Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Латеральное метастазирование как причина местных рецидивов рака прямой кишки (обзор литературы) 10
1.1 Современное состояние проблемы рецидивов рака прямой кишки 10
1.2 Анатомические особенности кровоснабжения и лимфооттока прямой кишки 11
1.3 Частота регионарного метастазирования при раке прямой кишки 22
1.4 Различные подходы к классификации, стадированию и стратегии лечения местно-распространенного рака прямой кишки 25
1.5 Современные методы визуализации регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки 34
Глава 2 Материалы и методы исследования 43
2.1 Материалы и методы 43
2.2 Характеристика пациентов
2.2.1 Характеристика пациентов контрольной группы 44
2.2.2 Характеристика пациентов основной группы 47
2.3 Методы статистической обработки материала 51
Глава 3 Результаты исследования 53
3.1 Изучение вариабельности средней прямокишечной артерии у пациентов контрольной группы з
3.2 Изучение вариабельности средней прямокишечной артерии у пациентов основной группы 62
3.3 Результаты МРТ-исследований пациентов основной группы 65
3.4 Анализ группы пациентов с метастазами в латеральные лимфатические узлы в зависимости от особенностей кровоснабжения прямой кишки 77
Глава 4 Комплексная модель оценки риска латерального метастазирования 81
Заключение 88
Выводы 93
Практические рекоммендации 95
Перечень использованных сокращений и терминов 96
Список литературы 97
- Анатомические особенности кровоснабжения и лимфооттока прямой кишки
- Современные методы визуализации регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки
- Характеристика пациентов контрольной группы
- Анализ группы пациентов с метастазами в латеральные лимфатические узлы в зависимости от особенностей кровоснабжения прямой кишки
Анатомические особенности кровоснабжения и лимфооттока прямой кишки
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью основными сосудами, имеющими различное происхождение (Одарюк Т.С. с соавт., 2005). Наиболее выраженным из них сосудом является непарная верхняя прямокишечная артерия, которая является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии после отхождения от нее сигмовидных артерий. Она разделяется на передне-левую и задне-правую ветви. Правые и левые средние прямокишечные артерии (СПА) отходят от внутренней подвздошной артерии и заканчиваются по боковой поверхности прямой кишки. Также описываются нижние прямокишечные артерии, ветви внутренних половых артерий, кровоснабжающие анальный канал и сфинктер. Кроме того, имеются тонкие ректальные ветви срединной крестцовой артерии, выходящей из задней поверхности аорты над ее бифуркацией, спускаясь вдоль поясничных позвонков, крестца и копчика, кровоснабжающие прямую кишку сзади.
В анатомических атласах и учебниках анатомии СПА описывается как постоянный сосуд, являющийся ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии (реже - ветвью внутренней половой артерии), идущий к латеральной стенке ампулы прямой кишки, анастомозирующий с верхней и нижней прямокишечными артериями (Рыжих А.Н., 1968; Синельников Р.Д., 1979; Chevallier J.M., 1998; Гайворонский И.В., 2001).
Мнения авторитетных анатомов придерживаются и многие заслуженные хирурги (Войленко В.Н., 1965; Литтманн И., 1970; Итала Э., 2006).
В изученной отечественной и зарубежной литературе встречаются упоминания об индивидуальных особенностях кровоснабжения прямой кишки и, в частности, имеющейся вариабельности как наличия или отсутствия средней прямокишечной артерии, так и вариантов ее ответвления.
По данным А.Ф. Рылюк (1997), СПА встречается лишь в 10% наблюдений и может отходить как непосредственно от внутренней подвздошной артерии, так и от других ее стволов.
