Введение к работе
Актуальность проблемы
Ситуация, отражающая состояние диагностики и лечения рака желудка драматична: у 65% больных к моменту обращения диагностируются III и IV стадии заболевания, у 83% есть метастазы в регионарных лимфоузлах, а одногодичная летальность среди впервые обратившихся достигает 57% [Чиссов В.И. с соавт., 2012]. Различные схемы мультимодальной терапии пока малоэффективны и хирургическое лечение остается единственным шансом больных на долгосрочную выживаемость.
Одна из проблем хирургии рака желудка - объем лимфодиссекции. Большинство хирургов Европы и Америки отрицают куративную ценность расширенной лимфодиссекции. В то же время много публикаций, главным образом из Восточной Азии, свидетельствуют о том, что лимфогенное метастазирование не во всех случаях подразумевает диссеминацию [Sasako М, 2003; Yamamoto М. et al., 2008 и др.] и что расширенная лим-фодиссекция является важной терапевтической процедурой. Эти полярные точки зрения послужили основой для формирования двух конкурирующих гипотез развития рака желудка и соответствующих им стратегий хирургического лечения.
Если роль D2 диссекции при местнораспространенном раке желудка все же признается многими хирургами, то целесообразность вмешательства в парааортальной зоне изучена настолько мало, что даже среди японских онкологов, сторонников агрессивной хирургии, отсутствует общая точка зрения по этому вопросу. В числе сторонников суперрасширенных операций есть и европейские хирурги — Natalini G. et all. (2001), Giinther К. et all. (2005) и др.. Однако, абсолютное большинство онкологов Европы и Америки относятся к парааортальной лимфодиссекции весьма сдержанно.
Нет на сегодняшний день единого мнения относительно объема хирургического вмешательства и при раннем раке желудка. Одни авторы считают, что дистальная резекция является онкологически адекватной [Borie F. et all., 2004; Ogoshi К. et all., 2005; Bozzetti F. et all., 2007], другие считают, что гастрэктомия более предпочтительна [Чернявский А.А. с соавт., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 2007; Piso P. et all., 2007]. При раннем раке проксимального отдела желудка также существуют 2 точки зрения: ряд авторов считают проксимальную резекцию онкологически полноценной операцией [Adachi Y. et all., 1999; Yoo C.H. et all., 2004], другие рекомендуют выполнять гастрэктомию [Guadagni S. et all., 1999; Piso P. et all., 2007]. Объем лимфодиссекции при раннем раке желудка также является предметом дискуссий. Некоторые авторы считают, что только D2 лимфодиссекция может обеспечить радикализм вмешательства [Давыдов М.И. с соавт., 2009; Baba Н. et all., 2004; Baba Y. et all., 2007]. Вторая точка зрения заключается в том, что D2 лимфодиссекция улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [Onodera Н. et all., 2004; Miwa К. 2007]. Третьей точки зрения — D2 диссекция не имеет преимуществ перед D1 независимо от наличия или отсутствия перигастральных метастазов — придерживается еще одна часть хирургов [Yoshikawa Т. et all., 2004; Nitti D. et all., 2005; Degiuli M. et all., 2006].
Согласно японской классификации 1998 года, спленэктомия с иссечением дис-тальных селезеночных узлов и узлов ворот селезенки необходима для обеспечения радикализма при опухолях проксимального отдела желудка. Однако в литературе немало работ, показавших, что спленэктомия при раннем раке желудка, независимо от локализации опухоли, и при местнораспространенном раке нижней и средней трети не улучшает отдаленных результатов, но при этом увеличивает риск послеоперационных осложнений [Griffith J.P. et all., 2005; Kunisaki С. et all., 2006; Yoshino K. et all., 2007].
Одна из тревожных тенденций конца XX и начала XXI века - рост удельного веса рака желудка проксимальной локализации, в том числе, с переходом на пищевод. По данным некоторых авторов, он занимает почти половину в структуре рака желудка и имеет значительно худший прогноз, нежели рак тела и выходного отдела [Давыдов М.И. с соавт., 2003; Siewert J.R. et all., 2002; Aikou Т. et all., 2003; Blot W.J. et all., 2007; An J-Y. et all., 2008 и др.]. Хирургический доступ при лечении кардио- и гастроэзофагеального рака имеет первостепенное значение. Между тем, его выбор до сих пор определяется, главным образом, традициями отдельных хирургических клиник.
