Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы 51
Глава III. Результаты лечения 75
3.1 Результаты лечения пациентов группы низкого риска 75
3.2 Результаты лечения пациентов группы промежуточного риска 83
3.3 Результаты лечения пациентов группы высокого риска 97
ГЛАВА IV. Современные взгляды на механизм спонтанной регрессии нейробластомы и результаты собственных исследований 104
ГЛАВА V. Обсуждение результатов 118
Глава VI. Заключение 127
Выводы 150
Практические рекомендации 153
Список сокращений 155
Список литературы 157
- Результаты лечения пациентов группы низкого риска
- Результаты лечения пациентов группы промежуточного риска
- Результаты лечения пациентов группы высокого риска
- Современные взгляды на механизм спонтанной регрессии нейробластомы и результаты собственных исследований
Результаты лечения пациентов группы низкого риска
Ответ на проводимую терапию является важным фактором, определяющим прогноз в отношении общей и безрецидивной выживаемости. В исследовании Seeger RC et al. на 466 пациентах с нейробластомой IV стадии показано, что персистенция опухолевых клеток, определяемых методом иммуногистохимии, в костном мозге после 2 курсов индуктивной химиотерапии коррелирует с 60% вероятностью рецидива в первые 3 года. Если после 12 недель терапии (4 курса химиотерапии) санации костного мозга не произошло, то риск рецидива возрастает до 90% (р 0,001). Клиренс опухолевых клеток в процессе индуктивной терапии, наличие их в периферической крови и собранном для трансплантации материале являются независимыми от морфологии и амплификации N-Myc факторами прогноза [45]. С развитием технологий определения минимальной резидуальной болезни в костном мозге (качественное RT-PCR-исследование, многоцветная проточная флоуцитометрия) стало возможным не только отслеживать клиренс клеток нейробластомы в процессе терапии, но и прогнозировать развитие рецидива заболевания на ранних доклинических уровнях [46].
Молекулярно-генетические факторы болезни. Так в случае III и IV стадий N-Myc определяется не менее чем в 40% случаев против 5–10% у больных с небольшими опухолями [31]. Прогностически значимым уровень амплификации N-Myc гена считается при наличии 10 и более копий на 1 опухолевую клетку. Амплификация этого протоонкогена является статистически значимым, мощнейшим фактором, характеризующим агрессивное течение опухоли, ее склонность к рецидиву и определяющим неблагоприятный прогноз на выздоровление вне зависимости от всех других факторов риска [31, 32]. Исследователи из Японии показали, что 3-летняя выживаемость пациентов с III стадией нейробластомы в зависимости от амплификации N-Myc составляла 61,5% vs 32,7% (р 0,01) в случае негативной и позитивной опухоли, соответственно. Интенсификация химиотерапии в группе пациентов с позитивной N-Myc опухолью позволила нивелировать разницу между группами. Для диссеминированной нейробластомы (IV стадия) усиление индуктивной терапии не привело к улучшению прогноза независимо от амплификации N-Myc [48]. Сходные данные по локализованным формам нейробластомы получены группой французских исследователей в протоколе NBL-90. Ими показано, что выживаемость пациентов с нейробластомой II и III стадий у детей старше 18 месяцев достоверно коррелирует с амплификацией N-Myc [49]. В протоколе CCG-3881 из 518 пациентов, у 32 больных выявлена амплификация N-Myc, в т.ч. у 38% детей с IV стадией по INSS и у 2% детей со стадиями I, II, III и IVS. Все дети с местнораспространенным процессом и амплификацией N-Myc имели неблагоприятную гистологию по Y. Shimada. Из 4 больных с III стадией по INSS и амплификацией N-Myc трое, которые были младше 1 года, находились в полной ремиссии спустя 6, 18 и 40 месяцев с момента установления диагноза, в то время как у одного пациента, который был старше 30 месяцев на момент диагноза отмечено прогрессирование заболевания. Из 23 детей с IV стадией по INSS и амплификацией N-Myc у 17 детей зафиксировано прогрессирование. У 2 пациентов с IVS стадией и количеством копий N-Myc 10 прогрессия наблюдалась в течение 3 месяцев с момента установки диагноза. Таким образом, дети до года со стадиями IV/IVS по INSS и амплифицированным N-Myc попадают в группу высокого риска и не должны получать лечение по программам для пациентов с более благоприятным прогнозом.
