Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак лёгкого (РЛ) занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости злокачественными новообразовашшми. Ежегодно в мире регистрируется более 1,3 миллиона случаев РЛ, что составляет 12% от всех злокачественных новообразований, при этом погибает от него более 1,2 миллиона человек (18% всех смертей от рака и 2,2% общей смертности). В России ежегодно выявляется более 56000 новых случаев РЛ, при этом в первый год после установления диагноза от этого заболевания умирает более 54% больных. Аналогичная ситуация складывается и в других странах [Барчук А.С., 2003;Трахтенберг А.Х., 2003; Hansen Н.Н., 2005]. Соотношение «заболеваемость - смертность» при раке лёгкого самое неблагоприятное -умирают 95,6% заболевших [Мерабишвили В.М., 2007, Schinkel С, 2000; Komaki R., 2003]. Остающаяся нерешённой на сегодняшшш день проблема ранней диагностики рака лёгкого приводит к тому, что основная масса больных (более 75%) поступает в специализированные лечебные учреждения в III-IV стадиях заболевания. Сухие цифры статистических данных свидетельствуют о том, что рак легкого является одшім из наиболее часто встречающихся и характеризуется обычно неблагоприятным прогнозом онкологических заболеваний [Давыдов М.И., 2001; Rubin Р., 2001; Hansen Н.Н., 2005].
Очевидно, что эффективность клинических мероприятий напрямую связана со стадией, при которой обнаружен опухолевый процесс, а решение проблемы улучшения результатов лечения РЛ лежит на пути его раннего выявления [Трахтенберг А.Х., 2000; Полощий Б.Е., 2003; Grnnenwald D., 2001]. Несмотря на совершенствование методов лечения, показатели 5-летней выживаемости во всём мире сохраняются на уровне 80-х годов прошлого века и не превышают 15%. При отсутствии генерализации процесса и функциональной состоятельности пациента хирургическое вмешательство является основным методом радикального лечения рака лёгкого. Однако ряд мета-анализов, оценивающих результаты радикальных операций при РЛ показали, что 5-летняя выживаемость больных составляет лишь 25-30% [Арсенъев А.И, 2010; Depierre А, 2002; Waller D., 2004; Cosano Povedano А.,
2005].
Важно отметить, что, несмотря на многочисленность исследований, посвященных изученшо различных аспектов диагностики и лечения РЛ, существуют лишь единичные работы, охватывающие весть спектр этой проблемы с многофакторным анализом эффективности различных методов специального противоопухолевого воздействия, который основывается на
, 3
' '- Г;
материале, накопленном в одном медицинском учреждении, на протяжении длительного времени, при большом количестве наблюдений с использованием корректного методологического подхода [Полоцкий Б.Е., 2003; Ota S., 2001; Schiller J.К, 2002; Hansen Н.Н., 2005]. По этой причине оценка значительного контингента больных одного лечебного учреждения, разделённого по группам равных временішх интервалов, границы которых совпадают с определенными вехами в развитии представлений о методах диагностики РЛ и лечебной тактике по отношению к нему, представляет большой интерес.
Таким образом, анализ тенденций выживаемости и эффективности лечения больных раком лёгкого в историческом аспекте приобретает особую актуальность для онкологических служб большинства развитых стран мира.
Цель исследования - изучение тенденций выживаемости больных раком лёгкого в историческом аспекте в зависимости от основных прогностических факторов.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру контингенов больных раком лёгкого в соответствии с известными прогностическими факторами в разные периоды времени (четыре десятилетних интервала с 1965 по 2004гг.).
-
Дать сравнительную оценку влияния основных прогностических факторов на особенности выбора метода лечения, а также на течение и исход заболевания в каждом из изучаемых десятилетий.
-
Изучить изменения в характере проводимого лечения у больных раком лёгкого и влияние на него различных факторов за весь период времени наблюдения.
-
Определить динамику показателей выживаемости больных раком лёгкого в изучаемый 40-летний срок.
-
Провести сравнительный анализ эффективности основных вариантов специального лечения, а также их комбинаций при раке лёгкого в зависимости от пола, возраста, морфологического типа и степени распространения опухолевого процесса.
-
Определить значимость основных прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных раком лёгкого.
Положения, выносимые на защиту: 1. В течение 40-летнего периода наблюдения с 1965 по 2004 гг. по данным НИР! онкологии им. Н.Н. Петрова в анализируемых группах не произошло статистически значимых изменений в структуре распределения больных раком лёгкого по полу, клинико-анатомической форме и морфологическому типу опухоли.
-
За анализируемый период времени существенно изменились характер проводимого у больных раком легкого лечения и частота использовашш радикальных хирургических и комбинированных методов в виде последовательного увеличения их доли в первые три десятилетия (1965-1994гг.) и снижения в последнем временном интервале (1995-2004 гг.).
