Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Особенности диссеминации при РМЖ 9
1.2. Осложнения при метастатическом поражении костей при РМЖ 12
1.3. Продолжительность жизни при диссеминированном РМЖ 17
1.4. Локальное лечение метастазов РМЖ в позвоночник 20
1.4.1. Хирургическое лечение метастазов в позвоночнике 20
1.4.1.1. Малоинвазивные вмешательства 21
1.4.1.2. Открытые операции 24
1.4.2. Лучевая терапия в локальном лечении метастазов РМЖ
в позвоночник 29
1.4.3. Хирургическое лечение метастазов РМЖ в позвоночник 30
1.5. Выбор тактики локального лечения метастазов РМЖ в позвоночник исходя из прогностических факторов 36
1.6. Резюме 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Описание группы исследования 44
2.2. Методы исследования при метастазах РМЖ в позвоночник 48
2.3. Локальное лечение
2.3.1. Малоинвазивные методы лечения (ВП) 51
2.3.2. Открытые операции 56
2.3.2.1. Декомпрессивные стабилизирующие операции задним доступом 58
2.4. Статистическая обработка материалов исследования 62
Глава 3. Результаты собственной работы 64
3.1. Малоинвазивные методы лечения (ВП) 64
3.2. Хирургическое лечение 68
3.2.1. Декомпрессивные стабилизирующие операции задним доступом 69
3.2.2. Операции комбинированным доступом 73
3.3. Оценка отдаленных результатов в группе исследования (n-76) 74
3.4. Отдаленные результаты в зависимости от групп прогноза CECOG 80
3.5. Сравнение расчетной продолжительности жизни
после прогрессирования по шкале Tokuhashi и фактических 84
3.6. Резюме 86
Глава 4. Разработка прогностической модели 87
4.1. Общие положения 87
4.2 Оценка работоспособности математической модели 93
4.3. Методика расчетов 99
4.4. Анализ отдаленных результатов групп пациентов согласно математической шкале 102
4.5. Расчетные сроки выживаемости больных согласно математической шкале 108
4.6. Клинические примеры 109
Клинический пример № 1 109
Клинический пример №2 112
Клинический пример №3 114
4.7. Резюме 117
Заключение 119
Выводы 141
Список литературы 143
- Хирургическое лечение метастазов в позвоночнике
- Методы исследования при метастазах РМЖ в позвоночник
- Декомпрессивные стабилизирующие операции задним доступом
- Оценка работоспособности математической модели
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) – одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Он занимает первое место среди женского населения в мире в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (American Cancer Society, 2012; Строяковский Д.Л. с соавт., 2012). При этом, заболеваемость РМЖ неуклонно растет, и ежегодно в мире выявляют 1,3 миллиона вновь заболевших.
Данное злокачественное новообразование имеет особенную предрасположенность к появлению вторичного поражения костей. При РМЖ метастазы в кости встречаются более, чем у 60% больных (Жукова Л.Г. с соавт., 2014). По данным Manders K. et al. (2010), у 70% пациенток, имевших в анамнезе РМЖ, с течением времени будут выявлены метастазы в кости. Обычно поражение костей носит множественный характер, солитарное варьирует от 20 до 40% случаев (James J.J. et al., 2008).
Бессимптомное поражение костной системы метастазами РМЖ встречается редко.
Наиболее частыми проявлениями костных метастазов являются болевой синдром,
патологические переломы, компрессионный синдром и гиперкальциемия (Bob T.Li. et
al., 2014; Jensen A. et al., 2011). Метастазы в кости значительно отягощают течение
болезни, ухудшают качество и продолжительность жизни больного, обусловливают
возникновение болевого синдрома, приводят к инвалидизации, не позволяют вести
активный образ жизни, и в ряде случаев затрудняют проведение адекватного
системного лечения (Ripamonti C. et al., 2011; Singh K. et al., 2006; Shehadi J.A. et al., 2007).
Успехи современной лекарственной терапии метастатического РМЖ расширяют возможности локального воздействия на метастазы в кости скелета. При этом все авторы сходятся во мнении, что лучевая терапия, позволяющая в короткие сроки уменьшить выраженность болевого синдрома и неврологического дефицита, является оптимальным методом воздействия на костные метастазы. (Rades D. et al., 2011).
