Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Понятие о метастазах без выявленного первичного очага. Эпидемиология 11
1.2. Вопросы диагностики при метастазах в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 16
1.2.1. Роль КТ и МРТ в выявлении первичной опухоли 18
1.2.2. Роль ПЭТ и ПЭТ/КТ с ФДГ в поиске первичного очага 19
1.2.3. Возможности эндоскопических методов в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 23
1.2.4. Роль морфологических методов в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 25
1.2.5. Роль онкогенных вирусов в диагностике первичного очага 29
1.2.6. Биопсия миндалин как метод выявления первичного очага 31
1.3. Лечение больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 33
1.4. Факторы прогноза при метастазах в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 39
1.4.1. Клинические факторы прогноза 39
1.4.2. Молекулярно-генетические факторы прогноза 40
Заключение по обзору литературы 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Характеристика пациентов 46
2.2. Методы клинического исследования 50
2.3. Методы лечения 57
2.4. Статистическая обработка данных 59
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 61
3.1. Эпидемиологические данные по Рязанской области 61
3.2. Особенности диагностического поиска при метастазах в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 63
3.3. Роль ПЭТ/КТ с ФДГ в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 77
3.4. Алгоритм поэтапной диагностики при метастазах в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 101
3.5. Результаты лечения больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага 103
3.6. Прогностическая значимость уровня онкомаркера SCCA у больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага 107
Заключение 113
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
- Роль ПЭТ и ПЭТ/КТ с ФДГ в поиске первичного очага
- Особенности диагностического поиска при метастазах в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага
- Роль ПЭТ/КТ с ФДГ в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага
- Прогностическая значимость уровня онкомаркера SCCA у больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага
Роль ПЭТ и ПЭТ/КТ с ФДГ в поиске первичного очага
В последние десятилетия все более и более широко в практической онкологии применяются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ). ПЭТ является высокоинформативным методом радионуклидной диагностики, изучающий функциональные особенности тканей и метаболизм на молекулярном и генетическом уровне. Метод основан на изучении распределения радиофармпрепаратов (РФП) в организме. В онкологии в качестве РФП широко используется 18F-фтор-2-дезокси-D-глюкоза (ФДГ), которая является аналогом обычной глюкозы. После введения, ФДГ накапливается в патологических очагах, обладающих высоким уровнем метаболизма глюкозы. В основе этого феномена лежит гипотеза немецкого биохимика Отто Варбурга, который установил, что даже в присутствии достаточного количества кислорода опухолевые клетки активно поглощают и разлагают глюкозу, т.е. нуждаются в гликолизе, чтобы быстро получать энергию. Именно это метаболическое отличие между опухолевыми и нормальными клетками, позволяет дифференцировать патологические очаги при ПЭТ/КТ с ФДГ. Такими очагами, помимо опухолевых, являются и воспалительные очаги. В настоящее время ПЭТ практически не используется, поскольку созданы гибридные ПЭТ/КТ сканеры, позволяющие совместить в одном обследовании оба метода. Это дает возможность одновременно получать информацию о функциональных и структурных изменениях в организме [1,3,4,9,10,17,20,25,26,42,46,56,58,65].
В зарубежной литературе имеется ряд работ, посвященных изучению роли ПЭТ и ПЭТ/КТ в диагностике метастазов без ВПО [57,69,84,89,97,99,100,109,129,156,157,158,164,174,177,179,186,189,190,191]. Аналогичных работ в отечественной литературе практически нет, а те, которые имеются, представлены отдельными исследованиями, основанными на небольшом клиническом материале [62].
При анализе литературных данных об эффективности ПЭТ в поиске первичного очага найдены следующие оценки. Согласно данным В.А. Jereczek-Fossa et al., с помощью ПЭТ удалость выявить 25% скрытых очагов в области головы и шеи [123].
В работе F.R. Miller, при обследовании 31 пациента с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО, использование ПЭТ с ФДГ позволило установить диагноз у 9 пациентов (29%). До направления на ПЭТ всем больным проводилось панэндоскопия, КТ или МРТ органов головы и шеи. Всем больным после ПЭТ повторно выполнялась эндоскопия с биопсией подозрительных зон. В 29% случаев подтвердился первичный очаг. У 5 пациентов после повторной эндоскопии выявлены опухоли корня языка и небных миндалин, при отрицательном результате ПЭТ. На основании полученных данных, авторы приходят к выводу, что отрицательные результаты ПЭТ у больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО не исключают необходимости в панэндоскопии с биопсией всех подозрительных зон [157].
