Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современное состояние хирургического лечения злокачественных новообразований кожи и мягких тканей 9
1.2. Исторические аспекты пластической хирургии в лечении опухолей кожи и мягких тканей 16
1.3. Принципы хирургического лечения злокачественных новообразований кожи и мягких тканей 20
1 АВиды пластики дефектов покровных тканей 23
1.5. Методы контроля и оценки жизнеспособности кожно-мышечных трансплантатов 30
1.6. Оценка непосредственных и отдаленных (функциональных и эстетических) результатов, рецидивов заболеваний после оперативного лечения больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей 33
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая клиническая характеристика больных 37
2.2. Методы исследований 42
2.3. Оксифлоуметрия: оборудование и методика 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Анализ непосредственных и отдаленных (функциональных) результатов пластики больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей 49
3.2 Рецидивы заболевания после оперативных вмешательств 77
3.3. Анализ результатов оксифлоуметрии 83
3.4. Тактика хирургического лечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей 94
Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список основной использованной литературы 112
- Современное состояние хирургического лечения злокачественных новообразований кожи и мягких тканей
- Оценка непосредственных и отдаленных (функциональных и эстетических) результатов, рецидивов заболеваний после оперативного лечения больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей
- Анализ непосредственных и отдаленных (функциональных) результатов пластики больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей
- Тактика хирургического лечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высoкий удельный вес в oбщей структурe oнкoлогичeской пaтолoгии демонстpиpует ceрьезнoсть пpoблемы диaгнocтики и лeчeния больных со злокачественной патологией кожи, мягких тканей (Чиссов В.И. и др.,2000, Алиев М.Д.,2005). В 2011 году в структуре онкологической заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России на 522410 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования кожи, мягких тканей составил 73137 (14%) случаев регистрации, учтенных онкологическими учреждениями (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012). К сoжaлению, дoвольнo бoльшoй прoцент сoстaвляют бoльные с мecтно рacпространенными фoрмами забoлевания. В 44,7% случаев болезнь диагностирована на III-IV стадиях заболевания (Алиев М.Д.,2005). До недавнегo времени, этoй катeгoрии больных выполнялись только калечащие операции - ампутации или экзартикуляции конечностей. Совершенствование oрганизации, диагнoстики и лечения злокачественных опухoлей oбеспечивает возможность применения органoсохраняющего лечения бoльных с патoлогией кожи и мягких тканей (Соболевский В.А., 2008). В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение становится приоритетным направлением онкологии. В процессе комбинированной терапии, хирургический компонент развивается по пути реконструктивно-пластического восстановления анатомического и функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения (Миланов Н.О., 2002 , Артемьев А.А. и др.,2009, Батырбекова И., 2011). Пациенты с местно-распространенными формами заболевания составляют особо сложную категорию больных, так как удаление опухоли приводит к образованию обширных, комбинированных дефектов кожи и мягких тканей. Закрытие послеоперационного дефекта в этих случаях путем простого сшивания краев раны, как правило, оказывается невозможным. Оптимизация методов пластики дефектов покровных тканей позволит снизить частоту рецидивов и улучшить функциональные результаты лечения больных. Адекватный контроль жизнеспособности трансплантата является основной задачей на этапе самой операции и в послеоперационном периоде. Клинический метод оценки жизнеспособности тканей, являясь самым известным и распространенным, является субъективным, в силу чего констатация изменений в тканях возможна лишь на поздних сроках. В связи с этим особенно актуальным диагностическим критерием является степень насыщения кислородом ткани трансплантата - показатели оксигенации регистрируются аппаратом инфракрасной флоуметрии. Данную методику возможно применять на всех временных этапах в динамическом контроле за состоянием перемещенного лоскута. В дополнении к данным методам целесообразно проведение мониторинга и профилактики гемореологических нарушений с использованием всего комплекса медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на обеспечение стабильной микроциркуляции в тканях.
Таким образом, имеющийся на сегодняшний день значительный арсенал рекомендуемых методик реконструктивной хирургии требует анализа и систематизации, применительно к условиям и задачам онкологической хирургии.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.
Задачи исследования:
1. Оценить непосредственные и отдаленные (функциональные) результаты жизнеспособности тканевых лоскутов, при одномоментной пластике ран.
