Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечебная тактика при раке гортаноглотки 10
Глава 2. Материал и методы исследования 30
Глава 3. Комбинированный метод лечения больных раком г ортаноглотки 41
3.1. Эффективность комбинированного метода лечения с предоперационной лучевой терапией 42
3.2. Эффективность комбинированного метода лечения с послеоперационной лучевой терапией 45
3.3. Сравнительный анализ эффективности двух методов комбинированного лечения 48
Глава 4. Хирургический метод лечения больных раком гортаноглотки 52
4.1. Особенности хирургической техники при выполнении расширенно-комбинированных операций 56
4.2. Разработка варианта фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, выполняемого с превентивной целью 61
4.3. Сравнительный анализ эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования 64
Глава 5. Эффективность химиолучевого метода лечения рака гортаноглотки 67
Заключение 81
Выводы 96
Указатель литературы 98
- Лечебная тактика при раке гортаноглотки
- Эффективность комбинированного метода лечения с предоперационной лучевой терапией
- Эффективность комбинированного метода лечения с послеоперационной лучевой терапией
- Разработка варианта фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, выполняемого с превентивной целью
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Вопросам клиники, диагностики и лечения больных раком гортаноглотки посвящено немало как отечественной, так и зарубежной литературы. Эта наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой характерна неспецифичность ранних клинических проявлений, сложность анатомо-топографического строения, распространенность поражения, высокая частота регионарного метастазирования, низкая эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер комбинированных и расширенно-комбинированных операций.
Общепринят комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки, при котором пятилетняя выживаемость не превышает 30% (Пачес А.И., 2000; Давыдов М.И., 2006; Driscoll W.G. с соавт., 1983). Однако до конца нерешенным остается вопрос о последовательности этапов лучевого и хирургического компонентов комбинированного метода, эффективности хирургического метода лечения, эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования, о возможных путях улучшения отдалённых результатов лечения с помощью учета индивидуальных особенностей больных, наличия сопутствующих заболеваний органов дыхания и кровообращения и ряда других факторов.
Для распространенного рака гортаноглотки характерен высокий риск регионарного метастазирования. В последние годы появился ряд работ, посвященных проблеме прогнозирования регионарных метастазов, направленного на отбор больных с высокой вероятностью регионарного метастазирования и проведение им профилактических мероприятий (Бойков В.П.. 2003; Ольшанский В.О.. 1988; Трофимов Е.И. с соавт., 1995). Это перспективное направление позволяет выявлять регионарные метастазы на доклиническом уровне. Однако при раке гортаноглотки эта проблема не изучена.
Поиск путей улучшения отдаленных результатов лечения, а также возможности избежать калечащей операции привел к применению комбинированной химиотерапии и ее сочетания с лучевым методом. Возможности химиолучевого метода лечения мало изучены. Нерешенность перечисленных проблем явилась основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Целью исследования является улучшение отдаленных результатов лечения больных раком гортаноглотки с помощью выбора индивидуально обоснованных лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ эффективности двух вариантов комбинированного метода лечения (с пред- и послеоперационной лучевой терапией).
-
Изучить эффективность хирургического метода лечения.
-
Сравнить эффективность превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирования.
-
Изучить онкологическую эффективность щадящего варианта иссечения клетчатки шеи, выполняемого с превентивной целью.
-
Оценить эффективность химиолучевого метода лечения.
Научная новизна. На большом клиническом материале (256 пациентов) дана сравнительная оценка двух вариантов комбинированного метода лечения (с пред- и послеоперационной лучевой терапией), изучена эффективность хирургического и химиолучевого методов лечения.
-
Впервые проведен анализ отдалённых результатов комбинированного метода лечения больных раком гортаноглотки. Выявлено, что последовательность лучевого и хирургического этапов метода не влияют на отдалённые результаты лечения.
-
Изучены результаты хирургического метода лечения у больных раком гортаноглотки с регионарными метастазами. Применение хирургического метода возможно только у пациентов с распространённостью поражения T4.4N0M0 при условии выполнения им расширенно-комбинированных операций.
-
Дана сравнительная оценка эффективности превентивных мероприятий на зонах регионарного метастазирсвания.
-
Предложен щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, не уступающий в радикализме классическому варианту.