RA. Bergman et al. (2006) сообщили о непостоянстве средней прямокишечной артерии. На основании 45 наблюдений ими установлено, что в 33% случаях (п=15) артерия возникала от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, в 22% (п=10) шла самостоятельно от внутренней подвздошной артерии, в 13,3% случаях (п=6) имела общее происхождение с внутренней половой артерией, в 8,9% наблюдений (п=4) отходила вместе с запирательной артерией, в 4,4% (п=2) случаях - с нижней мочепузырной артерией, в 4,4% (п=2) случаях - вместе с маточной артерией и в 2,2% (п=1) случае - с верхней мочепузырной артерией. В 2 наблюдениях СПА отходила самостоятельно от заднего ствола внутренней подвздошной артерии. Также имелось 1 наблюдение с двумя СПА одновременно, первая из которых отходила от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, вторая - от заднего ствола вместе с латеральной сакральной артерией. Указываются и варианты рассыпчатого типа средней прямокишечной артерии. В том случае, когда артерий больше, чем одна, они отходили непосредственно от внутренней подвздошной и/или нижней мочепузырной артерии, либо от внутренней подвздошной и/или внутренней половой артерии. В анатомических исследованиях на трупах, посвященных изучению кровоснабжения прямой кишки, было показано наличие СПА лишь в небольшом проценте случаев.
S.F. Ayoub (1978) сообщил о 42 аутопсиях, при которых лишь в 12% случаев установлено наличие средней прямокишечной артерии как с двух сторон, так и с одной.
В исследовании L.J. Didio et al. (1986) по результатам 30 вскрытий умерших обоего пола (15 женщин и 15 мужчин) установили наличие средней прямокишечной артерии в 56,7% случаев, как с двух сторон (36,7%), так и в одностороннем варианте (20%). В 40% случаев средняя прямокишечная артерия брала свое начало от внутренней половой артерии, в 26% от нижней ягодичной артерии, в 16% от внутренней подвздошной артерии и в редких случаях от других артерий таза. Примерно такие же результаты (50% встречаемости средней прямокишечной артерии) представлены в исследовании от 1996 года (Shafik А., 1996). При исследовании 28 трупов средняя прямокишечная артерия была выявлена в 17 случаях, причем во всех 17 случаях она присутствовала только с одной стороны.
О вариабельности СПА говорит и работа К. Sato (1991), который при изучении 43 трупов определил данный сосуд с двух сторон лишь в 7,0% (п=3), в то время как в одностороннем варианте СПА присутствовала в 34,9% (п=15) случаях.
В исследовании О.М. Jones (1999) на 28 трупах наличие СПА установлено в 60,7% (п=17), при этом во всех случаях артерия наблюдалась только в одностороннем варианте.
Проведен анализ ангиографических данных пациентов при выполнении селективной химиоэмболизации верхней и средней прямокишечных артерий с целью улучшения онкологических результатов в лечении местно-распространенного рака прямой кишки (Ольшанский М.С., 2013). 11 пациентам автор выполнил селективную ангиографию прямокишечных артерий, 35 больным проведен ретроспективный анализ данных ангиографии подвздошных артерий. Была изучена анатомическая вариабельность СПА. По представленным данным, средняя прямокишечная артерия в 52% (п=18) случаев была слабо выражена или отсутствовала, умеренно или хорошо была развита лишь в 48% случаев (п=17). Более чем в половине случаев левая артерия была намного крупнее правой. Также авторами был установлен вариант ветвления средней прямокишечной артерии как ветви нижней ягодичной артерии.
Т. Bilhim et al. (2013) изучали анатомию средней прямокишечной артерии, используя компьютерную томографию в ангиорежиме и прямую ангиографию. Было проведено ретроспективное исследование, включающее 167 пациентов с гиперплазией предстательной железы, перенесших селективную тазовую эмболизацию. Всем пациентам перед эмболизацией была выполнена прямая ангиография и КТ-ангиография для оценки кровоснабжения таза. Средняя прямокишечная артерия была обнаружена в 35,9% (п=60) случаев, из которых у 12% (п=20) пациентов она обнаружена с двух сторон, у 30% (п=24) - отдельным стволом от соседних артерий, в 70% (п=56) имела общее происхождение с простатическими артериями (простато-прямокишечный ствол). Наиболее частым вариантом происхождения артерии была внутренняя половая артерия - 60% (п=48), нижняя ягодичная артерия - 21,3% (п=17), общий ягодично-половой ствол - 16,2% (п=13). У 2,5% (п=2) пациентов средняя прямокишечная артерия происходила от запирательной артерии. Анастомозирование с верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артериями было установлено в 87,5% (п=70) случаев ангиографии подвздошных артерий. Была изучена анатомическая вариабельность СПА. Средняя прямокишечная артерия не определялась ни при прямой ангиографии, ни при КТ-ангиографии у 107 пациентов, при этом кровоснабжение прямой кишки осуществлялось из бассейна верхней прямокишечной артерии, в то время как анальный канал кровоснабжался от нижней прямокишечной артерии (промежностной части внутренней половой артерии). В данном исследовании наиболее подробно описывается анатомия средней прямокишечной артерии на основании рентгенологических исследований.
