Введение к работе
Опухоли костей таза – относительно редко встречающаяся локализация опухолей костной ткани. По данным Н.Н. Трапезникова с соавт. (1978) удельный вес первичных злокачественных опухолей костей таза составляет 15,7% от всех злокачественных опухолей костей, по данным А.П. Соборова – 9%, А.А.Коржа (1967) – 15,2%, D. Dahlin (1959) – 13,4%, однако, лечение опухолей костей таза остается одной из сложных и малоизученных проблем клинической онкологии в связи с анатомо-топографи-
ческими особенностями таза и трудностями ранней диагностики. Как правило, большинство больных с опухолевыми поражениями костей таза поздно поступают в специализированные учреждения, когда опухоль достигает значительных размеров, что усложняет или даже делает невозможным радикальное лечение. До последнего времени остается много спорных и нерешенных вопросов о ценности отдельных диагностических методик, выборе оптимального метода лечения, роли хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии в комплексном лечении при тех или иных гистологических формах опухоли костей таза (Кныш И.Т. с соавт., 1989, Заце-
пин С.Т., 2001, Somville J. et al., 1999). Радикальное хирургическое вмешательство является методом выбора при злокачественных опухолях хрящевого генеза, гигантоклеточной опухоли, которые наиболее часто поражают кости таза. При саркоме Юинга, остеосаркоме хирургическое вмешательство проводится в комбинации с лучевой и полихимиотерапией. (Cannon S.R. et al., 1998; Kawai A. et al., 1998; Abudu A. et al., 1999). Оперативные вмешательства при опухолях костей таза отличаются высокой травматичностью, массивной кровопотерей, большим процентом послеоперационных осложнений. Нарушение непрерывности тазового кольца часто требует реконструктивных вмешательств для избегания инвалидизации больного. В
50-80 годы больным с большими опухолями костей таза выполняли высококалечащую операцию – межподвздошно-брюшное вычленение. В последние годы с появлением новых методов диагностики, позволяющих точно оценить распространенность опухолевого процесса, развитием анестезиологии и реанимации, совершенствованием хирургической техники, созданием методик реконструктивных вмешательств увеличилось количество сохранных операций (М.И. Давыдов, 2000). Однако до настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы об объемах оперативных вмешательств при различных гистологических вариантах опухоли, выборе доступа, типах реконструкции при той или иной протяженности дефекта, о четких показаниях к калечащей операции, а также профилактике и лечении осложнений операции.
Результаты лечения больных опухолями костей таза остаются неудовлетворительными. Прогноз при опухолевых поражениях костей таза значительно хуже, чем при опухолях костей других локализаций (Махсон А.Н., 1993; Трапезников Н.Н. с соавт., 1999; F. Fiorenza et al., 1992: W. MutschIer et al., 1998). В литературе недостаточно освещены вопросы выживаемости больных опухолями костей таза, противоречивы данные о факторах, влияющих на продолжительность жизни у данной группы больных.
Все вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы и необходимости всестороннего анализа накопленного опыта для дальнейшего совершенствования хирургического лечения больных с опухолями костей таза.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является научное обоснование и разра-
ботка современных методик хирургического лечения больных опухолями костей таза.
-
Разработать алгоритм предоперационного планирования с учетом последних достижений диагностических методов обследования (компьютерная навигация);
-
Определить показания к объему оперативных вмешательств при различных морфологических формах опухолей костей таза;
-
Разработать показания к сохранным и калечащим оперативным вмешательствам;
-
Разработать доступы в зависимости от локализации и степени распространенности опухолевого процесса;
-
Разработать методики реконструкций дефектов костей и мягких тканей;
-
Провести анализ онкологических результатов хирургического лече-
ния больных опухолями костей таза в зависимости от гистологического строения, локализации, размеров опухоли; определить факторы, влияющие на возникновение рецидивов, отдаленных метастазов и выживаемость; -
Изучить особенности послеоперационного периода и разработать схему послеоперационного ведения и реабилитации больного;
-
Изучить ошибки и осложнения лечения больных опухолями костей таза и разработать профилактические мероприятия для их устранения.
На основании углубленного системного анализа большого клинического материала изучены клинические проявления, данные диагностических методов обследования, результатов хирургического лечения больных с опухолями костей таза с учетом их локализации, распространенности и гистологического строения. Впервые разработан алгоритм предоперационного планирования с учетом новейших достижений лучевых методов диагностики и компьютерного моделирования. Внедрен метод предоперационного планирования резекции костей таза и реконструкции тазового кольца с использованием модели костной основы таза конкретного больного с истинными размерами деструкции кости (совместно с Институтом компьютерных и лазерных технологий (г. Шатура), что позволяет существенно увеличить радикальность оперативных вмешательств и, таким образом, уменьшить число рецидивов.
