Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Хирургия рака прямой кишки: история развития, технические аспекты, анализ осложнений 8
1.2. Онкологические принципы хирургии рака прямой кишки: анализ результатов хирургического лечения, обоснование расширенных вмешательств 25
1.3. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки: эволюция, тактические подходы, обзор результатов исследований 36
1.4. Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций, поздние осложнения, методы профилактики и реабилитации 67
Глава 2. Материалы и методы 78
2.1. Общее описание материала, предоперационное обследование 78
2.2. Определение тактики лечения, виды комбинированного и комплексного лечения, техника хирургических вмешательств 86
2.3. Характеристика клинического материала 109
Глава 3. Сравнительная характеристика непосредственных результатов лечения при выполнении органосохраняющих операций 129
3.1. Анализ послеоперационных осложнений 129
3.2. Однофакторный и многофакторный анализ рисков развития несостоятельности анастомоза 142
Глава 4. Отдалённые результаты лечения 146
4.1. Сравнительная характеристика частоты возникновения локорегионарных рецидивов 146
4.2. Сравнительная характеристика частоты возникновения отдалённых метастазов 160
4.3. Анализ показателей выживаемости после проведённого лечения 166
Глава 5. Опыт формирования компрессионных анастомозов 176
Глава 6. Анализ непосредственных и отдалённых результатов сфинктеросохраняющих операций по годам 189
6.1. Анализ всей группы пациентов по годам 189
6.2. Поданализ результатов лечения пациентов РПК с 2004 по 2013 гг . 199
Глава 7. Функциональные результаты после сфинктеросохраняющих операций 2167
7.1. Методы фиксации функциональных показателей и способы реабилитации 2167
7.2. Результаты обследования и реабилитации 2245
Клинические примеры 231
Заключение 24143
Выводы.57
Список сокращений 260
Список литературы 261
- Онкологические принципы хирургии рака прямой кишки: анализ результатов хирургического лечения, обоснование расширенных вмешательств
- Определение тактики лечения, виды комбинированного и комплексного лечения, техника хирургических вмешательств
- Однофакторный и многофакторный анализ рисков развития несостоятельности анастомоза
- Поданализ результатов лечения пациентов РПК с 2004 по 2013 гг
Онкологические принципы хирургии рака прямой кишки: анализ результатов хирургического лечения, обоснование расширенных вмешательств
Отечественные инженеры под руководством проф. Н.Н. Каншина модифицировали так называемый принцип «пуговки Мерфи», предложенный J.B. Murphy в 1892 г. [278]. Она состоит из двух половин, внутри которых имеются два полых цилиндра, при соединении входящих один в другой. На наружном цилиндре внутри имеются винтовые нарезки, а на внутреннем снаружи - пружинящие крючки и поверх цилиндра - пружинящее кольцо. При соединении двух половин пружинящие крючки внутреннего цилиндра входят в нарезки наружного цилиндра и не позволяют размыкаться пуговке на две половины. Пружинящее кольцо усиливает сдавление ткани, находящейся между двумя половинами. Размыкание пуговки на две половины возможно произвести развинчиванием ее. По такому принципу формировались холецисто-еюноанастомозы, гастроэктеро- и межкишечные анастомозы. Отечественные учёные, взяв за основу данный принцип, создали миниатюрные компрессионные конструкции, которые надевались на головку сшивающего аппарата, и после прошивания и удаления аппарата сдавливали анастомозируемые участки кишки. Проведённые экспериментальные исследования данного компрессионного анастомоза показали их высокую герметичность и надёжность. Это даёт возможность избавить хирургов от необходимости наложения второго ряда подкрепляющих швов, что не только улучшает условия заживления тканей в области соустья, но и создаёт весьма благоприятные возможности для формирования сигморектальных анастомозов при низких чрезбрюшных резекциях прямой кишки [35, 36]. Особенностью метода является отсутствие швов в стенке кишки. Соединение тканей достигается методом компрессии, а в непосредственном месте наложения анастомоза остаётся пластиковое кольцо, которое самостоятельно отходит в среднем на 9-10 сутки после операции. В доступных исследованиях частота развития несостоятельности после формирования компрессионного анастомоза ниже по сравнению с другими техниками, но делать выводы на основании этих данных некорректно, так как не было проведено ни одного сравнительного рандомизированного исследования [112, 175, 176, 254]. Фактически, с этого момента колоректальная хирургия шагнула в новую эпоху, внедрение сшивающих аппаратов изменило всю идеологию этого раздела хирургии и сформировало современные принципы органосохраняющей хирургии. В эпоху до разработки аппаратных методов формирования анастомоза максимально низкое расположение опухоли для выполнения этой операции определялось хирургами как 10 см от анального края, в редких случаях у женщин с широким тазом – 8 см [171]. На современном этапе развития колоректальной хирургии, имеются возможности формирования крайне низких наданальных анастомозов с помощью аппаратных технологий. Но, несмотря на технические трудности низкого формирования кишечного соустья, передняя резекция прямой кишки была и остаётся одной из наиболее популярных операций в онкопроктологии.
