Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 11
1.1 Этиология и патогенез полипоза полости носа. 11
1.2 Связь между полипозом носа и бронхиальной астмой. 15
1.3 Аспирининдуцированная астма. 16
1.4 Методы диагностики и оценка нарушений функций носа у больных
полипозным риносинуитом. 22
1.4.1 Оценка носового дыхания. 23
1.4.2. Оценка обоняния. 23
1.4.3 Мукоциллиарный транспорт. 24
1.4.4 Рентгенологические исследования. 24
1.4.5 Эндоскопия полости носа. 24
1.4.6 Определение вирусов в биологических средах и тканях. 26
1.5 Методы и принципы лечения полипозного риносинуита и
аспирининдуцированной астмы. 27
1.5.1 Хирургическое лечение. 27
1.5.2 Консервативное лечение.
1.5.2.1 Системная кортикостероидная терапия. 30
1.5.2.2 Интраназальные кортикостероиды. 32
1.5.2.3 Антигистаминные препараты. 34
1.5.2.4 Деконгексанты. 35
1.5.2.5 Новые подходы в лечении полипоза носа. 35
1.5.3 Основные принципы и методы лечения аспирининдуцированной
астмы. 37
1.5.3.1 Элиминационная диета. 3 7
1.5.3.2 Аспириновая десенситизация. 38
1.5.3.3 Антагонисты лейкотриенов. 39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Клиническая характеристика обследуемых лиц . 41
2.2 Методы исследования. 43
2.2.1 Общеклиническое обследование.
2.2.3 Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. 44
2.2.4 Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух.
2.2.5 Исследование функции носового дыхания.
2.2.6 Исследование обонятельной функции. 45
2.2.7. Исследование мукоциллиарного клиренса. 46
2.2.8 Исследование клеточного звена иммунитета. 46
2.2.9 Исследование крови, ткани полипов и назальной слизи на антигены вируса герпеса с помощью полимеразной цепной реакции.
2.3 Схемы лечения. 48
2.4 Статистическая обработка результатов. 50
2.4.1 Представление результатов оценки эффективности
рекомбинантного а2 интерферона. 51
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО
РИНОСИНУИТА У БОЛЬНЫХ АСПИРИНОВОЙ АСТМОЙ И АТОПИЧЕСКОЙ АСТМОЙ. 52
3.1 Особенности анамнеза и жалоб. 52
3.2 Особенности объективного статуса. 62
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРФЕРОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУИТА У БОЛЬНЫХ АСПИРИНИНДУЦИРОВАННОЙ АСТМОЙ. 76
4.1 Изменение субъективных и объективных клинических признаков течения ПРС на фоне изучаемого и контрольного лечения. 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 106
ВЫВОДЫ. 120
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 122
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 124
- Этиология и патогенез полипоза полости носа.
- Клиническая характеристика обследуемых лиц
- Особенности анамнеза и жалоб.
- Изменение субъективных и объективных клинических признаков течения ПРС на фоне изучаемого и контрольного лечения.
Введение к работе
Полипы полости носа известны со времен древнего Египта. Гиппократ и Авиценна первыми описали данное заболевание. В 1797 году отечественный врач И.Энгольм опубликовал свою работу "О полипах в носу" (Мчелидзе Т.П., 1994). На протяжении всего этого времени ученые разных стран работали над данной проблемой, но все равно она остается загадкой.
