Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Хирургический метод является основным в лечении рака пищевода и желудка. Улучшение отдаленных результатов связано, в первую очередь, с ранней диагностикой новообразований, с внедрением в клиническую практику расширенной лимфодиссекции в брюшной и грудной полостях, а также с разработкой эффективных схем неоадыовантной терапии. Однако, хирургический метод при раке пищевода и желудка требует дальнейших усовершенствований. По мере повышения радикализма резекционного этапа, на наш взгляд немаловажное значение приобретает разработка функциональных методов реконструкции пищеварительного тракта.
Несмотря на множество предложенных вариантов, единой методики эзо-фагопластики не существует по сей день. С одной стороны, это свидетельствует об отсутствии универсального метода пластики пищевода, с другой - утверждает возможность и необходимость использования нескольких вариантов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. В настоящее время самым распространенным методом реконструкции пищевода при раке является пластика желудком, который применяется в основном в двух вариантах - пластика широким стеблем либо узким изоперистальтическим стеблем из большой кривизны.
Однако, в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда пластика желудком невозможна. При «скомпрометированном» желудке (inadequate stomach) - состояние после резекции желудка, формирования стебельчатой гастростомы, язвенная болезнь и т. п., толстокишечная пластика пищевода является методом выбора (Андросов П.И., 1961; Шалимов А.А. 1987; Gossot D et al. 1990; Gaissert H.A. et al. 1993; Faller J. 1996; Loinaz C, Altorki N.K., 1997; Thomas P. et al., 1997; Kolh Ph., 1998; Furst H. et al. 2000 и др.). Более того, некоторыми авторами толстокишечная пластика рассматривается как метод выбора, даже при непораженном желудке, особенно у молодых пациентов или у больных с доброкачественными заболеваниями, учитывая ее хорошие функциональные результаты - антирефлюксные свойства и возможность сохранения желудочного пищеварения (DeMeester T.R. et al. 1988; Calleja I.J. et al. 1988; Larsson S., et al. 1990; Stein H.J., DeMeester T.R 1992; Mansour K.A., Bryan F.C. 1997; Wain J.C. et al. 1999; Dreuw B. et al. 2000 и др.).
Синхронный рак пищевода и желудка, встречающийся по данным Akiyama Н., Tsurumaru М, (1985) у 4,6% пациентов, также делает невозможным эзофагопластику желудком. Кроме того, у 4,4% больных, перенесших гастрэк-томию по поводу рака желудка, в течение 4-6 лет развивается рак пищевода (Kuwano Н., Matsuda Н. et al., 1989).
В подобных случаях, учитывая приоритет хирургического метода в лечении рака пищевода, наиболее надежным методом пластики является колоэзофа-гопластика.
На сегодняшний день самый распространенный путь проведения толстокишечного трансплантата - трансмедиастинальный, с пищеводно- (или глоточ-но-) толстокишечным анастомозом на шее. Большинство хирургов перемещают пищеводно-толстокишечный анастомоз на шею главным образом с целью уменьшения риска фатальных осложнений при возможной несостоятельности пищеводного анастомоза (Veiga-Fernandes F., 1987). Однако, существуют публикации, доказывающие необходимость заднемедиастинального проведения трансплантата и внутриппевральной локализации пищеводного анастомоза для достижения хороших функциональных результатов операции (Nurnberger H.R, Lohlein D.,1994; Yong M.M. et al. 2000).
Следует также отметить, что в доступной нам литературе мы не встретили работ, конкретизирующих технику и объем лимфодиссекции в верхнем этаже брюшной полости и забрюшинном пространстве при колоэзофагопластике по поводу рака пищевода.
