Введение к работе
Актуальность темы.
Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре
детской заболеваемости и наблюдается, примерно у 20-50% детского
населения [Богомильский М.Р. и соавт., 2002], а в группе часто болеющих
детей этот показатель достигает 70% [Цветков Э.А., 2006]. На сегодняшний
день более 50% оперативных вмешательств в детской оториноларингологии
составляют операции на глоточной миндалине [Карпова Е.П., 2007]. При
этом далеко не во всех случаях аденотомия является адекватным методом
лечения детей с хронической патологией глоточной миндалины, и, что
важно, не всегда приносящим желаемый эффект. Концепция Brandtzaeg,
доказавшая, что «лимфоидное кольцо Вальдейера - источник В-клеток с
преобладающими свойствами регионального хоуминга» определило роль и
положение миндалин лимфоглоточного кольца в системе иммунологической
защиты организма в качестве регионального центра мукозального
иммунитетах [Brandtzaeg Р., 2003]. Это объясняет важность
органосохраняющего лечения аденоидита в педиатрической практике. Для эффективности органосохраняющего лечения необходимо знать причины, приводящие к воспалительному процессу в ткани глоточной миндалины. Изучению причин хронизации воспалительного процесса в носоглотке посвящено большое количество работ. Однако полученные результаты не дают возможности решить данную проблему в педиатрии. [Agrcn К., Lindberg К., Samulesson A., et al., 2002; Богомильский М.Р. и соавт., 2002]. Традиционно применяемые методы терапии хронического аденоидита, в основе которых лежит применение антибактериальных и антисептических препаратов местного действия, являются мало эффективными, что вынуждает искать новые подходы к решению данной проблемы [Brook I. et al., 1990; Brook I., Shah, K.., 2000-2002]. Концепция о главенствовании роли бактериальной инфекции при хроническом аденоидите утратила свою актуальность [DeDio, R. М., Tom, L. W. С, McGowan, К. L. et al., 1998].
Хронический аденоидит является полиэтиологическим заболеванием, в этиологии и патогенезе которого весьма затруднительно выделить ведущий фактор. Последние годы при изучении этиологии и патогенеза хронического аденоидита большое значение уделяется провоспалительным факторам неинфекционной природы. Появились единичные работы, доказывающие роль частых эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в развитии хронических воспалительных процессов в полости носа, околоносовых пазух [Berger W.E., Schonfeld J.E., 2007; Шиленкова В.В., 2009]. Однако нет данных о роли ГЭР в развитии хронического аденоидита. Отсутствие рациональной диагностики, учитывающей возможную роль ГЭР, часто обуславливает неэффективность терапии и повышает частоту необоснованных хирургических вмешательств на глоточной миндалине у детей. Это требует проведения клинических и лабораторных исследований, повышающих клиническую эффективность диагностики и лечения хронического аденоидита у детей с ГЭР.
В связи с изложенным, целью работы является: повышение клинической эффективности лечения хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР.
Задачи исследования:
Изучить частоту хронических аденоидитов у детей с кислотозависимой патологии желудка с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.
Изучить частоту кислотозависимой патологии желудка с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса у детей с хроническими аденоидитами.
3. Определить микробную флору глоточной миндалины при хроническом
аденоидите у детей с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом.
Разработать алгоритм диагностики хронического аденоидита в сочетании с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у детей.
Обосновать тактику лечения хронического аденоидита, ассоциированного с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у детей.
Научная новизна.
Впервые доказано, что одной из причин, предрасполагающих к хроническому течению аденоидита у детей, начиная с раннего постнатального периода, является патологический ГЭР.
Впервые новый научно обоснованный системный методический и методологический подход к решению задач комплексной диагностики и лечения хронического аденоидита у детей с патологическим ГЭР позволил разработать патогенетически обоснованную индивидуальную схему лечения, включающую ирригационную, согласно спектру бактериальной микрофлоры антимикробную (в том числе применение бактериофагов) и антирефлюксную терапию. Доказан её высокий терапевтический эффект.
Впервые выявлен спектр изменения микрофлоры носоглотки при наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, что необходимо учитывать при разработке лечебной тактики. Практическая новизна.
Предложенный и разработанный диагностический алгоритм, учитывающий не только клинические данные и данные микробиологического исследования, но и изучение данных гастроэнртерологического исследования, наличия и частоты эпизодов ГЭР, позволил, позволил обосновать лечебную тактику и повысить клиническую эффективность лечения детей с хроническим аденоидитом и ГЭР.
Применение в клинической практике предложенного диагностического
алгоритма при хроническом аденоидите у детей способствует
дифференцированному подходу к выбору оптимальной схемы лечения и предупреждения рецидивов заболевания.
Личный вклад соискателя Автор лично проводил клиническое обследование пациентов, активно участвовал в лабораторно-инструментальных исследованиях и проведении статистической обработки результатов. Согласно полученным данным автор определял тактику диагностики и лечения больных, осуществлял динамическое наблюдение пациентов.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Диагностические и лечебные программы для детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с патологическим ГЭР, внедрены в работу оториноларингологического отделения К ДІД СЗАО г.Москвы на базе ДГП№ 94, а также на клинических базах ГОУ ДПО РМАПО Росздрава -оториноларингологических и педиатрических отделений ДГКБ№ 13 им. Н.Ф.Филатова и ТДГБ г.Москвы.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертационной работы доложены на VIII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 12 ноября 2008 года), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 23 апреля 2009 года) VJII конгрессе ринологов России (Оренбург, 25 июня 2009 года), III Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 23 сентября 2009 года), VIII российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 21 октября 2009 года) и на расширенном заседании совместной научно-практической конференции кафедр детской оториноларингологии педиатрии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников ЛОР-отделения Тушинской ДГБ (2008,2009 год).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Структура и объём работы.
Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, и состоит из традиционных разделов: введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 287 источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 24 таблицами.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Выявление высокой встречаемости ГЭР у детей с хроническим
аденоидитом обуславливает необходимость проведения своевременной
диагностики, включающей помимо общепринятых
оториноларингологических методик обязательное обследование на наличие кардиальной недостаточности.
Наличие дисбиотических изменений микрофлоры носоглотки, преимущественно за счёт высокой степени колонизации патогенной (транзиторной) микрофлорой у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с ГЭР, требует назначения адекватной терапии, обеспечивающей максимально селективную эрадикацию патогенной бактериальной микрофлоры и минимальное воздействие на нормальную микробную флору.
Обоснование необходимости антирефлкжсной терапии в качестве неотъемлемой части комплексного лечения хронического адепоидита у детей с ГЭР.
