Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

«Адаптационные реакции у детей с синдромом тонзиллита при острых инфекционных заболеваниях» Плахотникова Светлана Валентиновна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Плахотникова Светлана Валентиновна. «Адаптационные реакции у детей с синдромом тонзиллита при острых инфекционных заболеваниях»: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.08 / Плахотникова Светлана Валентиновна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2020

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1. Характеристика общего адаптационного синдрома, особенности у детей .15

1.1.1. Понятие об адаптационных возможностях организма .15

1.1.2. Характеристика общего адаптационного синдрома у детей 19

1.2. Роль вегетативной нервной системы в возникновения и эволюции болезней 20

1.3. Сердечно-сосудистая система как индикатор состояния организма 22

1.4. Неспецифические адаптационные реакции организма 24

1.5. Острый инфекционный процесс, как стрессовый фактор, приводящий к срыву адаптации 27

1.6. Вегетативная нервная система, сердечно-сосудистая, неспецифические адаптационные реакции организма в период острых инфекционных заболеваний и после них 29

1.6.1. Оценка функциональных характеристик вегетативной нервной системы .29

1.6.2. Характеристика вариабельности сердечного ритма при инфекционных заболеваниях у детей 31

1.6.3. Характеристика сердечно-сосудистой системы при инфекционных заболеваниях у детей .32

1.6.4. Характеристика неспецифических адаптационных реакций организма при инфекционных заболеваниях у детей .34

1.7. Становление адаптивных систем организма ребенка с синдромом тонзиллита на фоне острого инфекционного заболевания .36

Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 37

2.1. Методы собственных исследований .37

2.2. Характеристика детей обследованных групп .42

2.3. Статистическая и математическая обработка полученных данных 52

Глава 3. Результаты собственных исследований 56

3.1. Характер вегетативных изменения у детей с синдромом тонзиллита при острых инфекционных заболеваниях. Особенности вегетативных нарушений в зависимости от периода болезни .56

3.2. Характеристика адаптационно-компенсаторных возможностей организма детей с синдромом тонзиллита по параметрам сердечнососудистой системы. Роль вегетативных изменений в формировании дезадаптации сердечно-сосудистой системы 70

3.3. Неспецифические адаптационные реакции организма у детей с острым инфекционным процессом, протекающим с синдромом тонзиллита .74

3.3.1. Анализ показателей гемограммы у здоровых и больных детей на разных этапах острого инфекционного процесса, протекающего с синдромом тонзиллита .74

3.3.2. Характеристика неспецифической адаптационной реакции организма по процентному содержанию лимфоцитов 76

3.3.3. Характеристика коэффициентов реактивно-защитного потенциала (коэффициент клеточно-фагоцитарной защиты, специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) 79

3.4. Комплексная оценка адаптационных возможностей у детей с острым инфекционным процессом, протекающим с синдромом тонзиллита. Многофакторный системный анализ 81

3.5. Комплексная характеристика адаптационных возможностей у детей с синдромом тонзиллита при острых инфекционных заболеваниях в разные периоды их течения. Способы прогнозирования недостаточности адаптивно-компенсаторных механизмов .94

Заключение .106

Результаты исследования и их обсуждение 112

Выводы .135

Практические рекомендации 137

Перспективы дальнейшей разработки темы .140

Список сокращений .141

Библиографический список 142

Понятие об адаптационных возможностях организма

Теория адаптации является одним из основных направлений современной медицины. Адаптационная деятельность организма это не только выживание и эволюция, но и повседневное приспособление к изменяющимся условиям [62; 70; 142]. В широком смысле адаптация (приспособление) является результатом суммы реакций организма, поддерживающих его функциональную устойчивость в ответ на изменения условий окружающей среды [61; 141; 138]. Всякая адаптация подразумевает вовлечение в процесс биологических систем всех уровней организации. Регулирующую роль при этом выполняют нейрогуморальные механизмы, осуществляющие систему прямых и обратных связей. [93; 137; 173; 176]. Суть приспособления состоит в том, что организм так меняет интенсивность, ритм и характер протекающих в нем процессов, что основные показатели внутренней среды, несмотря на действие внешних факторов, стойко поддерживаются в рамках физиологических параметров [58; 62; 93; 131].

Под действием стрессовых факторов на организм включаются компенсаторные механизмы, направленные на временное поддержание гомеостаза и становления устойчивой адаптации [62; 93; 113; 131]. Важное значение для характера последствий стресса имеет реагирование на стрессовую ситуацию. Организм ведет поиск способа реагирования для достижения устойчивого равновесия. Если это невозможно, то фаза сопротивления адаптационного синдрома переходит в фазу истощения и в тяжелых случаях может привести организм к гибели. [55; 58; 93; 113].

