Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 12
2.1. Шовный материл 12
2.2. Швы и способы их наложения в абдоминальной хирургии 28
2.3. Особенности ферментативных процессов в рубце жвачных 37
2.4. Клинические, гематологические и биохимические изменения в организме животных в зависимости от вида шва и шовного материала 43
2.5. Морфологические и ультраструктурные изменения в тканях при имплантации шовного материала 47
2.6. Сканирующая микроскопия, как метод исследования тканей в норме и патологии 52
3.1. Материал и методы исследования 62
3.2. Результаты собственных исследований 73
3.2.1. Токсикологическая оценка нити «русар-с» 73
3.2.2. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов новой модификации 79
3.2.3. Микробиологический спектр операционных ран желудка свиней, собак и рубца телят в зависимости от шовного материала и вида шва 83
3.2.4. Прогноз сроков разрушения шовного материала в организме животных 94
3.2.5. Физико-химические свойства содержимого рубца телят после руменото-мии в зависимости от шовного материала и вида шва 112
3.2.6. Клинико-гематологические и биохимические изменения в крови телят при руменотомии в зависимости от шовного материала и вида шва 115
3.2.7. Клинико-гематологические и биохимические изменения в крови собак при гастротомии в зависимости отшовного материала и вида шва 124
3.2.8. Клинико-гематологические и биохимические изменения в крови свиней при гастротомии в зависимости от шовного материала и вида шва 133
3.2.9. Морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения в операционных ранах телят в зависимости от шовного материала и вида шва 142
3.2.10. Морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения в операционных ранах собак в зависимости от шовного материала и вида шва 156
3.2.11. Морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения в операционных ранах свиней в зависимости от шовного материала и вида шва 169
3.2.12. Анализ результатов сканирующей электронной микроскопии операционных ран в абдоминальной хирургии животных в зависимости от вида шва и шовного материала 180
Обсуждение результатов исследования 202
Выводы 225
Практические предложения 228
Литература 229
Приложения 259
- Швы и способы их наложения в абдоминальной хирургии
- Морфологические и ультраструктурные изменения в тканях при имплантации шовного материала
- Микробиологический спектр операционных ран желудка свиней, собак и рубца телят в зависимости от шовного материала и вида шва
- Морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения в операционных ранах собак в зависимости от шовного материала и вида шва
Введение к работе
Важнейшей задачей хирургов при хирургическом вмешательстве является, прежде всего, предупреждение развития раневой инфекции в послеоперационный период. До настоящего времени проблема профилактики гнойных послеоперационных осложнений полностью не решена и поэтому остаётся актуальной (И.Н. Крук, 1986). Длительный опыт применения антибиотиков показал, что сами по себе они не решают проблемы хирургической инфекции. Среди послеоперационных осложнений часто встречаются нагноения послеоперационных ран, инфильтраты, абсцессы.
Успех абдоминальных операций во многом зависит от вида шва и качества хирургического шовного материала, используемого при различных оперативных вмешательствах (А.А. Вольф, 1981; А.А.Адамян, 1993; Н.И. Крем-лев, 1994; L.L. Coneley, 1967; R.D. Sloop, 1981). Являясь, биологически инертным или активным материалом он, естественно, оказывает определённое влияние на процессы заживления ран и исход оперативного вмешательства. Повседневная хирургическая практика позволяет констатировать различные послеоперационные осложнения, а именно: нагноение и образование лигатурных свищей, расхождение краёв раны, вторичное кровотечение, формирование килоидных рубцов, развитие перитонитов, образование спаек. Это обусловлено некачественным шовным материалом и несовершенной техникой наложения хирургических швов.
Одним из важнейших путей профилактики нарушения заживления послеоперационных асептических и свежеинфицированных ран является применение качественного шовного материала, который обеспечивает:
наименьшее разрушение тканей в прокольном канале;
имеет гладкую, ровную поверхность;
не впитывает в себя жидкость из раны, не разбухает, не подвергается
брожению;
- при достаточной плотности и тягучести тонок, гибок, не объёмист и
5 не склеивается со стенками прокольного канала (П.И. Толстых, Б.Н. Арутю-нян, Ю.В. Стручков и др., 1980).
Кроме того, в ветеринарной хирургической практике для соединения тканей, испытывающих повышенные нагрузки, необходимо применять шовные материалы с высокими прочностными характеристиками.
При многих незаразных болезнях животных радикальным методом лечения является оперативное вмешательство на органах брюшной и тазовой полостей. В разработке техники, условий выполнения абдоминальных операций большая заслуга принадлежит отечественным учёным: И.И. Магде (1944), И.Е. Поваженко (1953), М.И. Гасанову (1954), Г.С. Кузнецову (1964), А.А. Велляру (1967), К.А. Петракову (1968), В.В. Мосину (1975), П.П. Герцену (1985) и многим другим. Авторами детально описана техника выполнения операций на органах брюшной и тазовой полости у животных.
Актуальность темы. Все хирургические вмешательства, выполняемые хирургами во все времена, несмотря на их разнообразие, в своей основе имеют два главных момента: разъединение тканей и последующие их соединение.
