Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Виды деформаций перегородки носа. Вопросы патогенеза, эпидемиологии, классификации
1.2 Современная лечебно-диагностическая тактика при септальных деформациях
1.3 Анализ причин и видов осложнений после острой репозиции перегородки носа при назо-септальных переломах и септопластики
1.4 Критическая оценка способов послеоперационной фиксации перегородки носа
Глава 2. Методы обследования и общая характеристика обследованного контингента больных
2.1 Методы обследования пациентов 40
2.2 Общая характеристика обследованного контингента больных 54
Глава 3 Результаты обследования и хирургическое лечение пациентов
3.1 Результаты предоперационного обследования пациентов 62
3.2 Консервативное и хирургическое лечение пациентов клинической группы
Глава 4 Определение оптимальной формы внутриносовой шины и разработка метода ее фиксации
4.1 Векторный анализ КТ-анатомии перегородки носа и определение конфигурации авторской септальной шины
4.2 Оригинальный способ фиксации внутриносовых шин
4.3 Деление пациентов на группы в зависимости от способа фиксации перегородки носа
Глава 5 Сравнительный анализ результатов септопластики при использовании эластических латексных тампонов и методов внутриносового шинирования носовой перегородки
5.1 Результаты лечения больных с септальным искривлением и нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита в зависимости от способа фиксации перегородки носа
5.2 Результаты лечения больных с септальным искривлением и гипертрофией нижних носовых раковин в зависимости от способа фиксации перегородки носа
Заключение 135
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Список использованной литературы
- Анализ причин и видов осложнений после острой репозиции перегородки носа при назо-септальных переломах и септопластики
- Общая характеристика обследованного контингента больных
- Консервативное и хирургическое лечение пациентов клинической группы
- Результаты лечения больных с септальным искривлением и гипертрофией нижних носовых раковин в зависимости от способа фиксации перегородки носа
Введение к работе
Актуальность темы
Вопросы адекватной коррекции деформаций перегородки носа (ПН) до настоящего времени остаются чрезвычайно актуальными. Распространенность данной аномалии полости носа достигает 95 % (В. Guyuron et al.,1999) По результатам проведенного исследования R. Mladina (1997) патологическая деформация ПН встречается у 68% взрослого населения. Чаще данная патология наблюдается у мужчин, преимущественно у лиц молодого возраста (А.С. Юнусов, 2000; Л.А. Титова, 2001; В.В. Евсеева, 2004; О.Ю. Мезенцева, 2005; ЕМ. Bitzer et al., 1996). Причинами искривления ПН являются диспропорциональный рост перегородки и костей лицевого черепа, травма носа в анамнезе, наследственная предрасположенность, общие заболевания (А.И. Крюков и соавт., 2003). Тенденция к росту данного вида патологии определяется увеличением частоты общего травматизма и, в частности, ЛОР-органов. Лечение септального искривления - хирургическое. Учитывая анатомические особенности, сложности фиксации восстановленных структур полости носа и осуществления надежного гемостаза всегда обязывают нас к проведению внутриносовой тампонады, которая не лишена значительных недостатков и во многом определяет тяжесть послеоперационного периода (В. Guyuron , С. Vaughan, 1995; W. Lemmens , P. Lemkens, 2001). До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по продолжительности интраназальной тампонады. Рекомендуемые сроки пребывания тампонов в полости носа колеблются от 2 часов до 8 дней (А.И. Крюков и соавт., 2006; RK. Weber, U. Hay, 2003). Оптимальным сроком принудительной фиксации восстановленных структур принято считать 4-5 дня, так как в течение первых 72 часов осуществляется выработка растворимого коллагена, фибронектина и гиалуроновой кислоты, а формирование и депонирование волокон коллагена I типа происходит на четвертый день раневого процесса (цит. по А.И. Крюкову и соавт., 2007). Возникающая при этом дилемма в отношении обоснованности длительной фиксации септального остова и профилактики послеоперационных осложнений, таких как воспаление
околоносовых пазух и некроз слизистой оболочки, диктует стремление ринохирургов к бестампонному ведению пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ПН. Одним из наиболее перспективных направлений в фиксации реставрированной ПН является метод септального шинирования, так как интраназальные шины, т.н. сплинты или стенты, позволяют длительно удерживать остов ПН в заданном положении, экранируя слизистую оболочку от физического и химического воздействия (М. Bernal-Sprekelsen, 1990; IA. Muhammad, Rahman Nabil-ur, 2003; G. Piatti et al.,2004). Септальные стенты изготавливаются из различных полимерных материалов и представляют собой пластины заданной овальной формы или пластины-заготовки, из которых предлагается хирургу моделировать внутриносовые шины необходимой конфигурации. Сложность и трудоемкость в вычислении размеров искомой формы внутриносовой шины приводят к ограниченному применению данного метода, или же к неудачным результатам проводимого лечения. Так же следует отметить, что нет четких рекомендаций о сроках септального шинирования как при изолированном вмешательстве на ПН, так и при одновременной хирургической коррекции патологии латеральной стенки полости носа. Следовательно, поиск новых и совершенствование уже имеющихся способов фиксации ПН является весьма актуальной проблемой в клинической оториноларингологии.