Возможность достижения устойчивой адаптации зависит от резерва организма [62; 113; 120]. Несоответствие силы или длительности стресса резервным возможностям ведет к поломке адаптационных механизмов. Это достигается иногда ценой определенных повреждений, той или иной дисгармонией по сравнению с нормой. При этом формируются определенные синдромы патологических состояний или функциональных нарушений [54; 55; 86; 87; 113; 131]. При воздействии стрессовых факторов в организме возникают однотипные биохимические изменения, направленные на достижение состояния гомеостаза через адаптацию организма к изменившимся условиям [7; 8; 100; 101]. Совокупность изменений, происходящих в организме под действием стрессоров названа общим адаптационным синдромом (ОАС) [93; 137; 138]. Выраженность этих изменений зависит от интенсивности стресса, функционального состояния физиологических систем организма. Известно, что без стресса невозможна никакая активная деятельность, а полная свобода от стресса равнозначна смерти. Таким образом, состояние стресса оказывает не только отрицательное влияние, но и является полезным для организма, способствуя мобилизации функциональных систем и повышению устойчивости к отрицательным воздействиям [90; 124; 125].

Понятие ОАС появилось в 1956 г. и представляет собой изменения в организме, в котором осуществляется приспособление к изменившимся внешним условиям.

Теория Селье об общем адаптационном синдроме описывает процесс включения защитных механизмов организма, приспосабливающегося к внешней среде, выработанных в ходе эволюции. Это происходит в несколько этапов, что позволяет выделить три стадии развития общего адаптационного синдрома [90; 101; 124].

1. Этап тревоги. В организме наблюдаются изменения, характерные для первого контакта со стрессором. Сопротивляемость снижается. Основная роль при этом принадлежит адрено-кортикальной структуре. Стадия продолжается 6-48 часов и состоит из последовательно сменяющих друг друга периодов шока и противошока. Во время периода противошока происходит мобилизация основных функциональных систем организма: нервной, симпатоадреналовой и эндокринной. Однако особая роль принадлежит адренокортикотропной системе.

2. При длительном воздействии на организм повреждающего фактора наступает стадия устойчивости или адаптации. Для этой стадии характерна наибольшая сопротивляемость организма к воздействию негативных факторов. На этом этапе общий адаптационный синдром выражается в усилиях поддерживать равновесное состояние внутренней среды при изменившихся условиях. Эта стадия отвечает высокому уровню соматической резистентности. Организм становится более устойчивым как к действию раздражителя (стрессора), так и к другим патогенным факторам (перекрестная резистентность).

3. Истощение. 3-я стадия ОАС не является обязательной. Адаптация может завершиться и второй стадией, приведя к нормализации функций организма. При невозможности нормализации гомеостаза, ввиду длительного воздействия повреждающего фактора или его чрезмерной силы, несоизмеримой с адаптационными возможностями, организм вступает в стадию истощения. В результате чего может возникать угроза жизни.

Стадийность ОАС показывает, что адаптационные возможности организма не безграничны и в условиях чрезмерного стресса неизбежно наступает их истощение [7; 62; 65; 96; 99; 212].

В зависимости результата ОАС выделяют понятие эустресс и дистресс [65; 96; 111]. Эустресс – это стресс, при котором адаптационные возможности организма повышаются, происходит его адаптация к стрессовому фактору и ликвидация самого стресса. В ситуациях, когда требования окружающей среды являются чрезмерными и их удовлетворение не достижимо с помощью с помощью адекватных реакций, то и реализация адаптации невозможна. Длительное сохранение разрыва между потребностью и возможностями организма реализовать адаптацию приводит к срыву компенсаторных реакций, нарушению гомеостаза, состояние так называемого дистресса. Происходит разбалансировка регуляторных систем организма, что может послужить причиной развития болезни. Возможные исходы развития стресса: либо стресс, как адаптивный механизм, возвращает организм к исходному состоянию; либо организм переходит в новое состояние, восстанавливая гомеостаз; либо стресс может послужить механизмом развития болезни [17; 19; 20; 21; 80; 93; 131; 233].

Характеристика детей обследованных групп

Проведено проспективное сравнительное исследование, включающее клинико-анамнестические, лабораторные, электрофизиологические методы обследования.

У детей обеих групп было проведено исследование вегетативной нервной системы с помощью анализа вариабельности сердечного ритма по данным вариационной пульсометрии и спектрального анализа сердечного ритма, с определением исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности.

У детей основной группы, помимо исследования ВНС методом ВСР проводились следующие общеклинические и специальные исследования при поступлении на стационарное лечение и при выписке:

- общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, подсчетом показателей РЗП при поступлении в стационар и при выписке;

- электрокардиография.

Обследование у детей контрольной группы проводилось в утренние часы, при условии, что в последний месяц у ребенка не отмечалось случаев острого респираторного заболевания.

