Введение к работе
Актуальность темы.
На 1990 год в России было выявлено 391254 больных со злокачественными опухолями. Из них 17358 пациентов страдали раком прямой кишки, что составило 4,4. В процентном отношении больных с III и IV стадией заболевания оказалось 38,5 и 25.3% соответственно.
Если в лечении операбельных форм рака прямой кишки достигнуты большие успехи и существует разнообразный арсенал четко разработанных лечебных методик, то в проблеме лечения местно-распространенных форм рака этой локализации есть еще много нерешенных вопросов. Прогноз у больных с местнораспространенным раком прямой кишки неблагоприятный, так как им, в большинстве случаев, отказывают в хирургическом лечении. Из всех заболевших раком прямой кишки только 14-36 больных подвергаются радикальным операциям (И.П.Дедков с соавт. 1973; В.Д.Федоров с соавт. 1978).
Несмотря на совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия и достижения реаниматологии, результаты лечения местнораспространенного рака прямой кишки до настоящего времени остаются неутешительными. Хирургический метод, являясь основным при операбельнных опухолях, при местнораспрост-раненном раке прямой кишки ограничен критерием резектабельнос-ти. Более того, выход опухолевого процесса за пределы кишечной стенки и переход на соседние ткани и органы при местнораспрост-раненном раке прямой кишки, создают определенные трудности, для соблюдения мер абластики, что открывает мало перспектив для улучшения отдаленных результатов лечения, поскольку часть рецидивов имеют имплантационный характер, а часть из них возникает из метастатически пораженных неудаленных лимфатических узлов или из остатков неудаленной опухоли. Поэтому дальнейший прогресс в этом направлении может быть достигнут не только и не столько совершенствованием хирургической техники, а должен рассматриваться в контексте единого общебиологического процесса, требующего для своего разрешения комбинированного и комплексного подхода. Не случайно поэтому экспертный совет ВОЗ по злокачественным новообразованиям на первом своем' заседании выделил среди приоритетных научных направлений разработку патогенетических основ комбинированного и комплексного лечения больных со
- 4 -злокачественными опухолями.'
Разноречивыми остается вопросы использования системной химиотерапии в плане - комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака прямой кишки. По мнению Н.Г.Блохи-ной (1981). A.Gerard (1980). E.Dorner et al. системная химиотерапия имеет смысл в тех клинических наблюдениях, когда опухоль прорастает всю толщу стенки "кишки или имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, хотя до настоящего времени нет убедительных данных, свидетельствующих о правомерности их применения. Более того, адъювантная химиотерапия при раке прямой кишки, тем более при его местнораспространенных формах не эффективна (Ю.А.Барсуков. 1992).
Рак прямой кишки относится к радиорезистентым опухолям.: Несмотря на это. применение предоперационной крупнофракционноЯ интенсивной терморадиотерапии у больных РПК с III стадией забо-левания. позволяет достоверно повысить 5-тилетнюю выживаемости в этой группе пациентов. До настоящего времени остается диску-табельным вопрос - применять ли лучевую терапию при местнорасп-ространеннон раке прямой кишки и если применять то какими фракциями и в каком режиме? Не решены вопросы возможностей включения внутриартериальной химиотерапии в комплексное лечение МРПК. Не.изучены возможности включения радиомодификаторов в предоперационное облучение.
Накопленный к настоящему времени опыт клинической радиологии показывает, что эффективность лучевого лечения, а следовательно, и комбинированных и комплексных методов лечения, во многом определяется величиной поглощенной дозы облучения. Однако в условиях применения дистанционной гамма-терапии повысить величину поглощенной дозы в опухоли невозможно без увеличения лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани. Рациональное решение в этой направлении может быть связано с избирательным повышением радиочувствительности опухолевых клеток с использованием физических н химических агентов. Одним из многообещающих направлений в этом плане является применение локальной СВЧ-ги-пертермии. поскольку "речь идет о новом, обещающем быть, судя по всему, перспективном направлении в онкологии, способным оказать в будущем значительное влияние на характер использования всего уже существующего арсенала противоопухолевых средств" (Н. Е.Савченко с соавт.,1983). Однако, несмотря на перспектив-
- 5 -ность применения данного радиомодификатора, использование его в сочетании с лучевой терапией в программе комбинированного и комплексного лечения местнораспространенных форм рака прямой кишки. посвящены единичные публикации (А.И.Кожушков 1988; В.И.Кныш 1990). Использование электрон-акцепторных соединений. в частности метронидазола. как радиомодифицирующего агента, принесли определенные надежды на повышение резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки и улучшение ближайших и отдаленных результатов его лечения (Э.Ш.Херхеулидзе 1983; А.И.Кожушков 1988; В.И.Кныш и соавт.. 1987). Однако, высокая токсичность электрон-акцепторных соединений привела к ограничению их применения в клинической практике.