Использование в клинической практике различных вариантов пластики после удаления желудка (от эзофагодуоденостомии до сложных реконструктивных операций) указывает на отсутствие единого, высоко функционального метода. Согласно данным многих исследований последних лет в этой области, формирование резервуара обеспечивает хорошие функциональные результаты после гастрэктомии, и является более важным фактором, чем восстановление дуоденального пассажа (Lawrence W., 1996). Одним из вариантов создания резервуара для пищи является толстокишечная вставка (Stein H.J., DeMeester T.R. 1992; Sakamoto Т., Fujimaki M. et al. 1997 и др.). В хирургическом лечений рака желудка с высоким переходом опухоли на пищевод колопластика имеет бесспорные преимущества над тонкокишечной пластикой, так как позволяет вы-
5 держать онкологические принципы резекции (отступить выше проксимального края опухоли на 8-10см) и сформировать надежное соустье (Feng R.Y. et al., 1990; Cherveniakov A. et al., 1993 и др.).
В хирургическом лечении рецидивов рака желудка, в ряде случаев после экстирпации пищеводно-кншечного или пищеводно-желудочного анастомоза, когда требуется высокая резекция пищевода, единственно возможным вариантом пластики может оказаться колоэзофагопластика.
Именно вопрос принципиальной целесообразности хирургического лечения и выбора адекватного вида пластики при вышеперечисленных случаях и определил актуальность проведенной работы.
Целью исследования является улучшение непосредственных и функциональных результатов хирургического лечения больных первичными и рецидивными опухолями пищевода и желудка, на основе применения внутриплевраль-ной колоэзофагопластики.
-
Проанализировать научные исследования по изучаемой проблеме, установить степень ее разработанности, определить продуктивные направления ее дальнейшего теоретического и практического освоения.
-
Определить показания к внутриплевральной колоэзофагопластике при первичном раке пищевода, а также первичном и рецидивном раке желудка.
-
Разработать оригинальную методику выполнения одномоментной субтотальной резекции пищевода при раке с внутриплевральной колоэзофаго-пластикой и адекватной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях.
-
Разработать методику толстокишечной пластики при первичном и рецидивном (после хирургического лечения) раке желудка.
-
Оптимизировать методику формирования пищеводно-толстокишечных, толсто-тонкокишечных и желудочно-толстокишечных анастомозов.
-
Изучить непосредственные результаты операции внутриплевральной эзофагопластики, послеоперационные осложнения, выработать методы их профилактики и лечения.
7. Изучить безопасность и функциональность внутриплевральных пище-
водно-толстокишечных анастомозов.
Обосновано применение внутриплевральной толстокишечной пластики при раке пищевода и желудка с точки зрения безопасности и функциональности хирургического вмешательства. Отработаны показания и стандартизована методика внутриплевральной колопластики с расширенной лимфодиссекцией при раке пищевода, первичном и рецидивном раке желудка. Описана методика адекватной лимфодиссекции верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства при колоэзофагопластике по поводу рака пищевода.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработаны показания к внутриплевральной толстокишечной эзофаго- и гастропластике при первичном раке пищевода, первичном и рецидивном раке желудка. Это позволяет увеличить число пациентов, которым возможно проведение хирургического лечения, учитывая низкую эффективность консервативных методов.
Внедрена в клиническую практику методика внутриплевральной коло-эзофаго- и кологастропластики, обеспечивающая онкологическую радикальность операции при раке пищевода и желудка, а также хорошие функциональные результаты лечения.
Описана и внедрена в клиническую практику методика безопасного функционального, технически простого пищеводно-толстокишечного анасто моза.
Определена оптимальная методика подготовки пациентов к операции і колопластикой.
Диссертация апробирована 9 апреля 2002 г. на совместной научной кон ференции хирургических отделений торакоабдоминальной онкологии, абдоми нальной онкологии, отделений радиохирургии, эндоскопии, отдела анестезио логии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и кафедрі онкологии ММА им. И.М. Сеченова.
По теме диссертации опубликовано 7 работ в отечественных и зарубе»
7 ных изданиях. Материалы диссертации представлены на конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» (Москва, 1999) и на IY международном конгрессе по раку желудка (New York, 2001).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