В настоящее время в распоряжении гуманитарных и ветеринарных хирургов имеется более восьмидесяти типов шовных материалов как отечественного, так и зарубежного производства, различной природы и структуры (М. О. Тер-Каспарова, В. Д. Решетов, 1975; С. Д. Андреев, Т. Т. Даурова, 1981; М. И. Кузин, А. А. Адамян, Т. И. Винокурова, 1990; М. Я. Насиров, Т. Я. Будагов, 1990; Т. Ф. Чхиквадзе, Н. К. Зарнадзе, 1990; Т. И. Винокурова, 1992; В. М. Буянов, В. М. Егиев, О. А. Удотов, 1993; И. В. Слепцов, Р. А. Черников, 2000; М. Н. Ross, L. I. Romrell, G. I. Kaye, 1995; D. Ikenchi, H. Onodera, T. Aungetal, 1999).
Такое многообразие шовного материала указывает на то, что существующие образцы, к сожалению, не в полной мере отвечают всем предъявляемым к ним требованиям.
Значительная хирургическая практика отечественных и зарубежных специалистов констатирует обширные послеоперационные осложнения обусловленные разными шовными материалами (К. А. Петраков, 1968; А. В. Лебедев, 1985; О. Б. Милонов, К. Д. Тонскин, В. В. Жебровский, 1990; Л. П. Трояновская, 1998; Н. Г. Цветикова, 2000; Л. В. Медведева, 2001; Т. М. Емельянова, 2004; L. К. Marchant, S. Knapp, I. Т. Aptez, 1974; С. Scott-Connez, 1993; Р. С. Johnson, К. M. Hanson, 1995).
Любая операция включает в себя этап соединения тканей. До сих пор единственным способом соединения тканей является наложение швов. В связи с этим шовный материал - неотъемлемая часть любой операции. Более того, шовный материал для подавляющего большинства операций - единственное инородное тело, остающееся в тканях после завершения операции (В. И.Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, 2000; В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов, 2001; Г. М. Семенов, В. Л. Пентришин, М. В. Ковшова, 2002).
Закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала, реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операции в целом.
Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешного хирургического вмешательства.
Закрытие операционных ран в абдоминальной ветеринарной хирургии, как правило, осуществляется двухрядным швом Шмидена-Ламбера или Са-довского-Плахотина, хотя при этом нередко развиваются всевозможные осложнения в послеоперационный период, так как количество «этажей» при ушитий полых органов не предохраняет оперируемое животное от возникновения разных патологий (грыжа, проляпсус, стеноз кишечного соустья), а порой даже предрасполагает к их появлению (А. Ф. Бурденюк, В. М. Власенко, 1987; Л. П. Трояновская, 1998; Е. А. Вислогузова, 1999; Л. В. Медведева, 2001).
По данным В. Н. Егиева (2002) особенностью однорядного непрерывного шва является правильное сопоставление всех слоев стенок сшиваемых органов, минимальная травматизация тканей с образованием нежного, тонкого соединительнотканного рубца по всему периметру анастомоза, ничтожная воспалительная реакция в зоне анастомоза во все сроки его исследования.
Многочисленные литературные источники как отечественные, так и зарубежные, довольно часто противоречивы, разрешить их разногласия касающиеся шовного материала и вида шва можно только путем широких экспериментальных исследований с использованием разносторонних клинико-морфологических и электронно-микроскопических методик в разные сроки наблюдений послеоперационного периода.
Исходя из этого, возникает производственная необходимость в изыскании, разностороннем изучении и широкой практической апробации современного, отечественного, прочного, малотоксичного шовного материала, отвечающего всем требования современной ветеринарной хирургии.
Исходя из вышеизложенного можно, с полной уверенностью говорить об актуальности выбранного направления исследований.
Работа является законченным экспериментально-клиническим исследованием, выполненным в соответствии с комплексным планом научных работ кафедры хирургии ФГОУ ВПО «Воронежский государственный аграрный университет имени К. Д. Глинки» в 1999-2004 гг. (номер Государственной регистрации 01.99.0082960).
Цель работы. Изучить и обосновать возможность использования в абдоминальной ветеринарной хирургии синтетической нити «Русар-С» из высокомодульного амида (полиамида) четвертого поколения.
Задачи исследования. 1. Провести токсикологическую оценку нити «Русар-С».
Изучить физико-механические свойства новой нити сделать математический прогноз ее разрушения в организме животных относительно лавсана шелка.
Осуществить наблюдение за клиническим течением послеоперационного периода в зависимости от вида шовного материала этажности клинического шва и сроков эксперимента у разных вдов животных с анализом гематологических, биохимических, микробиологических результатов физико-механических свойств содержимого рубца.
Сделать морфологическую, гистохимическую и ультраструктурную оценку биологию раневого процесса оперированных животных в зависимости от шовного материала, этажности кишечного шва в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Дать обоснованное заключение о целесообразности использования нити «Русар-С» в ветеринарной практике.
Разработать методические практические рекомендации по использованию нити «Русар-С» в ветеринарной хирургии.