Цель работы Повышение эффективности хирургического лечения деформаций перегородки носа посредством разработки и использования оптимальной методики внутриносового шинирования и улучшения качества жизни пациентов, перенесших септопластику, в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Разработать оптимальную форму внутриносовой шины, соответствующую
зоне хирургического вмешательства на перегородке носа.
2. Разработать надежный метод фиксации внутриносовых шин,
обеспечивающий иммобилизацию перегородки носа на всем протяжении.
3. Определить сроки послеоперационной фиксации перегородки носа с
помощью разработанной модели септальных стентов.
Определить наиболее рациональную периоперационную антибактериальную профилактику послеоперационных осложнений на основании данных бактериологического исследования микрофлоры полости носа и носоглотки.
Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения внутриносовых шил и традиционной эластической латексной тампонады в ближайшем и отдаленном периодах у больных, перенесших операцию по поводу искривления перегородки носа в сочетании с хирургической коррекцией гипертрофии и вазомоторных изменений нижних носовых раковин.
На основании полученных данных разработать алгоритм ведения больных после хирургического лечения на структурах полости носа с применением септальных шин.
Научная новизна работы Впервые на базе компьютерных технологий, предложен способ векторного измерения пространственного расположения внутриносовых структур. На основании анализа мультипланарных реконструкций (реформации) перегородки и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости впервые изучена КТ-анатомия носовой перегородки в зоне септопластического вмешательства, при этом не выявлена зависимость размеров изучаемой области от пола и возраста. Впервые предложена оптимальная форма внутриносовой шины, соответствующая зоне септопластического вмешательства, и разработан оригинальный способ фиксации септального стента, обеспечивающий надежную иммобилизацию перегородки носа на всем протяжении. Определены оптимальные сроки фиксации перегородки носа внутриносовыми шинами после септопластики, сочетающейся с хирургической коррекцией нижних носовых раковин (щадящей конхотомией и подслизистой радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин). Доказана возможность безтампонного ведения пациентов, перенесших септопластику.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства на структурах полости носа (септопластики с щадящей нижней конхотомиеи или подслизистои радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин) с применением септальных стентов оригинальной формы, независящей от пола и возраста пациента, который позволит сократить сроки и значительно облегчить течение послеоперационного периода пациентов с искривлением перегородки носа и гипертрофическим или вазомоторным ринитом.
Доказано, что при проведении внутриносовых вмешательств с стентированием перегородки носа в качестве профилактики инфекционных осложнений необходимо использовать цефолоспорины Ш поколения, при этом средствами резерва являются фторхинолоны и карбапенемы.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные разработки научных исследований внедрены в практическую
работу ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. СП. Боткина, 1
Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, Городской клинической
больницы №52, Городской клинической больницы №50, Городской клинической
больницы №36, филиала мединцентра ГлавУпДК при МИД РФ, а так же
используются в организации научных исследований в Московском Научно-
практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения
Москвы. На базе и силами ЗАО «МедСил» (г. Мытищи) налажено
промышленное производство внутриносовых шин оригинальной конструкции, так как данный вид медицинской продукции не представлен на рынке медицинских технологий России.