-
Сравнить частоту местных рецидивов опухоли в зависимости от вида оперативного вмешательства.
3. Разработать методику инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов.
4. Разработать тактику хирургического лечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей применительно к методике оксифлоуметрии.
Научная новизна
Впервые разработана методика и способ инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при пластических операциях у больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.
Разработана оптимальная тактика хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей, применительно к методике оксифлоуметрии.
На большом клиническом материале (131 пациент) доказана целесообразность одномоментных пластических операций у больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.
Практическая значимость
Адаптирован метод инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при пластических операциях у больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей (модифицированный датчик оксифлоуметрии позволяет оценить интраоперационно жизнеспособность трансплантата и тем самым предупредить возможные осложнения в виде некрозов и несостоятельности покровных тканей).
Внедрена в клиническую практику оптимальная тактика хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей (использование васкуляризированных трансплантатов позволяет в случаях местного распространения опухоли предложить наиболее жизнеспособный и функционально адаптированный вид пластики тканевых дефектов возникающих в результате расширенных оперативных вмешательств).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 2009), XV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2011), VII съезде онкологов и радиологов СНГ (Астана, 2012), межкафедральном совещании кафедр онкологии и хирургии, лучевой диагностики, эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федераици и сотрудников Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2013), совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (Москва, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2486515 от 27.06.2013 г. "Способ определения функциональной состоятельности кожно-мышечного трансплантата при пластике дефектов кожи и мягких тканей".
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 208 источников (131 отечественных и 77 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 10 графиками, и 34 рисунком.
Современное состояние хирургического лечения злокачественных новообразований кожи и мягких тканей
Современный этап развития клинической онкологии характеризуется совершенствованием организации, диагностики и лечения злокачественных опухолей (Чиссов В.И. и др.,2000, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011). Это обеспечивает возможность применения органосохраняющего лечения злокачественных опухолей (Блохин Н.Н., Трапезников Н.Н., Алиев Д.А.. 1979, Алиев М.Д. и др. 2005, Тепляков В.В. и др., 2011). Данный подход на примере многих локализаций солидных опухолей позволяет достигнуть высоких показателей излечения со снижением, или преодолением неизбежной ранее инвалидизации онкологических больных (Чиссов В.И., Решетов И.В и др.,2009, Арндт К.А., и др. ,2011, Wu L.C., Bajaj A., et al., 2008; Su Weijie et al, 2013).
У значительной части онкологических больных диагностируют III стадию опухолевого процесса, когда наиболее эффективным является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли. Это приводит к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993, Арндт К.А., идр.,2011,С. Joanides et al., 1999).
В связи с достигнутыми успехами современных методов лечения опухолей кожи и мягких тканей, увеличилась продолжительность жизни пациентов (Ващенко Л.Н. и др., 2004). Но, учитывая, что большинство операций носит калечащий характер вследствие образования обширных дефектов на месте удаления опухоли, существенно ухудшает качество жизни больных и дезадаптирует их в социальной среде, только увеличение продолжительности жизни онкологических больных уже не может удовлетворить больного и общество (Азизян Р.И., Подвязников СО. и др.,2002, N3sanc3M. et al., 2001).
Так же нужно отметить, что дефекты и деформации покровных тканей тяжело отражаются на психическом состоянии пациента, особенно если идет речь об открытых частях тела, лица. Поэтому помимо увеличения продолжительности жизни пациентов становиться актуальным повышение уровня их функциональной и социально-трудовой реабилитации (Махсон А.Н.,1992, В.И. Чиссов, и др., 1995, Батырбекова И., 2011 ).
В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение становится приоритетным научным и практическим направлением в клинической онкологии. Дальнейшее развитие этого направления связано с применением высокоточных медицинских технологий. В частности, хирургический компонент развивается по пути реконструктивно-пластического восстановления анатомо-функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения (Блохин Н.Н., 1959, Wood В. et al, 1997, . Lee Y.H. et al., 2004; Martinez J. et al., 1998; Siemionov M. et al., 2004; Mardini S. et al., 2003, Wang Xin et al., 2013). Поступательное развитие функционально-сберегающего лечения опухолей поставило перед онкологами задачу расширения возможностей этого метода и улучшение результатов лечения и реабилитации больных (Зырянов Б.Н., 1991, Арндт К.А., ,2011, Chang Ti-Sh et al, 1986, Saleh Daniel Bernard,2012).