Другими авторами, произведена оценка точности ПЭТ диагноза, основанная на небольшом клиническом материале: у 5 пациентов из 8 выявлен первичный очаг, также получено 1 ложноположительный и 3 ложноотрицательных результата. По их данным, чувствительность ПЭТ в поиске первичного очага составляет 63%, специфичность -90% и точность 78%. Имеются и другие сообщения, основанные на небольших выборках пациентов, при которых ПЭТ позитивные очаги примерно в половине случаев после дообследования и биопсии оказались опухолью [179].
Вышеперечисленные данные носят больше ознакомительный и исторический интерес, поскольку в настоящее время на смену ПЭТ пришла совмещенная ПЭТ/КТ, которая значительно превосходит обычную ПЭТ по диагностическим возможностям. Так, в частности, при сравнении результатов этих методов диагностики в отношении выявления скрытых опухолей головы и шеи показатель выявления для ПЭТ/КТ с ФДГ составлял 55,2%, в то время как для ПЭТ с ФДГ - 30,8%. А показатель положительной прогностической значимости метода составил - 93,3% против 46,1% соответственно [81].
Обращает на себя внимание то, что в литературе имеются самые различные оценки эффективности ПЭТ/КТ с ФДГ в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи без ВПО [100].
В работе Р.В. Deron et al. сообщается о результатах ПЭТ/КТ, проведенной 18 пациентам с целью поиска первичного очага. Все больные были предварительно обследованы, проведена панэндоскопия, КТ или МРТ исследования. Так ни у одного из пациентов после проведения ПЭТ/КТ первичный очаг не был выявлен, авторы приходят к выводу о низкой эффективности ПЭТ/КТ [132]. Аналогичные результаты сообщают и другие авторы, изучавшие эффективность ПЭТ/КТ в диагностике скрытых опухолей, локализующихся в ротоглотке, в частности, рака миндалин. Однако результаты этих авторов также основаны на небольшом клиническом материале [99,113].
В других работах отмечена достаточно высокая эффективность ПЭТ/КТ с ФДГ в поиске первичного очага при метастазах в лимфатические узлы шеи без ВПО.
Интересна работа М. Fulop et al. из Венгерского Национального института онкологии. Был проведен ретроспективный анализ результатов ПЭТ/КТ с ФДГ у 77 пациентов. Все больные были первоначально полностью обследованы, им выполнялись КТ, МРТ и панэндоскопия, в результате чего первичный очаг выявить не удалось. Установлено, что ПЭТ/КТ с ФДГ позволила выявить первичный очаг у 21 из 77 больных (27%), что было гистологически подтверждено. У 10 больных (13%) получены ложноположительные, а у 3 (4%) ложноотрицательные результаты. У 33 больных (43%) ПЭТ/КТ с ФДГ не предоставила какой-либо дополнительной информации по сравнению с предыдущим обследованием. Также авторы отмечают, что нельзя игнорировать и положительную роль ПЭТ/КТ с ФДГ в диагностике отдаленных метастазов [109].
В ряде работ произведена оценка эффективности ПЭТ/КТ с ФДГ в поиске первичного очага. При этом имеются данные о чувствительности метода равной 92,8% и специфичности - 71,4% [191]. В работе китайских исследователей, основанной на небольшом клиническом материале (27 больных), отмечено, что чувствительность ПЭТ/КТ составляет 91,7%, специфичность - 86,7%, точность -88,9% [88].
В одной из последних работ 2017 года Dale et al. утверждают, что имеющиеся в литературе данные в отношении эффективности ПЭТ/КТ с ФДГ в поиске первичного очага значительно завышены. Хотя авторы не отрицают ценную диагностическую значимость ПЭТ/КТ, которая может быть использована в обследовании пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО. К такому заключению авторы пришли после изучения результатов ПЭТ/КТ исследований 30 пациентов с метастатическим поражением лимфоузлов шеи. ПЭТ/КТ с ФДГ им проведено после тщательного первичного обследования, которое включало в себя КТ, панэндоскопию с биопсией всех подозрительных зон, а также одностороннюю тонзилэктомию. При этом ПЭТ/КТ с ФДГ способствовало выявлению первичного очага в корне языка только в одном случае [84].
