Введение к работе
Актуальность проблемы. Назальная ликворея является одним из тяжелых осложнении, которое возникает при травмах черепа и мозга, а также при некоторых заболеваниях врожденного, опухолевого и воспалительного происхождеїшя.
По литературным данным назальная ликворея (НЛ) встречается 1,5% -6.8% всех черепно-мозговых травм.
Эта проблема в настоящее время приобретает еще большую актуальность, в связи с ростом частоты огнестрельных ранений черепа, как в мирное время, так и в период локальных военных конфликтов (Усанов Е.И., 1992; Хилько В.А. с соавт., 1993; Гайдар Б.В., 1996; Деменков В.Р.,1998), автодорожных травм и травм иного происхождения, (Родионов К.К., Гурчіш Ф.А. 1990; Данилевич М.О. 1996; Abdul-Wahid Т., 1985; Ameen А.А., 1987; Moulay А.,1991). На рост частоты НЛ также оказывает влияние расширение хирургических вмешательств при краниобазальных опухолях, располагающихся в области околоносовых пазух.
До настоящего времени не выработана единая тактика лечения больных с этим заболеванием. Продолжает оставаться актуальным вопрос установления точной локализации ликворного свища и разработка щадящігх хирургических методов лечения назальной ликвореи.
Некоторые авторы склонных полагать, что основным методом устранеїшя назальной ликвореи является нейрохирургический, экстра- или интрадуральный, который, однако нельзя однозначно признать "малотравматнчным", даже и при условии использования всех атрибутов совремешгой микронейрохнрургии (Самогокнн Б.А., 1947; Бова Е.А., 1968; Лашков В.А., Охлопков В.А. 1994; Гайдар Б.В., 1996; Данилевич МО., 1996; М. Klinger, 1961, Y. Bering, J. Beks, 1963).
В настоящее время в клшпгческой медицине и в частности в ринологии, отмечается стремление к проведению минимально инвазивных оперативных
вмешательств (Пискунов Г.З., Лопатин А.С. 1997; Козлов B.C., 1997), причем, при соблюдении непремешюго условия максимальной эффективности его. Это положение требует разработки оптимального алгоритма как диагностических, так и лечебных мероприятий.
К минимально инвазивным способам ликвидации назальной ликвореи справедливо могут быть отнесены и эндоназальные операции по ее устранению. Однако ринологический эндоназальныи метод, отличающийся гораздо меньшей травматичностью нельзя рассматривать как универсальный, что и обусловливает вплоть до настоящего времени не столь всестороннее распостранение (Горохов А.А. Гофман В.Р., 1992), а техника и методика его выполнения остается не достаточно разработанной. Использование в качестве пластических материалов мышечной, жировой, хрящевой и соединительной аутоткани свидетельствуют о высокой вероятности случайного их выбора в каждом конкретном случае и отсутствии достаточной обоснованности их применения (Хилько В.А. с соавт., 1993; Гайдар Б.В., 1996; Горохов А.А. Гофман В.Р., 1992).
В последнее время в литературе появляются сообщения о высокой остеогенной активности губчатой аутоткани, успешно используемой с пластической целью для замещения дефекта в области носа, околоносовых пазух и среднего уха (Диденко В.И., Кюрдиан Г.В., Баженов B.C., 1987; Диденко В.И., Гусаков А.Д., 1996).
Приведенные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования заключалась в усовершенствовании диагностики назальной ликвореи и разработке щадящего (минимально инвазивного), ринохирургического метода ее устранения.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи: 1.Провести клинико-инструментальное исследование рецидивирующей назальной ликвореи.
2.Усовершенствовать эндоскопическую методику диагностики локализации ликворного свища с применением современной эндотеле-, видео-и фототехники.
3. Провести сравнительный анализ различных способов диагностики
назальной ликвореи и предложить рациональный алгоритм определения точной
локализации ликворного свища, т.е. ликворной фистулотопики.
4. Разработать и предложить новый, щадящий (минимально
инвазивный), ринохирургический, метод устранения назальной ликвореи.
5. Сформулировать показания и противопоказания к
ринохирургический вмешательствам.
