежит селезеночный изгиб ободочной кишки, верхне-медиальная часть почки прикрыта телом поджелудочной железы и селезеночными сосудами. Верхний полюс почек прилежит к надпочечнику, который может частично прикрывать почку или почечную ножку, особенно слева. Задняя поверхность почек лежит на поясничной мышце. Верхний полюс почки располагается несколько кзади по отношению к нижнему. Срезы компьютерной томографии (КТ), выполняемые под прямым углом к телу, как правило, не имеют вышеупомянутого угла наклона по отношению к почке. Поэтому опухоль верхнего полюса может выглядеть на КТ-изображениях как новообразование средней трети органа.
Почка, паранефральная клетчатка и надпочечник окутаны фасцией Герота.
Классически, элементы почечной ножки представлены (по направлению спереди назад) одной почечной веной, одной почечной артерией и почечной лоханкой. Ворота почки обращены несколько кпереди.
Примерно в 75% случаев с обеих сторон имеется одна почечная артерия, отходящая от латеральной поверхности брюшной аорты каудальнее устья верхней брыжеечной артерии. Удвоение почечных артерий чаще развивается справа. Удвоенные артерии, как правило, сходны по диаметру, за исключением дополнительных почечных артерий, которые встречаются примерно у 25% пациентов. Добавочные артерии, как правило, отходят от аорты и являются полюсными. Добавочная артерия, входящая непосредственно в почечную паренхиму, минуя ворота, называется аберрантной. Верхнеполюсные аберрантные артерии обычно имеют меньший диаметр, чем нижнеполюсные. Правая почечная артерия проходит за НПВ. Примерно в 30% случаев почечная артерия расположена перед почечной веной. Левая почечная артерия располагается выше правой. Основной ствол почечной артерии делится на переднюю и заднюю ветви, огибающие почечную лоханку. Передняя ветвь отвечает за кровоснабжение приблизительно 75%, задняя – 25% почечной паренхимы. Как правило, деление основного ствола почечной артерии происходит вне почечных ворот. Можно выделить экстра- и интрапаренхиматозный отделы почечных артерий. На 1 см позади латерального края почки проходит линия Бределя, являющаяся лишенной крупных сосудов зоной на границе бассейнов передней и задней ветвей почечной артерии. Линия Бределя может использоваться для аваскулярного доступа к эндофитным опухолям. Передняя и задняя ветви основного ствола почечной артерии дают начало пяти сегментарным артериям, включая апикальную, верхнюю, среднюю, нижнюю и заднюю сегментарную артерию. Первые четыре сегментарные артерии отходят от передней ветви, последняя – от задней ветви почечной артерии. Сегментарные артерии являются терминальными сосудами и не обеспечивают адекватного коллатерального кровообращения. Перевязка сегментарной артерии вызывает необратимую ишемию и инфаркт соответствующего сегмента. В случае перевязки ветвей передней почечной артерии нарушается кровоснабжение одного сегмента, окклюзия задней сегментарной артерии может привести к инфаркту почти всей задней части почки. Частота отклонений от классической анатомии внутрипочечных артерий высока. Наиболее распространенными являются неклассические варианты отхождения нижней сегментарной артерии, которая может являться ветвью главной почечной артерии, верхней сегментарной артерии или брюшного отдела аорты. На уровне сводов чашечек сегментарные артерии дают начало междолевым артериям, которые продолжаются в междолевых перегородках между почечными пирамидами. В кортикомедуллярном соединении каждая междолевая артерия разветвляется на пять-семь дугообразных артерий, которые, в свою очередь, делятся на междолевые артерии. Междолевые артерии разделяются на афферентные клубочковые артерии.