Научная новизна. Впервые проведена токсикологическая оценка новой синтетической нити «Русар-С», по химической природе являющейся полимером четвертого поколения, группы ароматических гетероциклических амидов (полиамидов) из высокомодульного материала предлагаемой нами в качестве нового хирургического шовного материала для ветеринарной практики.
Изучен характер тканевой реакции желудка собак, свиней, рубца телят, брюшины и кожи этих животных на имплантацию нити «Русар-С» относительно шелка и лавсана.
Успешно апробирован однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов нашей конструкции с двухрядным серозно-мышечным швом Садовско-го-Плахотина в течение длительного срока наблюдений.
Впервые изучена микробная обсемененность операционных ран стенки желудка собак, свиней и рубца телят за весь период наблюдений в зависимости от вида шва и шовного материала.
Теоретическая и практическая значимость. Показаны перспективы и возможности применения нити «Русар-С» в ветеринарной практике при ушивании ею стенки рубца телят, желудка свиней и собак с использованием однорядного, непрерывного модернизированного нами серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва, а также для закрытия лапаротомных и кожных ран.
Многолетние клинические испытания показали явное преимущество модернизированного нами серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва перед двухрядным швом Садовского-Плахотина при ушивании им операционных ран у экспериментальных животных.
Опытная нить «Русар-С» имеет ряд преимуществ перед известным шовным материалом — шелком и лавсаном. Она биоинертна в окружающих тканях, обладает малой капиллярностью и высокими прочностными характеристиками.
Внедрение нити «Русар-С» в ветеринарную практику в значительной мере будет способствовать решению проблемы связанной с выбором шовного материала.
Полученные данные вошли в практические рекомендации по использованию шовной нити «Русар-С» в ветеринарной хирургии (рассмотрены, одобрены и рекомендованы к публикации секцией «Патологии, фармакологии и терапии» незаразных болезней животных Отделения ветеринарной медицины РАСХН 30 марта 2000 года, протокол № 1), в методические рекомендации по применению новой шовной нити «Русар-С» для ветеринарной хирургии (утверждены 21 июня 2001 года Департаментом ветеринарии Минсельхозпрода Российской Федерации).
Получен патент на изобретение «Хирургическая шовная нить». Номер государственной регистрации 2201259 А61 L17/04, 2003.
Научные разработки внедрены в учебный процесс ветеринарных факультетов:
Белоцерковского государственного аграрного университета;
Витебской ордена «Знак Почёта» государственной академии ветеринарной медицины;
Горно-Алтайского государственного университета;
Горского государственного аграрного университета;
Казанской государственной академии ветеринарной медицины;
Костромской государственной сельскохозяйственной академии;
Кубанского государственного аграрного университета;
Курской государственной сельскохозяйственной академии;
Оренбургского государственного аграрного университета;
Орловского государственного аграрного университета;
Полтавской государственной сельскохозяйственной академии;
Санкт-Петербургской государственной академией ветеринарной медицины;
Ставропольского государственного аграрного университета.
Ульяновской государственной сельскохозяйственной академии;
Уральской государственной академии ветеринарной медицины; Практические рекомендации по применению шовной нити «Русар-С» в
ветеринарии отражены в информационном листке Воронежского ЦНТИ (№
79-099-00).
На защиту выносятся следующие основные положення: 1. Влияние нового шовного материала, полимера четвёртого поколения группы ароматических гетероциклических амидов (полиамидов) на характер заживления операционных ран желудка свиней, собак, рубца те-
лят, брюшной стенки и кожи в сравнительном аспекте.
Перспективы и возможность применения опытной нити «Русар-С» в абдоминальной ветеринарной хирургии с использованием модернизированного нами однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва.
Практические и методические рекомендации по применению нити «Русар-С» в ветеринарной хирургии.
Швы и способы их наложения в абдоминальной хирургии
Попытки зашить существующую клиническую рану предпринимались с древних времен. Около 2000 лет до нашей эры в китайском трактате упоминается кишечный шов нитью растительного происхождения, техника которого, однако, не описана. Первые европейские сообщения об анастомози-ровании кишечной стенки связаны с методикой перчаточников: раны кишечной стенки сшивались сквозным обвивным непрерывным швом, концы нитей не срезались, а выводились через рану брюшной стенки, и сшитый фрагмент фиксировали к париетальной брюшине. Нить извлекалась тогда, когда цирюльник считал это безопасным. Восстановление кишечного пассажа при соединении полых органов в XVII веке, кроме закрепления соединяемых краев, пытались достичь введением внутрипросветных стежков (Lanfrank). Описанная в то время техника «четырех мастеров» (Roger, Jamerius, Saliceto and Theodoric of Servia) заключалась во введении в просвет кишки трубки из бузины, тростника или гусиной трахеи и сшивании кишечной стенки над ней четырьмя узловыми швами. Однако кишечный анастомоз был редким событием, так как несовершенство техники и шовного материала приводило к частым расхождениям швов, перитониту и смерти больных. Доминировала тактика, базировшаяся на формировании кишечного свища и дальнейших (часто безуспешных) попытках его закрытия (Paracelsus, La Peyronie, В. Bell). Общую картину того времени характеризуют слова Ch. В. Zang, сказанные в 1818 году: «... каждый кишечный шов это чрезвычайная операция на чрезвычайном ранимом органе, и потому является... очень опасным предприятием». Такой подход сохранялся до середины XIX века, несмотря на то, что методика Ламберовского шва уже была описана (Пирогов Н. И., 1864).