Операции на покровных тканях туловища, конечностей способны привести к глубокой инвалидизации больного. В то время, как значительные изъяны массивов мышечной ткани не сказываются на течении послеоперационного периода, и обычно, не требуют пластического замещения, то небольшой дефект кожи означает заживление раны вторичным натяжением, осложненное инфицированием, более длительное течение послеоперационного периода (Вихриев Б.С, Белоногов Л.И. 1990, Харатишвили Т.К., Тюляндин С.А., 2005).
Реабилитация этой категории больных, в первую очередь, связана с успешной реконструкцией дефектов после удаления опухоли. Нередко любое, даже незначительное по объему оперативное вмешательство, может привести к образованию анатомического и функционального дефекта требующего проведения реконструктивно-пластической операции (Балкизов В.В., 2004 Хрупкин В.И ,2009). При выполнении реконструктивно-пластического вмешательства, для замещения возникшего дефекта кожи необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату и наименьшем времени реабилитации в послеоперационном периоде (Матякин Е. Г., 1977, Алиев Д.А., 1977, Mathy Jon А., 2013).
Планирование оперативного вмешательства, важный компонент в составлении плана лечения пациента. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения оптимальных результатов. Необходимо максимально, при полноценном устранении дефекта тканей, избегать серьезных повреждений в других отделах тела (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997, Баранов Н.А., Кабанов С.Н.,2004, Адамян А.А. и др., 2006, Su Weijie et al, 2013).
Выполнение этих операций, в свою очередь, представляет сложную задачу. Как справедливо отмечает по этому поводу В.Н.Герасименко (1988), «проведение восстановительных пластических операций у онкологических больных сопряжено с большими трудностями вследствие плохого приживления тканей из-за обилия рубцов после оперативного вмешательства и нарушения трофики в связи с ранее проведенным лучевым и химиотерапевтическим лечением». При этом восстановление дефектов у таких больных, в связи с несовершенством методик пластики, часто связано с многоэтапными операциями и утомительными периодами ожидания каждой следующей операции (Миланов Н.О. и др., 1989, Селюк, В.М., 1998 , Хрупкин В.И ,2009, Sugg Kristoffer В. et al., 2012).
Первые попытки пластики у онкологических больных выявил ряд специфических особенностей, осложняющих проведение операции. Главной особенностью является специальное противоопухолевое воздействие различных вариантов лучевой терапии, химиотерапии, которые помимо воздействия на опухоль, поражают и окружающие ткани (Баранов Н.А., Кабанов С.Н. ,2004, Biaaci P. et al., 1990, Ishida Т. et al.,1992). Противоопухолевое воздействие, вызывая регрессию опухоли, способствует выполнению радикальных органосохранных операций, но создает неблагоприятные условия для заживления ран (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Ольшанский В.О. и др., 1991, Артемьев А.А. и др., 2009), так как подавляет регенеративную и репаративную функцию тканей. Использование регионарных перемещенных лоскутов или пересадка свободного лоскута на микрососудистых анастомозах создает новые возможности реконструкции практически любого дефекта костей и мягких тканей, не зависимо от степени васкуляризации тканей (Петровский Б.В. , Крылов B.C., 1976; Алиев М.Д., Кропотов М.А., Соболевский В.А.,2009; Чиссов В.И. и др., 2000, Залуцкий, И.В., 2007, Small K.,BastJ,2012).
Неизбежно присутствующая, скрытно протекающая, дремлющая инфекция в области первичной опухоли, на фоне предварительного противоопухолевого лечения, вполне может реализовать механизмы отторжения трансплантата, или спровоцировать гнойные осложнения. Наличие изолированного кровотока в васкуляризированном лоскуте, делает его более устойчивым к тем неблагоприятным условиям, в которые он попадает (Кирсанов В. И,1989, Кудрявцева Г.Т., 1997, Чингишбаев Ш. М. 2000, Миланов Н.О., 2002 , Артемьев А.А. и др.,2009, Wang Xin et al., 2013).