Нормальные соматические клетки человека содержат 46 хромосом — диплоидный набор. В 55% случаев нейробластомы в опухолевых клетках определяется триплоидный (69 хромосом) или «почти триплоидный» набор (58–80 хромосом). В остальных 45% случаев обнаруживается или «почти диплоидный (35–57) или «почти тетраплоидный» набор (81–103 хромосомы) [50]. Пациенты, в опухоли которых индекс ДНК составляет 1,26–1,76, т.е. обладающие триплоидным или «почти триплоидным» набором хромосом, имеют благоприятное течение болезни и, соответственно, лучший прогноз. При индексе ДНК менее 1,26 или более 1,76 прогноз достоверно хуже [51]. В настоящее время плоидность ДНК используется как фактор прогноза только у детей в возрасте 12–18 месяцев с IV и IVS стадиями (табл. 1 и 2).
А. Look и соавт. (1991) провели анализ прогностического значения плоидности ДНК и статуса амплификации N-Myc, включив в него 298 пациентов, которые получали лечение в учреждениях, входящих в Детскую онкологическую группу (POG). Диплоидные опухоли отмечались у 35% детей, гиперплоидные у 65% детей. Амплификация N-Myc чаще встречалась в диплоидных опухолях (p 0,09). Плоидность ДНК достоверно определяла прогноз заболевания у пациентов до 1 года с диссеминированной нейробластомой (5-летняя бессобытийная выживаемость 90% при гиперплоидной опухоли и 0% при диплоидной, p 0,001) и у пациентов в возрасте 12–24 месяца (5-летняя бессобытийная выживаемость 60% при гиперплоидной опухоли и 0% при диплоидной, p 0,001). Плоидность ДНК не была прогностически значима при местнораспространенном процессе (POG стадия A, B или C), у детей со стадией IVS и у детей старше 24 месяцев. В исследовании POG-8743 было включено 172 ребенка с неоперабельной или метастатической нейробластомой со следующими стадиями: POG стадия C (INSS IIB/III), D (INSS IV) и DS (INSS IVS). Гиперплоидные опухоли имелись у 75% (130) больных; они получали лечение циклофосфамидом и доксорубицином. У 25% (42) пациентов имели место диплоидные опухоли, они лечились цисплатином с тенипозидом, с последующим переходом на терапию циклофосфамидом и доксорубицином. Общая трехлетняя выживаемость у пациентов с гиперплоидными и диплоидными опухолями составила 94% и 55% соответственно (p 0,05) [34].
Хромосомные аномалии
Несмотря на то, что практически во всех клетках нейробластомы определяются хромосомные аномалии, клиническими значимыми являются лишь 2 из них. Это делеции 1р и 11q. Биологический смысл делеции одного из плеча хромосомы состоит в утрате генов-супрессоров опухолевого роста. Ранние исследования на клеточных линиях выявили, что чаще всего (не менее 15–18%) происходит делеция короткого плеча 1-й хромосомы [52]. В настоящее время, путем FISH анализа показано, что данная аномалия присутствует в 30% всех случаев нейробластом в 1р36 участке [53]. В случаях III и IV стадий нейробластомы делеция короткого плеча 1-й хромосомы встречается значительно чаще, чем при I и II стадиях (70% случаев) и, как правило, ассоциируется с амплификацией N-Myc и другими биологическими и клиническими неблагоприятными факторами прогноза [53, 54]. Данная генетическая аномалия является независимым критерием, определяющим высокий риск рецидива, даже после адекватно проведенного лечения [55]. Ген CHD5, локализующийся на участке 1р36.31, является наиболее вероятным фактором сдерживания опухолевого роста, утрата которого ведет к повышению степени агрессивности нейробластомы [56].