После исследования российских разработок, американский хирург Mark Ravitch в 1967 г. описал ряд функциональных и технических аспектов, таких как различная длина скобочного шва, многоразовые аппараты, сменные кассеты, и первый циркулярный сшивающий аппарат с двойным рядом скобок [310, 311].
В 1970-1980 годах крупнейшие компании по производству хирургического инструментария начали активную разработку специализированных сшивающих аппаратов для колоректальной хирургии. Например, был представлен первый механический сшивающий аппарат, все части которого были предназначены для использования у одного пациента. Примерно с этого периода в западных клиниках развитие и внедрение степплерных технологий носит повсеместный характер. Тем самым с одной стороны технические новшества вытесняют ручные способы формирования анастомозов, с другой, открывают перспективы для расширения показаний к сфинктеросохраняющим операциям.
На сегодняшний день большинство клиник отдают предпочтение формированию двойного степплерного анастомоза [148]. Эта техника предполагает, что обе культи кишки сначала прошиваются линейным степплерным аппаратом, а затем, после пересечения кишки, накладывается циркулярный степплерный анастомоз (рис. 4). Преимуществом такого анастомоза является то, что при его формировании можно не учитывать разницу в диаметре проксимального и дистального отрезков анастомозируемой кишки, а также нет необходимости наложения кисетного шва, который представляет определённые технические трудности в глубине малого таза.
К другим преимуществам метода относится минимизация вероятности контаминации раны кишечным содержимым [113, 272]. Впервые этот метод был описан F. Nance et al. (1979) в серии операций на различных органах желудочно-кишечного тракта [283], а его эффективность и безопасность подтверждены в последующих исследованиях C. Knight и F. Griffin [174, 220]. Несмотря на то, что техника формирования двойного степплерного анастомоза безусловно проще для рутинного применения, в большинстве публикаций не удалось показать её преимущество перед обычным циркулярным степплером. Наблюдается некоторое снижение частоты несостоятельности при использовании нового метода, даже без использования разгрузочной стомы, но эта разница не является статистически значимой [92, 275, 327].
По определённым причинам до 1990-х годов в отечественной хирургии именно отсутствие доступных аппаратных технологий не позволяло широко применять низкие чрезбрюшные резекции, и отказ от этих операций был направлен в сторону брюшно-анальных резекций или экстирпаций прямой кишки, где не требовались механические швы. Лишь в некоторых специализированных клиниках по-прежнему использовались аппараты компрессионного анастомоза (АКА-2), что позволяло выполнять органосохранные операции. Тем не менее, за последние два десятилетия, компрессионный анастомоз постепенно уступал место новым методикам формирования анастомоза, возможно незаслуженно. Данный факт экономически и практически обоснован, и современные поколения хирургов практически не имеют опыта использования аппарата АКА-2, в виду доступности и распространенности циркулярных степплеров. Однако, в последние годы в отечественных зарубежных публикациях все чаще можно увидеть возврат к принципам компрессионного анастомоза, которые основаны также на разработках отечественных конструкторов - при помощи устройства из никелида титана с эффектом памяти формы [55].