Перитубулярное капиллярное венозное сплетение дренируется через прямые вены в дугообразные вены. Подобно артериальной системе, дугообразные вены сливаются в междолевую вену, которая образует несколько стволов (два – в 50%, три – в 30% случаев), объединяющихся в виде почечной вены, расположенной кпереди от почечной лоханки. В почке имеются продольные венозные аркады, выполняющие роль анастомозов. Эти вены не являются терминальными, поэтому основные ветви можно лигировать без риска развития нарушений венозного оттока. У 2/3 пациентов имеется поясничная вена, которая дренирует часть задней поверхности почки. Правая почечная вена дренируется непосредственно в НПВ и обычно не имеет притоков. Правая гонадная вена впадает в правую почечную вену крайне редко. Удвоение правой почечной вены встречается в 15-20% случаев. В отличие от артерий, отдельные дополнительные полюсные вены являются редкостью. Левая почечная вена приблизительно в два-три раза длиннее правой, впадает в НПВ, проходя слева направо перед аортой, и, нередко, представлена двумя стволами. Иногда (чаще в случаях удвоения) левая почечная вена может проходить ретроаортально. Притоки левой почечной вены включают гонадную вену, надпочечниковую вену, нижнюю диафрагмальную вену, а также, в трети случаев, – поясничные и паравертебральные вены. Богатая система венозных коллатералей позволяет лигировать левую почечную вену во время нефрэктомии справа с тромбэктомией, а также во время операций на брюшном отделе аорты [67; 95; 124; 127].
Внутрипочечные анатомические структуры радиально ориентированы. Этот факт может быть использован при выполнении резекции почки. Интраренальные артерии, вены и чашечки расходятся в радиальном направлении от почечного синуса к латеральной поверхности органа. Таким образом, радиальный нефротомический разрез во время резекции почки, находящейся в кровотоке, с меньшей вероятностью приведет к пересечению внутрипочечных сосудов и, следовательно, может привести к меньшему кровотечению, чем поперечный транспаренхиматозный доступ к опухоли. Кроме того, почечная паренхима и пирамиды одинаково ориентированы в радиальном направлении. Следовательно, во время резекции может быть идентифицирован подходящий тканевой слой, который легко разделяется тупым путем в непосредственной близости от опухолевой псевдокапсулы. Это ассоциировано с меньшим травматизмом, чем поперечное пересечение внутрипочечных структур [70].
Изучение морфологических особенностей почечной паренхимы, окружающей опухоль, проведенное на 124 препаратах, полученных во время радикальной нефрэктомии, продемонстрировало наличие опухолевой псевдокапсулы толщиной около 6 мм в 82% образцов. Инвазия ПКР сквозь псевдокапсулу была отмечена в 45% случаев, однако при выполнении энуклеации клетки опухоли по краю разреза не были выявлены ни в одном случае. Выраженность перифокального воспаления, нефросклероза, гломерулосклероза и атеросклероза уменьшалась по мере увеличения расстояния от края опухоли.
Средний диаметр артериол ближе к опухолевому узлу уменьшался. Авторы исследования пришли к выводу, что энуклеация при ПКР представляется гистологически безопасной. Перитуморальная паренхима гистологически изменена и содержит меньшее количество артериол, представляя собой хирургически благоприятную плоскость для энуклеативного удаления опухоли. Тем не менее, в 18% случаев узлы ПКР не имели псевдокапсулы, а 25% опухолей категории pT1a, имевших псевдокапсулу, прорастали ее. Поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать оставления опухоли по краю энуклеации [52].
Хирургическое лечение больных основной группы
Всем больным основной группы выполнили резекцию почки. В большинстве случаев использовали подреберный трансабдоминальный доступ (98,4%); у 1 (0,8%) больного, ранее перенесшего серию операций на органах брюшной полости, применили внебрюшинный доступ к почке; в 1 (0,8%) случае операция выполнена лапароскопическим трансперитонеальным доступом. После осуществления доступа в забрюшинное пространство выделяли почечные сосуды, визуализировали мочеточник и мобилизовали почку в пределах собственной капсулы, исключая область опухоли (рисунок 2 А,Б).
