Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В основных индустриальных .странах мира рак легкого стал самой распространённой формой злокачественных опухолей у мужчин, значительно возросла заболеваемость среди женщин. В СССР число больных среди впервые выявленных раком трахеи, бронхов, лёгкого в 1986 г. составило 100.727 человек, а стандартизованный показатель заболеваемости увеличился с 19,2 в 1970 г. до 29,5 в 1980 г. Аналогичная картина наблюдается в США — если в 1978 г. заболеваемость там составила 100 тыс., то к 2000 году предполагается зарегистрировать до 300 тыс. вновь заболевших раком лёгкого. В целом в мире ежегодная смертность от рака лёгкого составляет около 1 млн. человек.
Обращает внимание, что в СССР до сих пор практически у трети первично выявленных больных дигностируется Ш и IV стадия рака лёгкого (39,7 и 31,6 % соответственно); 55,1 % больных умирает в течение первого года после установления диагноза.
Эти цифры говорят о неблагополучии в догоспитальной диагностике; именно с этих позиций представляется актуальным изучение ошибок и совершенствование подходов к первичному выявлению рака лёгкого.
Вопросы уточняющей диагностики и лечения различных вариантов рака лёгкого рассмотрены в многочисленных работах, они взаимно переплетаются, обуславливая во многом в конечном итоге непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты. Определяя выбор адекватного методу лечения уточняющяя диагностика в настоящее время является составляющей многих методов исследования, поэтому чёткое знание возможностей каждого из них и, следовательно, формирование оптимальной тактики обследования больного представляется нам актуальной проблемой, а совершенствование её необходимой научно-практической задачей.
Рак лёгкого — это по сути собирательное понятие различных опухолей, объединённых в одну группу по единой первичной органной локализации. Основными методами лечения большей части больных раком лёгкого (немелкоклеточным-плоскоклеточ-ным и аденогенным) является хирургический и лучевой. Первый общепризнан как наиболее радикальный. Однако, использование каждого из них определяется прежде всего распространённостью процесса и функциональным состоянием больного. Многолетний коллективный опыт казалось бы должен уточнить все вопросы, однако по сей день продолжаются дискуссии об объёме операции, особенно целесообразности экономных, расширенных и. комбинированных вмешательств, о предоперационной подготовке, профилактике и лечении послеоперационных, особенно хирургических осложнений; методиках лучевой терапии, целесообразности до и послеоперационного облучения. Химиотерапия при этих гистологических формах рака лёгкого пока прочно удерживает позиции паллиативного метода, что определяется как отсутствием высокоактивных препаратов, так и использованием её, как правило, у больных с распространённым процессом. В то же время с появлением новых препаратов и разнообразием их комбинаций очевидна необходимость пересмотра показаний к этому лечению. Мелкоклеточный рак лёгкого в силу биологических особенностей и высокой чувствительности к химиотерапии и облучению лечится в основном консервативно, однако в последнее время в специальной литературе стал обсуждаться вопрос об использовании хирургического метода, улучшающего отдалённые результаты при I—П ст до 20—25%, активно дискутируются вопросы о различных вариантах комбинации операции и консервативного воздействия.
Многообразие мнений, подходов, вариантов лечения говорит о неудовлетворённости ближайшими и отдалёнными результатами с одной стороны и о безусловной актуальности клинических аспектов проблемы рака лёгкого — с другой. Не менее актуальной представляется задача корректной оценки отдалённых результатов и формирование близких по. исходным параметрам, сравнимых групп, что возможно только при наличии значительного числа клинических наблюдений.
Оценка совеременного состояния, уточнение ряда частных вопросов диагностики и лечения рака лёгкого, позволит сделать ещё один шаг в совершенствовании этого сложного раздела клинической онкологии.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является оптимизация диагностики и лечения рака лёгкого.
Задачи исследования:
-
— Оценить эффективность догоспитальной диагностики рака лёгкого.
-
— Оценить современные возможности уточняющей диагностики и степени распространённости рака лёгкого (рентгенологической, включая КГ, бронхоскопической, ультразвуковой, радиоизотопной).
-
— Определить современные возможности хирургического, лучевого, комбинированного и лекарственного методов лечения различных гистологических форм рака лёгкого.
-
— Изучить возможности и уточнить показания к экономным операциям при периферическом раке лёгкого.
-
— Оценить возможности диагностики, хирургического лечения и его результаты при осложнённом раке лёгкого.
-
— Изучить послеоперационные осложнения и возможности хирургического лечения недостаточтности шва бронха.
-
— Опеределить современные возможности лечения мелкоклеточного рака лёгкого и оценить место хирургического метода в лечении этой патологии.
-
— Выявить оптимальные пути совершенствования диагностики и лечения рака лёгкого.