Таким образом, последние годы характеризуются выраженным техническим прогрессом и трудно сегодня представить клинику в нашей стране и за рубежом, не обладающую всеми возможностями для выполнения сфинктеросохраняющих операций. Такие принципы формирования анастомоза, как отсутствие натяжения кишки, адекватность кровоснабжения, герметичность, надежный гемостаз, адекватный просвет, являются основополагающими, но можно констатировать, что не только оценка интраоперационной ситуации хирургом, но и качественное техническое решение является залогом успешного исхода оперативного вмешательства. Все чаще приходится отмечать, что в разработке современных устройств для колоректальной хирургии производители инструментария отталкиваются от мнений и опросов хирургов, отмечающих слабые и сильные стороны аппаратов. Ярким примером может служить разработка линейно-сшивающего аппарата «КОНТУР» (Contour, рис. 5) - криволинейный аппарат для глубокого доступа в малый таз, который, по мнению большинства хирургов, на сегодня является наиболее комфортным и надежным устройством для формирования анастомозов.
Определение тактики лечения, виды комбинированного и комплексного лечения, техника хирургических вмешательств
Как видно из проводимых исследований Капецитабин показал довольно высокую эффективность, как по показателям общей выживаемости, так и рецидивов, но наиболее значимым явился полный патоморфоогический ответ на проведенное химиолучевое лечение, а также выполнение сфинктеросохраняющих операций более, чем у половины исследований, в исследовании D.Y. Kim с соавт. процент таких операций составил 70% [215]. Однако Р. Das с соавт. провели сравнение 89 пациентов получавших Капецитабин в дозе 1650 мг/м2/д совместно с ЛТ 45 Гр и 87 пациентов получавших продленное введение 5-ФУ 300 мг/м2/д. Не обнаружено никакой значимой разницы в показателях полного патологического ответа опухоли и снижения стадии опухоли [119]. Прогресс в химиотерапевтическом воздействии на первичную опухоль возрос с появлением инфузионных режимов введения препаратов, ведущую роль среди которых предавалась Оксалиплатину. Первоначальные исследования Оксалиплатина предполагали его радисенсибилизирующее действие на злокачественные клетки [155]. Ряд публикаций по проблеме использования Элоксатина в сочетании с ионизирующим излучением в доклинических моделях, были посвящены аденокарциноме прямой кишки. В эксперименте обнаружено, что сочетание Оксалиплатина с 5-фторурацилом сенсибилизирует клетки колоректального рака к ионизирующему излучению in vitro. Однако in vivo, Оксалиплатин не убедительно улучшает радиотоксичность Капецитабина при совместном применении [219, 244, 309].
Позднее при метастатическом раке толстой кишки комбинация Оксалиплатин/Капецитабин продемонстрировала эффективность и преемлемую переносимость, сравнимую с 5-ФУ/Оксалиплатин в качестве первой линии терапии [106, 121, 170]. Одновременно несколько исследований начали изучение данной комбинации химиопрепаратов с ЛТ в неоадъювантной терапии локализованного рака прямой кишки в надежде на улучшение как местного, так и системного контроля заболевания [168, 326].