Рисунок 2 – Резекция правой почки: А. – опухоль правой почки с индексом RENAL 9, индексом PADUA 11 (КТ-грамма в паренхиматозной фазе контрастирования), Б. – мобилизация почки, наложение сосудистых турникетов на правые почечные артерию и вену (операционное поле) ППВ – правая почечная вена; ППА – правая почечная артерия; НПВ – нижняя полая вена.
У 4 (3,3%) пациентов в связи с наличием визуально увеличенных лимфоузлов производилась лимфодиссекция. Выполняли ревизию почки, при этом у 7 (5,7%) пациентов обнаружены дополнительные опухолевые очаги. Для оценки точного количества и локализации опухолей почечной паренхимы во время 11 (9,0%) операций потребовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) почки, при этом в 2 (1,6%) наблюдениях выявлены ранее не визуализировавшиеся интрапаренхиматозные очаги.
В 2 (1,6%) случаях резекционный этап производили без пережатия почечных сосудов. В 120 (98,4%) наблюдениях резекция почки производилась в условиях ишемии почечной паренхимы, при этом более чем у половины (67 (54,9%)) пациентов накладывали сосудистые зажимы типа Сатинского или бульдог на почечные артерию и вену (рисунок 3 А); у 47 (38,5%) больных пережималась основная почечная артерия (рисунок 3 Б); только в 6 (4,9%) случаях удалось выделить и пережать сегментарную почечную артерию, являющуюся основным источником кровоснабжения опухоли (рисунок 3 В).
Наружное охлаждение почки ледяной крошкой с целью противоишемической защиты применялось во время 59 (48,4%) операций (рисунок 4 А,Б). Медиана длительности ишемии составила 23,0 (6-78) минут (тепловой – 22,3 (6-47) минут, холодовой – 27,1 (6-78) минут; р=0,014). Удаление опухоли производили в пределах визуально неизмененной ткани. Резекция элементов собирательной системы потребовалась в 22 (19,3%) случаях (рисунок 4 В).
У 8 (6,6%) пациентов интраоперационно выявлен тромбоз сегментарной вены, дренирующей опухоль. В подобных случаях вена отделялась от паренхимы и продольно вскрывалась на максимально возможном протяжении, после чего выполнялась экстракция опухоли из венозного просвета. Дистальный участок вены, входящей в опухоль, иссекался. Дефект культи вены ушивался непрерывным атравматическим швом. В одном случае распространение тромба из сегментарной вен в основной ствол почечной вены потребовал рассечения основной почечной вены и перемещения опухолевых масс в культю сегментарной вены с последующей тромбоэкстракцией (рисунок 5 А-В). А.
Рисунок 5 – Резекция единственной правой почки с тромбэктомией из передней ветви почечной вены: А. – опухоль правой почки с индексом RENAL 11 и индексом PADUA 12, ассоциированная с тромбозом передней ветви почечной вены (КТ, паренхиматозная фаза), Б. – резекционный этап: резекция передней ветви почечной вены, тромбэктомия (операционное поле), В. – окончательный вид резецированной правой почки после реконструкции передней ветви почечной вены и собирательной системы (операционное поле) Медиана расстояния от края опухоли до хирургического разреза почечной паренхимы составила 5 (0-15) мм (рисунок 6 А-Г); в 3 (2,5%) наблюдениях для сохранения сосудов, прилежащих к опухолевой псевдокапсуле, выполнена энуклеорезекция с хирургическим отступом 1 мм (рисунок 7 А-В).
Рисунок 6 – Резекция единственной левой почки: А. – опухоль единственной левой почки с индексом RENAL 11 и индексом PADUA 13 (КТ, паренхиматозная фаза), Б. – резекция левой почки в условиях холодовой ишемии (операционное поле), В. – вид почки после завершения резекционного этапа (операционное поле), Г. – удаленная опухоль (макропрепарат) А.