Состояние ВНС исследовали методом вариационной пульсометрии и спектрального анализа ВСР. Данный метод дает возможность получить данные мониторинга показателей вариабельности пульсового ритма, выраженные в числовых значениях, что позволило сравнить результаты в различных группах детей. Была оценена регуляция ритма сердца со стороны ВНС и её влияние на организм в целом. Для получения показателей ВСР использовалось измерение длительностей межпульсовых интервалов артериального пульса в месте расположения датчика прибора. В этих условиях реализуется как режим мониторинга, так и анализ фрагментов фиксированной длительности (5 минут). Далее вычисляются статистические, геометрические и спектральные показатели вариабельности ритма сердца. Анализ и отображение данных проводились в режиме реального времени с сохранением массивов зарегистрированных значений длительностей NN-интервалов для отсроченного анализа [15; 75; 225].

Регистрация и обработка данных, характеризующих ВСР, проводилась аппаратным комплексом, разработанным в Самарском государственном аэрокосмическом университете имени академика С.П. Королева (ныне -«Самарский национальный исследовательский университет имени академика С.П. Королева»): прибор обеспечивает непрерывное определение и цифровую индикацию частоты сердечных сокращений (ЧСС), отображение фотоплетизмограммы на дисплее и ее значения. Прибор позволяет подключать программу ЭВМ для определения показателей ВСР путем анализа последовательного ряда длительности кардиоциклов (NN-интервалов) методом скользящей выборки, а также анализа стандартной по длительности (5 минут), согласно методическим рекомендациям, разработанным отечественными авторами (P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, JI.B. Чирейкин с соавт., 2001), а также стандартам Европейского Кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996), на основе программы «ELOGRAPH» (Л. И. Калакутский, 2006) [15; 75; 225].

Оценивался последовательный ряд 100 кардиоциклов в положении ребенка лежа и в момент воздействия нагрузки (в качестве нагрузочного теста применяли вертикальное положение). Анализ ВСР позволяет оценить функциональные резервы механизмов вегетативной регуляции. Чувствительность и реактивность ВНС, её симпатического и парасимпатического отделов при воздействии тестирующего фактора служат диагностическими и прогностическими критериями.

В результате анализа ВСР вычислялись;

Мо - мода, характеризующая гуморальный канал регуляции ритма.

АМо - амплитуда моды (процент интервалов соответствующий моде от общего числа кардиоциклов) отражает активность симпатического звена нервной регуляции ритма.

х - дельта х - вариационный размах (разница между максимальным и минимальным значениями кадиоинтервалов), отражающий выраженность парасимпатического канала вегетативной регуляции.

На основе данных показателей производится расчет индекса напряжения (ИН) по следующей формуле, предложенной Баевским Р.М.:

ИН=AMo/2ХMo.

ИН – индекс напряжения регуляторных систем, информирует о напряжении компенсаторных ресурсов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, характеризует активность симпатической регуляции. В норме ИН колеблется в пределах от 80-150 у.е. Его чрезвычайная чувствительность к усилению симпатических влияний приводит к увеличению даже при небольшой нагрузке в 1,5-2 раза; при постоянном напряжении регуляторных систем ИН находится в пределах 400-600 у.е., при срыве адаптации его значения могут достигать 1000-1500 у.е. [83; 225].

При оценке активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, а также гуморального канала регуляции мы использовали показатели ВСР у здоровых детей в возрасте от 1 года до 15 лет (таблица 5), полученные Е.Л. Соболевой с соавторами (1984).

При оценке исходного вегетативного тонуса, согласно классификации Ляликовой В.Б. (1983г.) ИН менее 30 УЕ (условные единицы) рассматривался как ваготония, от 31 до 90 у.е. – как эутония, от 91 до 120 у.е. интерпретировался как симпатикотония, выше 120 у.е. – как гиперсимпатикотония.

Вегетативная реактивность (ВР) отражает способность ВНС быстро реагировать на внешние и внутренние раздражители, и, в связи с этим, в основном, характеризует функциональное состояние центрального контура регуляции. Для характеристики вегетативной реактивности используется оценка ВСР с вычислением ИН в горизонтальном (ИН1) и вертикальном (ИН2) положениях. По отношению ИН2/ИН1 определяется вид ВР: гиперсимпатикотоническая, нормальная, асимпатикотоническая (согласно классификации Осокиной Г.Г. разработанной в 1985 году). Значения, характеризующие виды ВР, представлены в таблице 6.

Характеристика адаптационно-компенсаторных возможностей организма детей с синдромом тонзиллита по параметрам сердечнососудистой системы. Роль вегетативных изменений в формировании дезадаптации сердечно-сосудистой системы

Нами было проведено электрокардиографическое исследование детям 2 группы при поступлении и при выписке.

Сравнительная характеристика сохраняющихся при выписке изменений показателей ЭКГ при разных нозологических формах острого инфекционного процесса, протекающего с синдромом тонзиллита, представлены в таблице 12.