Хирургические вмешательства при метастазах РМЖ в скелет носят паллиативный характер, однако у многих пациенток, прошедших хирургическое лечение того или иного объема в сочетании с системной терапией, отмечается улучшение качества жизни (Ibrahim A. et al., 2012). При этом необходимо отметить, что хирургическое лечение не
влияет на продолжительность жизни. Последнее провоцирует вопрос о выборе его объема.
В последнее время, при отсутствии показаний к открытым хирургическим вмешательствам, возможно проведение такой малоинвазивной манипуляции, как чрескожная вертебропластика (ВП). Она позволяет в короткие сроки восстановить опорную функцию позвоночного столба, снизить выраженность болевого синдрома (Валиев А.К. с соавт., 2008). Вопрос об отборе больных для открытых хирургических вмешательств остается нерешенным и должен основываться на индивидуальном прогнозе.
Ранее был предложен ряд шкал и алгоритмов для определения тактики локального лечения метастазов в позвоночник (шкалы Tomita, Tokuhashi, Bauer и т.д.). Однако их применение в случае метастатического поражения позвоночника РМЖ представляется нецелесообразным, так как в них не учитываются биологические особенности, характерные для РМЖ. Таким образом, не решенным остается вопрос выбора объема хирургического вмешательства при метастазах РМЖ в позвоночник. Исходя из отсутствия данных о рациональном выборе тактики локального лечения, мы создали новую шкалу оценки отдаленных результатов, в основе которой лежат индивидуальные онкологические и ортопедические особенности, и которая позволяет с высокой достоверностью судить о прогнозе выживаемости.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с метастазами рака молочной железы в позвоночник.
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить рациональность применения существующих ортопедических
прогностических шкал у пациенток с метастазами рака молочной железы в позвоночник.
-
Оценить непосредственные и отдаленные онкологические и функциональные результаты различных вариантов хирургического лечения больных с метастазами рака молочной железы в позвоночник.
-
Разработать показания к хирургическому лечению метастазов рака молочной железы в позвоночник.
-
Разработать алгоритм выбора рационального объема хирургического лечения метастазов рака молочной железы в позвоночник в зависимости от факторов прогноза. 4
Научная новизна
Предложен новый подход к выбору объема локального лечения метастазов РМЖ
в позвоночник. Разработана математическая модель с учетом онкологического,
ортопедического и неврологического прогнозов, которая с 5%-ной ошибкой позволяет
предсказать прогноз у пациентки с метастазами РМЖ в позвоночник. Согласно
полученным данным уточнены показания к хирургическому лечению метастазов РМЖ в позвоночник.
Практическая значимость
В диссертационной работе уточнена прогностическая ценность существующих
критериев определения тактики лечения пациентов с метастазами РМЖ в позвоночник.
Разработана математическая модель достоверной оценки индивидуального прогноза у
больных данной категории. На основании ретроспективного анализа оценена
рациональность применения различных объемов хирургического лечения.
Сформулированы показания к выбору объема локального лечения.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, проведена оценка данных первичной медицинской документации, организовано и проведено анкетирование. При непосредственном участии автора проведена разработка и внедрение в клиническую практику РОНЦ алгоритма выбора тактики хирургического лечения метастазов рака молочной железы в позвоночник.
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участие автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена работа.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – онкология, конкретно пункту 4.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 27 ноября 2015 г. на совместной научной конференции отделения восстановительного лечения, отдела общей онкологии, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей,
отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения хирургического №2 (диагностики опухолей) Научно исследовательского института клинической онкологии (НИИ КО), отделения радиологии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Хирургическое лечение метастазов в позвоночнике
РМЖ является одним из самых гетерогенных заболеваний, характеризующихся неоднородностью прогноза и чувствительности к противоопухолевой терапии. Онкологическая оценка прогноза пациенток по специализированным шкалам является одним из ведущих критериев, определяющих тактику локального лечения. Существует множество шкал для определения прогноза и выбора объема хирургического лечения при метастазах солидных опухолей в позвоночник (шкалы Tokuhashi (Tokuhashi et al., 2005), Tomita (Tomita et al., 2001), модифицированная шкала Bauer (Leithner A. et al., 2008) (Приложение 1)). Однако в них не учитываются факторы, характерные непосредственно для РМЖ.