Апробация диссертации
По результатам исследований сделаны доклады на V Научно-практической
конференции Департамента здравоохранения города Москвы
«Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2007), на VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2007), на VI Научно-практической
конференции Департамента здравоохранения города Москвы
«Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2008), на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2008). Апробация диссертации состоялась 10 октября 2008 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания № 4.
Публикации По материалам диссертации подано 2 патента РФ на изобретение, опубликовано 11 работ, из них 8 - в центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту.
Септальные сплннты имеют форму неправильного семиугольника, изготавливается из пластин полиорганосилоксана толщиной 1,1 ±0,1 мм и твердостью по Шору А-60, их размеры не зависят от пола и возраста пациента, а надежная шинная иммобилизация перегородки носа достигается двумя трансептальными швами.
Пациентам после септопластики, с целью повышения эффективности проводимого хирургического лечения, необходимо проводить шинирование перегородки носа по оригинальной методике.
Применение семиугольных септальных шин позволяет исключить длительную тампонаду полости носа у пациентов, перенесших септопластику и радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин.
Препаратами выбора в рациональной антибактериальной профилактике инфекционных осложнений при интраназальных хирургических вмешательствах с использованием временных имплантов являются цефалоспорпны третьего поколения, тогда как фторхинолоны и карбапенемы - средствами резерва.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 172 листах машинописного текста, содержит 56 рисунков, 26 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной
Анализ причин и видов осложнений после острой репозиции перегородки носа при назо-септальных переломах и септопластики
Как известно, единственный метод лечения больных с деформацией ПН -хирургический. Среди вмешательств на ПН выделяют - резекционные операции, тканесохраняющие операции с использованием приемов несвободной аутопластики, тканевосполняющие операции с использованием приемов свободной пластики (ауто-, алло-, ксенотрансплантаты, эндопротезирование) и комбинированно-сочетанные операции (А.С. Юнусов, 2000).
Резекционная операция известна как подслизистая резекция. Прошло уже более 100 лет с тех пор, как О. Freer (1902) и G. Killian (1904) независимо друг от друга описали методику подслизистой резекции ПН. Но, несмотря на почтенный возраст, этот метод по-прежнему прочно входит в арсенал современного оториноларинголога. Существующие модификации, разработанные, в частности, и отечественными учеными, сделали методику подслизистой резекции более щадящей, позволили восстанавливать целостность скелета ПН за счет реимплантации фрагментов хряща и кости (цит. по Г.З. Пискунову и соавт., 2003).
В классическом варианте операция по Киллиану предполагает удаление практически всего ее хрящевого и костного остова, т.е. всей опорной части ПН (Ф.С. Бокштейн, 1956; О.Ю. Мезенцева, 2005). После произведенной операции остаются лишь лоскуты слизистой оболочки с надхрящницей с обеих сторон ПН, которые в послеоперационном периоде срастаются друг с другом. Только у 2/3 оперированных удается достичь удовлетворительных результатов (MR. Peacock, 1981; Н. Dommerby et al., 1985). Часто возникает вторичная деформация, флотация ПН, изменения слизистой оболочки полости носа (атрофия), перфорация ПН, западение спинки носа.
Н.А. Арефьева и Т.М. Янборисов (1993) указывают, что при использовании подслизистой резекции по Киллиану в 79,6% случаев удавалось восстановить носовое дыхание, в 19,5% - наступало лишь кратковременное улучшение, у 0,9% - положительная динамика отсутствовала. Авторы указывают на достаточно большую частоту различных осложнений, что служит аргументом в пользу более щадящих вмешательств.
А.С. Лопатин (1996) в своей работе указывает, что классическую операцию по Киллиану в своей практике не использует, а «подслизистой резекцией» называет подслизистую резекцию гребней, шипов и небольших искривленных участков ПН. Таким образом, в настоящее время операция по Киллиану претерпела значительные изменения и термин «подслизистая резекция» в настоящем понимании уже не означает классическую операцию по методике Киллиана, а подразумевает экономное удаление искривленных участков, что соответствует принципу минимально инвазивной хирургии (В.М. Свистушкин, 2001). Показаниями к подслизистой резекции можно считать наличие у пациента: одного или нескольких гребней и шипов ПН, отдельных искривленных участков ПН, в частности - в области носового клапана, «бугор» ПН (А.С. Лопатин, 1996; В.И. Егоров, А.В. Козаренко, 2005).
