Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди анестезиологов, работающих в торакальной хирургии, нет единства мнений о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при онкологических операциях на легких. Главные требования, предъявляемые к таким операциям таковы: надежная антиноцицепция; хорошая управляемость; возможность создания высокой FiC>2 в период одноле-гочной вентиляции; быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, обеспечивающие раннюю экстубацию; высококачественная анальгезия на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде (De-siderioD., Downey R., 1998).
Если сопоставить перечисленные требования с реальными возможностями наиболее популярных методик анестезии, то получится следующая картина: «классические» методы внутривенной анестезии не отличаются высокой управляемостью, в том числе на этапе пробуждения, что зачастую приводит к необходимости продленной вентиляции легких. Быстрота пробуждения и болевые ощущения после атаральгезии, НЛА и наркоза кетамином как правило связаны обратной зависимостью. Наркоз фторсодержащими испаряющимися анестетиками хорошо управляем, и обеспечивает раннюю экстубацию, однако без дополнительной анальгезии она неизбежно проходит на фоне боли, стресса и поверхностного дыхания с невозможностью откашливания. Что касается послеоперационного обезболивания, то оно, как правило, непосредственно не связано с методикой анестезии во время операции. (Wall Р., 1993).
Более того, в последние годы было показано, что современные ингаляционный и внутривенный наркоз в принципе не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне (Осипова НА, 1998; Овечкин AM., 2000) и не предотвращает развития ответной реакции на хирургический стресс (Kehlet Н., 1998). Это может иметь неблагоприятные последствия для пациентов с низкими компенсаторными резервами, и сопряжено с угрозой формирования
устойчивого послеоперационного болевого синдрома вследствие определенных нейропластическихизменений (Ферранте Ф.М., ВейдБонкор Т.Р., 1998).
По мере накопления положительного опыта применения регионарной анестезии ей уделяют все больше внимания. Методы регионарной анестезии используют, исходя из концепции муотьтимодальной сбалансированной анальгезии. (Chrubasik S., Chrubasik J., 2000). Одним из основных преимуществ комбинации общей и эпидуральной анестезии является возможность обеспечения продленного эффективного обезболивания на протяжении всего хирургического вмешательства с переходом на послеоперационный период. Поддержание аналгезии может быть обеспечено путем эпидуральной инфу-зии бупивакаина в комбинации с опиоидами или одними опиоидами (Прис-Робертс С, 1994).
Существует тесная взаимосвязь между способностью опиоидов растворяться в жирах и скоростью наступления, длительностью и широтой распространения анальгезии, выраженности побочных эффектов. (Дж. Бовилл, 1992г.) Исходя из этого, многими авторами рекомендуются различные уровни пункции эпидурального пространства для введения данных групп опиоидов и их сочетания с местными анестетиками при операциях на легких. По данным (ДжЭдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил, 2000г.) эффективность низко растворимого в жирах морфина одинакова при введении как через торакальный, так и через люмбальный эпидуральный катетер. Некоторые авторы чаще используют люмбальный доступ, потому что в этом случае риск травмы спинного мозга или пункции твердой мозговой оболочки значительно ниже.(Вгос!пег G., 1997). Липофилыгые опиоиды (например, фентанил), наоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство через торакальный, а не через люмбальный катетер. Некоторые клиницисты предпочитают эпидуральное введение фентанила, поскольку он меньше угнетает дыхание. (HansdottirV., 1996).
Таким образом, в настоящее время не существует единого взгляда на проблему анестезии, в том числе эпидуральной, при операциях по поводу
5 опухолей легкого. Клиницисты не сходятся во мнении, какой из методов наиболее полно удовлетворяет сложным и противоречивым требованиям, предъявляемым к управляемости и надежности анестезии, гладкому выходу из наркоза и переходу к качественной и безопасной продленной послеоперационной анальгезии.
Цель исследования. Определить и разработать рациональный метод комбинированной анестезии при операциях по поводу злокачественных опухолей легких на основе сравнительной оценки эпидуральной анестезии фентанилом и бупивакаином, либо эпидуральной анальгезии морфином на фоне базисного ингаляционного наркоза изофлюраном.
Задачи исследования.
Оценка течения комбинированной анестезии на основе эпиду-рального введения фентанила и бупивакаина на регионарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиалыгым наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком.
Оценка течения комбинированной анестезии на основе эпиду-рального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном при онкологических операциях на легком.
Оценка течения периода пробуждения после онкологических операций на легком, вьшолненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидурального введения фентанила и бупивакаина на сегментарном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном.
Оценка течения периода пробуждения после онкологических операций на легком, вьшолненных в условиях комбинированной анестезии на основе эпидурального введения морфина на люмбальном уровне в сочетании с ингаляционным эндобронхиальным наркозом изофлюраном.
Оценка результатов проведения продленной эпидуральной анальгезии морфином в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки).
Оценка результатов проведения продленной эпидуральной анал-гезии на основе непрерывного введения фентанила в сочетании с бупи-вакаином в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки).
7. Сравнительная поэтапная оценка методов комбинированной анесте
зии (в т. ч. послеоперационной аналгезии) при операциях по поводу злокаче
ственных опухолей легкого.
Научно - практическая значимость работы.
Впервые произведено сравнение двух вариантов комбинированного обезболивания при операциях по поводу злокачественных опухолей легких. Подробно изучено: влияние различных методов эпидуральной анестезии на течение операционного периода, продленной послеоперационной анальгезии, возникающие осложнения. Разработаны практические рекомендации по применению методов комбинированной анестезии и послеоперационной продленной анальгезии на основе сравнения эпидурального введения морфина, либо фентанила в комбинации с бупивакаином, как одного из ведущих компонентов комбинированного эндобронхиального наркоза изофлюраном. Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы используются в практике отдела анестезиологии и реаниматологии в клинике НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН.
Апробация диссертации.
состоялась 4 февраля 2005 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, хирургического отдела торако-аб-доминальной онкологии, отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
7 Объем и структура работы.
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