В РОНЦ им. Блохина РАМН проводился ретроспективный анализ пациентов, получающих локальное лечение метастатического поражения позвоночника. В данном исследовании сравнивалась ожидаемая продолжительность жизни по шкале Tokuhashi и фактическая. Авторы показали, что ни одна пациентка с метастазами РМЖ в позвоночник согласно шкале Tokuhashi не должна была жить больше 1 года, в то время, как фактически 75% больных жили дольше (Валиев А.К. с соавт., 2011). Это было подтверждено и в исследовании Benjamin U. (2005). На основе анализа данных 125 пациенток, авторы показали, что ни одна из существующих прогностических шкал неэффективна для оценки прогноза при метастазах РМЖ в позвоночник. К факторам, влияющим на прогноз, были отнесены только рецепторный статус опухоли и уровень поражения позвоночника (поражение шейного отдела позвоночника является менее благоприятным фактором). При этом степень костной и висцеральной диссеминации не имела значительного прогностического значения. В настоящее время существует большое количество факторов, влияющих на продолжительность жизни при диссеминированном РМЖ.
По данным многих авторов, прогноз при лечении пациенток с РМЖ зависит от морфологических и биологических характеристик опухоли, ее распространенности, клинико-патофизиологических особенностей организма больной (возраст, период жизни – репродуктивный/перименопаузальный, мутации BCRA1/2). Важным показателем является реакция опухоли на первую линию лекарственного лечения (Saphner T. et al., 2006; Berry D.A. et al., 2009; Li C.I. et al., 2009).
По данным Hims I.K. (2012), в исследовании которого был проведен мультивариантный анализ, в ходе которого было установлено, что общая выживаемость пациенток с метастатическим РМЖ зависит от количества пораженных метастазами органов, наличия симптоматики на момент выявления прогрессирования, степени дифференцировки и рецепторного статуса опухоли и локализации первичной опухоли.
Regierer A.C. et al. (2014) провели ретроспективный анализ 2269 пациенток. Авторы отметили, что факторами, достоверно влияющими на прогноз при диссеминированном РМЖ, являются длительность безметастатического промежутка, локализация метастазов и рецепторный статус опухоли. По другим данным, наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжительность жизни при изолированном поражении костной системы, являются положительный рецепторный статус и солитарность поражения (Ahn S.G. et al., 2013). РМЖ представлен рядом гистологических форм, некоторые из которых имеют прогностическое значение. Например, к благоприятным гистологическим формам относят муцинозную, медуллярную и тубулярную формы РМЖ (Weigelta B. et al., 2010). Прогностическое значение ЭР-статуса опухоли объясняется его корреляцией с другими факторами, определяющими благоприятный прогноз: пожилой возраст, низкая степень гистологической злокачественности, низкая S-фракция, низкий пролиферативный индекс. По данным Bentzon N. et al. (2010), в отсутствие адъювантной гормонотерапии, показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных с ЭР-положительными опухолями при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах на 10% выше, чем у пациентов с ЭР-отрицательными опухолями.
В настоящее время широкое распространение получило определение молекулярного субтипа опухоли как фактор прогноза при РМЖ. Молекулярная классификация РМЖ позволила выделить несколько подтипов, значимо отличающихся по прогнозу и чувствительности к различным видам лечения (De Vita V.T. et al., 2008).
Выделяют следующие типы РМЖ согласно молекулярной классификации: люминальный А, люминальный В1,2, HER-2 - позитивный, базальноподобный тип.
Люминальный тип А РМЖ – это эстроген зависимые опухоли, для которых характерен более поздний возраст развития, высокая степень дифференцировки, низкий пролиферативный индекс. Эти опухоли менее агрессивны, характеризуются лучшим прогнозом по сравнению с рецептор-негативными формами (Carey L.A. et al., 2010). У пациенток с подобным молекулярным типом опухоли существенно снижен риск развития рецидивов в течение первых 2 лет и увеличена общая выживаемость (Parker J.S. et al., 2012). Люминальный тип В РМЖ – это эстроген зависимые опухоли. Люминальный В субтип примерно в 30% случаев является HER2 – позитивным, а оставшиеся 70% случаев люминального В РМЖ, имея формальные признаки люминального А варианта, то есть РЭ(+) и/или РП(+) и HER2 – отрицательный, отличаются от него высоким пролиферативным индексом Ki67 и, в силу этого, характеризуются неблагоприятным прогнозом, мало отличающимся от HER2 – позитивного и тройного негативного вариантов. Для подобных опухолей характерен ранний возраст развития, низкая дифференцировка опухоли, как правило, большой размер опухоли и вовлечение в процесс лимфатических узлов. Подобные формы РМЖ имеют значительно худший прогноз и большую вероятность рецидивов, чем люминальный А субтип РМЖ (Cheang M.C. et al., 2009). ERBB2 (HER2) позитивный тип РМЖ – это эстроген независимые, агрессивные опухоли. Для них характерна низкая дифференцировка, больший размер опухоли, вовлечение лимфатических узлов (Carey L.A. et al., 2010; Theillet C., 2010).