Тканесохраняющая септопластика во многом лишена недостатков операции по Киллиану. В результате операций удается добиться стойкого восстановления дыхательной и обонятельной функций при максимально возможном сохранении тканей и ростковых зон перегородки (В. Nickalsson, L. Sunden, 1982). Однако данные щадящие операции также не лишены недостатков. Так, например, не всегда возможна коррекция выраженных искривлений костно-хрящевого скелета (И.В. Рушневский, 1994; В.И. Морохоев и соавт., 1995; А.С. Лопатин, 1996; J. Hellmich, 1989), также могут возникать рецидивы искривлений (В.И. Егоров, А.В. Козаренко, 2005).
Ю.М. Овчинников и соавт. (2005) изучали возможность и клиническую эффективность редрессации хряща ПН как одного из вариантов тканесохраняющей септопластики. Для этого применялся специальный инструмент — «плуг», с помощью которого наносились линейные насечки на искривленную часть четырехугольного хряща в линейном направлении в количестве 2-4. Дополнительно специальным ножом под углом 90 проводились 2 вертикальных разреза хряща в передних и задних отделах. Данная методика позволяет добиться линейного выпрямления хряща при максимальном его сохранении. Авторы подчеркивают, что при применении данного способа операции у 15 больных с дефектом хрящевой части ПН удалось добиться полного восстановления носового дыхания; ни в одном случае осложнений не было.
Некоторые из недостатков тканесохраняющих септопластик преодолеваются в так называемых тканевосполняющих операциях. Начало этому положено в 1948 году, с появлением статьи МН. Cottle, в которой был описан метод септопластики максиллярно-премаксиллярным доступом. Четкую границу между методами подслизистой резекции и септопластики провести невозможно, так как каждая септопластика сопровождается хоть и щадящей, но все же резекцией хряща и кости, а каждая подслизистая резекция, выполняемая грамотным ринохирургом, несет в себе и элементы пластики (Г.З. Пискунов и соавт., 2003). Метод тканевосполняющей септопластики (А.С. Юнусов, 2000) заключается в устранении деформации с последующим восстановлением скелета перегородки носа. В качестве пластического материала для этих целей в разное время применялись аутотрансплантаты - удаленные участки хряща и кости (Г.В. Кручинский, 1984; А.Н. Помухина, 1993; S. Hellmich, 1989), кожно-хрящевой трансплантат ушной раковины (В.Е. Макашев, 1992; J. Conley, 1985), реберного хряща; аллотрансплантаты — консервированный реберный хрящ (Б.Е. Скуратовский, 1989; В.Д. Меланьин и соавт., 1993), хрящ ПН, брефокость (В.В. Богданов. А.Г. Балабанцев, 1990), деминерализованная костная ткань (В.Д. Меланьин и соавт., 1981; А.Е. Кицера, А.А. Борисов. 1987), эмбриональный хрящ (Т.В. Цурикова, 1986; И.И. Островский, Т.В. Цурикова, 1987), а также аутофибринные клеевые композиции, тефлоновая сетка (И.В. Рушневский, В.Р. Гофман, 1994), сосудистые эндопротезы (В.В. Диденко, 2006), остеокондуктивный материал, состоящий из ксеногенного коллагена и гидроксоапатита (Н.В. Тарасова и соавт., 2003), сапфир, перфорированная пластина высокомолекулярного полиэтилена, полимерный сетчатый имплант из полиамида, никелид титана (цит. по В.М. Свистушкин, 2001).
