Введение к работе
Актуальность проблемы
На настоящий момент достигнуты определенные успехи в
хирургическом лечении хронических стенозов гортани
(Э.А.Цветков,1990; Д.Г.Чирешкин, 1994: Мссзптеу, 1993; Myer te al.,1994; Willner et al.,1994; Froehlich et a!.,1995; Cotton et a!., 1995). Однако, наиболее часто решаемой и трудной проблемой для ларинголога остается правильная оценка степени стеноза, определение сопротивления гортани. Визуальная оценка и подсчет площади стенозированного отверстия субьективны. Перспективным направлением в последнее время стало изучение функции внешнего дыхания у ларингологических больных с использованием общей плетизмографии (Э.А.Цветков,1994; Ю.Е.Степанова, 1994). Однако, аппаратная оценка сопротивления гортани имеет возрастные ограничения, зависит от правильности выполнения пациентом дыхательных маневров. Особую сложность испытываю ЛОР-хирурги при определении не крайних степеней стеноза, а в пограничных ситуациях, когда трудно определить показания к оперативному лечению, оценить его успешность.
Кроме того, неизвестно как влияет хроническая обструкция гортани или длительное канюленосительство на ритм сердца. У многих больных в послеоперационном периоде остаются значительные анатсмо-функциональные изменения гортани, что нарушает дыхательную функцию и, в конечном итоге, рано приводит к изменениям в сердечной деятельности.
Среди небольшого числа работ, посвященных изучению изменений сердечно-легочной системы при хронических стенозах гортани, преобладают экспериментально-морфологические, и лишь единичные касаются функциональных изменений (Б.М.Сагалович., 1967; Р.Г.Хантемиров., 1979; 1992; Б.Полванов,1986; Б.Б.Полванов и соавт.,1992; В.Н.Фоломеев.,1992). Особый интерес представляет изучение ранних функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе при хронических стенозах гортани для педиатрии, поскольку именно в детском возрасте выявление и своевременная коррекция обструкции гортани оказывается наиболее эффективной.
Согласно клиническим данным, процент кардиологических осложнений при ларингохирургии в 10 раз выше, чем при общехирургических вмешательствах (Strong et al.,1974), что в значительной мере обусловлено изменением ритма сердца вследствие рефлекторных влияний с гортани на синусовый узел.
Ритм сердца, являясь интегральным показателем здоровья ребенка (В.Г.Часнык,1994), несет информацию о совокупности рефлекторных и гуморальных влияний, обеспеивающих адаптивное функционирование распределительной системы в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды. Анализ волновой структуры ритма сердца, получивший широкое распространение с внедрением в медицину компьютерных технологий обработки информации, предоставил возможность оценки эффектов отдельных рефлекторных ансамблей в общей картине системы регуляции.
В связи с этим, выявление закономерностей изменения структуры ритма сердца у детей с хроническими стенозами гортани является актуальным и весьма перспективным как с точки зрения разработки решающих правил для практической оценки состояния дыхательных путей и кардиореспираторных взаимоотношений при комплексном описании процессов компенсации обструкции, так и с точки зрения изучения теоретических основ регуляции системы внешнего дыхания.
Цель исследования Изучение влияний хронической обструкции гортани у детей на структуру ритма сердца с оценкой возможности использования ее характеристик в комплексе с данными клинико-инструментального обследования ребенка при анализе уровня компенсации хронического стеноза гортани до и после оперативного лечения. Задачи исследования 1.Разработать и оптимизировать формализованную карту обследования больного хроническим стенозом гортани с кодированием информации и формированием баз данных. 2.Изучить анатомо-физиологические изменения гортани и оценить функцию внешнего дыхания до и после хирургического лечения различных форм хронических стенозов гортани у детей.
3.Исследовать структуру ритма сердца при различных формах хронических стенозов гортани у детей до и после хирургической
коррекции. - -
4.Доказать влияние изменения анатомии гортани и функции внешнего дыхания на структуру ритма сердца. Исследовать дугу гортанокардиального рефлекса. 5.Разработать принципы использования характеристик структуры ритма сердца при анализе уровня компенсации хронического стеноза гортани, определении показаний к хирургической коррекции хронических стенозов гортани у детей и оценки их качества. Научная новизна работы
Впервые у детей с хроническими стенозами гортани кардиореспираторные взаимоотношения описаны в терминах автокорреляционного и спектрального анализа ритма сердца.
Выявлено влияние анатомо-физиологичских изменений гортани на структуру ритма сердца. Доказана передача афферентной информации с гортани на сердце.
Изучено влияние изменения показателей внешнего дыхания, оцениваемых по показателям анализа кривых "поток-обьем", плетизмографии и импульсной осциллометрии на структуру ритма сердца.
Разработана комплексная оценка качества оперативного лечения
хронического стеноза гортани с использованием
высокочувствительного обьективного неинвазивного способа анализа структуры ритма сердца.
Практическая значимость и реализация работы Предложено, апробировано и внедрено использование обьективного способа изучения структуры ритма сердца в комплексном обследовании детей с хроническими стенозами гортани, что значительно расширяет возрастной диапазон обследуемых, поскольку метод применим с рождения. Разработанная методика обследования больных хроническими стенозами гортани позволяет осуществлять раннюю обьективную диагностику, своевременно проводить коррекцию патологии гортани. Снижение вариабельности ритма сердца за счет уменьшения амплитуды дыхательных периодических составляющих у трахеотомированных, вроятнее всего,
может быть расценено как свидетельство уменьшения компенсаторных
возможностей детского организма, что должно быть учтено как
ларингологом при выборе сроков вмешательства, так и педиатром при
консервативном лечении ряда заболеваний, сопровождающихся
обструкцией дыхательных путей. Обьективизация выраженности
ларингокардиальных рефлекторных влияний при обструкции гортани
поможет ларингохирургу и анестезиологу в профилактике
операционных осложнений, осуществляемой путем использования щадящих оперативных приемов и адекватной фармакологической блокады парасимпатических влияний.
Материалы диссертации доложены на 18 международной конференции молодых оториноларингологов (Москва, 1995), XV съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 1995), на 42,43,44 Всероссийских конференциях молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1995, 1996, 1997).
Публикации : по теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ. Оформлены документы на выдачу патента. Заявка N 96120027/14 с приоритетом от 30.09.96.
Результаты работы внедрены в практику ЛОР клиники Санкт-
Петербургской Государственной Педиатрической медицинской
Академии, Консультативно-диагностического центра г.Санкт-
Петербурга. Материалы используются в учебном процессе ЛОР кафедры СПбГПМА.
Основные положения выносимые на защиту : 1.Наличие хронического стеноза гортани у детей приводит к изменению структуры ритма сердца, обусловленному анатомо-функциональными изменениями гортани и нарушениями паттерна регуляции кардиореспираторных взаимоотношений за счет изменения активности ларингокардиального рефлекса. 2.Использование характеристик структуры ритма сердца в комплексной диагностике уровня компенсации хронического стеноза гортани у детей в сочетании с показателями функции внешнего дыхания и физикальными данными позволяет оптимизировать ведение таких больных.
Обьем и структура диссертации
Работа изложена на страницах машинописи и состоит из
введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 69 источников отечественных и 171 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