В 1812 году, Траверс из клинических и экспериментальных наблюдений за кишечными ранами впервые сделал вывод о том, что техника анасто-моза не так важна, как полный контакт сшиваемых органов по всей окружности. Автор считал предпочтительным соприкосновения сквозных поверхностей. Важность широкого сопоставления серозных оболочек кишечной стенки показали G. Dupuytren и М. F. Bichat, заложив тем самым базу для появления инвертированных швов.
В 1824 году A. Jobert предложил узловой однорядный, сквозной инва-гинирующий кишечный шов. Кишечный шов, предложенный A. Lombert в 1826 году был однорядным узловым инвертирующим с узлами на серозе. Принцип Ламбера был оценен современниками, хотя и не сразу. Самому Ламберу удалось применить свой шов только на собаках, а в клинике он был впервые использован в 1936 году J. F. Dieffenbach для формирования тонкокишечного соустья. Одной из первых модернизаций этого шва был шов Пирогова, об опыте применения которого автор сообщил в 1864 году. Еще не сознавая значимости подслизистого слоя, Н. И. Пирогов описал прецизионный серозно-мышечно-подслизистый экстрамукозный кишечный шов и экспериментально показал макроскопические изменения при его использовании. В 1875 году С. Чеснейший-Баришевский экспериментально доказал надежность однорядного узлового сквозного шва с расположением узла на слизистой оболочке. Подобная техника была описана А. К. G. Bier ВІ881 году. W. S. Halsted (1922) предложил методику однорядного П-образного шва. Helsted, будучи не только практическим хирургом, но и талантливым экспериментатором, считал один ряд швов для кишки оптимальным, а второй ряд - фактором большего риска, чем надежности. В конце XIX века были сделаны и первые сообщения о применении однорядного непрерывного шва (С. Roux, 1887; М. Connel, 1899). Однако недостатки шовного материала того времени приводили к частому развитию осложнений, о чем писал профессор М. П. Соколовский (1926) и эта методика, в отличии от однорядной узловой, была оставлена на продолжительное время.
Параллельно с развитием техники ручного шва совершенствовали методы механического соединения органов. В конце XVIII века Du Verger для стентирования анастомоза предложил использовать гусиную трахею. В XIX веке применялись цилиндры из картона, смоченные маслом или эссенцией (Sabatier, ). Т. Watson предложил каугуновый стенд, в 1827 году J. Raybard использовал плоскую деревянную пуговку для фиксации кишки к париетальной брюшине.
Были разработаны, а затем и применены в клинике компрессионные механизмы. В 1826 году F. N. Denans предложил пружинное устройство из двух серебряных цилиндров для инвагинации одного фрагмента кишки в другой. J. Н. F. Henroz в 1826 году описал свои кольца, для формирования эвертированного анастомоза. P. Amussat в 1834 году, К. Choise в 1837 году рекомендовали создание подобных инвагинатов на устройствах из бузины, трахеи, пробки. О том, что эта техника не была успешной, говорит тот факт, что сам P. Amussat выступал за поясничную колотомию при кишечной непроходимости. В 1892 году J. В. Murphy, а в 1893 году A. Romauge, предложили компрессионные устройства, которые были внедрены в клиническую практику. Оба устройства были похожи и работали по принципу колец Denans. В 1893 году N. Senn предложил внутрипросветный протез из декаль-цинированной кости, при прошивании которого с захватом стенок кишки достигается плотный контакт последних. Dawbarn и von Baracs использовали принцип сшивания кишки с протезом, применяя в качестве последнего кольца из картофеля, репы, и даже конских копыт. Все эти устройства давали хорошие результаты при анастомозирования тонкой кишки, но не толстой: смертность от несостоятельности внутрибрюшинных соустей толстой кишки достигала 50%. Это привело с одной стороны, к разработке ее внебрюшинной резекции без анастомоза (S. Heinecke, F. Т. Paul, О. Block, J. von Mikulicz, 1917), с другой — к внедрению так называемых «асептических» методов анастомозирования (G. Parlavecchio, Е. М. Parker, Н. Н. Kerr, 1920). Полумеханический способ формирования «асептического» коллостентального анастомоза был предложен W. S. Halsted в 1922 году.
