Содержание к диссертации
Введение
Методы исследования.
2.3.1. Цитологическое исследование отделяемого лакун небных миндалин 48
2.3.2. Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей 48
Глава 3. Структуропостроение отделяемого лакун небных миндалин у здоровых лиц и больных острым тонзиллитом (группа сравнения)
3.1. Получение стандартного диагностического материала из лакун небных миндалин 52
3.2. Морфологическая картина отделяемого лакун небных миндалин у здоровых лиц 55
3.3. Морфологическая картина отделяемого небных миндалин у больных острым тонзиллитом 58
Глава 4. Особенности морфологической картины отделяемого лакун небных миндалин у больных XT различной степени тяжести 62
Глава 5. Клинико-морфологические параллели в оценке эффективности лечения XT в зависимости от тяжести процесса в небных миндалинах. Динамика течения воспалительных процессов в небных миндалинах
5.1. Морфологическая картина фаций отделяемого лакун миндалин у больных простой формой XT 82
5.2. Морфологическая картина фаций отделяемого лакун миндалин у больных токсико-аллергической формой I XT : 88
5.3. Морфологическая картина фаций отделяемого лакун миндалин у больных токсико-аллергической формой II XT 94
5.4. Клинико-морфологические параллели в оценке эффективности лечения XT 98
Заключение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Цитологическое исследование отделяемого лакун небных миндалин
- Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей
- Морфологическая картина отделяемого лакун небных миндалин у здоровых лиц
- Морфологическая картина фаций отделяемого лакун миндалин у больных токсико-аллергической формой I XT
Цитологическое исследование отделяемого лакун небных миндалин
В исследованиях В. П. Быковой (1998) прямо указывается на то, что небные миндалины являются вторичными органами иммуногенеза с уникальной структурной организацией, позволяющей им функционировать в качестве органа лимфопоэза и одновременно в качестве иммунного барьера слизистых оболочек.
Что касается иммунологической диагностики XT, то, по мнению Д. И. Заболотного, О. Ф. Мельникова, В. В. Кишук (1999), накопленный к настоящему времени материал по патологии небных миндалин при XT, не только не упростил возможные подходы к иммунодиагностике этого заболевания, но и поставил под сомнение имеющиеся лабораторно-диагностические тесты. Стало очевидным, что диагностировать наличие XT и его форму с использованием оценки иммунного статуса организма в целом не представляется возможным, поскольку вне стадии обострения процесса в миндалинах параметры иммунитета, особенно определяемые с использованием тестов первого уровня, мало отличаются от таковых у практически здоровых лиц, а наиболее существенные изменения выявляются при XT в регионарном иммунитете и в ткани миндалин.
Экспериментально и клинически была доказана функциональная депрессия клеток небных миндалин при декомпенсированном XT [68], [148]. Она может быть обратимой по крайней мере у трети больных с этой формой тонзиллита, наличие которой рассматривается как необходимое условие для проведения тонзиллэктомии [36], [113]. По мнению В. Т. Пальчуна (2006) при XT физиологическая иммунная функция миндалин не просто исчезает, а «извращается», поскольку при данном заболевании в миндалинах происходит выработка агрессивных антигенов.
Д. И. Заболотный (1999) подчеркивает необходимость разработки диагностического теста, который давал бы возможность определить стратегию и тактику лечения больных XT и отмечает, что проведение такой диагностики является достаточно длительным и дорогостоящим процессом, осуществить который можно только в рамках специализированных научно-исследовательских учреждений.
В большинстве случаев в посевах отделяемого лакун миндалин преобладает В-гемолитический стрептококк группы А [156], [98]. Стрептококк является наиболее частым возбудителем и при ретрофарингеальных и паратозиллярных абсцессах у детей [164], [150], [156]. По утверждению А. И. Крюкова, А. Б. Туровского, А. А. Сединкина (2006) при проведении исследования микрофлоры глубоких отделов лакун миндалин В-гемолитический стрептококк, серотип А выявлен лишь у 15,3% пациентов с ТАФ I и у 15,8% с ТАФ П, что может свидетельствовать как о недостаточной чувствительности микробиологического метода, так и о гипердиагностике XT. Также отмечена сравнительно низкая чувствительность микробиологического метода при хронической бактериальной патологии. В 30-50% случаев возбудитель не высевается при первом микробиологическом исследовании — так называемый ложно-отрицательный результат. Только у 30-50% людей обнаружение возбудителя в посеве коррелирует с клиническими проявлениями. Большое количество носителей бактериальной микрофлоры в небных миндалинах не являются больными XT, то есть относятся к так называемому ложно-положительному результату.