Рисунок 7 – Энуклеорезекция единственной правой почки: А. – опухоль единственной правой почки с индексом RENAL 11 и индексом PADUA 12 (КТ, выделительная фаза), Б. – энуклеорезекция правой почки (операционное поле), В. – удаленная опухоль (макропрепарат)
В 5 (4,1%) случаях при нечеткой визуализации границ опухолевого очага производилось срочное гистологическое исследование, при этом в 2 (1,6%) препаратах были выявлены клетки опухоли, что послужило показанием к дополнительному иссечению тканей из ложа опухоли.
У 113 (92,6%) пациентов удален один, у 9 (7,4%) – более одного опухолевого узла (2 – 6 (4,9%), 3 – 2 (1,6%), 9 – 1 (0,8%) больному). Медиана объема удаленной почечной паренхимы с опухолью составила 40,6% (0,9-80,9%).
В 1 (0,8%) наблюдении для осуществления гемостаза использовали электрокоагуляцию и тканевой герметик (рисунок 8 А). В 121 (99,2%) случае накладывали гемостатические швы (рисунок 8 Б, В). При этом последовательно ушивали элементы почечного синуса и собирательной системы (после установки мочеточникового стента – 4 (3,5%)) (рисунок 8 Г). Для уменьшения длительности ушивания дефекта накладывали непрерывный шов на край разреза почечной паренхимы (рисунок 8 Д). При наличии технической возможности сводили края образовавшегося дефекта дополнительными отдельными узловыми (рисунок 8 Е, Ж) или непрерывным швом. В большинстве случаев во время реконструкции применяли гемостатические губки или пластины (98,4%) (таблица 8).
Функциональные результаты
В раннем послеоперационном периоде медиана СКФ у больных, подвергнутых резекции почки, составила 53 (7-120) мл/мин/1,73 м2. Медиана отклонения СКФ от исходного уровня достигла -30,5% (0 – -87%). Острое снижение почечной функции было задокументировано у 82 из 122 (67,2%) больных, в большинстве случаев относилось к категории R (42,6%) и, гораздо реже, – I (15,6%) и F (6,6%) по системе RIFLE (приложение 4). Длительная утрата почечной функции, соответствующая категории L, имела место у 2 (1,7%) пациентов. У одного (0,8%) больного развилась терминальная стадия почечной недостаточности (категория E) с сохранением водовыделительной функции (таблица 14). Показания к острому гемодиализу имели место у 5 (4,1%) пациентов. В среднем, проводилось 2 (1-10) сеанса гемодиализа.
Проведен корреляционный анализ взаимосвязи частоты развития острого снижения почечной функции и степени его тяжести после резекции почки с возрастом, ИМТ, наличием сопутствующих заболеваний, потенциально способных негативно повлиять на почечную функцию, индексом сопутствующих заболеваний Чарльсона, операционным риском по шкале ASA, исходной СКФ, наличием облигатных показаний к органосохраняющему лечению, нефрометрическими характеристиками опухоли почки (размер, количество, расположение по отношению к полюсу, поверхности, синусу почки, глубина залегания, сумма баллов по шкалам RENAL и PADUA), особенностями операции (ишемия, ее вид и продолжительность, противоишемические мероприятия (наружное охлаждение почки, введение фуросемида, маннитола), доля удаленной почечной ткани, объем кровопотери). В таблице 15 отражены результаты значимой корреляции.
Выявлена прямая взаимосвязь частоты острого снижения почечной функции с индексом Чарльсона, наличием облигатных показаний к органосохраняющему лечению, близким расположением опухоли к почечному синусу, суммой баллов по шкале RENAL, длительностью ишемии (вне зависимости от наружного охлаждения почки), отсутствием назначения диуретиков во время операции.
В логистическом регрессионном анализе единственным независимым фактором риска острого снижения почечной функции являлись облигатные показания к резекции почки (отношение рисков (ОР) = 8,9 (95% доверительные интервалы (ДИ): 3,5-21,7; p 0,0001). Для пациентов с функционирующей второй почкой (n 57) независимыми факторами риска являлись индекс Чарльсона 6 (ОР=2,3 (95% ДИ: 1,4-3,9); р=0,002) и длительность любой ишемии почечной паренхимы 20 мин (ОР=1,2 (95% ДИ: 1,1-1,4); р=0,004).