Царящий в отечественной и зарубежной литературе разночтение понятия местнораспространенный рак прямой кишки, объясняет тот большой размах в отдаленных результатах лечения этсй патологии.
Таким образом, на сегодняшний день имеется настоятельная необходимость в унификации понятия местнораспространенного рака прямой кишки и создания его классификации; определении роли комбинированных операций при НРПК. Представленные данные свидет тельствуют так же о том. что проблема повышения эффективности хирургического метода лечения с использованием лучевой и лекарственной терапии в программе комбинированного и комплексного лечения, а также сочетанное использование лучевой терапии и ло-' кальной СВЧ-гипертермии с целью повышения резектабельности местнораспространенного рака прямой кишки и на этой основе, улучшения отдаленных результатов лечения, является актуальной и важной задачей клинической онкологии.
Все вышеизложенное послужило основанием, для создания программы исследования, основной целью которой являлось изучение и разработка эффективных методов комбинированного и комплексного лечения больных с местнораспространенным раком прямой кишки, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.
Реализация этой программы осуществлялась по двум основным направлениям:
1. Оценить эффективность комбинированного и комплексного методов лечения с применением предоперационного облучения, а так же системной химиотерапии по сравнению с одним хирурги«ес-
ким лечением.
2.Изучить возможности улучшения результатов комбинированного и комплексного методов лечеьия на основе сочетания предоперационного облучения с электрон-акцепторными соединениямі (метронидазол). внутриполостной локальной СВЧ-гипертермией і внутриартериальной регионарной монохимиотерапией, как в отдельности так и вместе.
Для осуществления этой программы необходимо было решит; следующие задачи:
-
- изучить клинические параметры, характеризующие мест нораспространенный рак прямой кишки и на основании полученны результатов дать четкое определение этого процесса ! и создат его классификацию.
-
- изучить особенности клинической симптоматологии возможности уточняющих методов диагностики, местнораспространен ного рака прямой кишки.
-
- оценить непосредственные результаты лечения больных местнораспространенным раком прямой кишки, после комбинировав ных, расширенных и паллиативных хирургических вмешательств.
-
- определить роль мелко- и крупнофракционной лучевс терапии, а также системной химиотерапии в улучшении результате лечения местнораспространенного рака прямой кишки в програмі комбинированного и комплексного методов воздействия.
-
- изучить возможности применения радиомодификаторі (метронидазол. локальная СВЧ-гипертермия). в сочетании с кру: нофракционной лучевой терапии по расщепленному курсу, при леч нии местнораспространенного рака прямой кишки
-
- оценить возможности полирадиомодификации (сочетай метронидазола с локальной СВЧ-гипертермией) при лучевом во действии на местнораспространенный рак прямой кишки.
-
- разработать и внедрить в клинику метод комплексне лечения местнораспространенного рака прямой кишки на основе с четания предоперационного крупнофракционного облучения,- лоті ной СВЧ-гипертермии и внутриартериальной регионарной монохим» терапии 5-фторурацилон. а так же совместимость данного метода основными видами оперативных вмешательств, применяющихся і этом заболевании, в том числе и сфинктерсохраняющих.
-
- изучить непосредственные и отдаленные результаты р. личных методов лечения больных с местнораспространенным ра
прямой кишки.
9) - использовать полученные данные, для выработки практических рекомендаций по применении комбинированных и комплексных методов лечения при местнораспространенном раке прямой кишки.