Первый сшивающий аппарат был разработан в Астро-Венгрии в 1908 году инженером и производителем хирургического инструмента V. Fischer. Н. Hultl в 1908 сообщил о применении этого устройства при рассечении желудка с формированием линейного скобочного шва. Механизм весил 5 кг и требовал два часа для сборки. В 1921 году A. De Petz (A. De Petz, 1927) сообщил о применении сшивающего аппарата, напоминающего жом Пайра, накладывающего два ряда серебряных В-образных скобок, между которыми затем пересекался орган. D. N. Richards и R. L. Thomes (1948) в качестве внут-рипросветного стенда описали восковое кольцо, распадающееся через 48 часов после его введения в просвет кишки. Это был прообраз биофрагменти-рующихся колец (BAR), которые применяются в настоящее время в хирургии толстой кишки. В 1951 году в СССР был открыт НИИ хирургических аппаратов и инструментов, где были созданы первые современные сшивающие аппараты. В СССР также были созданы современные компрессионные аппараты АКА-4 и АКА-2. В 1961 году лицензия на производство сшивающих аппаратов была продана в США фирме «USSC», которая внесла большой вклад в их модернизацию. Хотя сшивающие и компрессионные аппараты заняли прочные позиции в современной хирургии, их распространению мешает высокая стоимость при одинаковой надежности по сравнению с ручными видами шва.
Морфологические и ультраструктурные изменения в тканях при имплантации шовного материала
Совершенство заживления ушитых ран в значительной степени зависит от качества шовных материалов. Любой шовный материал, находясь в тканях организма, является мёртвым инородным телом, в силу чего вызывает со стороны тканей различные реактивные изменения.
Прохождение хирургической иглы и нити через ткани вызывает местное повреждение и некроз клеток. Этот момент представляет собой пусковой механизм воспалительной реакции (А.Б. Шехтер, Г.Н. Берченко, А.Б. Николаев, 1984; J.A. Silver, 1980; L. Forrest, 1983), развивающейся в присутствии инородного тела - нити. Сгустки излившейся крови рассматриваются как «эндогенные» инородные тела. Если нить проводится через ткани при ушивании ран, то воспалительная реакция на нить наслаивается на раневое воспаление.
Первично в очаге воспаления появляются нейтрофильные лейкоциты, затем к ним присоединяются моноциты и, наконец, фибробласты (R. Ross, 1980). Главная функция моноцитов здесь макрофагальная - именно они с помощью продуцируемых ими ферментов резорбируют и поглощают инородный материал (T.N. Salthouse, 1984). Вместе с тем моноциты (макрофаги) переводят воспалительную реакцию в фибробластическую стадию, активируя пролиферацию фибробластов (А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский, 1982). Последние синтезируют внеклеточный матрикс, в частности, коллаген.
Присутствие инородного тела (нити) способствует накоплению в очаге воспаления избытка макрофагов, и эта особенность сохраняется не менее 3-5 суток. В это время, практически незаметны какие - либо морфологические особенности реакции на отдельные синтетические шовные материалы (T.N. Salthouse, 1983). Специфичность реакции на разные виды шовных материалов начинает проявляться только через 10-15 суток. Несколько раньше она отмечается по отношению к кетгуту в виде значительной лимфоцитарной реакции, очевидно, в связи с наличием у него антигенных свойств. В более поздние сроки на морфологической картине начинают сказываться физические и химические особенности шовных материалов.
Зависимость степени и характера воспаления в окружающих тканях от вида, применяемого шовного материала, отмечается многими авторами (Д.П. Чухриенко, 1962; Н.Б. Доброва, А.Д. Дрогайцев, 1963; Н. Dardic, J. Dardic, Н. Laufman, 1971; S.A. Localio, W. Casale, J.M. Hinton, 1993).
Известно, что имплантирование шовного материала способствует инфицированию раны (W.C. Sharp, Т.А. Belden, P.N. King et al., 1982; A.Y. Christina, J.L. Frice, CD. Hobgool et al., 1985). В этом отношении более опасны плетеные хирургические нити относительно монолитных (S. Katz, М. Izhar, D. Mirelman, 1981).
Нить как инородное тело во все время своего пребывания в тканях, поддерживает воспалительную реакцию, задерживает ее на моноцитарно-макрофагальной стадии, что не только увеличивает опасность гнойных осложнений, но и препятствует завершению фиброзирования и, следовательно, восстановлению прочности соединительно - тканого рубца (J.C. Forester, 1980). Для ослабления воспаления стремятся сделать нить как можно более «инертной». Особенности морфологических реакций на имплантацию различных не рассасывающихся шовных материалов отражены в исследованиях многочисленных авторов.
Хлопчатобумажные и льняные нити в первые сутки имплантации вызывают острое фибринозное воспаление, сопровождающееся некрозом участков тканей, кровоизлияниями, полиморф но-клеточной инфильтрацией и абсцессами. Воспаление протекает с последовательной сменой клеточного состава в воспалительных инфильтратах с лимфо-лейкоцитарного на гиган-токлеточный с последующим рассасыванием погибших тканей и инкапсуля цией нитей коллагеновыми волокнами. Исследователи отмечают сохранение клеточной реакции на материал и по истечению трех месяцев после имплантации (П.И. Буренин, Г.И. Лаврищев, В.М. Надгериев и др., 1974; Е.А. Echverria, J. Jimenez, 1970; S.A. Localio, W. Casale, J.M. Hinton, 1993).