Результаты лечения пациентов группы промежуточного риска
В исследование включены 143 пациента в возрасте до 14 лет с нейробластомой, ганглионейробластомой и ганглионевромой, получавшие лечение в НИИ ДОГ РОНЦ им.Н.Н.Блохина в период с 2007 по 2012 гг. Больные разделены по трем группам риска на основании критериев INSS и INRG: 71 пациент отнесён к группе низкого риска, 38 пациентов — к группе промежуточного риска и 34 пациента — к группе высокого риска.
Акценты в работе сделаны на необходимость правильного распределения пациентов с нейрогенными опухолями по группам риска с учетом современных представлений в детской онкологии, правильного выбора тактики лечения, позволяющей избежать применения избыточной терапии без ухудшения выживаемости и увеличения риска рецидива.
Корреляционный анализ проведен с использованием метода кросстабуляции. Кривые выживаемости построены по методу Kaplan-Meiera. Достоверность различий параметрических данных определялась по критерию Стюдента, непараметрических — по методу 2. Достоверность различий между кривыми выживаемости оценивалась по методу log-rank. Для статистического анализа данных использована программа SPSS 8.0.
Лечение пациентов из групп низкого и промежуточного риска (стратифицированных на основании критериев INSS и INRG) проводилось по протоколу NBLI-2007.
Пациенты группы высокого риска лечились в рамках протокола, совместно с отделением трансплантации костного мозга. В него вошли пациенты, получавшие лечение с консолидацией высокодозной химиотерапией (ВХТ) и трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), в рамках программ CCG-3891 и NBIV-96 с 1996 по 2006 гг. В сравнительный статистический анализ включены пациенты из группы высокого риска, получавшие лечение до 1996 года без ВХТ с трансплантацией ГСК. В группе пациентов с низким и промежуточным риском сравнительный анализ с предыдущими программами не проводился, в связи с явным преимуществом совмещенных подходов к лечению, как в плане выживаемости, так, и в плане отдаленной токсичности и побочных эффектов лечения.
Протокол NBLI-2007 ставил своей целью улучшение выживаемости пациентов с нейробластомой низкого и промежуточного рисков, при сокращении объема терапии. Появившиеся в мировой литературе данные о необходимости данного подхода в лечении этих групп пациентов, с целью сокращения ранних и отдаленных побочных эффектов, впервые в России подверглись систематизированной проверке на большой группе больных. В протокол NBLI-2007 включено 109 пациентов (44 мальчика и 65 девочек), средний возраст на момент постановки диагноза составил 2,4 года (от 1 мес. до 12 лет). Пятьдесят два больных были младше 12 месяцев (48%). Распределение по группам риска осуществлялось на базе критериев INSS и INRG (табл. 2). Критериями включения в группу риска являлись
У стадия I — все пациенты, независимо от возраста; стадии ПА или ПВ — все пациенты, независимо от возраста, при отсутствии амплификации гена N-Myc с любой гистологией по Y.Shimada; стадия IVS — пациенты в возрасте 12 месяцев, при отсутствии амплификации гена N-Myc, с благоприятной гистологией по Y. Shimada и индексом плоидности ДНК 1. Пациенты с нейробластомой IVS первоначально регистрировались, как пациенты группы низкого риска, однако при выявлении неблагоприятных биологических и генетических факторов (диплоидия, неблагоприятная гистопатология Y.Shimada), пациенты получали терапию по программе промежуточного риска. Пациенты с IVS стадией не получали никакой терапии до проведения морфологического исследования, за исключением случаев, когда опухоль вызывала компрессию спинного мозга. Таким больным в экстренном порядке назначалась химиотерапия, и на ее фоне, не позднее, чем через 96 часов, выполнялась биопсия опухоли. Группа