Результативность пластики, так называемым мигрирующим стеблем, и подобными методиками у опытных хирургов составляла 50-60% при реконструкции дефектов покровных тканей конечностей, органов шеи и лицевого скелета. Часто больные не доживали до восстановления функций из-за прогрессирования основного заболевания (Неробеев А.И., 1988, Баллон Л.Р., Костур Б.К. ,1989, Stafford N.D. et al., 1992, Takeichi Y., 1996, Saleh Daniel Bernard,2012).
Одной из серьезных проблем клинической онкологии является поиск эффективных схем лечения при местно-распространенных опухолях без отдаленного метастазирования и рецидивов. Несмотря на значительные успехи химиотерапии, и лучевой терапии, ведущим этапом комбинированного лечения остается хирургический (Махсон А.Н.,1997, Решетов И.В., Кравцов А., 2004, Залуцкий И.В., 2007). Как правило, у этой категории больных к моменту последнего обращения бывают использованы все методы лечения (многократные операции, лучевая и полихимиотерапия). Возникает ситуация, когда нет альтернативы выполнению комбинированной обширной операции с удалением вовлеченных в опухолевый процесс тканей (Сидоров В.Б., Пшениснов К.П.,1990, Артемьев А.А. и др.,2009). Часто образующийся при этом дефект мягких тканей сопровождается обнажением жизненно важных структур, и сдерживающим обстоятельством радикального удаления опухоли в данной ситуации является необходимость одномоментного, надежного закрытия раны (Sisson G.A., Tardy М.Е. ,1977, Tsukino А, 2001, Olivari N., 1976, MathyJonA., 2013).
Несмотря на совершенствование методик топометрии и проведения лучевой терапии, до сих пор встречаются тяжелые осложнения в виде постлучевых фиброзов, некрозов, язв, и т.д., способных инвалидизировать больных (Туркин О. И., 1990, Павлов А.С. и др., 1999). В подобных случаях эффективно хирургическое удаление пораженных тканей с закрытием раны биологически активными тканями, например большим сальником, который наиболее устойчив к вторичной инфекции, неизбежно сопровождающей подобного рода раны (Залуцкий И.В.,1993, Миланов Н.О., Шилов Б.Л.,1996, Tangr ME, 2001 Small К., Bast J,2012).
Оценка непосредственных и отдаленных (функциональных и эстетических) результатов, рецидивов заболеваний после оперативного лечения больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей
Результаты лечения и пластики у больных с опухолями кожи и мягких тканей оценивают по критериям завершенности пластики, безрецидивный период со стороны первичного очага, функциональная и социальная реабилитация пациентов.
Основным фактором, который определяющим образом влияет на результаты органосохраняющего лечения больных с опухолями кожи и мягких тканей, является жизнеспособность пластического материала (Чиссов В.И., Решетов И.В., 2001,Соболевский В.А.,2008, Kim K.S., 2004).
Ранние осложнения со стороны перемещенного комплекса тканей в первую очередь связаны с нарушением микроциркуляции в лоскуте. Наиболее частыми проявлениями неудовлетворительного результата пластики, является ишемия трансплантата, которая развивается в ранние сроки (первые 24 часа для тромбозов артериального русла, и более 24 часов для венозного). Однако необходимость постоянного контроля за жизнеспособностью трансплантата, обусловлена различными патофизиологическими механизмами тромбообразования (погрешности в хирургической технике, патологические изменения сосудов, сопутствующая патология, позиционное смещение трансплантата в ране, инфекция, нарушение перфузии ткани трансплантата, и другие, порой необъяснимые причины осложнений). Некрозы (как проявление нарушений микроциркуляции) могут быть как полными, так и краевыми. Последние, наиболее «благоприятные», в плане выживаемости донорского материала (Жуковец А.Г.,1996, Kanellakos GW, Yang D,2003, Bauer T.R. et al., 1999). Коррекция осложнений возможна после демаркации зоны ишемии от жизнеспособной ткани и купирования вторичных изменений воспалительного характера, и заключается в наложении вторичных швов. Полный некроз перемещенного лоскута требует повторной реконструкции, порой с применением микрохирургических методик. Кровотечения в раннем послеоперационном периоде, лимфоррея из ложа удаленной опухоли, инфицирование послеоперационной раны, и др. не менее грозные осложнения, требуют немедленной коррекции. Профилактика гемодинамических нарушений в трансплантате в конечном итоге непосредственно отражается на результатах пластики (Чичкин В.Г., Гарелик Е.И.,2004 , McGregor J.А., 1980).