-
Показана возможность применения химиолучевого метода лечения у больных раком гортаноглотки, отказавшихся от калечащей операции, или при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Научно-практическая значимость. Представленная работа позволит создать объективную научную основу для выбора варианта лечения больных раком гортаноглотки в зависимости от распространенности первичной опухоли, наличии регионарных метастазов, сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей организма пациента.
1. На основе сведений об эффективности комбинированного метода лечения, врачи-онкологи имеют возможность выбрать последовательность лучевого и хирургического этапов лечения в каждом индивидуальном случае.
-
Результаты хирургического метода лечения больных раком гортаноглотки дают возможность рекомендовать врачам-онкологам выполнять расширенно-комбинированные операции только с распространенностью поражения Tv4NoM0.
-
Владея данными анализа результатов превентивных операций на шее и элективного облучения при раке гортаноглотки T3.4NoMo, практическое здравоохранение может разработать современные программы лечения рака гортаноглотки.
-
Щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, предложенный для превентивных операций, высокоэффективен, менее травматичен и может быть использован в практическом здравоохранении.
-
В соответствии с принципиальной возможностью применения химиолучевого метода лечения у больных раком гортаноглотки, практическое здравоохранение может выработать соответствующие меры по организации онкологической помощи больным раком гортаноглотки, отказавшимся от калечащей операции, или при наличии тяжёлых сопутствующих заболевании.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Комбинированный метод лечения больных раком гортаноглотки является наиболее эффективным, должен выбираться индивидуально с той или иной последовательностью этапов.
-
У больных раком гортаноглотки T-,.4N0-|M0 возможно выполнение расширенно-комбинированной операции.
-
При раке гортаноглотки T;.4N,)M0 превентивные операции на шее или комбинированное воздействие на регионарные зоны эффективнее элективного облучения.
-
Щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, предложенный для превентивных операций, имеет высокую эффективность и менее травматичен.
-
Химиолучевой метод лечения с применением препаратов платины, 5-фторурацила и блеомицетина может применяться у больных раком гортаноглотки.
Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в разработке цели и постановке задач исследования. Для решения поставленных задач автором самостоятельно проведен анализ ретроспективного материала и отбор больных раком гортаноглотки за 1987-2007 годы. Полученные данные проанализированы с применением современных методов статистической обработки, сделаны соответствующие выводы и разработаны практические рекомендации лично автором.
Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены на Ежегодной научной конференции студентов и преподавателей Кыргызско-Российского Славянского Университета (2007, г. Бишкек, Кыргызская Республика); XI Российском онкологическом конгрессе (2007, Москва, Российская Федерация); научно-практической конференции «Развитие науки и образования в современном обществе» (2007, Ошский государственный университет, г. Ош); V съезде онкологов и радиологов СНГ (2008, г. Ташкент, Республика Узбекистан); I международной научно-практической конференции молодых ученых Центра последипломного медицинского образования (ЦПМО) г. Ош и медицинского института Ошского государственного университета «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008, г. Ош, Кыргызская Республика), межкафедральной конференции кафедры онкологии, кафедры хирургии, кафедры урологии ЦПМО г. Ош и кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии, кафедры общей хирургии и хирургических болезней медицинского института Ошского государственного университета (Ош ГУ) (2008, г. Ош, Кыргызская Республика).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5-й глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 154 источника, из них 90 - дальнего зарубежья. Диссертация изложена на 117 страницах электронного набора шрифтом Times Mew Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5), иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками.
Лечебная тактика при раке гортаноглотки
В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает восьмое место, а среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей - первое место. В 5-6 раз реже встречается рак гортаноглотки, который в 2004 г. в Российской Федерации составил 0,76%, а в Кыргызской Республике - 0,63% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований [23, 25, 39, 40, 43, 44, 109, 121]. Основной контингент заболевших мужчины (95%), т.е. они в 25 раз страдают чаще, чем женщины [74, 129, 140]. За десятилетний период (1994 - 2004 гг.) наблюдается прирост общего «грубого» показателя заболеваемости раком гортаноглотки на 12,2% [15, 16, 24, 46, 53, 54, 56, 141, 142].
