Введение к работе
Актуальность темы.
Микрохирургия в отоларингологии имеет свою историю и традиции. Отоларингологи являются одними из основоположников использования микроскопа в практической медицине для осмотра и для хирургических вмешательств. Ларингологи применили микроскопию и микрохирургию позже чем отиатры и ринологи. По-видимому, это не случайно. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей. Во-первых, сложностью топографии (перекрест дыхательных и пищепроводных путей), сложностью автоматизма защитных механизмов и голосообразования. Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения, дыхания, совпадение операционного поля и зоны деятельности анестезиолога.
За последние 20 лет метод нашел широкое применение в диагностике и лечении заболеваний глотки и гортани. Однако до настоящего времени проблема эндоларингеальной хирургии по поводу нарушения подвижности голосовых складок, при поражении гортани опухолеподобными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями не решена. Помимо микроскопов появились совершенные диагностические и хирургические (в одном приборе) фиброскопы, позволяющие выполнять операции на сосудах, в полости грудной клетки, в брюшной полости без больших разрезов и широкого их вскрытия. Однако, эта аппаратура, приборы и методики в ларингологии имеют ограниченное применение. Их используют для осмотра участков глотки и гортани, недоступных прямому или зеркальному визуальному обследованию, для взятия биопсии и удаления ограниченных гиперпластических узелков голосовых складок, для эзофаго- и трахеоскопии, для удаления инородных тел глотки, пищевода и дыхательных путей.
Эндоларингеальная хирургия развивается в 3 направлениях: 1) борьба с хроническими стенозами с целью улучшения дыхания (В.Т. Пальчун, 1983; С.Н. Лапченко и соавт., 1987; И.М. Банарь, В.Ф. Антонив. 1988; В.Г. Зенгер и соавт., 1991; Д.Г. Чирешкин, 1994 и др.); 2) восстановление голоса (Ю.С. Василенко и соавт., 1973; 1976; 1988; Г.Ф. Иванченко 1979; Н.А. Преображенский и соавт., 1984; 1988; Л.М. Телеляева и соавт., 1984; 1989; 1990; О. Kleisasser, 1974; R.B. Lewy, 1974; A. Musehold, 1993 и др.); 3) удаление
г-ос;, национальная
опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и устранение их последствий.
реконструктивная хирургия и пластика (В.Т. Пальчун, 1983; Х.Ш.Давудов, 1986).
Что касается патологии гортани, то микроскопия и микрохирургия этого органа довольно трудная, намного труднее микрохирургии ротоглотки. Достаточно хорошо изучены диагностические приемы микроскопии. Мало изучены, а в определенных направлениях вовсе не известны возможности метода. Это в первую очередь касается эндоларингеальной хирургии гортани при злокачественных опухолях. Мало известны возможности эндоларингеальной микрохирургии с использованием в качестве доступа жестких ларингоскопов при злокачественных опухолях.
На протяжении всей истории развития медицины вопрос выбора оптимального инструмента для рассечения тканей был и остается актуальным. Несмотря на большое разнообразие режущих инструментов (механические, электрохирургические, лазерные, ультразвуковые), «идеальный скальпель» пока не создан и научные поиски в этом направлении продолжаются.
Создание около 30-и лет назад лазерной и ультразвуковой хирургической техники внесло значительные изменения во все хирургические специальности, изменило представление о возможностях бескровного проведения операций (Л. Б. Дайняк 1963; Т. Jano, Н. Kumazava, J. Tarashima 1981; Л. А. Феркельман, М. Е. Винницкий 1983; П.В. Винничук 1985., С. Н. Хечинашвили 1989; М. С. Плужников 1993;).
Изобретение радиоволновых инструментов, благодаря их щадящей дезинтеграции биологических тканей и снижению кровоточивости, позволило выполнять многие операции в амбулаторных условиях, не опасаясь некроза краев раны и ее нагноения (S.V. Pollack 1991; S.E. Palener, L.D. McGill 1992; В. С. Савельев 1996; К. В. Лапкин 1997; J. Brown 1997).