В настоящее время набор технических приемов и их последовательность при выполнении операций по поводу рака желудка в различных клиниках весьма вариабельны [Черноусое А.Ф. с соавт., 2004; Чиссов В.И. с соавт, 2008; Давыдов М.И. с соавт., 2011; Kremer К. et all., 1989]. В связи с этим актуально обсуждение вопросов рациональности и безопасности предлагаемых хирургических приемов. Продолжаются исследования, касающиеся надежности пищеводного анастомоза. С появлением сшивающих аппаратов нового поколения многие хирурги отказались от ручного соустья [Laterza Е. et all., 1999; Walther В. et all., 2003; Blackmon S.H. et all., 2007; Okuyama M. et all., 2007; Luechakiettisak P. et all., 2008]. Другая часть хирургов по-прежнему считает, что ручной анастомоз является более надежным (Давыдов М.И. с соавт., 2011).
Научная новизна
На большом материале одной клиники (более 1.800 наблюдений) представлен анализ частоты и структуры лимфогенного метастазирования рака желудка. Обоснован объем лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли и ее распространенности.
Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов операций у больных местнораспространенным раком желудка, изучена структура прогрессирования. Обоснован выбор объема резекции и лимфодиссекции, показана роль хирургического метода в профилактике локорегионарных рецидивов, определена целесообразность спленэктомии.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения раннего рака желудка Этот опыт, насчитывающий свыше 400 наблюдений, является крупнейшим в России. На основании анализа структуры прогрессирования обоснован выбор объема резекции и лимфодиссекции, дана оценка целесообразности спленэктомии.
Стандартизирована методика операций. Обоснована рациональность и безопасность оригинальных технических приемов, позволяющих снизить частоту осложнений
ложнений и вероятность местного рецидива. Показана надежность и функциональность модифицированного универсального пищеводного анастомоза по М.И. Давыдову.
На основании особенностей местного распространения опухоли, закономерностей лимфогенного метастазирования, возможностей и травматичное различных оперативных доступов, а также отдаленных результатов обоснована стратегия хирургического лечения при раке желудка с переходом на пищевод.
Представлены непосредственные результаты пилотного исследования с вариантом соединения в средостении выше уровня легочных вен при раке желудка с переходом на пищевод из транехиатального доступа с помощью современных степлеров.
Доказана целесообразность попыток радикальных хирургических вмешательств после выполненных ранее эксплоративных и симптоматических операций при отсутствии у больных отдаленных метастазов.
Дана оценка эффективности и очерчен круг показаний к выполнению парааор-тальной лимфодиссекции при раке желудка.
Показано, что активная хирургическая тактика с новым вариантом реконструкции при несостоятельности пищеводного соустья оправдана с точки зрения шансов больного на благоприятный исход и сроков лечения.
Представлены результаты хирургического лечения в соответствии с новой версией международной системы стадирования TNM (UICC, 2009). Подобное исследование, охватывающее большой клинический материал, является первым в России.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и структуру лимфогенного метастазирования раннего и мест-нораспространенного рака желудка.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных ранним и местнораспространенным раком, результаты мультиорганных резекций, результаты хирургического лечения рака желудка с переходом на пищевод.
-
Провести анализ частоты и структуры рецидивов после радикальных операций по поводу раннего и местнораспространенного рака желудка, выявить их причины и определить пути их профилактики.
-
Обосновать оптимальный хирургический доступ при раке желудка с переходом на пищевод в зависимости от степени поражения желудка, уровня распространения на пищевод, функциональных резервов больных и других условий.
-
Обосновать последовательность, безопасность и онкологическую адекватность оригинальных технических приемов при выполнении радикальных операций различного объема при раке желудка.
-
Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссекции в зависимости от локализации, глубины инвазии, типа роста, степени дифференцировки опухоли и других опухоль-зависимых факторов прогноза.
-
Проанализировать результаты и оценить целесообразность спленэктомии при раке желудка различной локализации и распространенности.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты повторных хирургических операций у больных раком желудка, оперированных ранее в объеме эксплоратив-ного или симптоматического вмешательства.
-
Провести пилотное исследование и оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка с распространением на пищевод, используя вариант соединения в средостении с помощью современных степлеров.
-
Оценить эффективность и определить показания к выполнению парааорталь-ной лимфодиссекции при раке желудка.
-
Представить методологию и оценить безопасность и функциональность ручного универсального пищеводного анастомоза М.И. Давыдова.
-
Доказать правомерность активной хирургической тактики с реконструкцией при несостоятельности пищеводного соустья.