Современные методы визуализации регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки
Методика предоперационной непрямой магнитно-резонансной лимфографии таза, основанная на принципе избирательного накопления парамагнетика в лимфоидной ткани, по данным авторов, позволила установить правильный диагноз метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в 75% случаев (Рутковский Е.А., 2004). Отсутствие метастазов было подтверждено в 83% случаев. Авторы высказали предположение о том, что по изменению направления оттока лимфы, выявленного при магнитно-резонансной лимфографии, можно судить о его блоке по восходящему пути, что может служить показанием к выполнению расширенной лимфодиссекции.
В последние годы в иностранных периодических источниках отмечается появление работ, посвященных успешному применению гибридной однофотонной эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ) с целью поиска «сторожевых», или «сигнальных», лимфатических узлов в диагностике регионарного поражения при раке прямой кишки (Wang Y.N. et al., 2011). Данные работы немногочисленны и основаны на небольшом количестве пациентов с ранними опухолями прямой кишки.
Несмотря на значительный прорыв в лучевой диагностике рака прямой кишки за последние годы, общепринятые методы исследования хотя и обладают достаточно высокой степенью чувствительности и специфичности, не превышают 85% достоверности. Выполнение ЭРУЗИ, а также МРТ, принятой за «золотой стандарт» во всем мире, направлены в большей степени на оценку степени местного распространения. КТ выполняется в большей мере для исключения отдаленного метастазирования и имеет погрешности в определении степени регионарного метастазирования.
Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении местно-распространенного рака прямой кишки, проблема местных рецидивов остается актуальной. Одним из наиболее важных прогностических факторов развития местных рецидивов при раке прямой кишки является метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
В течение многих лет необходимость выполнения тотальной мезоректумэктомии и высокой перевязки нижней брыжеечной артерии с целью воздействия на лимфатические узлы мезоректальной клетчатки и на следующие по восходящему пути лимфооттока узлы вдоль нижней брыжеечной артерии не вызывает сомнения. Однако вопрос воздействия на латеральную группу лимфатических узлов до настоящего времени является предметом дискуссий. Европейский и американский подходы заключаются в проведении предоперационной химиолучевои терапии, японские специалисты настаивают на выполнении расширенной латеральной лимфодиссекции. Несмотря на схожие отдаленные результаты, как первый, так и второй подходы имеют свои недостатки и преимущества. Общепринято полагать, что выполнение латеральной лимфодиссекции является более агрессивным подходом в хирургическом лечении рака прямой кишки и неизбежно приводит к повышению частоты дизурических и половых расстройств, сопровождается большей интраоперационной кровопотерей и большей длительностью операции. Проведение неоадъювантной химиолучевои терапии приводит к постлучевым осложнениям и нередко бывает неэффективным в отношении латеральной группы лимфатических узлов, что может являться причиной возникновения латеральных рецидивов.