К сожалению, в настоящее время нет возможности проанализировать показатели распространенности и диагностики, а также сведений о лечении и смертности от рака гортаноглотки, так как не во всех отчетных формах данная опухоль выделена в самостоятельную локализацию. Например, в форму по смертности рак гортаноглотки входит в одну группу с опухолями губы, полости рта и глотки [46, 53, 83, 94, 95, 102, 118].
Сравнительно невысокая частота, но высокая запущенность рака гортаноглотки, предопределяют интерес отечественных и зарубежных исследователей к вопросам клиники, диагностики и лечения заболевания, которым посвящен ряд фундаментальных исследований. Однако, несмотря на имеющуюся информацию, абсолютное большинство пациентов обращаются за специальной помощью уже с распространенными поражениями, при которых возможности проведения радикального лечения ограничены, или невозможны [39, 40, 47, 74, 83, 105, 103, 130, 133, 149].
Среди причин поздней диагностики следует отметить несвоевременное обращение больных к специалисту, особенности клинического течения заболевания, недостаточную онкологическую настороженность врачей общей лечебной сети, нередко низкую квалификацию ЛОР-врача и т.д. [61-64]. Существенно снижают эффективность лечения больных раком гортаноглотки тактические ошибки, допускаемые онкологом при выборе и проведении лечебных мероприятий. Практическому врачу приходится постоянно сталкиваться не только с многообразием клинического проявления заболевания, но и с противоречивостью публикаций об эффективности различных методов лечения. В этой ситуации специалисту чрезвычайно сложно ориентироваться.
Основными методами лечения больных раком гортаноглотки являются лучевой, хирургический и комбинированный. При выборе и составлении плана лечения необходимо учитывать локализацию и распространенность поражения, состояние регионарных лимфатических узлов, сопутствующее воспаление, общее состояние больного и его отношение к предлагаемому лечению. Для пациента оптимальным может быть только тот метод лечения, который при минимальном риске позволит получить стойкий эффект и хорошие функциональные результаты [36, 51, 55, 58, 68-71].
В настоящее время для лечения больных распространенным раком гортаноглотки (T3N0-3M0 - T4No.3Mo) используется комбинация радикальной операции и облучения. Подобная методика общепризнанна и широко применяется в нашей стране и за рубежом [33, 77-80, 84, 85]. Спорными в этой комбинации остается последовательность этапов лечения, а также целесообразность использования превентивных методов воздействия на зоны регионарного метастазирования. Сторонники послеоперационного облучения обосновывают свою позицию необходимостью воздействовать на регионарные зоны для предупреждения метастазирования в лимфатические узлы шеи. Кроме того, выход опухолевого процесса за пределы гортаноглотки повышает частоту местных рецидивов рака и является показанием к завершению лечения облучением [33, 51, 87, 89, 91]. Предоперационное облучение направлено на снижение биологической активности опухолевых клеток, уменьшение размеров новообразования, снижение частоты регионарного метастазирования за счет гибели наиболее анаплазированных ее элементов, создание благоприятных с онкологических позиций условий для выполнения операции, способствует стиханию перифокальных воспалительных изменений, позволяет оценить радиочувствительность опухоли [17, 36, 97, 98, 143]. В то же время лучевая терапия в дозе 40-45 Грей не влияет на заживление послеоперационной раны [31,33,36,132].
Сведения о результатах комбинированного метода лечения с той или иной последовательностью этапов разноречивы. Пятилетняя выживаемость, по некоторым данным, составляет 45,8%-50% [45, 48]. При этом 3-летняя выживаемость отмечена в 58% случаев (опухоль с распространенностью, соответствующей Ть - 90%, Т2 - 79 %, Т3 - 63 %, Т4 - 32%; при N0- 70%, N, - 50%, N2-N3 - 20%). Часть авторов при Ті—Тг- и No рекомендуют лучевую терапию, а при Т3-Т4 - комбинированное лечение [45, 48, 131, 136, 1 38; 148].
Имеется значительное количество работ об отдалённых результатах комбинированного лечения больных раком гортаноглотки с использованием послеоперационного облучения. Трехлетняя продолжительность жизни больных раком гортаноглотки при данной методике лечения 35-48%, а пятилетняя — по данным различных авторов составляет от 23-25,6% до 33 % [113,122,124,125].