Увеличивается частота обнаружения стафиллококковой флоры в миндалинах при XT [24].
Определенное значение в формировании хронической очаговой инфекции небных миндалин имеют грибы рода Candida, энтерококки, хламидии [60], [29], [24], [160]. Подчеркивается, что патогенная микрофлора чаще высевается из глубины миндалин и реже с их поверхности [165]. По мнению В. Я. Кунельской, А. И. Мачулина (2006) ведущим моментом в возникновении микотических поражений являются разнообразные и многочисленные экзогенные и эндогенные факторы, под влиянием которых происходит снижение или подавление различных звеньев иммунитета, с образованием выраженного аллергического фона, что приводит к снижению резистентности организма. Таким образом, нарушая барьерные функции организма активируется не только патогенная, но и условно патогенная флора. Лидирующее место в возникновении микозов верхних дыхательных путей у детей отводится грибам рода Candida, причем наиболее значим является С. albicans — 80%. Касимов К. К. (1980) указывает на выявление грибково-бактериальной ассоциации при XT.
По данным Л. Е. Пономарева и соавт. (1995), для декомпенсированной формы XT характерна более высокая бактериальная обсемененность лакун небных миндалин, а также наличие, наряду с кокковой микрофлорой, большого количества разнообразных палочек, вибрионов. В то же время, по данным других авторов, существенные различия в показателях обнаружения патогенной микрофлоры небных миндалин при XT и у здоровых людей отсутствуют [27], [98], [126], [42], [145]. Е. Stojimirovic et al., (1966) наблюдали существенные различия между частотой повышения титров стрептококковых антител и обнаружением стрептококка в мазках из зева при XT. Это, по мнению авторов, свидетельствует о небольшом диагностическом значении бактериологических исследований для диагностики XT. Вместе с тем, уровень микробной обсемененности миндалин и слизистой оболочки ротоглотки расценивается как показатель их антиинфекционной устойчивости, что рекомендуется учитывать не только при уточнении этиологии заболевания, но и при оценке эффективности консервативного лечения, состояния местной иммунологической реактивности [91].
Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей
Материал из лакун миндалин наносили на предметное стекло, высушивали, препараты окрашивали по Паппенгейму. Цитологическое исследование проводилось в клинико-диагностической лаборатории.
Метод клиновидной дегидратации (КД) был впервые предложен С. Н. Шатохиной (1995). Капля биологической жидкости, нанесенная на стекло, имеет форму, близкую к полусфере, т. е. толщина слоя жидкости в центре капли максимальная, на крайней периферии — минимальная. В условиях неизменной температуры, влажности, отсутствия воздушной конвекции происходит равномерное испарение жидкости со всей открытой поверхности капли. При этом происходит неравномерное изменение концентрации растворенных веществ — в более тонких периферических отделах капли концентрация возрастает быстрей, чем в центре. В данных условиях начинают действовать разнообразные градиентные силы, основными из которых являются осмотические и онкотические градиенты. Поскольку осмотические силы на два порядка выше онкотических, то создается суммарный центростремительный градиент, по которому низкомолекулярные (неорганические), как более осмотически активные вещества, перемещаются от периферии к центру, вытесняя более высокомолекулярные (органические) вещества на периферию капли. Таким образом, в процессе дегидратации капли жидкости происходит распределение веществ по молекулярной массе и осмотической активности, что проявляется по завершении процесса самоорганизации в виде структурных зон, образованных близкими по указанным физическим параметрам веществами.