Кроме того, существующие методы дооперационного стадирования опухолевого процесса прямой кишки, такие как MPT, КТ и ЭРУЗИ, не обладают должной чувствительностью и специфичностью в отношении оценки регионарного метастазирования в целом и поражения латеральной группы лимфатических узлов в частности. Данный факт свидетельствует о необходимости поиска новых методов диагностики, выявления факторов риска и неблагоприятного прогноза в отношении латерального метастазирования при раке прямой кишки, а также требует более дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики. Проведенный анализ литературы показал, что артерии прямой кишки, вдоль которых проходят основные пути лимфооттока, обладают вариабельностью. Отсутствие или наличие средней прямокишечной артерии, вдоль которой осуществляется лимфодренаж по латеральному пути лимфооттока, может являться прогностическим фактором отсутствия или наличия латерального метастазирования.
Несмотря на существующие вопросы об эмбриогенезе лимфатической системы органов малого таза и прямой кишки, достоверно доказана тесная взаимосвязь лимфатической и кровеносной систем малого таза.
Проведенный анализ литературы показал, что как лимфоотток, так и кровоснабжение прямой кишки имеет индивидуальные особенности. Поиск методик оценки кровоснабжения прямой кишки и изучение индивидуальных анатомических особенностей могут позволить прогнозировать возможность метастазирования в латеральную группу лимфатических узлов и дифференцировать подход к хирургическому и комбинированному лечению местно-распространенного рака прямой кишки.
Характеристика пациентов контрольной группы
При анализе результатов проведенной компьютерной томографии с прицельным изучением сосудов прямой кишки у пациентов контрольной группы средняя прямокишечная артерия выявлена у 34,1% пациентов (п=51). У мужчин СПА встречалась чаще, чем у женщин - 30 и 21 человек, соответственно (таблица 3.1).
Распределение пациентов с выявленной СПА по возрасту было почти одинаковым, незначительно преобладали больные среднего возраста - 33,3% (п=17).
Зависимости наличия или отсутствия СПА от пола и возраста среди пациентов контрольной группы не выявлено (р 0,05) (рисунок 3.1).
Соотношение по возрасту и полу пациентов контрольной группы с наличием и отсутствием СПА. При изучении вариантной анатомии СПА установлено, что почти в половине случаев артерия являлась отдельной ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии - 49,0% (п=25), реже - ветвью внутренней половой артерии - 33,4% (п=17). Наиболее редким вариантом СПА явилось ее отхождение в виде тонкой ветви запирательной артерии - 17,6% (п=9). Двусторонней локализации СПА как ветви запирательной артерии не определялось. Среди пациентов, у которых была обнаружена средняя прямокишечная артерия, двустороннее ее расположение установлено лишь в 25,5% (п=13). СПА была визуализирована с левой стороны чаще, чем справа - 41,2% (п=21) и 33,3% (п=17), соответственно (таблица 3.2) Таблица Режим перестройки изображения VRT позволял в ряде случаев более точно определить место отхождения СПА от внутренней подвздошной и внутренней половой артерий по сравнению с планарными изображениями в режиме МІР. На рисунке 3.4 представлен вариант отхождения СПА от внутренней половой артерии по данным компьютерной томографии органов малого таза с контрастным усилением на планарных изображениях (корональный и сагиттальный срезы), а также в режиме VRT. A - корональная проекция: средняя прямокишечная артерия (белая стрелка) отходит справа отдельной ветвью от внутренней половой артерии, дистальнее отхождения правой запирательнои артерии; Б - тот же вариант, сагиттальная проекция; В - тот же вариант, режим VRT (внутренняя половая артерия отмечена пунктирной стрелкой, средняя прямокишечная - белой стрелкой). Рисунок 3.4 - Компьютерная томограмма органов малого таза в ангиорежиме, МІР. В 9,8% случаев (п=5) наблюдалось анастомозирование ветвей внутренней половой или средней прямокишечной артерии с одной из ветвей верхней прямокишечной артерии (рисунок 3.5). А - режим МІР, корональная проекция: средняя прямокишечная артерия (черная стрелка) визуализируется конечной ветвью от внутренней половой артерии (черная стрелка) унилатерально справа. Определяется анастомозирование ветви верхней прямокишечной артерии с внутренней половой выше отхождения средней прямокишечной (белая стрелка); Б - тот же вариант, режим VRT; В - схематичное изображение анастомозирования средней прямокишечной артерии с одной из ветвей верхней прямокишечной артерии. Рисунок 3.5 - Компьютерная томограмма органов малого таза. Тщательное изучение сосудистой архитектоники СПА на основе выполненной компьютерной томографии в разных плоскостях в ряде случаев позволяло выявить СПА, представленной не одной, а несколькими ветвями. На рисунке 3.6 представлена сосудистая анатомия СПА, визуализированная в различных плоскостях. Наличие дополнительной, меньшей по диаметру, «задней» ветви СПА можно определить лишь на аксиальном срезе (рисунок 3.6). А - корональная проекция: средняя прямокишечная артерия (белые стрелки) визуализируется единственной конечной ветвью от внутренней половой артерии; Б - аксиальная проекция, наличие дополнительной «задней» ветви средней прямокишечной артерии (черная стрелка). Рисунок 3.6 - Компьютерная томограмма органов малого таза, режим МІР.
