Введение к работе
Актуальность темы. Рак яичников составляет 4-6% в структуре общей женской заболеваемости злокачественными опухолями и занимает в ней 7 место, а среди гинекологических опухолей третье после рака тела и шейки матки. В структуре смертности рак яичников находится на 4-м месте, опережая рак тела и шейки матки. В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11000 женщин (10,17 на 100000) (Чиссов В.И. 1998г.). За последние 10 лет прирост заболеваемости составил 8,5%, а смертности 8,7%, т.е. смертность растет практически параллельно заболеваемости.
Причиной высокой смертности заболевших раком яичников является то, что большинство (75-80%) больных поступают на лечение в запущенных стадиях. Среди пролеченных в ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет 60-100%, а при третьей и четвертой она не превышает 10% (Жордания К.И.,1992).
Принято считать, что поздняя диагностика рака яичников обусловлена отсутствием или невыраженностью субъективных расстройств у больных, что приводит к их поздним обращениям за медицинской помощью, а так же ограниченностью и малой информативностью методов и длительностью обследования (Яцык В.И., 1982; Соколов А.В. 1998; Чекалова М.А. 1992).
Все это способствует восприятию рака яичников врачами и больными как заболевания фатального, возможность излечения от которого реальна лишь при случайных его находках при профосмотрах или при обследованиях, проведенных по другому поводу.
Между тем, рак яичников относится к заболеваниям высокочувствительным к химиотерапии, успешно поддается комплексному лечению даже в распространенных стадиях. Но вероятность успеха в этих стадиях еще более чем в ранних, зависит от времени начала лечения, т.к. эффективность химиотерапии, как известно, обратно пропорциональна массе опухоли. Поэтому ускорение процесса диагностики развитых стадий рака яичников является очень важной задачей практической онкогинекологии.
В последние годы, в связи с совершенствованием аппаратуры для лучевой диагностики, совершенствованием методик лабораторных и инвазив-ных исследований, возможности своевременного распознавания рака яичников в курабельных стадиях становятся вполне реальными. В клиниках накапливается опыт визуализации и дифференцирования новообразований яичников с помощью УЗИ, КТ, МРТ, совместно с радионуклидными тестами, морфологическими исследованиями материала, полученного при инвазив-ных вмешательствах, включая лапароскопию. Но в литературе сведения о результатах этих исследований представляют собой описания отдельных групп симптомов или признаков, отмеченных у определенных контингентов больных. Нам практически не встретилось работ, обобщающих всю инфор-
мацию, получаемую при раке яичников посредством визуализирующих методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и рекомендующих порядок использования всех имеющихся в арсенале онкогинекологов методов при подозрении на опухолевую патологию яичников. И выполнение такой работы, по нашему мнению, могло бы определить реальные пути улучшения ранней диагностики рака яичников, и в итоге поспособствовать улучшению результатов его лечения.
Цель исследования. Изучить на примере Свердловской области состояние диагностики рака яичников, оценить информативность современных методов инструментальной и лабораторной его диагностики и сформировать рациональный алгоритм их использования для ускорения распознавания и начала лечения.
Задачи исследования:
Изучить динамику заболеваемости, смертности и их соотношений при раке яичников за последние 10 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области.
Изучить состояние диагностики рака яичников в лечебных учреждениях Свердловской области и причин выявления данного заболевания преимущественно в поздних стадиях.
Изучить возможности лучевых методов исследования в плане обеспечения и своевременности диагностики рака яичников (первичного процесса, рецидивов и метастазов).
Разработать рациональный алгоритм обследований при подозрении на рак яичников.
Научная новизна. В ходе выполнения научного исследования обобщен большой материал по результатам использования инструментальных методов диагностики рака яичников (лучевых, лабораторных, инвазивных). Выделены и описаны его наиболее важные диагностические признаки-Пэхографических и 11 по данным МРТ. Нами впервые детально рассмотрены такие симптомы как метастаз в пупок и гиперплазия эндометрия, выявлена парадоксальная связь между размерами опухоли и стадией процесса, а также характерные черты метастазов в печень именно для рака яичников. Сделан акцент на рассмотрении инфильтратов в полости малого таза, и по брюшине. Нами рассмотрена роль и возможности традиционных рентгенологических методов исследования, и они оценены как вспомогательные, но необходимые в процессе комплексной диагностики. С учетом чувствительности и специфичности определен рациональный алгоритм использования указанных методов при подозрении на рак яичников.
Практическая значимость. Выявленные у больных раком яичников начальные признаки позволяют направленно проводить санпросветработу с контингентами. В результате наших исследований было выявлено неоправданно длительное обследование больных с раком яичников, что указывает на необходимость сокращения сроков обследования, особенно в неонколо-
5 гических лечебных учреждениях, и более широкое использование современных методов диагностики (КТ, МРТ) и инвазивных манипуляций (пункции, лапароскопия). Представленные нами сведения об УЗ- проявлениях опухолевого процесса в яичниках и характерного типа генерализации позволяют практическому врачу быстрее сориентироваться в УЗ- картине. Использование предложенного алгоритма лучевых и других инструментальных методов дает возможность на практике в более короткие сроки и с меньшими затратами осуществлять диагностику первичного рака яичников, метастазов в яичники, а также продолженного роста и рецидивов, что будет способствовать большей успешности их лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Соотношение роста заболеваемости и первичной запущенности со стабилизацией смертности от рака яичников в Свердловской области за последние 10 лет указывает, во-первых, на некоторое улучшение результатов его лечения, а во-вторых, на все еще преимущественно позднюю диагностику.
Главными причинами поздней диагностики рака яичников является, во-первых, неоправданно позднее обращение больных, имевших длительное время (в среднем 4-5 мес.) выраженную симптоматику, а во-вторых, длительное и недостаточно эффективное обследование в лечебных учреждениях (в течение 1-1,5 мес).
Первыми и наиболее важными методами инструментальной диагностики при подозрении на рак яичников должны являться различные варианты УЗИ: трансабдоминальное, трансвагинальное, с использованием доп-леровских методик.
Основными диагностическими критериями развитого рака яичников являются структура опухоли (в 72,7% случаев солидно-кистозная) и характер сопровождающей ее диссеминации (по брюшине -49,6% ,в большой сальник -9,5%, по плевре -8,9% ,в забрюшинные лимфоузлы -5,4% ,в «ду-гласово» пространство -4,5%).
КТ и МРТ являются высокоинформативными методами диагностики рака яичников, но в связи с их высокой затратностью и дефицитом аппаратуры - должны использоваться в сложных ситуациях для уточнения диагноза и дифференцирования рака яичников с другой патологией малого таза у женщин при недостаточной информативности УЗИ.
Рутинные рентгенологические и лабораторные методы, лапароскопия должны использоваться при постановке диагноза рак яичников на следующих после лучевых исследований (УЗИ, КТ, МРТ) этапах для количественной оценки процесса, морфологической его верификации, а онкомаркер - еще и на этапе мониторинга при комбинированном лечении.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях областного общества лучевых диагностов и онкологов(2003, 2004, 2005г.г., Екатеринбург), на клинических конференциях ОГУЗ СООД (2003, 2004, 2005, 2006 г.г.), на
региональной научно-практической конференции по лучевой диагностике в онкологии (2003г., Екатеринбург), на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию онкологической службы на Урале, на российской научно-практической конференции с международным участием (2006г., Барнаул).
Работа выполнена на кафедре онкологии УГМА, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер.
Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной онкологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры «Онкологии и медицинской радиологии» ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 43 таблицами и 85 рисунками. Список литературы включает 147 источников (77отечественных и 70 зарубежных).