В литературе зачастую приводится сравнительный анализ эффективности КТ, МРТ и ПЭТ/КТ в выявлении первичного очага.
P.M. Kazmierczak et al. отмечают, что КТ проявила эффективность в поиске первичной опухоли у 22% больных, МРТ –у 36% и ПЭТ/КТ у 28-57%. Авторы указывают на преимущество ПЭТ/КТ перед другими методами, т.к. метод позволяет обследовать «все тело» за одно исследование [160].
В другой работе авторы на основании обследования 32 пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО утверждают, что чувствительность для ПЭТ/КТ составила 67%, специфичность и точность 69%. Для КТ и МРТ чувствительность составила 71%, специфичность 73% и точность 72%. Как видно, показатели сопоставимы для всех исследуемых методов [97].
Помимо роли ПЭТ/КТ с ФДГ в выявлении первичного очага, дискутабельным является и вопрос о последовательности направления на ПЭТ/КТ исследование. Одни авторы считают, что диагностический поиск первичной опухоли необходимо вести от простого к сложному, и на ПЭТ/КТ необходимо направлять пациентов только после детального, всестороннего, первичного обследования. Но существует и другое мнение, согласно которому ПЭТ/КТ необходимо выполнять до панэндоскопии [63]. Авторы, считают, что это способствует более тщательному эндоскопическому осмотру и выполнению биопсии с учетом зон накопления РФП.
Таким образом, как показал анализ литературных данных, оценка эффективности ПЭТ/КТ исследования в поиске первичного очага неоднозначна. Данные различных авторов носят противоречивый характер, что возможно, связано с различным объемом клинического материала, зачастую небольшим количеством обследуемых, различными подходами к объему предварительного обследования больных. Поэтому, данная проблема требует дальнейшего изучения.
Особенности диагностического поиска при метастазах в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага
Несмотря на совершенствование диагностических возможностей, доля больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО остается неизменной и составляет 3-7%. Поэтому, актуальным остается вопрос поиска первичного очага. Кроме того, известно, что от своевременного выявления первичного очага зависит прогноз и успех лечения. Трудности поиска первичной опухоли могут быть связаны с ее малыми размерами, а также с «неудобными» для осмотра локализациями. Поэтому, с целью изучения эффективности различных методов диагностики в поиске первичной опухоли и анализа причин его неизвестности была детально изучена группа пациентов с реализовавшимся впоследствии первичным очагом.
Среди всех 320 пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО, включенных в наше исследование, первичный очаг был выявлен у 80 больных. Опухоль была диагностирована в сроки от 1 до 96 месяцев после первичного обращения. Выявлена после проведенного ПЭТ/КТ с ФДГ, во время лечения, либо в ходе динамического наблюдения. Эта группа пациентов была более подробно проанализирована, чтобы ответить на вопрос: возможно ли было выявить первичный очаг раньше и на основании полученных данных предложить свой диагностический алгоритм, позволяющий в кратчайшие сроки установить правильный диагноз.
В группе пациентов, у которых в результате дообследования удалось выявить первичный очаг, было 63 (79%) мужчины, 17 (21%) женщин. Средний возраст пациентов составил 58,3±11,1 лет (от 27 до 78 лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 6.
У всех пациентов метастатическое поражение лимфоузлов было морфологически верифицировано: по данным гистологического исследования – у 77 человек и цитологического – у 3. В таблице 7 представлено распределение больных в зависимости от морфологического строения опухоли.
Как видно из таблицы 7, преобладали метастазы плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки (66,2 %). У 19,5 % больных встречались метастазы аденокарциномы. Другие гистологические формы встречались гораздо реже.
Среди этих пациентов наиболее часто отмечалось поражение лимфоузлов 2 уровня – у 23 человек и одновременное поражение 2 уровней – у 22. Изолированное поражение 1 уровня установлено у 7 человек, 3 уровня – у 6, 4-го – у 1, 5 уровня – у 12. Поражение более 2 уровней встречалось в 7 случаях.