В ряде случаев, когда наблюдалось отсутствие СПА с обеих сторон, кровоснабжение прямой кишки осуществлялось за счет верхней прямокишечной артерии, ветви которой были представлены выраженной сетью артериальных сосудов, кровоснабжающих не только проксимальные ее отделы, но и средне-, и нижнеампулярные отделы прямой кишки (рисунок 3.7). A - компьютерная томограмма органов малого таза, режим МІР: отсутствие средней прямокишечной артерии. Визуализируется выраженная сеть верхней прямокишечной артерии
Выполнение компьютерной томографии органов малого таза в ангиорежиме в заданных параметрах позволяло установить анатомическую вариабельность как кровоснабжения прямой кишки в целом, так и варианты ветвления, отхождения и анастомозирования СПА в частности.
Изучение вариабельности ветвления СПА, используя режимы МІР, VRT, с оценкой результата в нескольких проекциях (корональной, аксиальной и сагиттальной) в ряде случаев позволяло визуализировать дополнительные ветви СПА, не обнаруживаемые при оценке лишь в одной проекции. 3.2 Изучение вариабельности средней прямокишечной артерии у пациентов основной группы
При анализе ангиографических исследований пациентов основной группы установлено, что СПА наблюдалась у 30,3% пациентов (п=53). Среди пациентов с обнаруженной СПА мужчин было незначительно больше, чем женщины -29 и 24 человека, соответственно (таблица 3.3). Не было установлено значимых различий по возрастным группам среди пациентов со СПА, незначительно преобладали больные пожилого возраста - 35,9% (п=19).
Анализ группы пациентов с метастазами в латеральные лимфатические узлы в зависимости от особенностей кровоснабжения прямой кишки
В обеих группах больных частота встречаемости СПА составила примерно 1/3 - у 34,1% (п=51) пациентов в контрольной и 30,3% (п=53) случаях. Наиболее частым вариантом места ее отхождения являлось отдельной ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии - 49,0% (п=25) и 50,9% (п=27) в контрольной и основной группах. Также визуализированы вариант отхождения СПА ветвью внутренней половой артерии - 33,4% (п=17) и 26,4% (п=14), соответственно, и тонкой ветвью от запирательной артерии - 17,6% (п=9) и 22,7% (п=12), соответственно. По стороне локализации СПА с обеих сторон отмечена лишь в 1А наблюдений - 25,3% (п=13) и 17,0% (п=9) случаев. Чаще СПА наблюдалась в одностороннем варианте - левостороннем в 41,2% (п=21) и 47,2% (п=25), а также правостороннем - 33,3% (п=17) и 35,8% (п=19), соответственно. Достоверных различий в вариантной анатомии СПА у пациентов контрольной и основной групп не выявлено (Р»0,05). Зависимости наличия или отсутствия СПА от пола и возраста среди пациентов как контрольной, так и основной группах больных не выявлено (р 0,05).