-
Впервые в нашей стране на основании анализа большого клинического материала дана классификация и четкое определение местнораспространенного рака прямой кишки.
-
Проведена оценка эффективности различных вариантов комбинированного лечения местнорь^лространенного рака прямой кишки с применением различных радиомодификаторов (метронидазол и локальная СВЧ-гипертермия), как в отдельности так и и в условиях полирадиомодификации.
-
Разработана и изучена возможность улучшения результатов лечения местнораспространенного рака прямой кишки комплексным применением сочетания предоперационного облучения с радиомоди-фикатором ионизирующего излучения - локальной СВЧ-гипертермии и внутриартериальной регионарной химиотерапии при первично нере-зектабельном опухолевом процессе.
-
Доказана нецелесообразность мелкофракционной лучевой терапии и лекарственного воздействия при комбинированном лечении местнораспространенного рака прямой кишки.
-
Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения' резектабельного местнораспространенного рака прямой кишки позволил показать статистически достоверное преимущество применения предоперационной интенсивной крупнофракционной лучевой терапии, в особенности в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией. перед чисто хирургическим методом.
-
Проведенное исследование показало, что перспективным направлением.' для улучшения результатов лечения местнораспространенного рака прямой кишки, в особенности его нерезектабельных форм, является комплексные методы лечения, включающие в себя предоперационную лучевую терапию по расщепленному курсу в условиях полирадиомодификации. или же внутриартериальную химиотер-морадиотерагшю.
7.. Доказано, что местнораспространенный опухолевый процесс при раке прямой кишки не является противопоказанием к проведению комбинированного или комплексного лечения.
- 8 -ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
-
Если в отношении ранних форм рака прямой кишки, хирургическое лечение является основным методом, тс в отношение лечения местнораспространенного рака на первое место должны выйти методы комбинированного и комплексного воздействия.
-
При резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки наиболее оптимальным является применение комбинированного метода лечения, включающего интенсивное крупнофракционное облучение в сочетание с локальной СВЧ-гипертермией и операцию' через 24-48 часов.
-
При сомнительно резектабельном местнораспространенном раке прямой кишки целесообразнее проведение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии по расщепленному курсу в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией.
4: При местнораспространенном раке прямой кишки не следует применять мелкофракционную лучевую терапии или лекарственное воздействие из-за их малой эффективности.
-
Для улучшения результатов лечения нерезектабельных форм местнораспространенного рака прямой кишки следует внедрять в клиническую практику комплексные методы лечения - предоперационную лучевую терапию по расщепленному курсу в условиях полира-диомодификации или внутриартериальную химиотерморадиотерапию.
-
При применении внутриартериальной химиотерморадиотера-іши, для уменьшения частоты осложнений, необходимо строгое соблюдение временного режима введения химиопрепарата. с предварительной пре- и.пост-гипергидратацией организма.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований и основные выводы доложены на: Республиканской конференции онкологов Казахстана (Актюбинск 1992). конференции посвященной 15-летию каф.онкологии АГМИ (Барнаул 1992). II конференции Москвы и Московской области "Лазери в-медицине" (Видное 1992). IX Республиканской конференции рентгенологов и радиологов республики Молдова с международным участием (Кишинев 1993), Международном симпозиуме (Тверь 1993). на заседании Московского научного общества онкологов (Москва.май,1993), I съезде онкологов республики Узбекистан (Ташкент. 1994). III съезде онкологов и рентгенорадиологов республики Казахстан (Алматы . 1994). конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Караганда 1994). конференции "Современные проблемы гастроэнтерологии".
- 9 -(Курган 1994).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 18 научных работ.
Внедрение в практику.
Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры онкологии Российской Медицинской академии псследшіломного образования и в практической работе отделения проктологии ОНЦ РАМН, внедрены в следующих лечебных учреждениях:
Онкологический научный центр республики Узбекистан;
НИИ онкологии и радиологии республики Казахстан.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена HaJYf страницах машинописного текста и состоит из введения. 7 глав, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 85 таблицами 5 рисунками и 4 фотографиями. Библиографнчегкий список содержит22Z отечественных ]\jSi иностранных источника.
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")