Распространенность полипоза составляет 1-4% в популяции (Kirsch J.P., White J.А., 1990; Hosemann W., Gode U., Wagner W., 1994). Точных данных по заболеваемости полипозным риносинуитом (ПРС) в Российской Федерации и в частности, в Самарской области нет. В период с 1998 по 2002 год в ЛОР-отделении Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина находилось на лечении 395 пациентов с полипами полости носа и околоносовых пазух, что составило 5,26% от всех пациентов пролеченных за этот период, и 26,44% от больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
В зависимости от инфильтрации стромы разными типами клеток полипы делят на "инфекционные" (нейтрофильные) и "аллергические" (эозинофильные). Нейтрофильный характер полипозной ткани выявлен у 10-15% взрослых, страдающих полипозным синуитом (Арефьева Н.А., Янборисов Т.М., Арон A.M., Баймухомедова Д.В., 1997). Что касается эозинофильных полипов, то они составляют 85-90% от всех носовых полипов (Hellquist Н.В., 1996). Взаимосвязь между ними и аллергией до настоящего времени недостаточно ясна (Rasp G., Schuck A., Kastenbauer R., 1996). Среди пациентов с рецидивирующими полипами признаки хронического эозинофильного процесса имеют место в 75% случаев, при этом сенсибилизация к аллергенам проявляется только у 8,3% больных, а стафилококковый суперантиген - у 62% пациентов (Bachert С, Gevaert P., Van Cauwenberge P., 2001). Причины, которые
5 запускают этот патологический процесс и являются этиологическими факторами ПРС, полностью не установлены.
В настоящее время появилось ряд интересных теорий этиологии полипоза носа, причем они не взаимоисключающие: грибковая (Ponikau J.U. et al., 1999), бактериальная (Bachert С. etal., 1998), нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (Gosepath J. et al., 1999). Наиболее известным клиническим проявлением нарушения обмена арахидоновой кислоты считается аспирининдуцированная астма (АИА).
Бронхиальная астма встречается от 2% до 30% среди населения Европы (Чучалин А.Г., 1989; Annesi-Maesano I., 1999). Исследование реактивности бронхов показало, что около 70% больных с полипозом носа имеют гиперреактивность бронхов (Abbal С, Persi L., Bousquet J., 1998). От 20% до 50% пациентов с полипами носа страдают астмой, у такого же количества больных бронхиальной астмой находят полипы в полости носа (Settipane G.A., 1996; Larsen К., 1996). Существуют множественные доказательства того, что хронический риносинуит усиливает течение бронхиальной астмы (Hengel Н., Flohr Т., Hammerling G., Koszinowski U.H., 1996). Аспиринзависимая астма встречается примерно в третьей части всех случаев бронхиальной астмы, чаще у женщин (Ялкут СИ., Петровская И.А., Евсеева Т.А., 1984; Ярилин А.А., 1999; Szczeklik А., 1995; Isola S., Gangemi S., Forestieri A., 1999). 10-15% всех здоровых лиц не переносят аспирин (Mann W. et al., 2001). В настоящее время неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES-синдром) считается предшественником АИА. NARES-синдром составляет более 15% всех ринитов (Hamilos D.L., Lung D.M., Wood R., 1996). По данным M.F. ICramer and G. Rasp (1998) у пациентов, страдающих полипами носа определяется непереносимость к аспирину в 8 - 36% случаев и у более чем половины пациентов с повышенной чувствительностью к аспирину имеются полипы в носу. Среди пациентов с рецидивирующими полипами АИА встречается у 11,2%-39% (Settipane G.A., 1996; Gosepath J. et al., 1999; 2001). Хорошо известно, что носовые симптомы являются доминирующими жалобами у пациентов с АИА (Fischer A.R., Rosenberg М.A., Lilly СМ., 1994). Проявление синуитов на рентгенограммах у больных с АИА составляет 96,2%. Риносинуит имеет обычно прогрессирующее течение, назальные полипы часто рецидивируют. Частота рецидивирования полипов в 7 раз выше, чем у больных с аллергической бронхиальной астмой (Jain P., Golish А., 1996).