Дегидратация начинается с периферических отделов капли, т.е. с минимальной толщины слоя жидкости (рис. 3,а). За счет того, что дегидратация периферии капли происходит сравнительно быстро, а также по причине того, что осмо-онкотическое распределение веществ только начинается, высокомолекулярные белки оттесняются на периферию. В тот момент, когда начинается организация промежуточной, и тем более центральной зон капли, уже имеется достаточно четкое градиентное распределение веществ в соответствии с физико-химическими параметрами (рис. 3, б).
Капля высушивалась при температуре 20-25С, относительной влажности 55 — 60% и при минимальной подвижности окружающего воздуха. Продолжительность периода высыхания составляла 18-24 часа. В результате высушивания капли, на стекле образуется тонкая пленка — фация. Анализ структурообразующих элементов дегидратированной капли (фации) производился с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica», при увеличении х90, стереомикроскопа фирмы «Nikon» при увеличении х60. Использовали съемку препаратов в поляризованном свете, если в них определялись анизотропные структуры. Для ведения документации осуществляли запись фаций ОЛНМ и отдельных их фрагментов в банк данных компьютера.
Статистический анализ осуществлялся с использованием специализированной программы STATISTICA 6, «Exel 5.0». При статистической обработке медицинских данных использованы следующие виды анализа: описательная статистика (вычисление средней М, стандартного отклонения s), индуктивная статистика (вычислялся уровень достоверности между двумя выборками р, достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента) и корреляционный анализ.
Таким образом, в проводимых нами исследованиях использовались современные диагностические технологии.
Настоящее исследование является первым, в котором изучалось структуропостроение (системная организация) отделяемого лакун небных миндалин у здоровых и больных людей методом клиновидной дегидратации.
Визуально содержимое лакун небных миндалин было представлено в одних случаях рыхлым субстратом, в других - вязкой или жидкой субстанцией. Так, у лиц контрольной группы в большинстве случаев отделяемое лакун миндалин представляло собой практически прозрачную или немного мутную слизь. У больных тонзиллитом (острым или хроническим) отделяемое лакун миндалин варьировало от мутной слизи различной степени густоты до более плотных гнойных пробок.
Экспериментально было подобрано оптимальное соотношение отделяемого лакун и физиологического раствора хлорида натрия, что характеризовалось получением морфологической картины с разделением на зоны органических и минеральных веществ. Оно составило 1:4 соответственно. Нами было определено, что объем одной ложечки (рис. 5) составляет 0,0025 мл (всего набирали 4 ложечки отделяемого, по две с каждой миндалины).
Таким образом, нами разработан стандартный метод получения диагностического материала из лакун миндалин, который включает следующие этапы исследования: - взятие отделяемого в ложечку Фолысмана из лакун небных миндалин по 2 пробы с каждой миндалины; - внесение отделяемого в пробирку, содержащую 0,04 мл 0,9% раствора хлорида натрия; - встряхивание пробирки со смесью в течение одной минуты; - постановка метода клиновидной дегидратации на предметном стекле; - дегидратация в стандартных условиях.
Ценность метода заключается в получении диагностического материала непосредственно из лакун небных миндалин, когда содержимое последних представляет собой жидкость, вязкую субстанцию или рыхлый субстрат.
Изучена морфологическая картина 54 фаций смеси отделяемого лакун небных миндалин с физиологическим раствором хлорида натрия в соотношении 1:4 (далее — фаций) соответственно у 27 практически здоровых людей (см. главу 2).
Структуропостроение фаций отделяемого небных у здоровых людей миндалин здоровых людей характеризовалось однотипной морфологической картиной за счет дендритных (ветвистых) кристаллов солей, выполняющих практически всю поверхность. Отмечено отсутствие краевой белковой зоны. Вместе с тем присутствие органической субстанции определялась по ее зональному распределению — вокруг каждого дендритного образования. На рис. 9 представлена фация отделяемого небных миндалин и ее фрагмент практически здорового человека. Такой тип фации (рис. 9) мы обозначили как «0-тип» или нормотип.
Морфологическая картина отделяемого лакун небных миндалин у здоровых лиц
Изучена морфологическая картина 226 фаций больных XT. Нами выделены 3 типа фаций отделяемого небных миндалин, которые в соответствии с клинической картиной характеризовали различную степень выраженности патологического процесса в небных миндалинах.