Общая характеристика обследованного контингента больных
Для удобства обработки совокупности полученных данных нами была специально разработана индивидуальная тематическая карта пациента. В ней мы фиксировали: паспортные данные пациента; контактный телефон; название хирургического вмешательства с отражением особенностей фиксации носовой перегородки; жалобы при поступлении в клинику; анамнез заболевания (давность заболевания, перенесенное консервативное или хирургическое лечение); данные ЛОР-осмотра и эндоскопического исследования полости носа; данные КТ или рентгенографии околоносовых пазух; результаты лабораторных исследований; показатель (время) мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ПН в дооперационный период и в динамике; результаты цитологического исследования мазков-отпечатков, взятых со слизистой оболочки ПН; данные передней активной риноманометрии; результаты аналоговых исследований состояния послеоперационной полости и критериев адаптации пациента к проведенной операции (температурной реакции, болевого синдрома, слезотечения и длительности носового дыхания).
Отдаленные результаты (жалобы пациентов, данные ЛОР-осмотра и эндоскопического исследования полости носа, показатели мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ПН, исследование дыхательной функции носа) проведенного лечения оценивались через 1 месяц после хирургического вмешательства.
Для определения размера и формы зоны ПН, наиболее часто подвергаемой хирургическому вмешательству в отделении лучевой диагностики ГКБ им. СП. Боткина проанализирован архивный материал: компьютерные томограммы носа и околоносовых пазух 67 пациентов, которым проводился диагностический поиск патологии носа и околоносовых пазух. В нашем исследовании данные больные составили катамнестическую группу. Женщин было 32, мужчин - 35, в возрасте от 14 до 67 лет. 48 пациентам данное исследование проводили в связи с хроническим поражением околоносовых пазух, 8 - в связи с травмой орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи, у 11 обследованных подтверждено ИПН. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2.3.
Как видно из представленной таблицы, эти больные сходны по полу и возрасту с пациентами клинической группы.
На основании имеющихся цифровых сканов компьютер выстраивал мультипланарные реконструкции (реформации) ПН и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости. Далее мы проводили векторное измерение зоны септопластического вмешательства по отношению к передней носовой ости. На реформациях, срез которых проходил по перегородке носа, компьютер выстраивал и выдавал значения (длина - в миллиметрах, угол - в градусах) векторов №№ 1, 2, 3, проведенных от передней носовой ости к свободному краю носовой кости, к хоанальному краю твердого неба и к телу основной кости, соответственно. Вариант компьютерной мультипланарной реконструкции ПН с значениями векторных измерений представлен на рис. 2.5.
На реформациях латеральной стенки полости носа, срез которых проходил по средней носовой раковине, компьютер выстраивал векторы №№ 1, 2, 3, проведенные от передней носовой ости к среднему отделу, заднему и переднему концам средней носовой раковины, соответственно. Вариант компьютерной мультипланарной реконструкции латеральной стенки полости носа с значениями векторных измерений представлен на рис. 2.6. Рисунок 2.5 Мультипланарная реконструкция носовой перегородки с векторным измерением структур. 3: distance 45am. angle 36 1: distance 3юі, angle 50 2: distance 28am, angle результат векторных измерений Для систематизации полученных результатов числовые наименования векторов, которые выдавал компьютер, мы заменили буквенными. Таким образом, отправной точкой (А) для измерения была принята передняя носовая ость, от которой мы проводили векторы, измеряющие угол и расстояние к ключевым местам внутриносовой хирургии, а именно: точка В на расстоянии 10 мм от свободного края носовой кости, передний конец (точка Г) и середина (точка Д) средней носовой раковины, хоанальный край твердого неба (точка Ж) и точка (Е) в месте пересечения перпендикулярной линии, идущей от края твердого неба, с телом основной кости. Точка Б найдена нами в месте пересечения двух линий, идущих через точку А под углом 105 и через точку В - под углом 30. Эти ориентиры соответствуют критериям эстетической нормы для формы носа (Пискунов С.З., 2002). Компьютерная программа тамографа измеряла расстояние от ключевой точки А и величину закрытого угла вектора относительно оси х, проходящей через точку А. При этом, если значение величины угла было менее 90, результат измерений находился в положительной (-) зоне оси х (см. рис. 2.7).