Впервые бронхоспазм, индуцированный аспирином у больного бронхиальной астмой, описали Cook et al. в 1919 г. Сочетание непереносимости аспирина, бронхиальной астмы и полипов полости носа было описано Widal et al. в1922 г. Этот клинический синдром впоследствии был подробно изучен Samter and Beer, которые в 1967г. дали ему исчерпывающее клиническое описание. С этого времени сочетание бронхиальной астмы, повышенной чувствительности к аспирину и полипоза носа стали называть астматической триадой или триадой Самта. На настоящее время доказанными можно считать следующие положения: это - вариант неаллергической формы бронхиальной астмы (Szczeklik А., 1995); в основе гиперреактивности верхних и нижних дыхательных путей лежит стойкое хроническое эозинофильное воспаление (Szczeklik А., 1995; Kalyoncu A.F. et al., 1999). Клиническое своеобразие этого варианта является отражением трех патогенетически взаимосвязанных патологических процессов: бронхиальной астмы, хронического полипозного риносинуита и непереносимости нестероидных противовоспалительных средств.
Лечение полипоза носа направлено на устранение полипов и симптомов ринита, синуита; восстановление функций носа (дыхание, обоняние, мукоциллиарный клиренс); предотвращение рецидивов (Mygind N., Lildholdt Т., 1996). Получить стойкую ремиссию с полным восстановлением функций не удается. Наиболее рациональным считается медикаментозное лечение, способное ингибировать основные звенья развития полипоза, и как крайняя мера - хирургическое (Лопатин А.С., 2001; 2002; Stammberger Н., Hawke М.,
7 1993; Drake-Lee A.W., 1994; Holmberg К., Karlsson G., 1996; Lund V., 1999; Stammberger H., 1999; Nasal polyposis. In: Mladina R., ed., 2002). Существует общепринятый стандарт консервативной терапии ПРС, куда входят системные и топические глюкокортикостероиды (ГК) (Кралина И.П. с соавт., 1994; Воржева И.И. с соавт., 1996; ЛопатинА.С.,1997, 2001; Mygind N., 1975,1996; Drake-Lee А.В., 1994; Rasp G., Bujia J., 1997). В настоящее время появились и новые подходы (местные аппликации фуросемида, рокситромицин, антитела к интерлейкину-5, у-интерферона). В консервативном лечении хронического ПРС у пациентов с АИА применяются как общепринятые средства и методы, так и специфическая терапия, включающая элиминационную диету, аспириновую десенситизацию с применением аспирина или лизин-аспирина для местного применения, блокаторов лейкотриеновых рецепторов, противовирусных препаратов - ацикловир, циклоферон.
Анализ данных литературы убеждает в том, что ПРС часто является симптомом АИА и требует особого подхода к его лечению. Однако это не всегда учитывается в практической деятельности врачей. В основе образования полипов при АБА и АИА лежит эозинофильное воспаление. Пусковые механизмы для него при том и другом заболевании разные, которые вносят особенности и в клиническую картину ПРС. Выяснение этих механизмов и их влияния на течение ПРС будет определять рациональную лечебную тактику, что очень важно при данном заболевании. Все это определяет актуальность исследования.
Цель работы: Совершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения полипозного риносинуита у пациентов, страдающих аспирининдуцированной астмой.
8 Задачи исследования:
Сравнить течение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой и атопической бронхиальной астмой.
Выявить особенности клинической картины полипозного риносинуита у пациентов с аспирининдуцированной астмой.
Обосновать целесообразность применения рекомбинантного а2 интерферона в лечении полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.
Провести проспективное, контролируемое клиническое исследование эффективности рекомбинантного а2 интерферона в лечении полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.
Разработать показания и схемы лечения полипоза носа и околоносовых пазух с использованием рекомбинантного а2 интерферона.
Научная новизна.
На основании проведенного обследования больных полипозным риносинуитом в сочетании с аспирининдуцированной или атопической астмой, были выявлены особенности в течение данной патологии, характерные для аспириновой астмы. Полипозный риносинуит у пациентов с аспирининдуцированной астмой протекает более тяжело, что связано с тотальным поражением патологическим процессом полости носа и околоносовых пазух, глубоким угнетением всех функций носа, частым рецидивированием процесса.