Интересен также результат многолетних рандомизированных исследований, проведённых во Франции. На основании материалов, полученных при лечении 177 больных раком гортаноглотки, показано, что при использовании на первом этапе хирургического вмешательства пятилетняя выживаемость повышалась с 20 до 59 %. Предоперационная лучевая терапия по сравнению с послеоперационной даёт наименьший процент выживаемости. Это объясняется невозможностью проведения радикального хирургического вмешательства из-за постлучевого изменения тканей и трудностью определения границ опухоли [75].
Эффективность комбинированного метода лечения с предоперационной лучевой терапией
Комбинированный метод лечения с предоперационной лучевой терапией провели 55 больным раком гортаноглотки. Лечение у всех пациентов начали с дистанционной гамматерапии на область первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Лучевую терапию проводили по общепринятой методике: разовая очаговая доза 2 Грей 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 45 - 50 Грей. Через 3-4 недели после облучения и стихания лучевой реакции выполняли радикальную операцию, объем которой зависел от распространенности поражения. Обычно выполняли комбинированную ларингэктомию, которая включала в себя резекцию гортаноглотки различного объема, ларингэктомию, и при необходимости - резекцию корня языка, ротоглотки, щитовидной железы и т.д. Наличие метастазов рака гортаноглотки на шее являлось показанием для одномоментного выполнения фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла. В результате комплексного обследования установлена распространенность поражения у этой группы больных: T2N2M0 - в 1, T3N0. 3М0 - в 32, T4N0-3M0 — в 22 наблюдениях. Необходимо отметить, что только 24 пациента (43,6%) не имели регионарных метастазов. Среди 31 пациента с регионарными метастазами минимальные размеры опухолевых узлов на шее (до 3 см) обнаружены у 17 больных (30,9%), а у 14 (25,4%) - размеры опухолевых узлов составили 3-6 см и более. Поэтому следует признать возможный неблагоприятный прогноз у большинства больных.
Объем выполненных операций зависел от распространенности поражения (таб. 5). Резекцию гортаноглотки выполнили только одному больному. В остальных случаях резекция гортаноглотки различного объема сопровождалась ларингэктомией (24 пациента), а у 31 больного (56,4%) также и одним из вариантов иссечения клетчатки шеи. Таблица 5 Объем хирургических операций в зависимости от распространенности поражения у больных раком гортаноглотки с предоперационной лучевой терапией Распространенность поражения по TNM Объем выполненных операций Итого Резекция гортаноглотки + операция Крайла Комбинированная ларингэктомия Комбинированнаяларингэктомия +фасциалыю-футлярносиссечениеклетчатки шеи Комбинированная ларингзісгомня + операция Крайла T2N2M0 T3N0M0 ТзІЧхМо T3N2-3M0 T4NoM0 T4N1M0 T4N2.3Mo 1 13 11 11 6 67 113 11 6 11 6 7 Всего 1 24 17 13 55 Функционально-сохранный вид операции выполнили только 17 больным при распространенности метастазов, соответствующих символу Ni, а операцию Крайла — у 14 пациентов при распространенности метастазов, соответствующих символу N2-3- Выполненные объемы хирургических вмешательств подтверждают распространенность поражения у данной группы больных и неблагоприятный прогноз заболевания.
В результате проведенного лечения пятилетняя выживаемость для всей группы больных составила 61,8±3,0% и зависела в первую очередь от распространенности метастатического процесса. В группе пациентов с распространенностью поражения T3.4N0-1M0 41 больной, из них 31 пациент прожили 5 лет и более (75,6%). Это достаточно высокий показатель пятилетней выживаемости. В то же время при распространенности поражения T2-4N2-3M0 (14 больных) прожили 5 лет и более 4 пациента (28,6%), т.е. только каждый 3-4 пациент.