Конечной целью выполнения реконструктивного этапа операции является не только надежное замещение образовавшегося дефекта, но и, в конечном счете, скорейшее достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больного. Анализ полученных функциональных результатов, при лечении больных с опухолями конечностей проводится по шкале MSTS усовершенствованной Enneking в 1994г (Бурлаков А.С., 1996). В связи с отсутствием подобной шкалы для оценки результатов лечения при других локализациях, основываясь на принципах заложенных в уже существующих системах MSTS, TESS, протоколах EORTC Quality of life study Group, шкале Kamovsky и EGOG, в отделе общей онкологии РОНЦ им Н.Н Блохина разработана функционально-эстетическая система оценки полученных результатов реконструктивных операций при опухолях головы - шеи, конечностей и туловища (Вырупаев С.В., Малъковская О.С., 2004, Вербо Е.В. и др., 2006, Соболевский В.А.,2008, Angrigiani С. etal., 1995).
Система включает в себя общие критерии: Интенсивность болевых ощущений в покое и возникающих при определенных движениях, различные варианты купирования болевого синдрома; зависимость профессиональной пригодности и трудоспособности пациента от функциональных возможностей оперированной области; эмоциональная оценка пациента функциональных и косметических результатов операции.
Далее, для каждой анатомической области, используются специфические функциональные и косметические критерии оценки: голова и шея - способность принимать любую пищу (жевание, глотание), степень нарушения артикуляции и речи, уровень адаптации в обществе, необходимость ношения эндо - и экзопротезов, ношения маскирующих повязок (Gupta S.K. et al., 2001). Грудная и брюшная стенка - наличие или отсутствие дыхательной недостаточности (степень выраженности отдышки в покое и при нагрузке), сохранение каркасности грудной и брюшной стенок, парадоксальное дыхание, наличие грыжи (необходимость ношения наружного бандажа).
Каждый фактор оценивается по пятибалльной шкале, причем каждому баллу соответствуют определенные признаки. Для получения окончательного результата необходимо подсчитать соотношение максимально возможного числа баллов, к набранному, в данном конкретном случае. Итоговая оценка «отлично» соответствует 80-100%, «хорошо» - 60-80%, «удовлетворительно» -40-60%, «неудовлетворительно» - до 40%).
Рецидив злокачественной опухоли — тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных. Локальный рецидив заболевания, наиболее частое проявление неудовлетворительного результата лечения онкологического заболевания.
Для злокачественных опухолей кожи и мягких тканей наиболее характерен высокий потенциал местного рецидива, реализуемый в разные сроки. Ограничение границ отступа от краев опухоли, несоблюдение принципов футлярности и абластики, в конечном итоге приводит к возврату заболевания (Жаров А.В., Важенин А.В.,2005).
Несмотря на наружную локализацию рака кожи до настоящего времени нередко встречаются распространенные, запущенные формы заболевания, лечение которых является сложным и не всегда приводит к удовлетворительным результатам, что особенно характерно при локализации в области головы и конечностей. Упорное рецидивирование при опухолях этих локализаций достигает 48-62% при хирургическом и комбинированном лечении, а при язвенно-инфильтративной форме плоскоклеточного рака -80,0% (Дашкова И.Р. и др. , 2003). При стандартной операции по поводу плоскоклеточного рака кожи наблюдаются локорегионарные рецидивы, которые достигают 25% у больных с III и IV стадиями ( Ганцева Ш.Х. и др., 2005).Хирургический метод лечения плоскоклеточного рака кожи применяется при небольших размерах опухоли и основан на иссечении её в пределах здоровой кожи, отступив на 1_2 см от края новообразования с последующей пластикой или без нее. Так, при T1N0M0 хирургический метод применяется в 16,4%, T2N0M0 - 26,5%, T3N0M0 - 41,8%, T4N0M0 - 15,1%. Рецидивов опухоли при T1N0M0 после иссечения опухоли, как правило, не наблюдается. Частота рецидивов при T2N0M0 - T3N0M0 может достигать 13,8%. Показатели пятилетней выживаемости составляют при T1N0M0 - 86,1%, T2N0M0 - 81,9%. Неудовлетворительными следует признать показатели пятилетней выживаемости при ТЗТ4, которые составляют 48,1% и 23,1% соответственно (Алиев М.Д., и др. 2010).