По разработанной программе, отвечающей общепринятым принципам клинической фармакологии, проведено проспективное, контролируемое клиническое испытание IV фазы по изучению лечебного эффекта рекомбинантного а2 интерферона в лечение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой. Применение рекомбинантного а2 интерферона обосновано выявленными изменениями клеточного звена
9 иммунитета и обнаружением специфических антител к вирусу герпеса в крови пациентов с аспириновой трирадой.
Практическая значимость
В результате изучения клинической картины полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, выявлены критерии диагностики, позволяющие своевременно распознать данную патологию и начать рациональное лечение. Разработана новая схема медикаментозной терапии полипозного риносинуита в сочетании с аспирининдуцированной астмой, включающая рекомбинантный а2 интерферон. Данная схема позволяет оптимизировать лечение больных, благодаря увеличению временного интервала между хирургическими вмешательствами, уменьшению количества осложнений, улучшению функционального эффекта.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации внедрены в работу кафедры оториноларингологии им. академика И.Б. Солдатова СамГМУ и используются при обучении студентов, при проведении практических занятий с ординаторами и аспирантами, в клиническую практику ЛОР-отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, которое входит в состав Самарского областного центра аспирининдуцированной патологии (приказ № 252 от 04.07.2003г. Департамента Здравоохранения Администрации Самарской области), а также - ЛОР-клиники СамГМУ и отделения отоларингологии Городской больницы №5 г. Тольятти.
Апробация работы
Материалы работы докладывались и обсуждались на IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001г.), Всероссийской конференции с
10 международным участием посвященной 80-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, почетного гражданина города Самары, академика Российской академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003г.), V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003г.), заседаниях Самарского областного научного общества оториноларингологов «Лабиринт» в 1999 и 2003 годах.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Положения, выносимые на защиту
Течение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой и у больных атопической бронхиальной астмой имеет особенности.
Рекомбинантный а2 интерферон эффективен при полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, что подтверждается изучением изменений субъективных и объективных клинических признаков в процессе проспективного контролируемого клинического исследования.
Рекомбинантный а2 интерферон целесообразно использовать для лечения II степени полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.
Критерием положительного исхода при оценке эффективности консервативной терапии полипозного риносинуита является возможность отказа от хирургического лечения.
Этиология и патогенез полипоза полости носа
Полипы полости носа известны на протяжении нескольких тысячелетий. Гиппократ и Авиценна первыми описали данное заболевание. В 1797 году отечественный врач И.Энгольм опубликовал свою работу "О полипах в носу" (Мчелидзе Т.П., 1994). На протяжении всего этого времени ученые разных стран работали над данной проблемой, но все равно она остается загадкой.
Распространенность полипоза составляет 1-4 % (Kirsch J.P., White J.A., 1990; Hosemarm W., Gode U., Wagner W., 1994). Полипозом носа чаще страдают мужчины (Braun J.J. et al., 1992). Одни ученые (Siivonen L., 1994) не обнаружили роли половых гормонов в возникновении и росте полипозной ткани, другие (Заболотный Д.И., Яремчук С.Э.,2002) обнаружили снижение уровня эстрогенов в крови больных полипозом носа.
До настоящего времени этиологические факторы образования носовых полипов остаются неясными и являются предметом дискуссии (Арефьева Н.А., Янборисов Т.М., Арон A.M., Баймухомедова Д.В., 1997; Kennedy D., 1996; SettipaneG., 1996).