Несколько научных работ иностранных авторов о применении радиоволновой техники при онкологических операциях других локализаций (Sultan А. 1991, Stampar M.G. 1994, Di Marco C.J. 1995) и практически полное отсутствие таковых в отечественной литературе свидетельствует о недостаточной изученности вопроса.
Именно эти вопросы обозначают контуры сложной и малоизученной проблемы. Именно эти вопросы и направления пока остаются без однозначного решения, они и подчеркивают актуальность и значимость проблемы для науки.
5 Цель работы. Разработка метода применения «сургитрона» в эндоларингеальной микрохирургии, с обращением особого внимания на определение «го возможностей в борьбе со злокачественными опухолевыми процессами для повышения результатов лечения больных раком гортани с высоким функциональным эффектом вмешательств.
Задачи исследования,
Разработать метод, определить показания к применению радиодезинтегратора для хирургических эндоларингеальных вмешательств по поводу рака гортани.
Изучить возможность сочетания «сургитрона» с традиционными хирургическими вмешательствами по поводу рака гортани.
Определить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком гортани с применением в качестве дезинтегратора тканей радиоволновой скальпель.
Сопоставить функциональные ближайшие с отдаленными результами лечения, полученные при эндоларингеальных вмешательствах.
На основании полученных результатов дать свои рекомендации для практических врачей.
Научная новизна.
1. Впервые проведено многоплановое исследование возможностей эндоларингеальной микрохирургии при раке гортани I и II стадии с использованием радиоволнового дезинтегратора.
2. Определены ближайшие и отдаленные результаты применения радиоволнового ножа
при эндоларингеальных хирургических вмешательствах по поводу рака гортани.
3. Доказана возможность, сочетанного применения радиоволновой дезинтеграции и
традиционных хирургических вмешательств.
4. Расширены показания к эндоларингеальной микрохирургии по поводу
злокачественных новообразований гортани.
Научно-практическая значимость работы.
Повышение эффективности ранней диагностики злокачественного опухолевого процесса с помощью предложенных нами приемов дает возможность расширить показания к эндоларингеальным радикальным по отношению к злокачественной опухоли и щадящим по отношению к здоровым тканям, хирургическим вмешательствам. Радикальность таких вмешательств не ниже, чем при наружном доступе, при минимальной травматичности тканей и высоких функциональных результатах, если эти вмешательства выполнены по строгим показаниям. Применение этого метода снижает до минимума возможность интраоперационного кровотечения, тем самым снижает риск бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде, позволяет в большинстве наблюдений избежать формирования плановой трахеостомы.
Реализация результатов работы.
Способы микроскопии и в основном методы эндоларингеальной микрохирургии широко используются в ЛОР-клиниках Российского Университета дружбы народов (ГКБ №4
и №67).
Основные научные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексное обследование больных с использованием микроскопии, стробоскопии, микроларингодиафаноскопии, пробы с сосудосуживающими средствами повышают эффективность ранней диагностики опухолей, особенно субклинических стадий злокачественных новообразований.
2. Эндоларингеальная микрохирургия с применением радиоволнового метода при злокачественных опухолях: cancer in situ, (субклиническая степень инвазии) при определенных локализациях в первой стадии и в отдельных наблюдениях II ст., является высокоэффективным методом лечения с высокой абластичностью и минимальной травматичностью.
7 Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 5 статьи, материалы представлены на VIII, IX, X, конгрессах СФУЛТ во Львове 2000г., в Луганске 2002г., в Черновцах 2004г.; 20-ой Международной Конференции Молодых Оториноларингологов в Санкт-Петербурге 24-26 июня 2002 г., 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов в Санкт-Петербурге 28-29 января 2003 г.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, включающего 252 библиографических источника, из них 127 отечественных и 125 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками.