Научно-практическая значимость работы
На большом материале одной клиники представлены особенности местного распространения, частота и структура лимфогенного метастазирования рака желудка. Выявлены закономерности, обосновывающие выбор объема резекции и лимфодиссекции при раннем и местнораспространенном раке желудка, а также выбор хирургического доступа при переходе опухоли на пищевод.
Нюансы хирургической техники, представленные в работе, позволяют минимизировать вероятность хирургических интра- и послеоперационных осложнений.
Обоснована и внедрена в клиническую практику методика безопасного и простого в техническом исполнении универсального пищеводного анастомоза по М.И. Давыдову с минимальным числом швов, что обеспечивает его хорошее питание, быстрое заживление и высокую функциональность.
Представлена стратегия хирургического лечения рака желудка, направленная на улучшение непосредственных результатов лечения, снижение частоты местных рецидивов и увеличение продолжительности жизни оперированных больных.
Положения, выносимые на защиту диссертации
-
При раке выходного отдела желудка существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы общей печеночной артерии, в связи с чем группу №8 при этой локализации опухоли следует относить к узлам I этапа (ближайшим регионарным).
-
При раке желудка проксимальной локализации существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы селезеночной артерии через лимфатические пути по ходу задних желудочных сосудов. В связи с этим, группу №11 при этой локализации опухоли следует относить к узлам I этапа метастазирования (ближайшим регионарным).
-
При проксимальном раке желудка существует прямой путь метастазирования в парааортальные лимфоузлы подгруппы №16a2L (ворот левого надпочечника) через лимфатические сосуды по ходу левой нижней диафрагмальной артерии, в связи с чем ревизия в зоне ворот левого надпочечника является необходимым элементом ради-
кальной операции. Поражение этой группы узлов при отсутствии метастазов в лимфоузлах второго уровня не должно объясняться «прыжковым» механизмом.
4. Частота «прыгающих» метастазов при раке желудка незначительна. Чаще
опухоль метастазирует в лимфоузлы II уровня минуя перигастральные. Метастазирова-
ние в лимфоузлы III уровня, минуя узлы II, является казуистическим.
5. При раннем раке желудка D2 лимфодиссекция является стандартом
хирургического лечения. Объем диссекции может быть редуцирован до D1 только при
ничтожном риске метастазирования — размере опухоли менее 1,0 см независимо от
других условий, высокодифференцированном интрамукозном раке независимо от дру
гих условий, интрамукозном раке менее 4,0 см независимо от других условий.
-
Уровень поражения пищевода — единственный независимый фактор, достоверно влияющий на частоту метастазирования в лимфатические узлы средостения.
-
При планировании радикальной операции у функционально сохранных больных кардиоэзофагеальным раком трансторакальный доступ обеспечивает достоверно лучшие результаты лечения.
-
При гастроэзофагеальном раке с поражением абдоминального сегмента пищевода предпочтительным является трансхиатальный доступ. При распространении на наддиафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты пищевода результаты после трансторакальных вмешательств достоверно лучше.
Личный вклад автора
Определение дизайна научного исследования. Непосредственное выполнение автором операций у больных раком желудка. Обработка клинического материала в электронной базе данных «MS Access 2010» и статистический анализ с подведением итогов исследовательской работы, сформулированных в виде положений диссертации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены 17 апреля 2012 года на совместной научной конференции с участием хирургического отдела торако-абдоминальной онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделений диагностики опухолей, радиохирургии, отделов лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, анестезиологии и реанимации, патологической анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ. Материалы диссертации представлены на заседаниях московского онкологического общества (2003, 2011), VII (2003) и IX (2005) ежегодной Российской онкологической конференции (Москва), XIII (2009), XIV (2010) и XV (2011) Российском онкологическом конгрессе (Москва), первой (2003) и второй (2004) Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» (Краснодар), III (Минск, 2004), IV (Баку, 2006), V (Ташкент, 2008), VI (Душанбе, 2010) и VII (Астана, 2012) съездах онкологов и радиологов СНГ, международном конгрессе противоракового общества (19th UICC World Cancer Congress, 2006,
Congress, 2006, Washington, USA), европейском обществе хирургической онкологии (EJSO, 14th Congress of the European Society of Surgical Oncology, 2008, Hague, Netherlands). Результаты научной работы представлены также в 2 монографиях: «Энциклопедии клинической онкологии» под редакцией М.И. Давыдова (2004, 2005) и «Энциклопедии хирургии рака желудка» (2011).
Объем и структура диссертации