Методы исследования при метастазах РМЖ в позвоночник
Операции различного объема были выполнены 23 пациенткам по общепринятым методикам, неоднократно описанным в литературе. 21 пациентке была выполнена декомпрессивная ламинэктомия с последующей транспедикулярной фиксацией. Хирургическое лечение комбинированным доступом получили 2 пациентки: 1 – вертебрэктомия, 1 – спондилэктомия. При оценке факторов прогноза обе пациентки относились к группе неблагоприятного прогноза, и у них имелось множественное поражение костной системы. В семи случаях открытые хирургические вмешательства дополнялись малоинвазивными. У 5 больных выполнялась ВП в раннем послеоперационном периоде при значительном разрушении тела позвонка, у двух при множественном характере поражения с целью укрепления установленных винтов.
В 11 случаях хирургическое лечение также сочеталось с лучевой терапией, при этом в 8 – операция выполнялась после лучевой терапии при отсутствии эффекта последней.
В 14 случаях были отмечены рентгенологические признаки компрессии спинного мозга, с клиническими проявлениями у 13 больных. Патологический перелом также был выявлен у всех пациенток.
Согласно международным рекомендациям основными показаниями к хирургическому лечению относились такие осложнения метастатического поражения позвоночника, как компрессия спинного мозга костным отломком, нестабильность позвоночника, быстро нарастающий неврологический дефицит (от 5 до 7 суток до обращения), нарастание клинической картины на фоне лучевой терапии.
У 9 (39,1%) больных патологический перелом был осложнен компрессией спинного мозга костным отломком. В 6 (26%) случаях показанием к хирургическому лечению являлось нарастание неврологического дефицита и/или болевого синдрома после лучевой терапии на область поражения. У 5 (15,2%) отмечалась выраженная клиническая картина нестабильности позвоночника с интенсивным болевым синдромом, усиливающимся при вертикализации, смене положения тела, и радикулопатией. У 3 (13%) – острый прогрессирующий неврологический дефицит, который появился и нарастал от 5 до 7 суток до обращения. У обеих пациенток, которым были выполнены операции комбинированным доступом, имелась компрессия спинного мозга костным отломком.
Учитывая подобные строгие показания к оперативному лечению, наличие значительной диссеминации процесса не влияло на тактику лечения, хотя у 8 пациенток имелись висцеральные метастазы.
Необходимо отметить, что 14 пациенток, получивших оперативное лечение, относились к группе благоприятного прогноза согласно критериям шкалы CECOG, 9 – к неблагоприятной группе, при этом у одной пациентки был тройной негативный субтип опухоли. Обе пациентки, которым были выполнены операции комбинированным доступом, были ретроспективно отнесены в группу неблагоприятного прогноза.