При подробном изучении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов было установлено, что в зависимости от локализации опухоли и степени местного распространения, поражаются те или иные группы лимфатических узлов различных путей лимфооттока. Доказано, что при всех локализациях опухолей, наиболее частым поражением является метастазирование в лимфатические узлы мезоректума как первого этапа на пути лимфооттока. Метастазирование в мезоректальные лимфатические узлы наблюдалось у 83,7% (п=82) больных с регионарным поражением. Также установлены различные варианты сочетания метастазирования в мезоректальные и экстрамезоректальные лимфатические узлы в зависимости от локализации первичной опухоли - частота метастатически измененных мезоректальных и латеральных лимфатических узлов составила 28,6% (п=28), мезоректальных и лимфатических узлов по восходящему пути метастазирования - 14,3% (п=14), мезоректальных и паховых лимфатических узлов - 1% (п=1) от всех случаев регионарного поражения в основной группе.
Поражение латеральной группы лимфатических узлов клинически выявлено у 21,1% (п=37) от общего числа больных основной группы. Латеральный путь метастазирования наблюдался только при опухолях средне- и нижнеампулярных отделов. Среди больных с определяемыми латеральными метастазами преобладали пациенты с нижнеампулярным раком - 75,7% (п=28).
Установлено, что двустороннее поражение латеральных лимфатических узлов являлось наиболее редким вариантом и встречалось лишь в 16,2% (п=6). Чаще метастазы обнаруживались в одностороннем варианте слева - 48,6% (п=18) и справа 35,2% (п=13). Наиболее часто наблюдались пациенты с метастатически измененными латеральными узлами вдоль внутренних подвздошных артерий, преимущественно с левой стороны - 27,0% (п=10).
При сравнении результатов магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями прямой кишки в разных их стадиях и степенях дифференцировки, было показано, что наличие или отсутствие СПА имеет прогностическое значение в определении рисков метастазирования по различным путям лимфооттока.
Установлено, что у 91,9% (п=34) больных с метастатическими латеральными лимфатическими узлами наблюдалась средняя прямокишечная артерия на стороне поражения. Лишь у троих пациентов, в 8,1% (п=3) случаях, наблюдалось отсутствие СПА при наличии пораженных латеральных ЛУ.
Выявлено, что поражение латеральной группы лимфатических узлов среди пациентов с наличием СПА наблюдалось в 64,1% (п=34) случаев. Большинство из пациентов с наличием СПА без метастазов в латеральных лимфатических узлах имели невысокую степень местного распространения опухоли Т2 - 18,9% (п=10) или ее локализацию в верхнеампулярном отделе, при которой лимфоотток в латеральные лимфатические узлы является крайне редким явлением. Углубленный статистический анализ показал, что наличие средней прямокишечной артерии является значимым фактором в прогнозе регионарного метастазирования в латеральную группу лимфатических узлов наряду с такими факторами как степень местного распространения опухоли, поражение мезоректальных лимфатических узлов, локализация опухоли в нижнеампулярном отделе, уровень онкомаркера РЭА. В результате статической обработки получены коэффициенты регрессии, которые описывают размер вклада каждого данного фактора в общую оценку риска. Получена модель оценки риска появления латеральных метастазов, основанная на расчетах характеристик логистического уравнения.
Несмотря на то, что факторы прогноза латерального метастазирования отдельно каждый сам по себе обладают определенной прогностической значимостью, в комплексном расчете оценки риска латеральных метастазов имеет значение всех входящих в данное уравнение значений, где неблагоприятные значения одних параметров могут быть компенсированы «ресурсом» других.
Для получения значения вероятности возникновения латеральных метастазов предложено использовать логистическую кривую.
Применение модели логистической регрессии с использованием выделенных показателей позволяет прогнозировать вероятность возникновения латеральных метастазов с чувстительностью 91,9%, специфичностью 97,8% и диагностической точностью 96,6%.
Таким образом, выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в ангиорежиме может являться дополнительным неинвазивным методом обследования больных со злокачественными опухолями прямой кишки. Прицельное изучение сосудистой архитектоники прямой кишки в дополнение к общепринятым методам исследования позволяет выявить важный прогностический фактор латерального метастазирования и провести оценку риска и вероятности его возникновения.