-
В каждом из 4-х изучаемых десятилетних периодов времени отмечено достоверное увелігчение доли пациентов старше 60 лет, среди которых проводилось не только радикальное хирургическое, но и комбинированное лечение.
-
Статистически значимо более высокие показатели выживаемости при радикальном лечении больных раком лёгкого были характерны для периода с 1985 по 1994 гг. за счёт увеличения доли ранних форм заболевания (І+ІІА стадии), в результате создания и работы в этот интервал времени в Санкт-Петербурге системы организационных мероприятий с использованием оптимального диагностического алгоритма на амбулаторном этапе. Это свидетельствует о необходимости улучшения ранней диагностики, в том числе на основе внедрения новых скрининговых методов.
-
Значительное ухудшение 5-летней выживаемости в 1995-2004 гг. объясняется увеличением доли больных с распространёнными опухолями, проведением специального лечения у лиц старше 60 лет с выраженной сопутствующей патологией.
-
Морфологический вариант, клинико-анатомическая форма опухоли, пол и возраст, как таковой, существенно не влияют на отдалённые результаты лечения.
-
Использование послеоперационной дистанционной лучевой терапии у радикально оперированных больных раком лёгкого с метастазами в лимфатических узлах средостения (N2) статистически значимо улучшает отдалённые результаты лечения.
-
Основными прогностическими факторами, влияющими на выживаемость больных раком лёгкого после радикального лечения, остаются стадия опухолевого процесса и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Научная новизна:
Настоящее исследование, прежде всего, отличает новизна подхода, нацеленного на изучение тенденций в лечение рака лёгкого в историческом аспекте. Впервые на большом клиническом материале НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, объединившем данные о 4218 больных раком легкого, находившихся на обследовании и лечении в клинике с 1965 по 2004 годы, проведен многофакторный сравнительный анализ изменений в структуре
контингентов пациентов, характере проводимого лечения и взаимосвязи эффективности специальных методов противоопухолевого воздействия с биологическими особенностями больного, морфологическим типом и степенью распространения опухолевого процесса. В результате анализа получены новые научные сведения, опираясь на которые, открылась возможность определения наиболее перспективных подходов и направлений в диагностике и лечении рака легкого. Обосновано мнение о том, что решение проблемы улучшения результатов лечения данной патологии лежит на путях совершенствования методов ранней диагностики, в том числе на основе внедрения новых скрининговых программ.
Практическая значимость:
В результате исследования получены важные для клинической практики сведения о том, что в период с 1965 по 2004 гг. у пациентов, страдающих раком легкого, существенно изменялся характер проводимого лечения и частота использования радикальных хирургических и комбинированных методов. Выявлено последовательное увеличение их доли в первые три десятилетия (1965-1994гг.) и снижение в последнее изучаемое десятилетие (1995-2004 гг.). Доказано, что в каждом из 4-х изучаемых исторических периодов достоверно увеличивалась доля пациентов старше 60 лет, которым проводилось, как радикальное хирургическое, так и комбинированное лечение. При этом не произошло статистически значимых изменений в структуре исследуемых контингентов по клинико-анатомической форме, морфологическому типу опухоли и полу.
В результате исследования убедительно подтверждена важная в практическом отношении прямая взаимосвязь степени распространения опухолевого процесса и эффективности проводимого лечения. Наилучшие показатели получены при ранних стадиях заболевания. Это свидетельствует о необходимости улучшения ранней диагностики, в том числе на основе внедрения новых скрининговых методов. Обосновано использование послеоперационной дистанционной лучевой терапии у радикально оперированных больных раком лёгкого с метастазами в лимфоузлах средостения (N2), статистически значимо улучшающее отдалённые результаты лечения. Определены основные прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных раком лёгкого - стадия опухолевого процесса и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Апробация диссертации:
Основные итоги работы обсуждались на научной конференции отделений торакальной онкологии, эндоскопии, радиационной онкологии и ядерной медицины, биотерапии и трансплантации костного мозга, опухолей
молочной железы и общей онкологии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, кафедр онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного
образования.
Результаты исследования были доложены на конференции «Наследие
Пирогова: прошлое, настоящее, будущее...» (г. Санкт-Петербург, 2010), на
Российской научно-практической конференции «Современные
эндоскопические технологии в онкологии» (г. Томск, 2010 г.), на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе 2010г.), на Российско-германской конференции «Инновационные технологии в медицине» (г. Санкт-Петербург. Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова, 2011г.).
Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации опубликовано 13 статей, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-
исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова»
Минздравсоцразвития России, в Городском онкологическом клиническом
диспансере г. Санкт-Петербурга, в учебном процессе кафедр эндоскопии,
онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской
Медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии
Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.
акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской
государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса
онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского
Государственного Университета.
Структура и объём диссертации:
Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 124 страницах текста, содержит 59 таблиц и 34 рисунка, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп. Список литературы включает 231 источник, в том числе 112 отечественных и 119 зарубежных авторов.