Разработаны показания к сохранным и калечащим оперативным вмешательствам. Освещены современные аспекты оперативных вмешательств при опухолях костей таза: доступы, техника операции, методики реконструкций дефектов костей и мягких тканей. Впервые разработана и внедрена методика реконструкции тазового кольца после удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения. Данный метод позволяет добиться хорошего функционального результата и быстрого возвращения больного к нормальной жизни.
Проведен анализ осложнений оперативных вмешательств, наиболее частыми из которых являются кровотечения и раневые осложнения. Даны четкие рекомендации по мерам их профилактики. Разработанный метод перемещения вертикального ректоабдоминального лоскута при опухолях крестца позволяет значительно снизить количество раневых осложнений и рекомендован как стандарт при резекциях крестца.
На большом клиническом материале проведен анализ онкологических результатов, даны рекомендации к объему оперативных вмешательств у больных с различными гистологическими формами опухолей. При обработке информации использованы современные статистические методы и новые технологии компьютерного анализа.
Использование предложенного алгоритма предоперационного обследо-
вания позволяет расширить показания к оперативным вмешательствам у больных опухолями костей таза, повысить радикальность операции и уменьшить количество осложнений. Применение компьютерного моделирования дает четкие представления об объемах предполагаемой резекции, образующимся дефекте костной основы таза и методах его реконструкции.
Разработанная методика реконструкции дефекта после удаления опухолей крестцово-подвздошного сочленения металлическими стрежнями и полиметилметакрилатом достаточно проста, обеспечивает хорошую опороспособность конечности на стороне поражения, характеризуется низким числом осложнений.
В настоящей работе даны четкие рекомендации по доступам при различной локализации опухоли в костях таза, подробно описаны методики оперативных вмешательств с учетом типа резекции. Сформулированы показания для реконструкции тазового кольца при различных резекциях.
Подробно анализированы осложнения оперативных вмешательств. Даны рекомендации по мерам борьбы с кровотечением, профилактикой данного осложнения. Также в работе показано, что ушивание полости, возникающей после удаления опухолей костей таза, позволяет уменьшить число раневых осложнений. В случае недостатка мягких тканей необходимо перемещение мышечного или кожно-мышечного лоскута, наиболее оптимальным в данной анатомической области является ректоабдоминальный лоскут на нижней эпигастральной артерии. Причем при необходимости пересечения сосудистой ножки на стороне поражения лоскут перемещается с контралатеральной стороны.
Анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что основными факторами, влияющими на выживаемость, являются радикальность оперативного вмешательства и степень злокачественности опухоли. В связи с этим даны рекомендации для выбора адекватного объема оперативного вмешательства в зависимости от морфологической структуры опухоли.
Все вышеперечисленное позволит оптимизировать диагностическую и лечебную тактику, улучшить онкологические и функциональные результаты и окажет практическую помощь ортопедам и онкологам в диагностике и лечении больных опухолями костей таза.
Для решения статистических задач использованы программы STATISTICA (версия 5.0, Statsoft Inc., США) и SPSS (версия 10.0, SPSS Inc).
Выживаемость рассчитывали по методу Kaplan-Meier, а достоверность различий между кривыми в сравниваемых группах оценивали посредством long-rank теста.
Для оценки влияния различных факторов на выживаемость использован регрессионный анализ по Коксу.
Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения рентгенодиагностики опухолей, хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического отделения проктологии, отдела анестезиологии и реанимации НИИ КО, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова 20 июня 2008 г.
Результаты внедрены в подразделениях отдела общей онкологии НИИ КО, отдела общей онкологии НИИ ДОиГ ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ. С целью практического внедрения результатов работы в соавторстве с М.Д. Алиевым, В.В. Тепляковым, В.А. Соболевским, И.В. Решетовым опубликована глава 13– операции при опухолях опорно-двигательного аппарата - в «Атласе онкологических операций», изд. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008 г. В соавторстве с М.Д. Алиевым, Ю.Н. Соловьевым, Т.К. Харатишвили, В.А. Соколовским издана монография «Хондросаркома кости», изд. ИНФРА-М Москва, 2006 г. Также опубликована глава 26 – опухоли опорно-двигательного аппарата - в руководстве «Онкология: национальное руководство», изд. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008 г. в соавторстве с В.В. Тепляковым, Г.Н. Мачаком, М.Д. Алиевым.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")