Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение Рубцовых и опухолевых стенозов трахеи является одним из важнейших направлений современной хирургии органов дыхания. Число больных с подобной патологией в последние годы неизменно возрасгает. Известно, что основными факторами, приводящими к формированию рубцового стеноза трахеи, являются искусственная вентиляция легких и трахеостомия, необходимые в реанимационной практике. В последующем у 3-20% выживших больных развиваются постреанимационные стенозы подскладочного отдела гортани и трахеи в результате травматизации стенок органа во время проведения ИВЛ надувной манжетой, потоком воздуха и трахеостомической трубкой. Другими причинами возникновения рубцовых стенозов являются травмы и операции на гортани и трахее, реже инфекционно-воспалительные процессы (Петровский Б.В., Перельман М.И. соавт., 1978; Авилова О.М. и соавт., 1981; Самохин А.Л., 1983; Левашев Ю.Н. и соавт., 1990; Bundi R., 1974; LarssonS., Cardillo G. et al., 1987 ).
На сегодняшний день достигнут определенный прогресс в разработке органосохраняющих трансторакальных рекоструктивно-гшастических операций. Подобные вмешательства являются наиболее эффективным и радикальным методом лечения стенозов трахеи (Авилова О.М., 1981, 1984; Самохин А.Я. и соавт., 1986; Левашев Ю.Н., 1990; Muscolino G. et al., 1992; Macchiarini P. et al. 1993). Однако эти операции отличаются значительной технической сложностью, достаточно высокой послеоперационной летальностью, большим числом осложнений. Во многих случаях выполнение их невозможно в связи со значительной протяженностью рубцового процесса, в случаях неоперабельности злокачественной опухоли или при тяжелом общесоматическом состоянии больного (Перельман А.И. и соавт., 1991; Самохин А.Я., 1992; Hauston N. et al., 1969; Muscolino G. et al., 1992; Macchiarini P. et al., 1993).
Перспективы лечения этого вида патологии расширились после введения в клиническую практику эндоскопических методов восстановления просвета трахеи. Одним из них является реканализация крупных дыхательных путей при помощи высокоэнергетического лазера (Герасин В.А., Шафировский Б.Б., 1986, 1989; Русаков М.В.,
Бирюков Ю.В. и соавт., 1992; ШшгулинП.П., 1991; Toty L., 1979, 1981; AzorinG. et al., 1987; Dumon G. et al., 1989, 1990). Высокоэффективным способом, дополняющим лазерную хирургию, следует считать эндопротезирование стентами различной конфигурации. Сочетание этих двух методов в ряде случаев предоставило возможность радикального лечения рубцовых стенозов без сложных реконструктивно-пластических операций. Применение подобной методики для реканализации пораженных дыхательных путей при неоперабельном раке позволяет продлевать и улучшать качество жизни у всех пациентов.
Сочетание эндоскопической лазерной хирургии и стентирования используется в нашей стране лишь в последние годы. Отечественные работы по данной проблеме немногочисленны. В то же время в связи с накопленным опытом по лазерной реканализации трахеи и эндопротезированию возникла необходимость в разработке показаний для применения того или иного метода эндохирургии, либо их сочетания в зависимости от причины возникновения стеноза, его формы, протяженности и локализации. Кроме того, для изучения результатов эндоскопического лечения необходимо обосновать объективные критерии их оценки.
Цель исследования. Целью настоящего исследования являлась разработка новых и усовершенствование существующих методов лазерной эндоскопической хирургии и стентирования для повышения эффективности лечения больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами трахеи.
Задачи исследования.
-
Определить показания для применения эндоскопической лазерной фотодеструкции и ее сочетания с эндопротезированием стентами различной конфигурации при неоперабельных злокачественных опухолях трахеи.
-
Определить показания к эндоскопическим хирургическим вмешательствам, а также уточнить оптимальный эндоскопический метод лечения рубцовых стенозов в зависимости от формы и локализации стриктуры.
-
Обосновать объективные критерии оценки результатов лечения, основанные на методике исследования механики дыхания.
Научная новизна. Впервые установлено, что при стенозах, вызванных экзофитным ростом опухоли для реканализации просвета трахеи достаточно применения только высокоэнергетического лазера, а при смешанном росте и сдавлении трахеи извне злокачественной опухолью метод эндоскопической лазерной хирургии должен быть дополнен эндопротезированием. Впервые определен оптимальный метод эндоскопической хирургии в лечении рубцовых стенозов трахеи в зависимости от их формы и локализации. Обоснованы критерии оценки результатов лечения на основе изучения механики дыхания.
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных со стенозами трахеи, вызванными неопе
рабельными злокачественными опухолями, обеспечение адекватного
дыхания возможно при помощи методов эндоскопической хирургии.
-
Методы эндоскопической хирургии позволяют радикально излечивать рубцовые стенозы шейного отдела трахеи и могут быть подготовительными либо паллиативными при рубцовых стенозах, локализованных в грудном отделе трахеи.
-
Исследование показателей функции внешнего дыхания имеет существенное значение для оценки результатов лечения опухолевых и Рубцовых стенозов трахеи.
Научно-практическая ценность работы. Определены показания л даны практические рекомендации по применению высокоэнергетического лазера в сочетании с введением линейных самофиксирующихся или бифуркационных стентов в качестве паллиативного лечения злокачественных неоперабельных опухолей трахеи. Практический интерес при выборе метода эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи имеет форма и локализация стриктур. В работе обоснованы четкие критерии оценки результатов лечения, что позволило определить показания для закрытия трахеостом у группы больных с Рубцовыми стенозами. Все это значительно повысило эффективность лечения больных с Рубцовыми и злокачественными стенозами трахеи, улучшить качество их последующей жизни.
Впедрсние в практику. Результаты работы внедрены в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи, в Государственном научном центре пульмонологии МЗ МП РФ, в отделении госпитальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.П. Павлова, в ЛОР-отделении Санкт-Петербургской Государственной педиатрической Академии. Материалы используются
в клиниках Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи при проведении практических занятий с врачами, обучающимися в клинической ординатуре.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в открытой печати в виде 7 работ.
Апробация и реализация работы. Материалы исследования
доложены на городской конференции молодых ученых по проблемам
пульмонологии (1992, Санкт-Петербург); на XLII и XLIII-ой
Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых -
оториноларингологов (1995, 1996, Санкт-Петербург); на 1029 и 2025
хирургическом обществе Пирогова (1993, 1994); на 8 Всемирном
конгрессе по бронхологии (12-15 июня 1994, Мюнхен); на 15
Всероссийском съезде оториноларингологов России (25-29 сентября
1995, Санкт-Петербург); на 8 съезде оториноларингологов Украины (5-
10 июня 1995, Киев); на 3 Национальном конгрессе по болезням органов
дыхания (1992, Москва); на пленарном заседании Санкт-
Петербургского научного медицинского общества
оториноларингологов(ноябрь 1994).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик, 2 глав с материалами собственных исследований, заключения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.