Следует подчеркнуть, что изучение пролонгированных схем химиолучевой терапии проводилось как правило у пациентов с дистальной локализацией опухоли и местнораспространенным опухолевым процессом, однако в зарубежных исследованиях подгруппы T3 и T4 объединялись в одну группу. В отечественной практике эти категории пациентов чаще всего разделялись. Одним из крупных международных рандомизированных исследований было исследование III фазы, которое стартовало в марте 2002 г. как изучение адъювантного режима лечения – сравнение ХТ на основе Капецитабина (применялся препарат Кселода) с ХТ на основе 5-ФУ у пациентов со II и III стадией рака прямой кишки [196]. Пациенты в группе Кселоды получали 2 курса Кселоды (стандартно), далее ХЛТ (50,4 Гр + Кселоду в уменьшенной дозе 1650 мг/м2). Пациенты в группе 5ФУ – 2 цикла 5ФУ (в/в болюсно) (50,4 Гр + 5ФУ (в/в) в редуцированной дозе). Однако, в марте 2005 г., была произведена поправка в протоколе: новая группа пациентов – неоадъювантного режима терапии. Внутри этой группы пациенты также были разделены на две подгруппы: первая группа пациентов, получавших Кселоду и вторая группа пациентов, получавших ХЛТ на основе 5-ФУ. Медиана наблюдения составила 52 месяца. Основной целью исследования были показатели общей и безрецидивной выживаемости. 5-летняя общая выживаемость в группе Капецитабина была не меньше (и даже несколько выше), в сравнении с группой пациентов, получавших 5ФУ, 76% и 67%, соответственно (p 0,001).
В ряде последующих исследований, помимо показателей выживаемости, целью ставились процент полных патоморфологических ответов и возможность увеличения сфинктеросохраняющих операций. В рандомизированное исследование NSABP R-04 было включено 1608 больных II и III клинической стадией РПК с потенциальной возможностью выполнения сфинктеросохранной операции, которым проводилась предоперационная ЛТ (45 Гр за 25 фракций в течение 5 нед + буст 54-108 Гр фракционно за 3-6 дней) и следующее лекарственное лечение: длительную инфузию 5ФУ (1-я группа), длительную инфузию 5-ФУ+Оксалиплатин (2 группа); Кселода (3 группа); Кселода+Оксалиплатин (4 группа). Несмотря на увеличение ряда показателей, не было обнаружено статистической разницы в частоте полного патологического ответа (18,8% и 22,2%, р=0,12), частоте выполнения сфинктеросохраняющих операций (61,2% и 62,7%, р=0,69), а также в частоте снижения стадии опухоли (20,7% и 23,0%, р=0,86) [317]. Еще в одном рандомизированном исследовании ACCORD 12, проводимом между 2005 и 2008 годами. 298 больных раком прямой кишки проведено предоперационное лечение по следующей схеме: ЛТ 45 Гр с одновременным приёмом Капецитабина в течение 5 недель (CAP45) и вторая группа ЛТ 50 Гр с одновременным введением Капецитабина и Оксалиплатина (CAPOX50). Конечной целью исследования был полный патологический ответ, который был достигнут в 13,9% и 19,2% соответственно (р=0,09). При 3-летнем сроке наблюдения не выявлено статистически значимых различий между CAP45 и САРОХ50: III и IV степень токсичности отмечена у 4 больных в группе CAP45 и у 2 в группе CAPOX50. Частота локорегионарного рецидивирования составила 6,1% и 4,4%; общая выживаемость 87,6% и 88,3%; безрецидивная выживаемость 67,9% и 72,7%. Нарушение функции тазовых органов - степень континенции, эректильная дисфункция, социальная адаптированность - также не различались в группах [166].
В работе С. Roedel с соавт. подведены итоги исследования II фазы неоадъювантного применения Капецитабина и Оксалиплатина (XELOX) в комбинации с ЛТ у 110 пациентов с местно-распространенным раком прямой кишки [315]. Режим состоял из приёма Капецитабина в дозе 825 мг/м дважды в день в дни с 1 по 14 и с 22 по 35 вместе с Оксалиплатином 50 мг/м в дни 1, 8, 22 и 29, а также ЛТ (50,4 Гр в 28 фракциях). Операция с TMЭ была запланировано в срок от 4 до 6 недель после завершения предоперационной XELOX/ЛТ. Полная доза предоперационной ХЛТ проведена 90% пациентов. В основном отмечалась III степень токсичности, на первом месте - диарея, которая отмечена у 14% пациентов. Частота R0 резекций составила 97%, Также отмечено, что у 15% пациентов после операции зарегистрирован полный патоморфологический ответ (ППО).