Средний возраст пациенток, которым были проведены хирургические вмешательства задним доступом составил 52,6 лет (от 37 до 71 года). В данной группе превалировал люминальный А субтип РМЖ (12 (57,2%)). У 10 больных (95,2%) имелись множественные костные метастазы вне позвоночника. В 13 случаях (61,9%) висцеральные метастазы отсутствовали (табл. 15). Т абли ца 15 – Характеристика пациенток, получивших декомпрессивно стабилизирующие операции задним доступом (n-21) Характеристика Вариант Количество пациентов (n, %) Молекулярный субтип РМЖ Люминальный А (РЭ+, РП+,Her2-) Люминальный В1 (РЭ+,РП+,Her2-) Her2 – позитивный (РЭ–, РП, Her2+) Базальноподобный (РЭ–, РП–, Her2–) 12 (57,2%) 5 (23,8%) 3 (14,3%) 3 (14,3%)
Метастазы в кости вне позвоночника Не выявленоВыявленоМножественный 2 2 1 (4,7%) 20 (95,2%) 10/20 (50%) 4/20 (20%) 6/20 (30%) Метастатическоепоражениепозвоночника Многоуровневое поражениеПоражение одного уровня позвоночника 5 (23,8%)6 (28,6%) Висцеральные метастазы Отсутствуют Множественные 2 2 13/21 (61,9%) 4/8 (50%) 2/8 (25%) 2/8 (25%) Окончание таблицы Характеристика Вариант Количество пациентов (n, %) Локализациявисцеральныхметастазов Печень ЛегкиеОтдаленные л/узлы Сочетанные 4/8 (50%)2/8 (25%)1/8 (12,5%)1/8 (12,5%) Объем системного лечения после прогрессии-рования Не получалиТолько химиотерапияТолько гормонотерапияТаргетная терапия (Трастузумаб)Химиотерапия+ гормонотерапияХимиотерапия+гормонотерапия+ таргетная терапия (Трастузумаб) 6 (28,5%) 5 (23,8%) 5 (23,8%)1 (4,8%) 3 (14,2%)1 (4,7%)
У всех этих пациенток, которым были проведены открытые операции, был отмечен болевой синдром различной степени интенсивности (табл. 16).
ВСЕГО 21 (100%) Средняя интенсивность болевого синдрома по шкале VAS до операции составляла 7,3 балла. 7 (33,3%) пациенток до проведения оперативного лечения оценивали свой болевой синдром на 8 баллов. 2 (9,5%) – на 9 баллов. Минимальная интенсивность болевого синдрома по шкале VAS до хирургического лечения оценивалась на 5 баллов у 3 (14,3%) пациенток.
Декомпрессивные стабилизирующие операции задним доступом
В настоящее время наиболее современной и широко используемой шкалой определения онкологического прогноза при диссеминированном РМЖ является шкала, предложенная Центральной Европейской кооперативной онкологической группой (CECOG) в 2009 году. Она была взята за основу формирования математической модели, так как она, на наш взгляд, позволяет наиболее достоверно судить о прогнозе больных с метастазами РМЖ в позвоночник.
Согласно рекомендациям CECOG мы провели оценку онкологического прогноза у всех 76 больных. 38 пациенток было отнесено в группу благоприятного прогноза, и 26 – в группу неблагоприятного, включая 12 пациенток с тройным негативным субтипом РМЖ.
12 пациенток с тройным негативным субтипом РМЖ оценивались отдельно как крайне неблагоприятная форма заболевания. Семи из них была выполнена только ВП, четверым сочетание ВП с лучевой терапией, а одной – оперативное лечение в объеме декомпрессивной ламинэктомии с задней стабилизацией. У пациентки, у которой было проведено оперативное лечение, было отмечено прогрессирование основного заболевания через 2 недели после оперативного лечения, и продолжительность ее жизни после локального лечения составила 3 месяца.
В группе неблагоприятного прогноза 26 пациенток умерли от дальнейшего прогрессирования и 8 живы на момент исследования. В группе благоприятного прогноза 8 пациенток умерли от дальнейшего прогрессирования и 19 живы по настоящее время. Всего в группе благоприятного прогноза умерли 19 пациенток, в группе неблагоприятного умерли 30 пациенток.
При сравнении достоверности различий между общей выживаемостью после локального лечения в группах благоприятного и неблагоприятного прогнозов отмечено, что выживаемость в группе благоприятного прогноза значительно больше, что статистически значимо (HR = 0,54, Р = 0,054).
Медиана безрецидивной выживаемости после локального лечения в группе благоприятного прогноза составила 12,4 месяца. В группе неблагоприятного прогноза – 3,6 месяца (рис. 18).
При сравнении достоверности различий между безрецидивной выживаемостью после локального лечения в группах благоприятного и неблагоприятного отмечено, что длительность безметастатического промежутка после локального лечения в группе благоприятного прогноза значительно больше по сравнению с группой неблагоприятного прогноза, что статистически значимо (HR 0,26; Р=0,003).