Прогностически, локальный рецидив наиболее благоприятен, и курабелен, нежели реализация метастатического потенциала, коим обладают злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. Диссеминация процесса требует системного лечения, в случаях же локального рецидива, возможно, использовать методы регионарного воздействия (хирургическое лечение, лучевая терапия, фотодинамическая терапия и т.д.), порой многократно. Выполнение органо-сохранных вмешательств, должно обеспечивать, в первую очередь, локальный контроль заболевания в совокупности с высокими функциональными показателями лечения (France! T.Y., 2001, Wiedner М., 2011 ).
Судя по данным литературы, в области реконструктивно-пластических вмешательств больных со злокачественными опухолями кожи и мягких тканей остается еще много нерешенных проблем. Это, прежде всего:
1) проблема выработки строгих показаний к органосохраняющим операциям с учетом распространенности опухолевого процесса и эффективного дополнительного химио- и лучевого лечения, направленного на уменьшение объема опухоли перед органосохраняющей операций, профилактику рецидива и метастазов;
2) проблема контроля объективной оценки жизнеспособности трансплантатов;
3) разнообразие методик пластики дефектов, с которыми приходится сталкиваться онкологам;
4) проблема послеоперационной реабилитации больных;
Имеющийся на сегодняшний день значительный набор методик пластики, нуждается в анализе и систематизации, применительно к условиям и задачам онкологии. Именно эту цель преследует данная работа, что свидетельствует о ее актуальности.
Анализ непосредственных и отдаленных (функциональных) результатов пластики больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей
Многочисленные мультицентровые исследования доказали, что результаты общей и безрецидивной выживаемости больных с опухолями кожи и мягких тканей зависят только от радикальности выполненной операции (состояния краев резекции), степени дифференцировки опухоли (G) и эффективности проводимой комбинированной терапии, и не зависят от проведения реконструктивного этапа операции данным пациентам. Все больные проходили комбинированное или комплексное лечение в клинике РКОД МЗ РТ в зависимости от гистологического варианта опухоли в соответствии с имеющимися лечебными протоколами. В послеоперационном периоде больным проводили комбинированное лечение, по показаниям, в положенные сроки вне зависимости от метода реконструкции дефекта.
В задачи настоящего исследования входила оценка непосредственных функциональных и эстетических результатов, полученных при лечении больных с использованием различных методов реконструкции дефекта. С этой целью мы анализировали характер и частоту общих хирургических осложнений, связанных с тем или иным методом реконструкции, жизнеспособность использованного пластического материала, функциональное состояние оперированной зоны и полученный эстетический результат.
Данная работа основана на анализе результатов лечения 131 пациентов с местно-распространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей различной локализации, которым в виде самостоятельного лечения или на этапе комбинированной терапии, выполнялись оперативные вмешательства с использованием того или иного метода реконструкции дефекта.
Наибольшую группу больных в нашем наблюдении составили пациенты с местно распространенными опухолями головы и шеи 48 (36,6%). Анатомические особенности данной области, не позволяют выполнить пластику местными тканями, не вызывая выраженного косметического и функционального дефекта.
Поражение опухолевым процессом с локализацией голова-шея, чаще наблюдали плоскоклеточным раком кожи различной степени дифференцировки - 30 (22,9%) человек, базально-клеточным раком кожи - 18 (13,7%) больных.
Локализация опухоли в области верхней конечности плоскоклеточным раком кожи различной степени дифференцировки встречали у 27 (20,6%о) больных, базально-клеточным раком кожи - 11 (8,3%) больных, саркомами мягких тканей- 6 (4,5%) больных. Локализация опухоли в области нижней конечности плоскоклеточным раком кожи различной степени дифференцировки встречали у 10 (7,6%) больных, базально-клеточным раком кожи - 2 (1,5%) больных, саркомами мягких тканей- 4 (3,1%) больных.