Большинство пациентов обратились за специализированной медицинской помощью в удовлетворительном состоянии. Оценка их функционального состояния произведена по шкале EGOC и представлена в таблице 8: у 40 % – 1 балл, у 50% – 2 балла, 10% –3 балла.
Первичная опухоль была выявлена при жизни у 75 человек и у 5 – диагноз установлен посмертно. Среди пациентов с посмертно диагностированным первичным очагом: у 2 – установлен рак легкого, у остальных – рак гортаноглотки, рак шейки матки и рак щитовидной железы. Мы проанализировали эти клинические наблюдения. Больные с установленным при вскрытии раком легкого, обратились в онкодиспансер с массивными конгломератами на шее около 9 см и с признаками распада опухоли. При биопсии из лимфоузла в первом случае получена картина плоскоклеточного рака, во 2-ом получена только цитологическая верификация эпителиальной злокачественной опухоли. Оба пациента были детально обследованы и первичный очаг не был выявлен. Учитывая распространенность опухолевого процесса в одном случае была произведена попытка проведения паллиативного курса ЛТ на лимфоузлы шеи, но в связи с ухудшением состояния прекращена, во 2-ом случае проводилось только симптоматическое лечение. Несмотря на то, что больным выполнялась только рентгенография органов грудной клетки, а КТ не проводилась – выявление первичного очага до смерти у этих больных, учитывая распространенность процесса и общее состояние, на тактику их лечения не повлияло бы. Но выполнение КТ органов грудной клетки могло бы способствовать установлению точного диагноза при жизни.
В одном случае посмертно установлен рак щитовидной железы. У этого больного клиническая картина заболевания характеризовалась бурным прогрессирующим течением. Заболел остро, в течение 1,5 месяцев отмечал резкую общую слабость, повышение температуры тела, увеличение шейных и аксиллярных лимфоузлов. При обследовании в РОКОД – при ТАБ лимфоузла шеи получена группа клеток эпителиальной злокачественной опухоли. При УЗИ шеи справа и слева в надключичных областях определялась группа измененных лимфоузлов до 2 см, сливающихся в конгломераты, в проекции щитовидной железы четко визуализировать дополнительных образований не удалось. По данным УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки данных за распространенность опухолевого процесса не получено, при ЛОР осмотре и ФЛС онкопатологии не выявлено. При ФГДС в желудке обнаружены множественные язвы в стадии рубцевания. С целью гистологической верификации больной госпитализирован в стационар. Была выполнена биопсия лимфоузла шеи, при гистологическом исследовании получена картина недифференцированного, скорее плоскоклеточного рака. Но через 4 дня после биопсии отмечалось резкое ухудшение состояния больного, появились признаки синдрома сдавления верхней полой вены. При повторной рентгенографии органов грудной клетки отмечалось прогрессирование заболевания – увеличение лимфоузлов средостения. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, на фоне прогрессирующей легочно сердечной недостаточности больной умер. На вскрытии установлен диагноз недифференцированного рака щитовидной железы с множественными метастазами в над- и подключичные лимфоузлы, лимфоузлы средостения. Данный пример бурного течения недифференцированного рака щитовидной железы показывает, что постановка диагноза при жизни больного была резко затруднена.
Пациентка с установленным впоследствии раком шейки матки обратилась в онкодиспансер уже с клиникой генерализованного опухолевого процесса. Помимо увеличения лимфоузлов на шее, больную беспокоили интенсивные боли в позвоночнике и анурия. До этого она в течение 8 месяцев за медицинской помощью не обращалась. При обследовании у больной выявлено метастатическое поражение лимфоузлов шеи, аксиллярных, забрюшинных лимфоузлов, костей. В связи с блоком мочеточников больной выведены нефростомы. При биопсии из лимфоузла шеи получена картина плоскоклеточного рака. Учитывая распространенность процесса, состояние больной, ей проведен курс ДЛТ на позвоночник с обезболивающей целью и симптоматическая терапия. Поэтому выявление первичного очага до ее смерти на тактику лечения не повлияло бы. Но поскольку рак шейки матки относится к визуальным локализациям, и прижизненная диагностика не имеет технических трудностей, то в данном случае точный диагноз мог бы быть установлен при жизни. Больная осматривалась только гинекологом по месту жительства и причины, почему опухоль не была заподозрена неясны. Это указывает на то, что все женщины с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО должны быть осмотрены онкогинекологом.