Однофакторный и многофакторный анализ рисков развития несостоятельности анастомоза
После проведенного обследования, определения точной локализации и местного распространения опухолевого процесса всем пациентам планировалось лечение в зависимости от вышеуказанных показателей. Проблема лечения операбельного рака прямой кишки остается дискутабельной. В настоящее время нет единой точки зрения о методическом подходе к выбору метода лечения этой категории больных. В специализированных клиниках, обладающими современными возможностями комбинированного лечения пропагандировался комплексный подход, преимущественно при дистальной локализации опухоли. В РОНЦ им.Н.Н.Блохина с 1984 г. стартовал протокол проспективного рандомизированного исследования № 1-03/78, который проводится в отделении проктологии РОНЦ с целью оценки эффективности хирургического и комбинированного лечения. Комбинированный метод показал свою эфективность, однако со временем внедрялись дополнительно компоненты лечения [6]. Техника операций, методики лучевого и химиотерапевтического лечения также совершенствовались. С 2004 года широко применялась комплексная терапия, в основе которой лежала неоадювантная лучевая терапия с различными радиомофифицирующими агентами и последующим оперативным вмешательством. Учитывая разнообразие программ лечения, в нашем исследовании проводился анализ результатов в разные промежутки времени, с перерывом в 5 лет. Выбор лечения определялся клинической стадией и локализацией опухоли. При отсутствии практических клинических рекомендаций в России на момент набора материала, программы лечения основывались на анализе собственных результатов и мирового опыта. Как показали собственные наблюдения [7, 8, 40, 41] и данные зарубежных исследователей, оптимальным при раке прямой кишки считается начинать лечение с лучевого воздействия, так как ионизирующее излучение подавляет биологическую активность опухоли, снижает потенциал опухолевого роста и размеры опухоли вплоть до полной ее девитализации или лизирования, а также уменьшает воспалительный перифокальный процесс [9, 314, 318]. Технологии дистанционной лучевой терапии, применяемые в лечении рака прямой кишки в нашей клинике, претерпели определенную эволюцию, но в целом можно выделить две методики – конвекциональная радиотерапия и конформная лучевая терапия.
Первая методика «короткого» крупнофракционного курса ЛТ – дистанционное крупнофракционное облучение – проводилась с использованием линейных ускорителей «ЛУЭ-15М» и «Клинак-2001» в статическом или ротационном режиме с энергией фотонов 6-18 МэВ. Топометрическая подготовка проводилась при фиксации пациента в положении на спине, с применением фиксирующего приспособления, помещаемого под ноги в режиме 2D. Лучевому воздействию подвергается область всего малого таза, включая первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Разовая очаговая доза составляет 5 Гр за сеанс облучения, суммарная очаговая доза составляет 25 Гр и подводится за 5 фракций, что эквивалентно по изоэффекту 40 Гр, подведенных в режиме классического фракционирования. В объем облучаемых тканей включались прямая кишка и мезоректальная клетчатка с захватом лимфатических коллекторов вдоль внутренних ректальных и наружных подвздошных сосудов, а также группа лимфатических узлов запирательной ямки. При поражении нижнеампулярного отдела прямой кишки в облучаемый объем тканей дополнительно включалась зона паховых лимфатических узлов, мягких тканей диафрагмы таза и анальный канал.