Измерение значения угла вектора по отношению к сагиттальной осих. - X Если же значение угла было больше 90, то исчисление значений проводили в отрицательном поле (+) оси х, а измерение угла шло против часовой стрелки. Полученные данные (величина угла в градусах и длина вектора в миллиметрах) мы систематизировали, и подвергали статистической обработке. Таким образом, в основу работы положены результаты обследования 187 пациента с искривлением ПН, находившихся на лечении в ЛОР-отделениях ГКБ им. СП. Боткина в период с 2005 по 2008 гг. В зависимости от проводимого исследования было составлено две группы больных (клиническая и катамнестическая) сопоставимых по полу и возрасту (см. табл. 2.5)
Наименование группы больных Основание включения в группу Число больных о чо S У ц а 3юо по полу по возрасту 3кSвв кS S моложе 20 лет от 20 до 39 лет от 40 до 55 лет Клиническаягруппа деформация ПН + вазомоторный ринит 60 30 30 15 31 деформация ПН + гипертрофический ринит 60 27 33 12 33 15 Катамнестическаягруппа КТ-исследование ПН (архив) 67 32 35 15 35 17 Всего 187 89 98 42 99 46 Намеченный нами план исследований в каждой группе преследовал выполнение определенных задач, совокупность которых определила цель нашей работы.
Консервативное и хирургическое лечение пациентов клинической группы
Так как хирургические вмешательства на ПН и носовых раковинах относятся к условно "чистым", всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, которая дополнялась противовоспалительным и симптоматическим лечением. При выборе препарата для профилактики послеоперационных инфекций мы опирались на полученные нами результаты исследования микробного пейзажа полости носа и носоглотки, которые полностью коррелируют с литературными данными, и, несмотря на большое многообразие антибиотиков, мы отдали предпочтение цефалоспоринам третьего поколения. Цефотаксим назначали во внутримышечных инъекциях по 1,0 г. 3 раза в сутки, первое введение препарата было за 1,5 -2 часа до операции, так как при данном способе введения максимальные концентрации препарата (Стах=37,4 мг/л) достигается через 1-2 часа, что для большинства микроорганизмов превышает минимально подавляющую концентрацию в 9 раз (СВ. Яковлев, 1999; Л.С. Страчунский и соавт., 2002). Фторхинолоны и карбапенемы были препаратами резерва на случай развившихся инфекционных осложнений.
Всем пациентам клинической группы была выполнена операция под эндотрахеальным наркозом: 60 больным (подгруппа А) была проведена септопластика с подслизистои радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин; пациентам подгруппы Б (60 человек) - септопластика с нижней щадящей конхотомией.
При проведении хирургического вмешательства нами использовались стандартные наборы операционных инструментов (см. рис.3.5 а, б). Рисунок 3.5 Наборы инструментов для септопластики и конхотомии (а), септопластики и подслизистои радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин (б)
Операцию мы начинали с поднадхрящничной гидроотсепаровки слизистой оболочки ПН. Далее при сдвинутой в сторону колумелле (в таком положении каудальный край четырехугольного хряща хорошо контурируется под кожей) остроконечным скальпелем проводили гемитрансфикционный разрез в направлении сзади наперед параллельно краю хряща, отступая от него кзади на 2 мм. При типичной деформации ПН, то есть при сочетании С-или S-образной девиации хряща с гребнем, разрез выполняли на выпуклой стороне четырехугольного хряща, противоположной гребню. В данном случае описываемая методика позволяет, во-первых, впоследствии производить основной объем операции на вогнутой поверхности хряща, что делает все манипуляции технически более простыми. Во-вторых, согласно законам биомеханики, после отслойки мукоперихондия наступает девиация хряща в оперированную сторону, то есть его выпрямление. Далее путем послойного рассечения слизистой оболочки и надхрящницы обнажали каудальный край перегородки носа. Отсепаровку мукоперихондрального лоскута мы осуществляли только на одной, противоположной разрезу стороне перегородки носа. На выпуклой поверхности связь хряща и надхрящницы не нарушали. Перихондрий, плотно связанный с передними отделами хряща, отслаивали острым путем. Дальнейшее туннелирование в краниальном и дорсальном направлениях выполняли при помощи распатора. Для улучшения обзора