Отмечена взаимосвязь риска острого снижения почечной функции до категорий F, L, E с ИМТ, индексом Чарльсона, наличием облигатных показаний к органосохраняющему лечению, близким расположением опухоли к почечному синусу, удалением более одного опухолевого узла, суммой баллов по шкалам PADUA и RENAL, объемом кровопотери, отсутствием охлаждения почки и назначения диуретиков. Отмечена обратная корреляция острого снижения почечной функции до категорий F, L, E с исходной СКФ.
В логистическом регрессионном анализе независимыми факторами риска острого снижения почечной функции до категорий F, L, E являлись время любой ишемии 20 мин (ОР =1,1 (95% ДИ: 1,0-1,2); p=0,05), удаление более одного опухолевого узла (ОР =2,7 (95% ДИ: 1,3-5,5); p=0,006) и объем кровопотери 500 мл (ОР =1,1 (95% ДИ: 1,0-1,2); p=0,008).
Сравнительный анализ онкологических результатов
Группы резекции почки и радикальной нефрэктомии были сопоставимы по основным патоморфологическим характеристикам удаленной опухоли. В обеих группах доминировал светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака (89,5% и 89,5% соответственно) степеней анаплазии G1-2 (89,5% и 91,3% соответственно) (р 0,05 для всех). Среди больных, подвергнутых резекции почки, недостоверно чаще встречались локализованные опухоли 10 см по сравнению с группой пациентов контрольной группы (7,0% и 3,5% соответственно, р 0,05).
Врастание опухоли в паранефральную клетчатку несколько реже регистрировалось в препаратах после резекции почки (3,5%), чем после радикальной нефрэктомии (10,5%) (p 0,05) (таблица 30).
Прогрессирование почечно-клеточного рака развилось у 6 (10,5%) пациентов после резекции почки и 5 (8,8%) больных после радикальной нефрэктомии (р=0,271) (таблица 31). Среднее время до прогрессирования в группах составило 26,8 и 39,1 месяца соответственно (р=0,311). Среди пациентов, подвергнутых органосохраняющему лечению, местный рецидив (как проявление мультифокального роста рака почки) диагностирован в 2 (3,6%) случаях (в 1 (1,8%) наблюдении – в сочетании с метастазом в правое легкое). Только отдаленные метастазы выявлены у 4 (6,9%) больных. Тактика лечения прогрессирования рака почки после органосохраняющего лечения описана в соответствующем разделе.
У всех 5 (8,8%) больных с рецидивом рака почки после радикальной нефрэктомии диагностированы множественные отдаленные метастазы, по поводу которых проводилась таргетная антиангиогенная терапия.
При медиане наблюдения 51,1 месяца из 57 больных, подвергнутых резекции почки, 50 (87,7%) пациентов живы: 48 (84,2%) – без признаков болезни, 2 (3,5%) – с метастазами; 7 (12,3%) умерли: 1 (1,8%) – от прогрессирования рака почки, 1 (1,8%) – от рака простаты, 5 (8,8%) – от кардиологических заболеваний.
При медиане наблюдения 56,2 месяца из 57 пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, 53 (93,0%) больных живы: 51 (89,5%) – без признаков болезни, 2 (3,5%) – с метастазами; 4 (7,0%) умерли: 2 (3,5%) – от рака почки, 2 (3,5%) – от кардиологических заболеваний (таблица 32).
Значимых различий отдаленной выживаемости между лечебными группами не выявлено (таблица 33). Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых резекции почки, и пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, составила 94,1% и 92,2% (р=0,223), ракоспецифическая выживаемость – 92,3% и 90,8% (р=0,443), кардиоспецифическая выживаемость – 91,6% и 77,9% (р=0,549), общая выживаемость – 89,8% и 70,7% соответственно (р=0,858) (рисунок 10 А-Г.). Медианы данных показателей не достигнуты.