Роль ПЭТ/КТ с ФДГ в диагностике метастазов в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага
При оценке значимости различных методов диагностики в поиске первичного очага, нами уже показано, что ПЭТ/КТ с ФДГ играет существенную роль в выявлении скрытой опухоли. С целью более детального изучения возможностей ПЭТ/КТ с ФДГ в диагностике первичного очага и оценке распространенности злокачественного процесса, нами были изучены результаты ПЭТ/КТ исследований у 72 больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без ВПО. Средний возраст больных составил 60,68±10,36 лет. При этом преобладали мужчины – 80,6%. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 13.
Во всех случаях метастатическое поражение лимфоузлов шеи было подтверждено морфологически, по данным гистологического у 65 пациентов (90,3%) и цитологического исследований – у 7 человек (9,7%). По гистологическому строению опухоли больные были распределены следующим образом рисунок7).
Преобладали метастазы плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки (61,6 %). У 10,8% больных обнаружена картина аденокарциномы различной степени дифференцировки, у 9,3% – меланомы, у 7,7 % - метастазы недифференцированного рака (рисунок 7). По уровню поражения лимфоузлов шеи больные распределены следующим образом (таблица 14).
То есть, в большинстве случаев встречалось поражение лимфоузлов II и V уровней, а также сочетанное поражение двух уровней.
На момент первичного обращения больные имели следующие показатели функционального состояния по шкале ЕСOG-ВОЗ (таблица 15). Как видно из таблицы 15, более, чем 80% пациентов имели удовлетворительное самочувствие и их функциональное состояние соответствовало 1-2 баллам по шкале ЕСOG.
Всем больные были комплексно обследованы с целью поиска первичного очага и оценки распространенности опухолевого процесса. Обследование включало в себя сбор анамнеза, осмотр больного, ЛОР осмотр, лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические исследования и по показаниям – эндоскопическое обследование, КТ, МРТ (таблица 16). После проведенного обследования у этих больных не выявлен первичный очаг и всем был установлен диагноз - метастазы в лимфатические узлы шеи без ВПО.
С целью поиска первичной опухоли, а также уточнения распространенности опухолевого процесса больные были направлены на ПЭТ/КТ с ФДГ. Большинству больных ПЭТ/КТ проведено до начала лечения, части пациентам после проведенного лечения по поводу метастазов в лимфатические узлы шеи без ВПО.
По срокам направления на совмещенное ПЭТ/КТ исследование больные были распределены следующим образом (таблица 17).
При анализе полученных данных нами были исключены из последующего исследования случаи с микрообразованием правого надпочечника, поскольку данное образование нельзя рассматривать как предполагаемый первичный очаг, а скорее, как сопутствующую патологию. Также были исключены случаи с накоплением РФП в проекции околоушной слюнной железы, поскольку у этих больных были конгломераты метастатических лимфоузлов в верхней трети шеи с распространением в околоушную зону, т.е. эти изменения расценены как измененные лимфоузлы. Остальные ПЭТ позитивные очаги расценены как возможный первичный очаг.
Все эти пациенты были дополнительно дообследованы в соответствии с результатами ПЭТ/КТ с ФДГ. В результате чего у 26 человек был подтвержден и гистологически верифицирован предполагаемый при ПЭТ/КТ первичный очаг. В 18 случаях при повторном обследовании первичный очаг не подтвердился, то есть эти случаи расценены как ложноположительные. Ложноотрицательные результаты были получены у 4 больных. У этих пациентов первичный очаг был выявлен во время лечения: в 3 случаях с помощью ФЛС – в носоглотке, гортаноглотке и корне языка и у 1 пациента установлен диагноз рака легкого с помощью КТ органов грудной клетки и ИГХ исследования. При этом соответствующего повышения метаболизма глюкозы в указанных очагах у них не наблюдалось, что, скорее всего, связано с отсутствием тропности РФП.
Подробное описание ложноположительных и ложноотрицательных результатов ПЭТ/КТ с ФДГ представлено в таблице 19.
Как видно из рисунка 8, в большинстве случаев (65,3%) первичный очаг локализовался в органах головы и шеи.