Если при рассмотрении полученной фации определяли следующие признаки: - наличие тонкой краевой (белковой) зоны; - центральная (кристаллическая) зона выполнена кристаллами различной геометрической формы; - наличие отдельных пигментированных кристаллов солей; то такую картину мы отнесли к 1-типу (рис. 15). Этот тип фаций отделяемого лакун миндалин в подавляющем большинстве случаев определялся у больных простой формой XT до лечения.
Если морфологическая картина фации отделяемого лакун миндалин имела следующие особенности широкая краевая (белковая) зона; центральная (кристаллическая) зона; - феномен патологической кристаллизации солей в белковой среде (рис. 16 б, в), выявляющийся при большем увеличении микроскопа в отдельных частях краевой белковой зоны; то такой тип фации мы отнесли к 2-типу (рис. 16).
Феномен патологической кристаллизации впервые был описан в фациях мочи у больных с активным процессом камнеобразования в почках, фациях желчи - у больных с активным процессом камнеобразования в желчном пузыре, фациях слезной жидкости — в терминальной стадии катаракты [133]. Дальнейшее изучение данного феномена показало, что формирование органо-минеральных агрегатов является признаком защитной биоминерализации, способствующей связыванию продуктов деградации, перевода активных метаболитов в инертные минерализованные формы с целью ограничения очага патологического процесса и детоксикации [133].
До лечения 2-тип фации определялся у больных простой формой XT более чем у двух третьих больных и токсико-аллергической формой I XT у трети больных. После лечения 2-тип фации ОЛНМ определялся в более половины случаев у больных токсико-аллергической формой I XT.
Если морфологическая картина фации отделяемого лакун миндалин имела следующие особенности: широкая краевая (белковая) зона; промежуточная (аморфно-глыбчатая) зона, ширина ее может варьировать. Более широкая промежуточная зона показана на рис. 18, менее широкая-на рис. 17; в краевой белковой зоне кристаллы солей отсутствовали, а их количество в центральной зоне варьировало от умеренного до единичных; то такой тип фации мы отнесли к 3-типу (рис. 17, 18).
Следует отметить, что эта картина была идентична картине фаций ОЛНМ больных острым тонзиллитом до лечения. 3 тип фации встречался практически у всех больных токсико-аллергической формой II XT и у подавляющего числа больных токсико-аллергической формой I XT до лечения.
В качестве доказательства увеличения доли органического компонента в фациях отделяемого лакун небных миндалин в зависимости от тяжести течения хронического тонзиллита провели исследование фаций всех здоровых лиц и больных XT с помощью микроскопии в поляризованном свете. Известно, что двулучепреломлением обладают структуры типа «липид-белок», поэтому предположение о увеличении структур, обладающих анизотропных эффектом, связанное с тяжестью патологического процесса, полностью подтвердилось. На рис. 19-22 показано закономерное увеличение площади анизотропных структур в фациях 0-3 типов.
Таким образом, степень выраженности патологического процесса коррелировала с выраженностью эффекта анизотропии в фациях отделяемого небных миндалин.
Другим структурно-диагностическим признаком фаций отделяемого лакун миндалин больных XT является наличие маркера застойных явлений (трехлучевые трещины в краевой зоне). Известно, что трехлучевые трещины свидетельствуют о наличии ретенционного синдрома по данным исследований других биологических жидкостей [133]. Кроме того, сам факт «растрескивания» краевой зоны свидетельствует о высокой концентрации белка в исследуемом объекте. Следует отметить, что растрескивание краевой белковой зоны отмечалось при 3 и 2-типах фаций. При микроскопии их можно классифицировать по количеству рядов: однорядные (+) или многорядные (++). На рис. 23 представлены фрагменты фаций 2 и 3 типов с однорядными и многорядными трехлучевыми трещинами.
Морфологическая картина фаций отделяемого лакун миндалин у больных токсико-аллергической формой I XT
При обследовании больных токсико-аллергической формой II XT из приведенного выше рисунка следует: 1) до лечения выявлялся 3 тип фации ОЛНМ; 2) при анализе результатов, полученных после лечения и наблюдения, изменение количества 3-типа фаций ОЛНМ было статистически не достоверно (р 0,05). 5) при сравнении полученных результатов до лечения и через 6 месяцев после лечения, также статистически значимых изменений найдено не было (р 0,05).