Основной причиной смерти после лечения явилось регионарное метастазирование у 15 пациентов (27,2%) и рецидив заболевания у 11 больных ( 20%) (таб. 6). Таблица 6 Результаты комбинированного метода лечения больных раком гортаноглотки, получивших предоперационную лучевую терапию, в зависимости от распространенности поражения Результаты лечения Распространенность поражения Всего т2 Тз т4 N2 NQ N1 N2.3 No N1 N2.3 Общееколичествобольных 1 13 11 6 11 6 7 55 Живы5 лет - 9 10 1 8 4 3 35 Частота рецидивов 1 1 - 4 2 - 3 11 Частотарегионарныхметастазов 1 2 - 5 - - 7 15 Частота отдалённых метастазов - - - 3 - - 3 6 Нередко рецидивы рака и регионарные метастазы выявлялись у пациентов одновременно, и иногда с отдаленными метастазами. Поражались преимущественно легкие и печень. В некоторых случаях отличить регионарный метастаз от рецидива заболевания было невозможно из-за деформации шеи после операции. Располагались регионарные метастазы преимущественно на контрлатеральной стороне шеи.
Необходимо отметить, что появление регионарного метастаза, особенно на контрлатеральной стороне шеи, не является для больного фатальным. В пяти наблюдениях своевременное обращение пациента за помощью позволило им выполнить фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и сохранить жизнь больного.
Эффективность комбинированного метода лечения с послеоперационной лучевой терапией
Лечение по комбинированному методу с послеоперационной лучевой терапией выполнили 76 больным раком гортаноглотки. Лечение начинали с выполнения радикальной операции. Объем операции зависел от распространенности поражения (таб. 7). По распространенности поражения больные распределены следующим образом: T3N0.3M0 - у 42, T4N0-3MO - у 34 пациентов. У 41 больного регионарные метастазы на шее не обнаружены, у остальных 35 (46,1%) -выявлены метастазы в лимфоузлах шеи до лечения. Регионарные метастазы имели распространенный характер, соответствующий символу N2-3 у 19 пациентов из 35. Таким образом, выполнить только резекцию гортаноглотки не удалось ни в одном случае. Во всех наблюдениях резекция гортаноглотки различного объема сопровождалась ларингэктомией. Кроме того, у 41 больного дополнительно резецировали по показаниям, корень языка, ротоглотку, щитовидную железу или несколько пораженных органов. Круговая резекция гортаноглотки и устья пищевода выполнена 3 больным. В связи с выявленными до операции метастазами в лимфатические узлы шеи одномоментно выполнена операция Крайла у 19 больных, а 57 пациентам выполнена функционально-сохранная операция - фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Особо следует выделить группу пациентов с распространенностью опухолевого поражения T3.4N0M0, которым проведена превентивная операция на зонах регионарного метастазирования (36 больных) на стороне наибольшего поражения гортаноглотки. Выполнили щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, разработке которого будет посвящен специальный раздел.
В результате комбинированного лечения с послеоперационным облучением пятилетняя выживаемость для всей группы больных составила 68,4±2,9%. Однако выживаемость в первую очередь зависела от распространенности метастатического процесса. У больных раком гортаноглотки T3-4N0-1M0 (57 пациентов) она составила 78,9% - таким образом, 5 лет и более прожили 45 больных, в то же время при T3.4N2-3M0 (19 пациентов), этот рубеж преодолело 7 больных (36,8%). Основной причиной смерти больных раком гортаноглотки после комбинированного лечения явились регионарные метастазы у 16 больных (21%) и рецидив заболевания у 13 пациентов (17,1%). Причем метастазы выявлялись преимущественно на контрлатеральной стороне шеи у больных с первоначальной распространенностью метастатического поражения N2.3. Часто трудно было дифференцировать метастатическое поражение и рецидив рака во вновь сформированной глоточной воронке, так как поражение носило преимущественно инфильтративный характер. У 12 больных рецидив и регионарные метастазы сочетались с отдаленными метастазами, которые поражали легкие, средостение, печень (таб. 8). Таблица 8 Результаты комбинированного метода лечения больных раком гортаноглотки, получивших послеоперационную лучевую терапию, в зависимости от распространенности поражения
Необходимо выделить группу пациентов (36), которым выполнили расширенные операции при клинически не увеличенных лимфатических узлах шеи. Одномоментно с удалением первичного очага иссекали клетчатку шеи на стороне наибольшего поражение гортаноглотки. Превентивные операции на зонах регионарного метастастазирования выполнили 21 больному с распространенностью поражения T3N0Mo и 15 больным - с T4N0Mo. Морфологическое изучение удаленной клетчатки шеи позволило выявить регионарные метастазы размером до 1,5 см у 15 (41,7%) больных (в 10 при T3N0M0H в 5 при T4N0M0). Следовательно, почти у каждого второго пациента обнаружены метастазы в клетчатке шеи на стороне наибольшего поражения гортаноглотки. Это высокий процент выявления, позволяющий утверждать целесообразность выполнения расширенных операций. С учётом обнаруженных находок у 15 больных распространённость поражения изменена на PT3.4N1M0.