Несмотря на проведенное обследование, до направления пациентов на ПЭТ/КТ с ФДГ первичный очаг не был выявлен, что связано с диагностическими трудностями: малые размеры опухоли, «неудобные» для осмотра локализации. Среди больных анализируемой группы интересен клинический случай выявления первичного очага в гортаноглотке.
Клинический пример 2
Пациент Е., 67 лет, впервые обратился в поликлинику РОКОД в декабре 2014 года с жалобами на увеличение лимфоузла на шее справа. Общее состояние больного было удовлетворительным. При осмотре в верхней трети шеи определялся плотный ограниченно смещаемый лимфоузел 3 см в диаметре. При ТАБ получены элементы эпителиальной злокачественной опухоли, возможно метастаз плоскоклеточного рака. Больной был дообследован. Выполнены: рентгенография органов грудной клетки, ЛОР осмотр, УЗИ шеи, органов брюшной полости и малого таза, рентгенография придаточных пазух носа, ФГДС, осмотр онкоуролога, КТ органов грудной клетки. Первичный очаг не выявлен. При ФЛС в гортаноглотке по задней поверхности между черпалами и стенкой глотки выявлено неправильной формы полиповидное образование по типу грозди. Слизистая вокруг отечна. В пищеводе изменений не обнаружено. Трижды бралась биопсия из образования гортаноглотки, данных за рак не получено. 31.12.2014 г. произведено полное эндоскопическое удаление образования гортаноглотки. При гистологическом исследовании получена картина полипа.
При компьютерной томографии органов шеи от 3.02.2015 определялся конгломерат лимфоузлов 33 25 мм на уровне угла нижней челюсти справа, утолщение черпало-надгортанных связок с обеих сторон (рисунок 9).
Прогностическая значимость уровня онкомаркера SCCA у больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага
С целью изучения влияния уровня онкомаркера антигена плоскоклеточной карциномы (SCCA) на выживаемость больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без ВПО нами были проанализированы показатели его уровня.
Для этого во время первичного обследования и последующего динамического наблюдения производилось определение уровня SCCA натощак у больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без ВПО. У испытуемых выполнялся иммуноферментный анализ крови. Концентрация SCCA в образцах крови пациентов рассчитывалась по калибровочной кривой. Верхний доверительный предел по данной методике для здоровых доноров составляет 1,2 нг/мл. Измерение предполагало дублирование значений стандартов, контролей и проб испытуемых.
Основную группу составили 25 больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без ВПО, которым проведено 43 исследования. В группу включены только те пациенты, у которых, по данным цитологического или гистологического исследований пораженных лимфоузлов, были получены метастазы плоскоклеточного рака. И после полного однократного обследования первичные очаг не был выявлен. Возраст пациентов основной группы был от 34 до 69 лет. Средний возраст составил 56,7лет. По полу преобладали мужчины -93%. Исследование проводилось в различные сроки: на этапе первичного обследования, после проведенного лечения, при выявлении первичного очага и после лечения первичной опухоли. Контрольную группу составили 11 здоровых добровольцев. Возраст добровольцев контрольной группы – от 49 лет до 67 лет (средний возраст – 52 года). По полу и возрасту пациенты основной и контрольной групп сопоставимы.
Выявлено, что у больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без ВПО на первичном этапе обследования наблюдалось превышение верхней границы нормы уровня SCCA (1,2 нг/мл) и среднее значение составило 1,66 нг/мл (от 0,3 нг/мл до 9,1 нг/мл). При этом у добровольцев контрольной группы средний уровень SCCA был 0,67 нг/мл (от 0,3 нг/мл до 1,17 нг/мл), что находится в доверительных пределах значений для здоровых лиц (до 1,2 нг/мл). Таким образом, средний уровень онкомаркера SCCA у больных с метастазами плоскоклеточного рака достоверно выше, чем у здоровых лиц (p 0,05), что свидетельствует о возможности его применения у данной категории больных.
При анализе характера изменений среднего уровня SCCA на различных этапах наблюдения пациентов с метастазами плоскоклеточного рака в лимфоузлы шеи без ВПО, выявлено, что после проведенного лечения отмечалось некоторое снижение среднего значения уровня онкомаркера на 0,36 нг/мл (на 18% от исходного уровня) и составило 1,36 нг/мл (таблица 26).