промежуточного риска S пациенты с III стадией в возрасте менее 12 месяцев в зависимости от соотношения гистологической картины и плоидности ДНК (подробно см. табл. 8); S пациенты с III стадией в возрасте старше 12 месяцев до 18 лет при благоприятной гистологии по Y. Shimada; S пациенты с III стадией в возрасте 12-18 месяцев с неблагоприятной гистологией, но с индексом плоидности ДНК=1; S пациенты с симптоматической и асимптоматической нейробластомой IVS стадии в зависимости от гистологической картины и плоидности ДНК (подробно см. табл. 8); S пациенты с IV стадией в возрасте менее 12 месяцев в зависимости от гистологии и плоидности ДНК. Группа высокого риска S ПА, ПВ, III, IVS стадия, в любом возрасте, при наличии амплификации N-Myc; S III стадия, старше 18 мес, при наличии неблагоприятной гистологии; S IV стадия, старше 12 мес, но младше 18 мес, при отсутствии амплификации N-Myc, наличии неблагоприятной гистологии и/или индекса ДНК=1; S IV стадия, в возрасте старше 18 мес независимо от биологических факторов. Согласно вышеизложенным критериям, 71 пациент (49%) был отнесен в группу низкого риска, 38 (27%) — промежуточного и 34 (24%) — в группу высокого риска. Распределение по стадиям, гистологии и локализации первичной опухоли представлено в таблице 11.
Наиболее часто первичная нейробластома локализовалась в брюшной полости (надпочечник — 38%, забрюшинные ганглии — 36%), реже в средостении — 22%. В плане морфологии опухоли преобладала типичная нейробластома (76% случаев).
Для включения в программу терапии обязательным условием было наличие подписанного информированного согласия со стороны родителей пациентов или иных лиц, определенных законодательством РФ.
Результаты лечения пациентов группы высокого риска
Токсичность имела тенденцию к возрастанию с увеличением порядкового номера курса химиотерапии, хотя разница не достигла статистической достоверности, вероятно в связи с малочисленностью исследуемой группы. Если на фоне проведения 1 и 2 курсов химиотерапии отмечено 18 эпизодов токсичности 3-й и 4-й степени, то на фоне 3 и 4 курсов количество эпизодов возросло до 32 (смотри таблицу 22).
Диагностика в группе низкого риска проводилась на всех этапах включения в программу терапии и наблюдения. MIBG I123 исследование первично было проведено у 57 из 71 пациента. Сканирование выявило накопление РФП в 42 случаях (74%), средний возраст в этой группе составил 2,8 лет (1 мес.–12 лет). В 15 случаях РФП не накапливался в опухоли. Средний возраст пациентов в группе негативных по MIBG составил 2,1 года (4 мес.–9 лет), достоверной разницы в возрасте между двумя этими группами не обнаружено (р=0,76). В группе негативной по MIBG отмечалось явное преобладание ганглионевром (n=12) по сравнению с нейробластомами (n=3). У 14 пациентов (стадия I–II — 2, стадия IIA — 7, стадия IIB — 3 и стадия IVS — 2) сканирование первично не проводилось. Всем пациентам, первично позитивным по MIBG (n=42), повторное сканирование проводилось после операции. Из них у 38 (91%) не отмечено накопления РФП, а у 4 пациентов (1 пациент с IVS стадией и 3 — с IIB стадией) зафиксировано уменьшение накопления РФП.
Повышение уровня ЛДГ первично определялось у 7 из 71 пациента в этой группе (10%). Стадии опухоли распределялись в этой группе следующим образом: I стадия — 1 пациент, IIA стадия — 2, IIB стадия — 1 и IVS стадия — 3 пациента. Гистологически опухоли, при которых в этой группе определялось повышение ЛДГ относились к нейробластоме в 6 случаях и ганглионейробластоме — в 1 случае. В 5 случаях ЛДГ вдвое превышала норму, а в 2 случаях — в 10 раз. В последних 2 случаях речь шла о пациентах с IIA и IIB стадиями. В послеоперационном периоде только 2 пациента с нейробластомами IIA и IVS стадиями имели значения ЛДГ 2 норм.