операционного поля и доступа к нижним отделам перегородки носа мы обнажали сочленение между четырехугольным хрящом и передней носовой остью (премаксиллой). После отсепаровки мукоперихондрального лоскута в направлении книзу до уровня гребня проводили разрез хряща в сагиттальной плоскости на всю его толщину от перпендикулярной пластинки решетчатой кости сзади до передней носовой ости спереди. Отсеченную задне-нижнюю часть четырехугольного хряща, являющуюся составляющей гребня, мы отделяли от слизистой оболочки и удаляли при помощи распатора. Таким образом, визуализировался верхний край сошника, и сепаровка мукопериоста продолжали с обеих сторон под контролем прямого зрения вплоть до дна полости носа. Затем острым распатором разъединяли сочленение четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки решетчатой кости (задняя хондротомия). Если в области сочленения имелась деформация или утолщение хряща, то хондротомию выполняли перед искривленным участком, затем этот отдел резецировали. По завершению описанных этапов четырехугольный хрящ становился мобилизованным (сохранялась связь только с мукоперихондрием на выпуклой стороне и с треугольными хрящами пирамиды носа). В большинстве случаев проведенных нами операций на перегородке носа резекции подвергалась лишь небольшая часть ее остова: задне-нижний и задне-верхний край четырехугольного хряща, клиновидный отросток четырехугольного хряща, верхний край сошника, а также передне-верхние отделы перпендикулярной пластинки решетчатой кости ("бугор" перегородки носа). Если по завершению описанных этапов четырехугольный хрящ все же оставался смещенным в сторону и не фиксировался в срединном положении, мы проводили один из указанных ниже хирургических приемов: делали 2-3 разреза на всю глубину четырехугольного хряща, параллельные резецированной ранее полоске или удаляли полоску хряща шириной 2 мм вдоль его передне-верхнего края, что нарушало соединение хрящевого отдела перегородки с пирамидой носа (треугольными хрящами). Если сложная деформация не позволяла сохранить на месте четырехугольный хрящ и требовала его резекции, мы использовали метод реимплантации. Данный метод мы применяли во всех случаях, когда проводили избыточную резекцию, что позволяло повысить регидность восстановленной перегородки носа и предупредить образование перфораций. Реимплантация являлась заключительным этапом септопластики и выполнялась нами по окончании всех остальных манипуляций (хирургической коррекции нижних носовых раковин).
В зависимости от формы хронического ринита после хирургической коррекции ПН мы проводили вмешательство на нижних носовых раковинах. При нейровегетативной форме хронического вазомоторного ринита мы подслизисто дезинтегрировали кавернозную ткань нижних носовых раковин. Для этого использовали радиоволновой хирургический прибор «СУРГИТРОН ЕМС» (производство Ellman International, inc., США), представляющий собой генератор высокочастотных электрических волн (см. рис. 3.6-а), излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой в 3,8 МГц.
Результаты лечения больных с септальным искривлением и гипертрофией нижних носовых раковин в зависимости от способа фиксации перегородки носа
Разработанные нами оригинальные септальные стенты и способ их фиксации мы решили сравнить как с традиционным способом ведения послеоперационного периода с использованием эластических латексных тампонов, так и с наиболее распространенным методом септального шинирования овальными сплинтами фирмы «Atos» (США). В этой связи в зависимости от способа фиксации реформированной ПН все больные были разделены нами на три основные группы (см. раздел 4.3). Сопутствующая патология нижних носовых раковин и соответствующий вид хирургического лечения хронического ринита определили деление каждой основной группы на две подгруппы: А (пациенты с нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита) - подслизистая радиоволновая дезинтеграция, Б (больные с гипертрофией нижних носовых раковин) - нижняя щадящая конхотомия. Все пациенты, которым проводилось шинирование перегородки носа (больные I и II групп), были предварительно подробно ознакомлены с данными методиками и дали согласие на установку временного имплантата. Местное лечение и системная терапия у всех пациентов, проходивших по данному исследованию, были идентичными.