Научная новизна исследования.
Впервые разработан новый, щадящий (минимально инвазивный),
ринохирургический, метод устранения назальной ликвореи с использованием
губчатой аутокости и элементов костного мозга. Проведено клинико-
инструментальное изучение особенностей клинической картины
рецидивирующей назальной ликвореи, осложненной развитием множественных менингитов, гидроцефалии, синдромом ликворной гипотеизии, пневмоцефалии, позволившее оптимизировать патогенетическое лечение этих страдатій.
Проведено сравнительное изучение результатов ринохирургического, метода пластики ликворных свищей с нейрохирургическими методами, устшговившее конкуреігпгую способность ринохирургического метода в конкретных ситуациях.
Предложены клинические критерии и показания к пластике носового
ликворного свища, основанные на особенностях клинической картины
заболевания, фистулотопики (локализации ликворного свища), анатомической
особенности строения черепа и околоносовых пазух. Получено обоснование
приоритетных направлений пластики ликворных свищей локализованных в
передних и средних краниобазальных отделах. Вз.іиі
Практическая значимость работы.
Показана возможность ринохирургического и трасэтмоидального метода устранеїшя назальной ликвореи, значительно менее трудоемкого и травматичного, и реконструкции фронто-назо-орбитального комплекса губчатой аутокостью с элементами костного мозга.
Клинические критерии постравматической носовой ликвореи, основанные на клинико-инструментальных особенностях клинической картины и течения заболевания, позволяют быстро и адекватно оценить состояние больного, уточнить клинический диагноз, провести топическую диагностику и целенаправленные хирургическое вмешательство, патогенетическую терапию, что существенно увеличивает надежность устранения ликворного свища (на 20-30%), уменьшает период послеоперационного пребывания пациента в стационаре, в среднем на 10-15 дней.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Основные положения работы доложены: на заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества 1996, 1997,1999 г.; на заседании Санкт-Петербургского Хирургического общества Пирогова // 335-е заседание секции пластической хирургии 1998 г.; на Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию А.И. Коломийченко (Киев, 1998); III съезде ринологов (Курск, 1998).
Реализация работы.
Результаты внедрены и применяются в лечебно-диагностической работе клиник нейрохирургии, отоларингологии, офтальмологии и челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской академии, Нейрохирургического института им. Поленова, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, Санкт-Петербургских областной и детской клинических больницах,
а также в процессе подготовки слушателей факультета руководящего медицинского состава, отоларингологов, нейрохирургов, проходящих специализацию и усовершенствование на кафедрах отоларингологии и нейрохирургии Военно-медицинской академии.
Основные положения выносимые на зашиту:
Наличие назальной ликвореи определяет направление обследования больного с целью топической диагностики свища. Это последовательные, целенаправленно проводимые диагностические мероприятия, каждое из которых имеет возрастающую степень сложности обследования и повышающуюся диагностическую значимость: (анамнез, жалобы; традиционная эндоскопия; эндоскопия с применением современной фото-,видео-и компьютерной техники; дифференциальная диагностика ринореи и ликвореи; традиционная рентген-диагностика; КТ И МРТ-диагностика; визуализирующие методы диагностики - точная топическая диагностика).
Разработанный эндоскопический метод диагностики локализации ликворного свища с применением совремешюи теле-,видео-,и фототехники повышает достоверность исследования и исключает травматичность манипуляции.
Предложенный ринохирургический метод устранения назальной ликвореи с использованием аутокостных структур является предпочтительным, целесообразным и возможным при локализации ликворного свища в передних и средних краниобазальных отделах.
Основными преимуществами ринохирургического доступа являются значительно меньшая трудоемкость и травматичность, по сравнению с интракраниальными вариантами хирургического пособия. Предлагаемый метод является единственно возможным при локализации ликворного свища в области клиновидной кости. Он удовлетворительно переносится больными и
не требует интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
г*
Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 114 листах машинописи, иллюстрирован 9 таблицами и 15 рисунками и состоит из введения, 5 глав, заключения, 6 выьодов, 3 практических рекомендаций. Библиография включает 157 источников из них 24 иностранных.