При пролонгированном курсе ЛТ облучение проводят в статическом или ротационном режиме, с энергией облучения – фотоны 6-18 МэВ. Лучевому воздействию подвергается область малого таза, включая зону регионарного метастазирования РОД 4 Гр, СОД 32 Гр, облучение 3 раза в неделю, собственно на первичную опухоль подводится РОД 4 Гр до СОД 36-40 Гр (56 изоГр). С 2010 г. в клинике внедрена современная технология ЛТ в режиме конформной 3D CRT: Уровень сканирования при этом верхняя граница L5-S1 позвонков, нижняя - седалищные бугры. Отступ от нижней границы опухоли на 2,5-3 см. Планирование объема облучения осуществляется по данным компьютерно-томографических исследований КТ или МРТ. При «коротком» курсе энергия облучения - фотоны 6/18 МэВ. Лучевому воздействию подвергается область малого таза, включая зону регионарного метастазирования и первичную опухоль. Разовая очаговая доза 5 Гр, суммарная очаговая доза 25 Гр (40 изоГр), 5 фракций. Пролонгированный курс облучения в режиме 3D CRT проводили энергией облучения - фотоны 6/18 МэВ. Лучевому воздействию подвергается область малого таза, включая зону регионарного метастазирования РОД 4 Гр, СОД 32 Гр, облучение 3 раза в неделю; первичная опухоль РОД 4 Гр до СОД 36-40 Гр (56 изоГр).
Локальная гипертермия при «коротком» курсе лучевой терапии проводилась начиная с 3-го сеанса облучения, ежедневно в СВЧ режиме радиоволн на отечественных аппаратах «Ялик», «Яхта-3», «Яхта-4» с частотой электромагнитных колебаний 915 и 460 МГц в течение 60 мин. Для этого использовались специальные антенны-излучатели, которые вводились в просвет прямой кишки. Активный верхний полюс антенны устанавливался выше проксимальной границы опухоли, на расстояние не менее 2-3 см. Нижний полюс активной части антенны находился дистальнее нижнего края опухоли на 2-3 см. Входящие в комплект аппаратов «Яхта-3» и «Яхта-4» внутриполостные антенны-излучатели, снабженные системой водного охлаждения, а также секторные излучатели, позволяют, изменяя мощность генератора, равномерно прогреть ткани от слизистой прямой кишки до 2,5 см глубине в пределах 42,5-43С.
Учитывая особенности проведения внутриполостной гипертермии, данную методику в основном проводили у больных с локализацией опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах и шириной опухолевого канала не менее 10 мм. При выраженном опухолевом стенозе, больших размерах опухоли ( 10 см) с локализацией опухоли в средне- и верхнеампулярном отделе прямой кишки применялось наружное прогревание через крестец на аппаратах «Экран-2», «Ягель», «Яхта-5» работающих в УВЧ режиме радиоволн с частотой электромагнитных колебаний 40 МГц. Использование индуктивного типа аппликаторов УВЧ режима радиоволн позволяет применять их у пациентов с умеренным содержанием жира в подкожно-жировой клетчатке. При этом глубина прогревания тканей составляет до 15 см, а температура в опухоли поддерживается на уровне 41,5-45С. Продолжительность процедуры составляла 60 мин. При проведении внутриполостного прогревания сеанс гипертермии начинали без включения охлаждения. Через 3-5 мин температура на слизистой оболочке и в опухоли достигает 42,5-43С, затем включали водяное охлаждение и температура на слизистой оболочке снижалась до 40-41,5С, а температура в опухоли оставалась на прежнем уровне. Контроль над температурой в опухоли и на слизистой оболочке прямой кишки осуществляли при помощи гибких и игольчатых термодатчиков диаметром 1-2 мм. Локальную гипертермию проводили, начиная с третьего сеанса лучевой терапии. Данная аппаратура для проведения локальной электромагнитной гипертермии и измерения температуры создана группой сотрудников НПО «Исток» г. Фрязино под руководством академика Н.Д. Девяткова.