Одной из основных причин возникновения полипов считают аллергию (Трофименко С.Л. 1987; Pastorello Е.А. et al, 1994; Park H.S. et al., 1997), в основе которой могут быть патогенные грибы (Ponikau J. et al., 1999; Buzina W. et al., 2000; Braun H. et al., 2001; Ponikau J., 2001), бактерии (Цецарский Б.М. и соавт., 1994; Трофименко С.Л., 2000; Stierna P.L., 1996; Chaoui К., Pester U., Enzmann H., 1999; Bachert С, Gevaert P., Van Cauwenberge P., 2000), аутоиммунные процессы (Портенко Г.М.Д994; Арефьева Н.А., 1994; 1997; Трофименко С.Л., 2000; Shatkin J.S. et al.,1994), вирусы (Рязанцев СВ., 1988). Однако до настоящего времени в ткани полипов каких-либо известных вирусов обнаружить не удалось (Kozak F.M. et al., 1991). Многие исследователи отмечают роль наследственных факторов (Рязанцев СВ. и соавт., 1995; Волкова В.В., 1996; Maune S. et al., 1995). Одним из важных местных факторов выделяют поверхностную травму и контакт противолежащих поверхностей слизистой оболочки (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Stammberger Н., Posawets W., 1990; Tos М. et al., 2000).
Трудно выделить какую-либо единственную и ведущую причину в развитии полипов носа, поэтому полиэтиологичная теория находит все большее количество сторонников (Рязанцев СВ., 1990; Ланцов А.А. и соавт., 1994; Пономарева Л.И., 1994; Bernstein J.M. et al., 1995; Krajina Z., Markov D., 1997).
Патогенетические звенья полипообразования изучены достаточно хорошо. Носовые полипы, появляются как результат однородной пролиферативной реакции слизистой оболочки носа, и первично эти изменения базируются, как правило в клетках решетчатого лабиринта (Лопатин А.С., Пискунов Г.З., 1995; Stammberger Н., 1991; Hallen Н., Graf P., Juto J.E., 1994; Krajina Z., Markov D., 1997).
В зависимости от инфильтрации стромы разными типами клеток полипы делят на "инфекционные" или нейтрофильные и "аллергические" или эозинофильные. Нейтрофильный характер полипозной ткани выявлен у 10-15% взрослых, страдающих полипозным синуитом (Арефьева Н.А., Янборисов Т.М., Арон A.M., Баймухомедова Д.В., 1997). Что касается эозинофильных полипов, то они составляют 85-90% от всех носовых полипов (Hellquist Н.В., 1996). Взаимосвязь между ними и атопической аллергией до настоящего времени недостаточно ясна (Rasp G., Schuck A., Kastenbauer R., 1996). Среди пациентов с рецидивирующими полипами признаки хронического эозинофильного процесса имеют место в 75% случаев. При этом сенсибилизация к аллергенам проявляется только у 8,3% больных, а стафилококковый суперантиген - у 62% пациентов (Bachert С, Gevaert P., Van Cauwenberge P., 2001).
Клиническая характеристика обследуемых лиц
Проведенное исследование было двухэтапным. На первом этапе, с 1998 по 2002 год нами обследовано 183 пациента, поступивших в ЛОР-отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина по поводу полипозного риносинуита в сочетании с бронхиальной астмой и больные бронхиальной астмой, обратившиеся в ЛОР-кабинет консультативной поликлиники, а также пациенты, находившиеся на лечении в пульмонологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. Диагноз бронхиальной астмы устанавливался на этапе предварительного обследования в условиях специализированных отделений стационаров г. Самары и Самарской области или пульмонологических кабинетов на основании клинических проявлений болезни, анамнестических данных, результатов комплексного лабораторно-инструментального обследования в соответствии с международными рекомендациями (Основные положения отчета группы экспертов EPR-2: Ведущие направления в диагностике и лечение бронхиальной астмы, 1997). Если у больных по анамнестическим данным не удавалось обнаружить связь между приемом нестероидных противовоспалительных средств и развитием клинических симптомов АИА, то для уточнения диагноза проводилась провокационная проба, в частности, пероральный тест с аспирином (Szczeklik А., 1995). Тест считался положительным, если по данным функции внешнего дыхания отмечалось снижение объема форсированного выдоха на 20%. У 92 пациентов диагносцирована аспирининдуцированная астма (АИА), у 91 атопическая бронхиальная астма (АБА). Исключались из исследования больные, получающие системные кортикостероиды на момент исследования, больные с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, декомпенсированные заболевания сердца, почек, печени). Распределение больных по полу, возрасту и виду фармакотерапии представлено в таблице .