Однако, сохранялось превышение верхней границы нормы SCCA (1,2 нг/мл). Поэтому для детального анализа, мы изучили среднее значение уровня онкомаркера для больных в зависимости от проведенного лечения (таблица 27). Одним пациентам проведены различные варианты лечения по радикальной программе, другим выполнялось паллиативное лечение. Радикально пролеченным больным в 75% случаев выполнено комбинированное лечение, включающее лимфодиссекцию на стороне поражения и пред- или послеоперационную лучевую терапию. 5 больным (18,8%) проведена ХЛТ и одному пациенту (6,2%) выполнено только хирургическое лечение. Паллиативное лечение заключалось в проведении курса дистанционной ЛТ СОД от 40 до 56 Гр на лимфатические узлы шеи на стороне поражения с эффектом частичной резорбции опухоли.
Согласно таблице 27, до радикального лечения среднее значение уровня онкомаркера SCCA было 1,29 нг/мл (от 0,35 нг/мл до 2,2 нг/мл). У всех пациентов после проведенной терапии отмечалось его снижение до 0,83 нг/мл (от 0,1 нг/мл до 1,6 нг/мл), что на 36% меньше исходного уровня (р 0,05).
До паллиативного лечения средний уровень SCCA составил 1,95 нг/мл, а после проведенного лечения прослеживается явная тенденция к росту онкомаркера до 3,67 нг/мл, что на 47% больше исходного уровня (р 0,05). При статистических расчетах полученные результаты являются недостоверными, что связано с небольшим количеством наблюдений. На основании полученных результатов видно, что уровень онкомаркера после проведенного лечения косвенно указывает на радикальность проведенной терапии. Приводим клинический пример, подтверждающий клиническую значимость уровня онкомаркера SCCA.
Клинический пример 9
Больной М., 65 лет поступил в РОКОД с диагнозом метастазы в лимфатические узлы шеи слева без ВПО, установленном после полного амбулаторного обследования и верификации процесса для оперативного лечения на первом этапе. Дооперационный уровень онкомаркера SCCA составил 1,7 нг/мл. 01.09.2016 выполнена операция футлярно-фасциальная лимфаденэктомия слева и левосторонняя тонзилэктомия с диагностической целью. При гистологическом исследовании получена картина метастазов умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака в 3 лимфатических узла и микроочаг рака аналогичного строения в левой небной миндалине. После оперативного лечения больному установлен диагноз: Рак левой небной миндалины T1N2M0. После операции уровень онкомаркера SCCA снизился до нормы и составил 1,2 нг/мл. Через 3 недели после операции больному проведен послеоперационный курс дистанционной ЛТ на лимфоузлы шеи СОД 44 Гр и на первичный очаг 64 Гр. При контроле уровня онкомаркера через 3 месяца после проведенного лечения его уровень составил 0,411 нг/мл. Таким образом, у больного отмечалось снижение уровня онкомаркера на 76% от исходного значения, что свидетельствует о радикальности проведенного лечения и благоприятном прогнозе. В настоящее время больной жив и находится на динамическом наблюдении без признаков прогрессирования.
Также мы проанализировали взаимосвязь между показателями онкомаркера SCCA и выживаемостью больных. Выявлено, что дотерапевтическое значение онкомаркера с продолжительностью жизни больных не коррелирует. Однако выявлена взаимосвязь между уровнем SCCA после проведенного лечения и продолжительностью жизни. Так после радикального лечения отмечается обратная связь между выживаемостью и уровнем онкомаркера, при этом сила связи по шкале Чеддока весьма высокая. То есть, чем выше значение онкомаркера, тем меньше выживаемость больных (р 0,05). Зависимость признаков статистически незначима, возможно из-за небольшого количества наблюдений. После паллиативного лечения, также выявлена обратная связь между продолжительностью жизни и уровнем онкомаркера, сила связи по шкале Чеддока – заметная, однако зависимость признаков статистически значима (p 0,05). При сравнении медианы выживаемости больных выявлено, что после паллиативного лечения она составила 8 месяцев, а после радикального - 37 месяцев, что находится в обратной корреляции со средним уровнем онкомаркера для этих групп больных (p 0,05) (таблица 28).