Таким образом, в процессе лечения и наблюдения можно отметить отсутствие тенденции к снижению преобладающего 3-типа фации ОЛНМ, что свидетельствовало о полной неэффективности консервативного лечения.
В дальнейшем проследили выраженность маркера застойных явлений (многорядность, однорядность, отсутствие трехлучевых трещин) в краевой зоне фации ОЛНМ у больных токсико-аллергической формой II XT за период наблюдения. Результаты исследования представлены в таблице 11.
1) до лечения отмечается значительное преобладание фаций ОЛНМ с многорядным расположением маркера (р=0,0002) по сравнению с количеством фаций с однорядным расположением маркера, фации с отсутствием маркера обнаружены не были;
2) сразу после лечения отмечалось статистически значимое уменьшение количества фаций ОЛНМ с многорядным расположением маркера (р=0,02), увеличение количества фаций с однорядным расположением маркера (р=0,05). Количество фаций с отсутствием маркера после лечения было статистически не достоверным (р=0,28 0,05);
3) через месяц и через 6 месяцев после лечения количество фаций ОЛНМ с отсутствием и наличием маркера достоверно не изменялись (р 0,05) по сравнению со значениями сразу после лечения;
4) при сравнении полученных результатов до лечения и через 6 месяцев после лечения достоверных изменений не отмечалось(р 0,05).
Таким образом, в процессе лечения и дальнейшего наблюдения мы первоначально наблюдали тенденцию к увеличению количества фаций ОЛНМ с однорядным расположением маркера и снижением количества фаций с многорядным расположением маркера, но к 6 месяцам после лечения ситуация вернулась к исходным позициям, что свидетельствовало о неэффективности лечения.
У больных с токсико-аллергической формой II XT средний показатель (M±s) С-РБ составлял 10,9±3,6мг\л, что достоверно отличалось от показателей рекомендуемой нормы (р=0,01). При обследовании сразу после лечения больных ТАФ II XT отмечалось снижение уровня С-РБ до 9,2±3,6 мг\л, но это изменение не являлось достоверным (р=0,26).
Разница между средними показателями С-РБ у больных XT ТАФ1 (12,2±6,7) и XT ТАФ2 (10,9±3,6) не достоверна (р=0,3).
При анализе данных цитологического обследования больных данной группы в большинстве случаев выявлялись следующие признаки (таб. 12): большое количество лейкоцитов и лимфоцитов, клетки эпителия, грибы рода Candida, кокковая флора.
Как видно из таблицы 12 достоверных изменений цитологических показателей после лечения выявлено не было, что свидетельствует о неэффективности проведенного лечения.
В исследование были включены 4 детей (от 9 до 15 лет). До лечения и после лечения бьш выявлен 3 тип фаций ОЛНМ. В дальнейшем у всех детей отмечались обострения XT, всем была произведена тонзиллэктомия под местной анестезией в сроки от 1 до 6 месяцев после курса лечения.
У остальных взрослых больных данной группы также отмечались обострения XT, шести больным впоследствии была произведена тонзиллэктомия.
На рис. 33 показано изменение средней (М) значений типов фаций при различных формах XT в процессе лечения и дальнейшего наблюдения. Наиболее выражена тенденция количественного снижение типа фации ОЛНМ (3— 2— 1 — 0) в группах больных простой формой XT и токсико-аллергической формой I XT. В данном случае, чем более отмечается приближение к показателю нормы 0-типу, тем эффективность лечения выше. Что касается больных токсико-аллергической формой II XT, то количественное снижение типа фации с 3 на нижестоящий не происходит, эффект от консервативной терапии в данном случае минимален. Таким образом, морфологическая картина фаций ОЛНМ у больных с простой формой XT свидетельствует об эффективном лечении, с токсико-аллергической формой I - о низкой эффективности лечения, а у больных токсико-аллергической формой II — о его отсутствии.