В соответствии с поставленными задачами, для решения каждой из них использовано число наблюдений вполне достаточное для понимания проблемы п формирования выводов, соответствующих современному развитию клинической онкологии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: одномоментно с совеременных позиций клинической онкологии проведён анализ большого цисла наблюдений больных раком лёгкого, получавших лечение в крупнейшем онкологическом учреждении ОНЦ РАМН и Кыргызском Научно Исследовательском институте онкологии и радиологии. (М. 3.) Республики Кыргызстан
В результате анализа:
показаны современные возможности догоспитального выявления рака лёгкого, выделены группы основных и типичных ошибок, приводящих к несвоевременному, его диагностированию.
представлены возможности современных методов уточняющей диагностики и разработаны оптимальные пути обследования больных в различных клинических ситуациях.
подробно рассмотрены различные вопросы хирургического лечения, уточнены показания и возможности типичных, экономных, расширенных, комбинированных, расширенно-комби-
нированных операций, вмешательств при осложнённом раке лёгкого.
доказана целесообразность экстренных повторных вмешательств при возникновении недостаточности шва бронха.
для профилактики недостаточности бронхиального шва разработан новый метод плевризации культи бронха после пневмон- и лобэктомий.
выявлено преимущество комбинированного лечения с использованием предоперационного интенсивно-концентрирова иного облучения при метастатическом поражении внутригрудных лимфоузлов.
показана целесообразность применения хирургического метода в комплексном лечении мелкоклеточного рака лёгкого I — II стадий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: - результаты проведённых клинических исследований и сформулированные рекомендации позволяют улучшить догоспитальную диагностику рака лёгкого, рационально и в то же время критически использовать методы уточняющей диагностики, то есть оптимизировать процесс обследования больного.
полученные данные дают возможность расширить границы хирургического метода, так как позволяют обоснованно выполнять операции при осложнённом раке лёгкого, оперировать пожилых и функционально ослабленных больных в объёме экономных резекций лёгкого, у ряда пациентов не отказываться от расширенных и комбинированных операций.
предложенная методика укрытия культи бронха повышает надёжность бронхиального шва, а использование реоперации при ранней его недостаточности позволяет улучшить результаты лечения этого грозного осложнения.
использование предоперационной лучевой терапии при плоскоклеточном раке лёгкого и хирургического метода в комплексном лечении I — II стадий мелкоклеточного рака приводит к улучшению отдалённых результатов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены на:
научном хирургическом обществе республики Кыргызстан (май 1991 г.)
итоговой научной конференщш профессорско-преподавательского состава Кыргызского Государственного Медицинского института (23.01.92г.)
Диссертация апробирована 25.01.92г. на заседаний комиссии по предварительной защите диссертации хирургического
профиля при Кыргызском Государственном медицинском институте.
ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации представлены в монографии, одной статье в республиканском медицинском журнале, в методических рекомендациях для врачей, утверждены три рационализаторских предложения и имеется положительное решение Государственной экспертизы по заявке № 4891971/14 от 23.10.91г. на изобретение — «Способ плевризации культи броігха после пневмон- и лобэктомий».
ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практику торакальных отделений Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук, Кыргызского научно-исследовательского института онкологии и радологии и Ошской областной больницы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Оценка современных возможностей догоспитальной и госпитальной диагностики рака лёгкого, разработанный комплексный подход к уточнению распространённости опухоли, что позволяет оптимизировать выбор метода лечения.
-
Анализ и результаты хирургического лечения немелкокле-точного рака лёгкого, обоснованность при соответствующих показаниях расширенных, комбинированных и экономных операций, вмешательств при осложнённом раке лёгкого.
-
Необхомдимость выполнения экстренных операций с ререзекцией линии бронхиального шва при его раїшей недостаточности.
-
Возможности лучевой терапии, а так же использование комбинированного лечения с предоперационным облучением в интенсивно-концентрированном режиме (СОД-20Гр.) как метода позволяющего улучшить результаты лечения рака лёгкого.
-
Необходимость комплексного подхода к лечению мелкоклеточного рака лёгкого с использованием современной длительной полихимио — и лучевой терапии.
-
Обоснованность применения хирургического метода в комплексном лечении мелкоклеточного рака лёгкого I — II стадий.
СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, изложена на 328 страницах, список литературы содержит 257 источников из них 144 отечественных и 113 зарубежных, опубликованных преимущественно за последние 10 лет. Иллюстрирована 56 таблицами и 6 рисунками.
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА на базе Кыргызского Государственного медицинского института (ректор — академик АН Республики Кыргызстан проф. А. М. Мурзалиев) и отделения
торакальной онкологии (руководитель проф. М. И. Давыдов) Онкологического Научного Центра РАМН (директор — академик РАМН Н. Н. Трапезников).
Материалом для исследования послужили клинические наблюдения больных раком лёгкого, которым проводилось обследование, хирургическое, лучевое и лекарственное противоопухолевое лечение в ОНЦ РАМН с 1975 по 1990гг. и на кафедре онкологии КГМИ в 1988—1991гг.