Комбинированный метод лечения с различной последовательностью хирургического и лучевого этапов провели 131 больному раком гортаноглотки с довольно высоким результатом - пятилетняя выживаемость для всей группы составила 66,4±2,9% (таб. 9). Анализ эффективности метода в зависимости от последовательности выполнения его этапов показал, что при предоперационной лучевой терапии выживаемость составляет 61,8±3,0%, а при послеоперационной лучевой терапии - 68,4±2,9%. Разница между результатами статистически недостоверна (р 0,05).
Кроме того, мы считаем, что сравнивать результаты лечения этих двух групп больных нельзя без учёта распространённости метастатического процесса. В группах больных с клинически неувеличенными лимфатическими узлами шеи, а также регионарными метастазами, соответствующими символу Ni, предоперационная лучевая терапия с последующей радикальной операцией позволили излечить 75,6±9,2%, а при выполнении операции на первом этапе комбинированного лечения -77,2±16,0%.
Пятилетняя выживаемость в двух группах больных статистически недостоверна (р 0,05). Регионарные метастазы в срок до 1,5 лет возникли в 18,2% и 24% больных, рецидивы в 20% и 17,1% соответственно, т.е. примерно одинаково. Пятилетняя выживаемость в сравниваемых группах при распространении метастатического процесса N2-3 неудовлетворительна и составила, соответственно, 28,5%±14,0 и 42,1%±11,3. Высока частота регионарных метастазов — 57,1% и 47,4% соответственно, которые возникают преимущественно на контрлатеральной стороне шеи. У каждого второго больного регионарные метастазы сочетались с рецидивом заболевания и отдалёнными метастазами (чаще всего поражались лёгкие, лимфатические узлы средостения, печень), что и явилось причиной гибели пациентов. Эти результаты в 2-3 раза ниже, чем у больных без регионарных метастазов.
Полученные результаты показывают, что ни один из вариантов сочетания радикальной операции и лучевой терапии не имеет преимуществ. Комбинированный метод лечения должен иметь индивидуальные показания. При отказе больного от операции на первых этапах лечения должна . проводиться лучевая терапия. Недостаточная эффективность проводимого консервативного лечения позволяет более аргументированно убеждать больного в бесперспективности продолжения лечения и необходимости выполнить радикальную операцию. В эту группу необходимо включать пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими -коррекции функциональных нарушений довольно продолжительное время. Чтобы не терять темп специального лечения, возможно параллельно с лучевой терапией проводить предоперационную терапевтическую подготовку больного.
При согласии больного на операцию может выполняться радикальная операция на первом этапе комбинированного лечения. Учитывая высокую частоту опухолевого поражения регионарных лимфатических узлов шеи и при отсутствии клинически увеличенных лимфатических узлов шеи целесообразно выполнение расширенной операции: радикальной операции на первичном очаге и превентивном иссечении клетчатки шеи на стороне наибольшего поражения гортаноглотки. Эта рекомендация связана с высокой частотой (41,7%) обнаружения метастазов в удаленной клетчатке шеи.
Разработка варианта фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, выполняемого с превентивной целью
В руководствах по хирургии рака гортани подчеркивается, что классический вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи для данной локализации, описанный Г.В. Фалилеевым, выполняется не только при метастазах рака, но для их предупреждения [27-29, 40]. Однако практическая реализация активной лечебной тактики по отношению к регионарным зонам сдерживалась из-за высокой частоты местных послеоперационных осложнений после одномоментного удаления гортани и клетчатки шеи. Частому нагноению раны способствовала травматичность операции, ухудшение кровоснабжения оставшихся тканей (широкая отсепаровка кожных лоскутов, выделение из фасциального футляра грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, препаровка клетчатки бокового треугольника шеи) из-за обширности раневой поверхности и, как следствие, выявлялась частая несостоятельность швов сформированной глотки. Нагноение раны у данной категории больных значительно ухудшало их общее состояние, в 2-3 раза удлиняло срок пребывания в стационаре, а в ряде случаев вынуждало хирурга отказаться от высокоэффективного превентивного иссечения клетчатки шеи и выполнять операцию в два этапа или же менять план лечения.