По данным П.И. Толстых, Б.Н, Арутюняна, Ю.В. Стручкова и др. (1980), при имплантации шелка в мышечные ткани в первые сутки после операции развивается выраженная воспалительная реакция, сопровождающаяся нейтрофильной инфильтрацией и некрозом поврежденных тканей. Обладая выраженной капиллярностью и разволокняясь, шёлковая нить способствует значительному скоплению клеток воспалительного инфильтрата вокруг отдельных волокон, что отмечено исследователями во все сроки наблюдения (3 - 90 сутки).
К 5 суткам вокруг шёлковой нити формируется воспалительная гранулема, в которой наряду с нейтрофильными лейкоцитами определяется большое количество макрофагов и гигантских клеток «инородных тел», количество которых становится максимальным к 14-21 суткам. Репаративные процессы, характеризующиеся формированием кровеносных капилляров, пролиферацией фибробластов и синтезом последними гликозаминогликанов и коллагена, отчетливо развиваются на 7 - 21 сутки. Тканевая реакция на имплантацию полиэфирных (лавсан, дакрон) нитей выражена несколько слабее, чем на шёлковые. В первые дни после имплантации лавсана вокруг нити отмечается менее бурная воспалительная реакция, проявляющаяся нейтрофильной инфильтрацией. По мнению П.И. Толстых, Б.М. Арутюняна, Ю.В. Стручкова и др. (1980), это следствие менее выраженной капиллярности лавсановой хирургической нити, чем шёлковой.
Во все сроки наблюдения (1-90 сутки), особенно на 3 - 10 сутки, между отдельными волокнами лавсановой нити скапливается меньше клеток воспалительного инфильтрата, чем в шёлковой нити. Отмечается также несколько более раннее формирование воспалительной гранулёмы (к 3 суткам), а также более активное течение фибропластических процессов. Наблюдаемая слабая нейтрофильно-макрофагальная реакция в гранулёмах лавсановых нитей объясняется меньшей выраженностью раздражающего действия последних (Е.М. Гусева, С.А. Калашников, Л.Л. Плоткин, 1965; А.Д.Мясников, Л.Н. Моралев, 1976; П.ИТолстых, Б.М. Арутюнян, Ю.В.Стручкова и др., 1980). Созревание фиброзной капсулы завершается к 6 месяцам, однако к 11-12 месяцам в ней еще присутствует значительное количество клеточных элементов.
По некоторым наблюдениям в зоне лавсановых нитей гигантоклеточ-ная реакция с очагами лейкоцитарной инфильтрации сохранялась спустя 2 года 9 месяцев после имплантации (А.Ф. Грибовод, Е.С. Трайнина, СМ. Плисский, 1969).
Имплантация полиамидных нитей (капрон, нейлон, перлон, энант, анид) вызывает в тканях приблизительно такую же реакцию, как имплантация лавсана, хотя отмечается некоторое ускорение формирования и созревания воспалительной гранулёмы. Нити инкапсулируются в соединительнотканные, постепенно созревающие капсулы, изолирующие каждое волокно нитей и содержащие гигантские клетки (Т.Т. Даурова, СМ. Дехтярева, 1977; Р.Т. Панченков, А.Н. Лежнёв, В.А. Митрюхин и др., 1976; Н.И. Кремлев, 1994).
Микробиологический спектр операционных ран желудка свиней, собак и рубца телят в зависимости от шовного материала и вида шва
Одним из критериев оценки биосовместимости хирургических шовных материалов является заживление ран по первичному натяжению, которое возможно при отсутствии в них хирургической инфекции.
При изучении микробной проницаемости операционных ран желудка собак, свиней, рубца крупного рогатого скота, с использованием в качестве шовного материала нити «Русар-С», лавсана и шёлка, при наложении однорядного модернизированного нами серозно-мышечно-подслизистого шва и двухрядного кишечного шва Садовского-Плахотина установлено: при высеве материала приготовленного из тканей операционных ран желудка собак, свиней и преджелудка жвачных, с учётом времени постановки эксперимента на питательных средах с последующей микроскопией препаратов - мазков и окраской их по Граму, отмечен рост двух видов микробных колоний, которые были типированы как стафилококки и стрептококки. Роста других культур микробов на всех питательных средах за весь период исследования не обнаружено.
Данные таблицы 11 показывают, что микробная обсемененность операционных ран рубца телят зашитых одноэтажным швом с использованием в качестве шовного материала нити «Русар-С» на 15 сутки эксперимента составляет: 1 стафилококковую и 1 стрептококковую колонии. В последующие сроки наблюдения микробное загрязнение операционных ран рубца жвачных не обнаружено.
При наложении на операционную рану рубца двухрядного кишечного шва нитью «Русар-С», на 15 сутки исследования во взятом материале выявлено 5 стафилококковых и 2 стрептококковых колоний микробов. На 25 сутки эксперимента соответственно 2 стафилококковые и 1 стрептококковая колония микроорганизмов. В последующие сроки наблюдения микробное загрязнение операционных ран рубца жвачных не обнаружено.
