Введение к работе
Актуальность проблемы
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка являются редкими опухолями, частота их встречаемости составляет приблизительно 0,3 случая на 100 тыс. населения в год. В структуре заболеваемости нейроэндокринные опухоли составляют приблизительно 1-1,8% от всех злокачественных новообразований желудка [Modlin I. 2003, Kulke М. 2010, Hemminki K., et al. 2001]. В эру начала развития эндоскопии и внедрения волоконной оптики в общеклиническую практику частота выявления НЭО желудка составляла 1,9% от всех нейроэндокринных опухолей. В настоящее время данные мировой литературы о соотношении НЭО желудка и остальных нейроэндокринных опухолей разнятся со значительной вариабельностью от 4,5-6% до 30% [Modlin I. 2003, Kulke M. 2010, Klimstra D. et al 2010, Yao J. C. et al. 2008].
По имеющимся в США эпидемиологическим данным, заболеваемость нейроэндокринными опухолями возросла за последние 35 лет в 5 раз и составляет в настоящее время 5,25 случая на 100 тыс. населения в год. По прогнозам Национального онкологического института США (NCI) к 2013 году число выявляемых НЭО составит приблизительно 8 случаев на 100 тыс. населения в год [Modlin I. 2003]. Неуклонная тенденция к росту заболеваемости НЭО изменила и соотношение данного типа опухоли со всеми злокачественными новообразованиями желудка с 0,3% до 1,7% [Rindi G., et al 2008].
С учетом разнообразия визуальной картины эндоскопическая диагностика НЭО желудка представляет значительные трудности, макроскопические проявления заболевания малоизученны и зачастую симулируют очаговые воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка, локальную гиперплазию эпителия или формирующиеся полипы. Это приводит к ошибочной трактовке эндоскопической картины и, как следствие, к поздней диагностике и неблагоприятным клиническим последствиям.
В то же время правильная диагностика НЭО желудка на ранних стадиях развития открывает возможность проведения эндоскопических органосохраняющих операций, позволяющих осуществить радикальное удаление опухоли с благоприятными отдаленными результатами и хорошим качеством жизни [Kloppel G., Couvelard A., Perren A., et al. 2008].
Ведущая роль в диагностике патологических изменений желудка принадлежит эндоскопическому методу исследования. Постоянное техническое совершенствование эндоскопической аппаратуры, появление Zoom- и NBI-методик позволяет проводить исследование с увеличением в 115 раз без потери качества изображения. Кроме того, осмотр в режиме спектральной визуализации сосудистой структуры ткани дает возможность в лучшей степени дифференцировать капилляры и иные структуры в высоком контрасте к окружающим тканям. В последнее время возможность одновременно сочетать эндоскопический осмотр с ультразвуковым методом исследования (появление радиальных и конвексных эхо-эндоскопов, тонких ультразвуковых датчиков) позволяет под визуальным контролем проводить прицельное ультразвуковое сканирование патологически измененной стенки органа и оценивать состояние регионарных лимфатических узлов [Chung A., Kwan V. 2009].
Однако до настоящего времени вопросы эндоскопической семиотики и дифференциальной диагностики нейроэндокринных опухолей желудка остаются малоизученными. Нет единого мнения о правомочности эндоскопического удаления НЭО желудка с точки зрения обеспечения радикальности вмешательства, не отработаны показания и противопоказания к эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка при НЭО, и не оценена ее эффективность [Ichikawa J. 2003, Dakin G.F., et al. 2006, Edward C. et al. 2009].
Таким образом, все вышесказанное подтверждает необходимость проведения исследования, целью которого является определение значимости новых эндоскопических методик в уточненной комплексной диагностике нейроэндокринных опухолей желудка и оценка эффективности эндоскопических резекций слизистой оболочки при НЭО желудка.
Целью исследования является повышение результативности комплексной эндоскопической диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей желудка.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Изучить макроскопическую эндоскопическую семиотику и критерии дифференциальной диагностики различных вариантов НЭО желудка.
-
Выявить особенности эндосонографической картины при различных макроскопических вариантах НЭО желудка и установить дифференциально-диагностические критерии.
-
Разработать эндоскопическую макроскопическую классификацию НЭО желудка.
-
Определить диагностическую значимость комплексной эндоскопической диагностики.
-
Оценить эффективность эндоскопической резекции слизистой оболочки при нейроэндокринных опухолях желудка как метода тотальной биопсии и радикального лечения.
-
Разработать оптимальный алгоритм диагностики и мониторинга больных НЭО желудка.
В исследовании впервые на значительном клиническом материале с использованием новых комплексных эндоскопических методик изучена эндоскопическая семиотика и отработаны критерии дифференциальной диагностики НЭО желудка.
Впервые выделены макроскопические варианты НЭО желудка, дана их эндоскопическая и эндосонографическая характеристика, оценка информативности современных методов эндоскопической диагностики в зависимости от характера поражения желудка, морфологической и иммуногистохимической картины, степени злокачественности и ультраструктурных особенностей опухоли. Оценена эффективность эндоскопической резекции слизистой оболочки как лечебно-диагностического метода при НЭО желудка.
Разработан оптимальный алгоритм комплексного эндоскопического обследования и динамического контроля больных НЭО желудка.
Результаты проведенного научного исследования позволяют на ранних стадиях диагностировать НЭО желудка, повысить эффективность их лечения и могут служить практическими рекомендациями для врачей как общей лечебной сети, так и ЛПУ гастроэнтерологического профиля и онкологических учреждений. Разработанный алгоритм диагностического эндоскопического обследования будет способствовать повышению выявления опухолевой патологии желудка и правильной интерпретации визуальных изменений.
Внедрение в практику
Разработанные алгоритмы эндоскопической диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей желудка внедрены в практическую деятельность отделения эндоскопии РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН.
Личный вклад автора заключается в самостоятельном выполнении комплексных эндоскопических и эндосонографических исследований желудка с проведением биопсии опухоли, а также эндоскопического лечения в объеме резекции слизистой оболочки желудка (ЭРС) у больных с НЭО желудка.
Автором разработаны эндоскопическая и эндосонографическая классификация макроскопических форм НЭО желудка, алгоритм эндоскопической диагностики НЭО желудка и алгоритм дифференциальной диагностики НЭО с другой опухолевой и неопухолевой патологией желудка, а также дана оценка эффективности эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка как метода лечения НЭО.
Автором произведена клинико-статистическая обработка полученных результатов исследования.
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на XII Российско-японском симпозиуме «Современные достижения эндоскопии пищеварительного тракта» (2010 г.), заседании Московского онкологического общества (2011 г.)
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 8 ноября 2011 года на совместной научно-практической конференции сотрудников Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, НИИ клинической онкологии, кафедры онкологии 1 Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликованы 5 научных работ, в том числе 1 в научном журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение комплексных эндоскопических методик позволяет выделить различные макроскопические варианты НЭО желудка и критерии дифференциальной диагностики различных патологических процессов в желудке.
-
Разработанный диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты раннего выявления НЭО желудка.
-
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка при соблюдении критериев отбора является эффективным методом радикального лечения НЭО желудка.
Структура и объем диссертации