Нейронспецифическая энолаза (НСЭ) первично определялась у 54 из 71 пациента (76%). У 17 пациентов исследование НСЭ не проводилось. Повышенный уровень НСЭ выявлен в 4 случаях у пациентов с I стадией, в 3 случаях у пациентов с IIA и в 2 случаях — с IIB стадией. Т.е. всего 9 больных — 17% тех, кому проводилось определение НСЭ. В 4 случаях речь шла о ганглионевроме и в 5 о нейробластоме. В послеоперационном периоде НСЭ было повышено только у 2 пациентов, причем у одного из них, с ганглиневромой I стадии, первично уровень НСЭ не был повышен. Общая, безрецидивная и бессобытийная выживаемости в группе пациентов низкого риска не отличались и составили 100% при среднем сроке наблюдения 94 (87,1–104,3) месяца.
Подводя краткий итог результатов терапии нейрогенных опухолей у детей в группе низкого риска следует отметить, что, несмотря на щадящее лечение, при отсутствии лучевой терапии у больных в данной группе, проведения максимально органосохранных, а часто заведомо нерадикальных операций, редкое применение химиотерапии, ни один пациент не развил рецидив в течение всего срока наблюдения. Грамотное распределение пациентов в эту группу риска, опираясь на современные морфологические, биологические и генетические критерии, позволяет достигать максимальных результатов, при минимальном риске развития острых, отсроченных и поздних осложнений. У пациентов низкой группы риска уровни ЛДГ и НСЭ, ни даже факт накопления MIBG I123 в послеоперационном периоде не являются определяющими для прогноза и все больные требуют индивидуального подхода и наблюдения.
В эту группу включено 38 пациентов, все больные были прооперированы на первом этапе лечения. В 9 случаях (24%) была проведена биопсия опухоли у 6 пациентов с III стадией и 3 пациентов с IVS стадией. В 6 случаях биопсируемая опухоль располагалась в забрюшинном пространстве, в 1 случае в заднем средостении и в 1 случае в надпочечнике. У одного пациента с IVS стадией из этой группы была проведена биопсия мягких тканей спины. Удаление более 50% первичной опухоли было проведено на первом этапе в 29 случаях (76%). При этом в 25 случаях (65%) опухоль была удалена радикально. Подробнее смотри таблицу 23.
Современные взгляды на механизм спонтанной регрессии нейробластомы и результаты собственных исследований
Анализируя полученные данные можно увидеть, что роль оперативного лечения снижается по мере увеличения группы риска. Так, если в группах низкого и промежуточного риска доля радикальных операций, выполненных на первом этапе составила 96% и 67% (а если учесть оперативные вмешательства в промежуточной группе риска, выполненные на втором этапе, то все 97%), то в группе высокого риска их доля составила всего 70%. Это обусловлено не только большим объемом первичной опухоли (средний объём опухоли в группе высокого риста составил 485 см3 против 78 см3 в группе низкого риска и 189 см3 в группе промежуточного риска; р=0,0012 и р=0,014), но и отсутствием установки на выполнение радикальной операции «любой ценой».
В группах низкого и промежуточного риска следует стремиться к максимально полному удалению первичной опухоли, если это не ведет к увеличению риска интра- и постоперационных осложнений, удалению органа, повреждению магистральных кровеносных сосудов и не удлиняет интервала до начала химиотерапии (если проводится). В этих группах радикальное удаление опухоли было произведено в 96% и 97%, соответственно. В обеих группах столь высокого процента радикальности удалось добиться после проведения оперативных вмешательств на первом и втором этапах лечения. В обеих группах отмечается высокий процент проведения лимфодиссекции регионарных лимфатических узлов (70 и 45%, соответственно).