Локализация опухоли в области туловища плоскоклеточным раком кожи различной степени дифференцировки встречали у 8 (6,1%) больных, базально-клеточным раком кожи - 9 (6,8%) больных, саркомами мягких тканей- 6 (4,5%) больных.
В каждом конкретном случае выбор метода реконструкции проводили индивидуально, в зависимости от локализации опухоли, распространенности процесса, проведенного ранее лечения, состава и характера планируемого дефекта тканей, соматического состояния пациента.
Выбор метода реконструкции.
Наиболее простым и надежным методом реконструкции мы считали использование свободного кожного лоскута. При отсутствии возможности использования свободного кожного лоскута или при заведомо неудовлетворительных функциональных и эстетических результатах его использовании, предпочтение отдавалось перемещенному кожно-мышечному лоскуту. Для определения возможности выполнения реконструкции проводилась клиническая оценка реципиентной области, пальпаторное определение пульсации артериальных сосудов, наличие вен обеспечивающих адекватный отток, оценивалось состояние покровных тканей в области предстоящей операции, рубцов от предшествующих операций.
В зависимости от локализации опухолевого процесса и выбранного нами метода реконструкции больные в нашем наблюдении распределились следующим образом:
Тактика хирургического лечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей
1. Хирургический этап лечения.
Заключается в радикальном удалении первичной опухоли с соблюдением всех принципов онкологического радикализма - абластики и футлярности.
2. Этап пластики развившегося дефекта тканей:
а) выбор вида пластики как правило, изначально исходя из особенностей анатомической локализации, площади, рельефа предполагаемого дефекта вид пластики определяется на дооперационном этапе.
б) формирования лоскута для последующего замещения дефекта
3. Контроль жизнеспособности трансплантата:
а) на этапе его формирования
Формируемый трансплант помещают между оптопарами датчика, работающего в красном, инфракрасном и дальнем инфракрасном спектральных диапазонах,
- подвергают воздействию светового потока, который, пройдя через ткани трансплантата, и промодулированный кровенаполнением анализируемого участка фиксируют фотоприемником,
- по соотношению сигналов красного и инфракрасного каналов судят об оксигинации трансплантата, а по соотношению сигналов ближнего и дальнего инфракрасного каналов судят о сатурации трансплантата углекислым газом.
б) на этапе перемещения на донорскую область
Измерение параметров оксигенации и сатурации трансплантата проводят в его медиальной, средней и латеральной частях и - при снижении показателей оксигенации по периферии трансплантата по отношению к центральной его части формируют вероятностный прогноз места возможных послеоперационных осложнений.
в) наблюдение в раннем послеоперационном периоде изменение показателей оксигенации по периферии трансплантата формируют вероятностный прогноз возможных послеоперационных осложнений в виде ишемических расстройств. Ранняя медикаментозная коррекция в качестве профилактики нарушений микроциркуляции в тканевом лоскуте позволяют предупредить ишемические явления. Наблюдение возможно продолжать в течение 12-24 часов после оперативного вмешательства.
4. результат пластики дефекта
Технический результат достигается тем, что в способе определения функциональной состоятельности трансплантата при пластике дефектов кожи и мягких тканей, по которому при формировании трансплантата ведут визуальный осмотр состояния его тканей, новым является то, что
- дополнительно проводят измерение параметров оксигенации и сатурации трансплантата
- и по величине степени насыщения кислородом судят о функциональной состоятельности формируемого трансплантата.
Решение о несостоятельности трансплантата принимают при достижении уровня оксигенации в менее 82%. Данные показатели являются объективным критерием конверсии к альтернативной методике пластики дефекта покровных тканей.
Технический результат, на достижение которого разработан алгоритм , заключается в повышении точности и своевременности определения функциональной состоятельности пластического материала.
При снижении показателей оксигенации по периферии по отношению к центральной его части формируют вероятностный прогноз места появления возможной несостоятельности трансплантата. В заключение следует сказать, что методы реконструктивной хирургии являются важной составляющей современного противоопухолевого лечения. Метод позволяет оказывать эффективную помощь больным с местной распространенностью опухолевого процесса. Надежная пластика дефекта с низкой частотой осложнений, сокращает время лечения, ускоряет время проведения специальной противоопухолевой терапии, создает оптимальные условия для скорейшей реабилитации больных.