ХарактеристикаN. боЛЬНЫХФорма астмы \. Распределение больных .
Соотношение больных по полу и возрасту одинаково. Среди наблюдавшихся лиц женщин больше, чем мужчин, более чем в два раза, соответственно 66,7% и 33,3% (р 0,01), что характерно для бронхиальной астмы и согласуется с данными литературы (Ялкут СИ., Петровская И.А., Евсеева ТА., 1984; Ярилин А.А., 1999; Szczeklik А., 1995; Isola S., Gangemi S., Forestien A., 1999). Возраст больных колебался от 18 до 68 лет, причем наибольшее количество пациентов было в следующих возрастных группах: от 31 до 40 лет, от 41 до 50 лет и старше 50 лет, соответственно 34 (24,6%), 39 (28,3%) и 47 (34,1%о) пациентов. Отмечается увеличение заболеваемости в старших возрастных группах. Группы больных АИА и АБА примерно равны, так как выборка проводилась для сравнения течения полипоза носа у пациентов с данными заболеваниями и без учета соотношения их распространенности в популяции.
Особенности анамнеза и жалоб
Данные о частоте и выраженности жалоб мы брали из анкет, при заполнении которых пациенты сами их оценивали в балльной шкале. Корреляция между баллом оценки и проявлением той или иной жалобы была оговорена в анкете. Жалобы, относившиеся к группе носовых симптомов, в той или иной степени всегда беспокоили пациентов из обеих групп, поэтому вариант отсутствия жалобы не учитывался. Соотношение между баллом и степенью выраженности жалобы было следующее:
Для анализа и сравнения степени выраженности носовых жалоб была составлена таблица 3, в которой представлено распределение больных по различным клинико-патогенетическим вариантам бронхиальной астмы и степени проявления жалоб.
Изменение субъективных и объективных клинических признаков течения ПРС на фоне изучаемого и контрольного лечения
Основываясь на предположении, что развитие АИА индуцируют вирусы (Szczeklik А. 1988г.), многими учеными предложено применять препараты с противовирусным действием (ацикловир, интерфероны). Обоснование вирусной теории этиологии и патогенеза АИА и возможности применения интерферона представила Т.В. Суздальцева в 2000 г. Ею были обнаружены сходность изменения клеточного звена иммунитета у больных АИА и у больных с хронической герпетической инфекцией, а так же высокий титр антител к вирусу герпеса у пациентов с АИА. Для лечения АИА была предложена и апробирована схема использования рекомбинантного а2 интерферона, которая дала положительный эффект.
В представляемом исследовании мы проверили состояние клеточного звена иммунитета, титр антител к вирусу простого герпеса I и II типов и цитомегаловирусу, наличие антигенов вируса простого герпеса I и II типов и цитомегаловируса в периферической крови, в ткани носовых полипов и в назальной слизи у 25 пациентов с АИА и с наиболее тяжелым течением ПРС. В клеточном звене иммунитета у 10 (40%) пациентов обнаружен дефицит NK-клеток, которые отвечают за противовирусную защиту. У 12 (48%) повышен титр IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа. У 10 (40%) пациентов обнаружено повышение титра IgG к цитомегаловирусу, кроме того у 3 (12%) из них повышен титр IgM к этому вирусу, что характерно для активной фазы вирусной инфекции. Но при проведении ПЦР нам не удалось обнаружить вирус ни в крови, ни в назальной слизи, ни в тканях полипов.
Результаты проведенных исследований показали целесообразность использования ре комбинантного а2 интерферона, в частности, Реаферона для лечения ПРС у больных АИА.