Результаты лечения больных с сентальным искривлением и нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита в зависимости от способа фиксации перегородки носа
В А-подгруппы трех основных групп вошло 60 пациентов с ИПН, сочетающимся с нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита, сопоставимых по полу, возрасту, сопутствующей патологии и степенью ИПН. Все пациенты прооперированы под эндотрахеальным наркозом, при этом у 20 пациентов после септальной коррекции ПН фиксировалась оригинальными шинами (1-А подгруппа), в подгруппе П-А (20 больных) - овальными шинами, в подгруппе Ш-А (20 больных) — эластическими латексными тампонами. Вид хирургического лечения хронического вазомоторного ринита (подслизистая радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин) и выбранный способ адаптации мукоперихондрия к восстановленному костно-хрящевому остову ПН определили как сроки эластической тампонады послеоперационной полости носа, так и продолжительность шинной фиксации ПН (см. раздел 4.3).
Эндоскопический осмотр послеоперационной полости у пациентов 1-А подгруппы показал, что оригинальная септальная шина во всех случаях полностью по длине отделяла ПН от латеральной стенки полости носа. В подгруппе П-А у всех больных оставался неэкранированный сплинтом участок в задних отделах ПН, при этом у 3 пациентов эта зона составила 20%, у 11 - 25%, у 6 - 33% (см. табл. 5.1).
Экранирование перегородки носа септальными стентами (по длине) в подгруппах 1-А и П-А (п=40) Вид септального стента Доля длины перегородки носа, экранированная сплинтом Всего 4/4 (100%) 4/5 (80%) 3/4 (75%) 2/3 (67%) 1/2 (50%) Число пациентов Оригинальные- шины (1-А подгруппа) 20 - - - - Овальные шины (II-A подгруппа) - 3 11 6 - 20 Оценивая расположение внутриносовых шин по высоте стояния, у 16 пациентов 1-А подгруппы было отмечено, что верхний край сплинта находится на уровне средней носовой раковины, отделяя ее по всей длине от слизистой оболочки ПН. У 4 больных - задние отделы средней носовой раковины не были экранированы от слизистой оболочки противолежащего отдела ПН. В подгруппе И-А овальная шина «Atos» во всех случаях экранировала только переднюю 1/3 средней носовой раковины (см. рис. 5.1 и 5.2).
Эндоскопический контроль шинной фиксации перегородки носа по отношению к структурам латеральной стенки полости носа (пациент К., 38 лет, подгруппа 1-А, оригинальный сплинт) средняя носовая раковина септальная шина Рисунок 5.2 Эндоскопический контроль шинной фиксации перегородки носа по отношению к структурам латеральной стенки полости носа (пациент В., 22 года, подгруппа П-А, овальный сплинт) средняя носовая раковина (передний конец) хоанальныи конец шины
При динамическом осмотре послеоперационной полости носа нами было выявлено, что в 1-А подгруппе оригинальные сплинты во всех случаях плотно фиксировали ПН на всем ее протяжении (см. рис. 5.3). Эндоскопический контроль, проводимый в подгруппе П-А, показал, что у всех пациентов при удалении внутриносовых тампонов хоанальные концы овальных шин в той или иной мере расходятся веером от средней линии, образуя «карман» между носовой перегородкой и сплинтом (см. рис. 5.2, 5.4).
Эндоскопический контроль шинной фиксации перегородки носа (пациент К., 38 лет, подгруппа 1-А, оригинальный сплинт) нижняя носовая раковина септальная шина
Эндоскопический контроль шинной фиксации перегородки носа (пациент В., 22 года, подгруппа П-А, овальный сплинт) септальная шина нижняя носовая раковина Оценку состояния послеоперационной полости и выраженность реактивных явлений в области операции мы проводили в динамике. При этом визуально по бальной шкале (см. раздел 2.1.2) оценивали наличие раневого отделяемого, фибрина и корок, а также - воспалительные проявления со стороны ПН и кровоточивость тканей. Полученные результаты визуально-аналогового исследования (р 0,05) послеоперационной полости носа в подгруппах АI, II и III групп пациентов представлены в сводной табл. 5.2.
![Клиника и лечение гипертрофии нижних носовых раковин у детей при различных вариантах деформации перегородки носа [Электронный ресурс]](/i/i/4607/197249.png "Клиника и лечение гипертрофии нижних носовых раковин у детей при различных вариантах деформации перегородки носа [Электронный ресурс] Молчанова Екатерина Борисовна")