Все вышеописанные показатели также были проверены по четырем статистическим критериям: Стьюдента, Уэлча, Пагуровой и Кокрен-Кокса. Все прогнозы различны со статистической ошибкой, меньшей 5%.
Таким образом, предложенная CECOG шкала для оценки прогноза при диссеминированном РМЖ достоверно предсказывает отдаленные результаты. Однако в ней не учитываются факторы, влияющие на ортопедический и неврологические прогнозы, которые необходимы при выборе тактики локального лечения метастатического поражения позвоночника
В настоящее время наиболее широко применяемой шкалой определения прогноза пациентов с метастазами в позвоночник является шкала, предложенная профессором Tokuhashi. Однако многочисленные исследования показали, что данная шкала не позволяет достоверно определить онкологический прогноз пациенток с метастазами РМЖ в позвоночник. Для подтверждения этого факта и обоснования отказа от применения данной шкалы в ходе нашей работы проводилась ретроспективная оценка ожидаемой продолжительности жизни согласно шкале Tokuhashi и сравнение ее с полученными данными (табл. 24).
В группу расчётной продолжительности жизни согласно шкале Tokuhashi менее 6 месяцев, вошли 25 пациенток (32,9%). Во вторую группу, где ожидаемая продолжительность жизни составляла от 6 месяцев до 1 года, вошло большинство больных (40 (52,6%)), а 11 (14,4%) пациенток были отнесены к группе, где расчетная продолжительность жизни после локального лечения составляла более 1 года. 6 пациенток (24%) из первой группы жили менее 6 месяцев после локального лечения, 7 (28%) – от 6 месяцев до 1 года, а 48% (12 больных) жили более 1 года. То есть процент совпадения со шкалой Tokuhashi составил 24%.
Во второй группе, где расчетная продолжительность жизни после оперативного лечения по шкале Tokuhashi составляла от 6 месяцев до 1 года, только 11 пациенток (27,5%) жили действительно менее 1 года после локального лечения, в то время, как 29 больных (72,5%) фактически жили более 1 года. В данной группе пациенток совпадение полученных данных со шкалой Tokuhashi составило 27,5%.
Для статистической оценки значимости прогноза ожидаемой продолжительности жизни по шкале Tokuhashi и фактического срока жизни наших больных с метастазами РМЖ проведены расчеты по трем статистическим критериям (критерий Х2, критерий правдоподобия, точный критерий Фишера). Прогнозы по шкале Tokuhashi оказались статистически (р=0,05) не значимы для предсказания фактического срока жизни больных, вошедших в группу нашего исследования (табл. 25).
Оценка работоспособности математической модели
При сравнении медиан общей выживаемости в группах благоприятного и промежуточного прогнозов в первом случае она больше (186,7 и 90 месяцев), а разница между ними статистически значима (HR 0,42; p=0,008).
Сравнивая медианы общей выживаемости в группах благоприятного и неблагоприятного прогноза согласно нашей шкале (186,7 и 33,5 месяцев), в первом случаем она значительно больше, что статистически значимо (HR 0,12; p=0,001).
Медианы общей выживаемости в группах промежуточного и неблагоприятного прогнозов составили 90 и 33,5 месяца соответственно, и разница между ними статистически значима (HR 0,642; p=0,005). При сравнении медиан безрецидивной выживаемости после локального лечения в группах благоприятного и промежуточного прогнозов в первом случае она больше (14,5 и 5,9 месяцев), а разница между ними Сравнивая медианы безрецидивной выживаемости после локального лечения в группах благоприятного и неблагоприятного прогноза согласно нашей шкале (14,5 и 3,4 месяца), в первом случаем она больше, что статистически значимо (HR 0,58; p=статистически значима (HR 0,62; p=0,002). 0,001). Медианы безрецидивной выживаемости после локального лечения в группах промежуточного и неблагоприятного прогнозов составили 5,9 и 3,4 месяца соответственно, и разница между ними статистически значима (HR 0,67; p=0,02). Продолжительность жизни более 6 месяцев после локального лечения в группе благоприятного прогноза согласно математической модели была отмечена у 23 пациенток (96%). Более 5 лет жили 8 больных (33%). 50% больных живут больше медианы. 18 пациенток (95%), включенных в группу переходного прогноза, жили более 6 месяцев после локального лечения, а две (11%) – более 5 лет. Медиана общей выживаемости после локального лечения в этой группе составила 36,9 месяца.