У пациентов из группы высокого риска, опираясь на данные литературы и накопленный опыт, мы стремились удалить опухоль максимально радикально, но при этом избегали развития интра- и ранних постоперационных осложнений, связанных с повреждением магистральных сосудов, желчного и грудного лимфатического протоков, выполнением органоуносящих вмешательств. Данная тактика применялась чтобы не допустить неоправданного удлинения интервалов между курсами химиотерапии, что в свою очередь привело бы к прогрессированию по метастатическим очагам и выходу пациента из программы лечения. В группе высокого риска радикальность удаления первичной опухоли не оказывает влияния на вероятность рецидива (вмешательство радикальное (n=19) vs. нерадикальное (n=8), рецидивов 16 vs. 6, соответственно), однако позволяет удлинить безрецидивный интервал от момента окончания терапии.
Проводимые в рамках программного лечения операции типа "second look" позволяют существенно повысить процент радикально проведенных вмешательств. Так в группе промежуточного риска процент радикально удаленных опухолей после второго этапа возрос с 65% до 74%, что является значимым для пациентов с III стадией и благоприятной гистологией по Y. Shimada. У этой группы больных дальнейшая терапия прекращается при условии получения полного или очень хорошего частичного эффекта после второго этапа лечения. Кроме того, в других подгруппах (стадия III с неблагоприятной гистологией, IV и IVS стадии) в группе промежуточного риска радикальность удаления опухоли позволяет уменьшить дозу лучевой терапии до 20,8 Гр.
Особо следует остановиться на целесообразности проведения эндоскопических операций у пациентов с нейробластомой. Bз 147 оперативных вмешательств 34 (23%) были проведены эндоскопически. Всего было проведено 23 лапароскопии и 11 торакоскопий. Доля эндоскопических операций варьировала от 7% в группе высокого риска до 33% в группе низкого риска. Основным показанием к выполнению служили локализация опухоли в надпочечнике и забрюшинном пространстве (74%) и небольшой размер опухоли (до 200 см3) без тесной связи с органами и магистральными сосудами. Так в группе низкого и промежуточного риска, где доля эндоскопических операций составила 33% и 21% (при операциях на первом этапе), соответственно, средний объем опухоли составил 78 см3 (3-763) и
Что касается группы высокого риска, то у пациентов, включенных в нее, первичные опухоли чаще исходили из забрюшинных ганглиев (59%), а средний объем опухоли существенно превышал 200 см3. В этой группе с помощью лапароскопии было выполнено всего 2 биопсии. При этом в группе низкого риска во всех 24 случаях (100%) эндоскопической операции было выполнено макроскопически радикальное удаление опухоли, а в группе промежуточного риска радикальное удаление опухоли было выполнено в 6 случаях (75%) из 8, в 1 случае проведено удаление 50% опухоли и в одном биопсия.
Анализ интраоперационных осложнений в группах низкого и промежуточного риска (n=123 оперативных вмешательств) показывает, что они развились в 13 случаях (11%). При этом в случае эндоскопического вмешательства (n=34) у 3 пациентов (9%), а в случае открытого доступа (n=86) у 11 пациентов (13%). Различия статистически не достоверны (p=0,55). В случае эндоскопических операций осложнениями являлись: перевязка внутригрудного лимфатического протока — 1 случай, разрыв опухоли — 1 случай и ранение 12-перстной кишки — 1 случай. В последнем случае после обнаружения развития осложнения немедленно была произведена конверсия и открытое ушивание дефекта. Что касается кровопотери, то она так же достоверно не отличался при проведении этих двух типов хирургических вмешательств. Кровопотеря 1 ОЦК и 1 ОЦК наблюдалась в 98 и 25 случаях, соответственно. Эндоскопически выполнялось 29 операций (30%) из 98 в случае кровопотери 1 ОЦК vs. 3 операций из 25 (12%) в случае кровопотери 1 ОЦК (р=0,09). Полученные данные говорят о том, что эндоскопическая хирургия может применяться, прежде всего, у пациентов с локализованными стадиями I, IIA и IIB и позволяет произвести радикальное удаление опухоли в подавляющем большинстве случаев.