Аналогичные обстоятельства сдерживали развитие превентивных операций на регионарных зонах у больных раком гортаноглотки. Тем более, что объем операций у этой категории больных был значительно больше. Хирургические вмешательства при распространенности рака гортаноглотки T3.4N0M0 всегда носят характер комбинированной ларингэктомии, при которой кроме гортани удаляются значительные по объему ткани гортаноглотки, по показаниям нередко резецируется корень языка, устье пищевода и т.д., образуется значительный дефект тканей глотки, а вновь сформированная глоточная воронка по протяженности значительно больше. Поэтому несостоятельность глоточного шва встречается в 2-3 раза чаще.
В то же время многолетние наблюдения за больными раком гортаноглотки, изучение особенностей метастазирования рака этой локализации показали, что в лимфатических узлах клетчатки бокового треугольника шеи метастазы практически не встречаются. Поэтому необходимости полного удаления клетчатки бокового треугольника шеи нет, особенно с превентивной целью. Эти обстоятельства определили актуальность проблемы по уменьшению частоты местных послеоперационных осложнений при выполнении расширенных операций при раке гортаноглотки с помощью уменьшения объема операции на шее и разработки щадящего варианта удаления клетчатки шеи, с онкологических позиций не уступающего в радикализме классическому.
Идея уменьшения объема иссекаемых тканей на шее не нова и обсуждалась многими хирургами. Marestin (1913) предложил операцию, которую он описал впервые в 1910 году и которая отличалась от операции Крайла. Из «звездчатого» разреза автор удалял клетчатку и лимфатические узлы шеи в едином блоке. При этом он сохранял внутреннюю яремную вену и грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, освобождая их от фасциальных футляров. Marestin сохранял также добавочный нерв, но при этом придавал особое значение удалению клетчатки и лимфатических узлов, расположенных в области последнего. Автор писал: «Сзади него (нерва) находится группа лимфатических узлов очень важных, часто оставляемых, но которые необходимо удалить». Приподнимая и оттягивая добавочный нерв кзади, автор удалял акцессорную клетчатку. К недостаткам этой операции, впрочем, как и операции Крайла, следует отнести то, что отсепаровка кожных лоскутов кзади производилась лишь до заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, что безусловно не давало возможности удалять клетчатку бокового треугольника шеи в полном объеме. И.Е. Давыдов (1940) при лечении регионарных метастазов рака гортани пользовался сохранной операцией [14]. Освобождая грудинно-ключично-сосцевидную мышцу из фасциального футляра, он отводил последнюю кнаружи, производил удаление клетчатки и лимфатических узлов шеи в едином блоке, сохраняя добавочный нерв, внутреннюю яремную вену, если метастатические узлы не были спаяны с последней. Однако удаление клетчатки автор начинал лишь с уровня пересечения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и лопаточно-подъязычной мышцы.
С 1983 года в отделении опухолей головы и шеи РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН РФ применяется щадящий вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с превентивной целью на зонах регионарного метастазирования (авторское свидетельство № 1769420 от 15.06.92) (рис. 4). Техника операции заключается в следующем. Фартукообразный разрез кожи с основанием на уровне подъязычной кости применяется при двусторонней операции на шее. При операции на одной из сторон шеи достаточен Т-образный разрез кожи, который на стороне удаляемой клетчатки шеи продлевается до сосцевидного отростка. Из фасциального футляра выделяется только передний край и внутренняя поверхность грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до наружного ее края (рис. 5). Задний край и наружная поверхность мышцы не обнажаются и остаются покрытыми фасцией и кожей. При этом сохраняется наружная яремная вена. Мышцу отводят максимально кнаружи вместе с прилежащей к ней кожей, обнажают клетчатку надключичной области, медиальных отделов бокового треугольника шеи, клетчатку вдоль сосудистого пучка шеи и акцессорной области. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое отводят кверху. Через образовавшееся операционное поле мобилизуют клетчатку указанных областей путем последовательной препаровки, выделяют из фасциального футляра внутреннюю яремную вену.