Поданализ результатов лечения пациентов РПК с 2004 по 2013 гг
Эффективность лечения у онкологических больных определяется показателями непосредственных и отдалённых результатов. Пациентам проводится нередко сложное многокомпонентное лечение, и возникающие осложнения в послеоперационном периоде могут значительно отсрочить назначение химиотерапии или другого вида лечения. Кроме того, у стомированных пациентов безусловно возникает вопрос о реконструктивно-восстановительной операции в тех случаях, когда это возможно. Сроки выполнения таких вмешательств также определяется наличием или отсутствием осложнений после основной операции, а также сроков адъювантной терапии. До настоящего времени сохраняются дисскусии о влиянии предоперационной лучевой терапии на непосредственные результаты лечения. Конечно, с совершенствованием технических средств для проведения лучевой терапии, хирурги реже сталкиваются с интраоперационными проблемами, связанными с лучевой терапией (отечность и фиброз тканей, повышенная кровоточивость и др.), однако условия для заживления тканей в условиях лучевой или химиолучевой терапии несколько отличаются. Отчасти, некоторая противоречивость в трактовке непосредственных исходов комбинированного лечения рака прямой кишки объясняется многообразием используемых методик облучения. Так, по мнению многих авторов [58, 93, 164] предоперационная лучевая терапия, даже проведенная по методике концентрированного облучения, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако, в структуре послеоперационных осложнений отмечается увеличение частоты нагноения раны промежности после брюшно-промежностных экстирпаций, замедление её регенерации. По мнению других, применение предоперационного облучения приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, особенно при увеличении суммарной очаговой дозы более 30 Гр в условиях концентрированного облучения [31, 43, 114, 139]. Причем, этот показатель, в основном, увеличивается за счет гнойно-воспалительных осложнений. Длительное время в систематизации структуры осложнений после операций по поводу рака прямой кишки, в нашей клинике использовалась классификация, предложенная С.А. Холдиным [61], который выделял следующие виды осложнений: - интраоперационные осложнения, возникшие во время операции; - ранние послеоперационные осложнения, развившиеся в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 дней); - поздние осложнения, возникающие после выписки больного.
Однако в последние годы получило широкое распространение классификация осложнений, связанная с именами авторов П. Клавьен и Д. Диндо, предложиаших данную классификацию в 2004 г. [128]. В предложенной классификации учитываются все параметры осложнений с учетом исхода и путей их разрешения. В нашем исследовании осложнения были проанализированы по данной классификации.
Выделяют 5 степеней осложнений по Клавьен-Диндо, из которых 3 и 4 степени имеют субподразделения на степени «А» и «В» (табл. 23).
Целью любого оперативного вмешательства по поводу злокачественного процесса является соблюдение негативных макроскопических краев резекции с удалением регионарных коллекторов возможного метастазирования - R0 резекция. Однако в ряде случаев, при микроскопическом исследовании могут быть выявлены клетки рака в краях резекции - R1 резекция, что требует изменить в дальнейшем тактику профилактического лечения и мониторинга. Всем 1440 больным выполнялись радикальные хирургические вмешательства: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, чрезрюшная резекция прямой кишки, операция Гартмана. При сфинктеросохраняющем лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки во всех случаях выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки.
Макроскопически радикальные хирургические вмешательства в объеме R0 резекции выполнены у всех пациентов. Однако у 10 (0,7%) пациентов при микроскопическом исследовании были выявлены опухолевые клетки по краям резекции (R1). Сфинктеросохраняющие операции выполнены у 1017 пациентов (70,6%). Во всех остальных случаях выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной толстокишечной стомой. 21 пациенту (1,5%) после радикального удаления кишки с опухолью от формирования анастомоза воздержались в виду местного распространения или осложненного опухолевого процесса – кишечная непроходимость, кровотечение, выполнена операция Гартмана. Все анастомозы были сформированы ручным или аппаратным способом «конец в конец». Только 24 из 1017 (2,4%) пациентов, которым были выполнены сфинктеросохраняющие хирургические вмешательства с первичным анастомозом, были сформированы превентивные стомы (во всех случаях – трансверзостомы). Брюшно-анальная резекция с первичным колоанальным анастомозом выполнялась во всех случаях без превентивной стомы. Семнадцати из 557 (3,1%) пациентов, которым были выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки, была произведена резекция внутреннего сфинктера.