В группе неблагоприятного прогноза согласно нашей математической модели продолжительность жизни более 6 месяцев была отмечена у 11 пациенток (33%), а более 1 года – у пяти (15%). Медиана общей выживаемости после локального лечения в группе неблагоприятного прогноза составила 11,6 месяца.
При сравнении медиан общей выживаемости после локального лечения в группах благоприятного и промежуточного прогнозов в первом случае она больше, а разница между ними статистически значима (HR 0,57; p=0,009).
Сравнивая медианы общей выживаемости после локального лечения в группах благоприятного и неблагоприятного прогноза согласно нашей шкале (48,7 и 11,8 месяцев), в первом случаем она больше, что статистически значимо (HR 0,41; p=0,003).
Медианы общей выживаемости после локального лечения в группах промежуточного и неблагоприятного прогнозов составили 36,5 и 11,8 месяца соответственно, и разница между ними статистически значима (HR 0,67; p=0,008).
Таким образом, пациенты, отнесенные к трем группам прогноза согласно нашей математической модели, достоверно имеют разную общую выживаемость, общую выживаемость после локального лечения и безрецидивную выживаемость после локального лечения, и эти различия статистически значимы.
Точкой отсчета продолжительности жизни групп неблагоприятного прогноза в большинстве прогностических шкал является срок жизни менее 6 месяцев. Шесть месяцев - это та продолжительность жизни, при которой большинством авторов рекомендуется отказаться от хирургического лечения и применять симптоматическую терапию. Именно поэтому в ходе нашей работы для определения плохого прогноза мы выбрали именно этот срок жизни.
Однако в нашем исследовании медиана общей выживаемости после локального лечения в группе неблагоприятного прогноза составила 11,8 месяцев. В виду этого, в разработанной шкале мы установили временной промежуток ожидаемой продолжительности жизни от 6 месяцев до 1 года.
По данным литературы, средняя продолжительность жизни при метастазах РМЖ в позвоночник составляет 24-36 месяцев (Ueno N.T. et al, 2009; Coleman R.E. et al, 2014). В ходе нашей работы в группе промежуточного прогноза медиана общей выживаемости составила 36,5 месяца. Таким образом, при определении продолжительности жизни в группе промежуточного мы остановились на сроках 1-3 года.
Медиана общей выживаемости после локального лечения в группе благоприятного прогноза в нашем исследовании составила 48,7 месяцев, и, исходя из этого, нами была рекомендована ожидаемая продолжительность жизни более 3 лет.
Таким образом, результаты применения нашей математической модели выглядят так: если R больше 0,07, то для данного больного онкологический и ортопедический прогноз неблагоприятный, ожидаемая продолжительность жизни от 6 месяцев до 1 года; если R -0,15 R 0,07, то прогноз промежуточный, ожидаемая продолжительность жизни от 1 года до 3 лет; если R меньше -0,15, онкологический и ортопедический прогнозы благоприятные, ожидаемая продолжительность жизни более 3 лет. Применяя на практике разработанную нами математическую модель, можно достоверно предсказать отдаленные онкологические и ортопедические результаты локального лечения.
Приведем несколько клинических примеров, иллюстрирующих возможности оценки прогноза согласно разработанной математической модели.
Клинический пример № 1 Больная N., 39 лет, рак левой молочной железы T4N2M0. Состояние после комбинированного лечения в 2013 году. По данным соr-биопсии, опухоль имела строение внутрипротоковой аденокарциномы 3-й степени злокачественности. Опухоль негативна к рецепторам стероидных гормонов (РЭ - 1 балл, РП - 1 балл), Нег2 позитивна (Her 2 «3+»). После проведения 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии с эффектом стабилизации выполнена радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. В послеоперационном периоде пациентка получала адъювантную полихимиотерапию с включением Трастузумаба, лучевую терапию на область операции и регионарные зоны. Через 6 месяцев после хирургического лечения на фоне проводимой адъювантной терапии впервые выявили метастазы в печень и кости скелета. На фоне проводимого системного лечения через 8 месяцев после операции появился интенсивный болевой синдром (VAS - до 9 баллов, Watkins - 4 балла), более 3 месяцев отмечается клиника нижней параплегии с нарушением всех видов чувствительности и функции тазовых органов по типу недержания.