При закрытии операционных ран рубца телят одноэтажным швом лавсановой нитью на 15 сутки исследования в материале обнаружено 9 стафилококковых и 7 стрептококковых колоний. На 25 сутки эксперимента соответственно отмечен рост 3 стафилококковых и 3 стрептококковых колоний. В последующие сроки наблюдения у телят микробного загрязнения операционных ран желудка не отмечено.
При наложении на операционную рану рубца двухрядного кишечного шва лавсановой нитью, на 15 сутки исследования во взятом материале выявлено 19 стафилококковых и 11 стрептококковых колоний микробов. На 25 сутки эксперимента соответственно 17 стафилококковых и 11 стрептококковых колоний микроорганизмов. На 45 сутки эксперимента выявлено 10 стафилококковых и 7 стрептококковых колоний. В последующие сроки наблюдения микробное загрязнение операционных ран рубца жвачных не обнаружено. При закрытии операционных ран рубца телят одноэтажным швом шелковой нитью на 15 сутки исследования в материале обнаружено 28 стафилококковых и 9 стрептококковых колоний. На 25 сутки эксперимента, соответственно, отмечен рост 17 стафилококковых и 12 стрептококковых колоний. На 45 сутки эксперимента выявлено 9 стафилококковых и 6 стрептококковых колоний. На 90 сутки отмечен рост одной стафилококковой колонии. В последующие сроки наблюдения у телят микробного загрязнения операционных ран рубца не отмечено.
При наложении на операционную рану рубца двухрядного кишечного шва шелковой нитью, на 15 сутки исследования во взятом материале выявлено 42 стафилококковых и 14 стрептококковых колоний микробов. На 25 сутки эксперимента соответственно 29 стафилококковых и 13 стрептококковых колоний микроорганизмов. На 45 сутки эксперимента выявлено 19 стафило кокковых и 10 стрептококковых колоний. На 90 сутки отмечен рост 10 стафилококковых и 2 стрептококковые колонии. На 180 сутки выявлено 3 стафилококковые колонии. На 360 день эксперимента микробного загрязнения операционных ран рубца жвачных не выявлено. Данные таблицы 12 показывают, что микробная обсемененность операционных ран желудка свиней зашитых одноэтажным швом с использованием в качестве шовного материала нити «Русар-С» на 15 сутки эксперимента составляет: 2 стафилококковых и 1 стрептококковую колонии. На 25 сутки отмечен рост одной стафилококковой колонии. В последующие сроки наблюдения микробное загрязнение операционных ран желудка свиней не обнаружено.
При наложении на операционную рану желудка двухрядного кишечного шва нитью «Русар-С», на 15 сутки исследования во взятом материале выявлено 3 стафилококковые и 2 стрептококковые колонии микробов. На 25 сутки эксперимента соответственно 3 стафилококковые и 1 стрептококковая колония микроорганизмов. В последующие сроки наблюдения микробное загрязнение операционных ран желудка не обнаружено. При закрытии операционных ран желудка свиней одноэтажным швом лавсановой нитью на 15 сутки исследования в материале обнаружено 8 стафилококковых и 4 стрептококковые колонии. На 25 сутки эксперимента соответственно отмечен рост 5 стафилококковых и 1 стрептококковой колонии. В последующие сроки наблюдения у свиней микробного загрязнения операционных ран желудка не отмечено.
При наложении на операционную рану желудка двухрядного кишечного шва лавсановой нитью, на 15 сутки исследования во взятом материале выявлено 17 стафилококковых и 7 стрептококковых колоний микробов. На 25 сутки эксперимента соответственно 10 стафилококковых и 5 стрептококковых колоний микроорганизмов. На 45 сутки эксперимента выявлено 3 стафи лококковых и 1 стрептококковая колония. В последующие сроки наблюдения микробное загрязнение операционных ран желудка свиней не обнаружено.
При закрытии операционных ран желудка одноэтажным швом шелковой нитью на 15 сутки исследования в материале обнаружено 19 стафилококковых и 10 стрептококковых колоний. На 25 сутки эксперимента соответственно отмечен рост 12 стафилококковых и 7 стрептококковых колоний. На 45 сутки эксперимента выявлено 3 стафилококковые и 2 стрептококковые колонии. На 90 сутки отмечен рост одной стафилококковой колонии. В последующие сроки наблюдения у свиней микробного загрязнения операционных ран желудка не отмечено. При наложении на операционную рану желудка двухрядного кишечного шва шелковой нитью, на 15 сутки исследования во взятом материале выявлено 47 стафилококковых и 9 стрептококковых колоний микробов. На 25 сутки эксперимента соответственно 33 стафилококковые и 17 стрептококковых колоний микроорганизмов. На 45 сутки эксперимента выявлено 19 стафилококковых и 17 стрептококковых колоний. На 90 сутки отмечен рост 10 стафилококковых и 3 стрептококковых колоний. На 180 сутки выявлено 2 стафилококковые колонии и одна стрептококковая. На 360 день эксперимента микробного загрязнения операционных ран желудка свиней не выявлено.
Морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения в операционных ранах собак в зависимости от шовного материала и вида шва
Операционные раны кожи, ушитые нитью «Русар - С» как правило, заживали первичным натяжением. При этом формировался тонкий фиброзный рубец (рис. 29). Операционные раны кожи с применением шелковых и лавсановых лигатур заживали также по первичному натяжению, но при этом рубец в 2-2, 5 раза по ширине превосходил предыдущий (рис. 30 — 31). Особенно это было четко заметно на 45 сутки после хирургического вмешательства. В тоже время у 5% собак операционные раны, ушитые лавсаном и у 10% после применения шелка раны заживали по вторичному натяжению. В этих случаях края ран несколько расходились между собой и были слегка набухшие, а сама язвенная поверхность была заполнена однородной, серовато белой, сметаноподобной массой со специфическим запахом. Из прокольных каналов выделялась гнойная масса.
Травмированные в ходе оперативного вмешательства мышцы, апоневрозы, брюшина ушитые нитью «Русар - С», во всех случаях эксперимента заживали первичным натяжением. При этом формировался незначительной толщины, очень аккуратный соединительнотканный рубец. Это указывает на качественную «вживляемость» имплантанта в ткани животных, поэтому саму нить можно было увидеть на фоне окружающих тканей с большим трудом. Увидеть ее можно было лишь благодаря своему темному зеленовато-коричневому цвету.
Иную картину мы отмечали у животных, операционные раны мягкой брюшной стенки и самой брюшины которых ушивали лавсаном и шелком. В этих местах мягкая брюшная стенка утолщена и представляла собой вид плотного тяжа. В прокольных каналах хорошо заметны шовные лигатуры, структуры их не нарушены.
Независимо от виды шва (однорядный, двухрядный) операционные раны стенки желудка собак ушитые нитью «Русар - С», заживали первичным натяжением. Серозная оболочка желудка над двухэтажным швом несколько утолщена и уплотнена. Аналогичная картина над одноэтажным швом нашей модификации отсутствует. Соединительнотканный рубец на серозной оболочке желудка едва заметен до 45 дня наблюдений, а через 180 дней от начала эксперимента его можно обнаружить с большим трудом, и то только на разрезе стенки желудка. Со стороны слизистой оболочки при однорядном шве валик не формируется как при двухрядном шве, а сама слизистая оболочка ни чем не отличается от соседних участков.
Однорядный и двухрядный кишечные швы, выполненные лавсановой нитью сопровождались разрастанием соединительной ткани, из-за чего серозная оболочка в области двухрядного шва несколько утолщена и имела темно-серый, тусклый цвет. У 2% оперированных собак с использованием лавсановой нити для выполнения однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва лишь до 15 дня эксперимента в прокольных каналах имел место желтовато-зеленоватый тягучий гной.
На разрезе утолщения сформировавшегося между рядами шва Садов-ского-Плахотина на 15 и 25 дни обнаруживали единичные микроабцессы заполненные желтовато-зеленоватым тягучим гноем со специфическим запахом. Структура лавсановой нити без видимых, не вооруженным взглядом, изменений. Она хорошо заметна. Со стороны слизистой оболочки в течение всего эксперимента каких бы то ни было изменений не установлено.
Иную картину мы отмечали у животных операционные раны которых ушивали шелковой нитью.
В области наложения операционных швов шелковой лигатурой формировались плотные, фиброзные рубцы, которые по своей величине значитель но превосходили таковые после использования лавсана и особенно нити «Ру-сар-С». При этом формировался хорошо заметный как со стороны слизистой, так и со стороны серозной оболочки темно-серый, довольно широкий соединительнотканный тяж.
Особенно его хорошо можно было видеть через 3 месяца от начала эксперимента. Рубцовая складка со стороны слизистой оболочки вдается в полость желудка на 5-7 мм. Через полгода она слегка заметна над поверхностью слизистой оболочки.
После выполнения однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва шелковой лигатурой шовные складки как со стороны серозной, так и со стороны слизистой оболочек незначительны. Микроабцессы в глубине утолщений мы регистрировали до 45 дня эксперимента, а между рядами двухрядного шва до 3 месяцев от начала опыта. Сама шелковая лигатура была набухшая и хорошо заметна на разрезе фиброзного рубца.
У 15% оперированных животных развивалась спаечная болезнь, сопровождавшаяся сращением стенки желудка с сальником, а иногда и с брюшиной.
Следовательно, микроскопические изменения в коже, подкожной клетчатке, брюшной стенке, самой брюшине и стенке желудка после имплантации нити «Русар-С» мы отмечали признаки острого асептического воспаления, которое всегда развивалось, согласно фаз и стадий, то есть всегда комплексно и с определенной последовательностью и закономерностью.
Заживление операционных ран ушитых лавсановой и шелковой нитью в большинстве своем так же заживали первичным натяжением, однако вокруг них формировался широкий фиброзный рубец. Из-за своей растяжимости, капиллярности и фитильности они теряли свою первоначальную прочность, и как следствия этого, вокруг них формировались лигатурные свищи. Особенно это проявлялось при наложении двухрядного шва Садовского - Пла-хотина и в меньшей степени при использовании однорядного шва.
Похожие диссертации на Сравнительная клинико-морфологическая оценка синтетического материала "Русар-С" при ушивании операционных ран у животных