Анализируя таблицу сопряженностей сохраняющихся изменений на ЭКГ при разных нозологических формах острого инфекционного процесса, протекающего с синдромом тонзиллита, мы отметили, что достоверно чаще они встречались у детей с острым стрептококковым тонзиллитом: реполяризационные изменения, свидетельствующие о нарушениях восстановительной функции миокарда желудочков; аритмии в виде желудочковых экстрасистол; незначительная элевация ST, наблюдавшаяся при тахикардии.

Сердечно-сосудистая система весьма чувствительна к малейшим изменениям гомеостаза и деятельности высших вегетативных центров. Этой системе принадлежит роль индикатора адаптационно-приспособительных реакций организма. Учитывая тесную связь между ВНС и ССС, мы оценили корреляцию между измененными показателями ЭКГ и показателями ВСР (таблица 14).

Анализ корреляционных взаимодействий выявил следующие, наиболее тесные связи между показателями ВСР и изменениями, возникающими на ЭКГ у детей с острым инфекционным процессом, протекающим с синдромом тонзиллита: pNN50 %, характеризующий активность парасимпатического звена регуляции, находился в обратной связи с сохраняющейся тахикардией после лихорадочного периода r -0,450 ; р 0,001. Связь ЧСС с реполяризационными изменениями r 0,307 ; р 0,017.

Корреляционные связи между изменениями на ЭКГ и VLF были представлены по-разному: при увеличении VLF, свидетельствующем о гиперадаптивном состоянии, отмечалось уменьшение частоты ЭКГ изменений; при энергодефицитном состоянии (снижение VLF) частота этих изменений повышалась. При нарушении внутрипредсердной проводимости уровень значимости и коэффициент корреляции составили -0,320 и 0,009 соответственно.

ИН, характеризующий степень напряжения регуляторных систем, находился в прямой корреляционной связи с изменениями на ЭКГ. Именно его повышение говорит о дезадаптации и разбалансированности между центральной и автономной регуляцией. Так, сохраняющаяся тахикардия после лихорадочного периода коррелировала с ИН (r 0,264 ; р 0,008).

Комплексная характеристика адаптационных возможностей у детей с синдромом тонзиллита при острых инфекционных заболеваниях в разные периоды их течения. Способы прогнозирования недостаточности адаптивно-компенсаторных механизмов

Для комплексного исследования взаимосвязей различных данных: анамнестических, лабораторных и функциональных с развитием дезадаптации по оценке адаптационных реакций ВНС, ССС, НАРО применялось математическое моделирование. Чтобы выявить факторы риска, которые наиболее сильно и статистически значимо влияли на реакции адаптации использовали множественную логистическую регрессию. Применяли пошаговые алгоритмы её построения для различных комбинаций наборов предикторов.

В настоящее время этот подход является широко распространённым в медико-биологических исследованиях по двум причинам:

– с одной стороны, позволяет рассчитать вероятность неблагоприятного исхода для конкретного больного по выведенному уравнению регрессии;

– а с другой стороны, экспоненциальные коэффициенты регрессии имеют удобную содержательную интерпретацию - отношения шансов. То есть данная модель, в отличие от ряда других методов классификации, позволяет наглядно оценить вклад различных факторов риска в изучаемый исход.

По результатам моделирования логистической регрессией в таблицах представлены коэффициенты регрессии (b), экспоненциальные коэффициенты, или отношения шансов и их доверительные интервалы (ОШ и 95% ДИ), а также достигнутый уровень значимости данного предиктора. Отношение шансов показывает, как изменяются шансы моделируемого события (odds в англоязычной литературе — р/(1-р), где р вероятность исхода) с увеличением фактора риска не единицу. При этом значения ОШ больше единицы характеризуют повышение риска с увеличением уровня предиктора и наоборот значения ниже единицы характеризуют данный признак, как снижающий вероятность дезадаптации.

В ряде случаев в модели были включены факторы риска в номинальной шкале. В таких ситуациях выбиралась одна категория признака в качестве референса, с которой сравнивались все другие градации. Значение каждой из градаций при таком подходе кодируется как 1, а коэффициенты для каждой категорий различные. При референсной категории коэффициент в таких случаях равен нулю. Это отражает тот факт, что референс не оказывает никакого влияния на адаптацию.

Для оценки прогностических возможностей полученных моделей строили и анализировали ROC-кривые. ROC-кривые (англ. Receiver operating characteristic curve), или характеристические кривые позволяют выбрать точки разделения, или пороговую вероятность, с наиболее приемлемыми показателями чувствительности и специфичности. Чувствительность и специфичность, в свою очередь, рассчитывали в соответствие с рекомендациями Г.П. Котельникова и А. С. Шпигеля [84].

Чувствительностью называется доля наблюдений с положительным значением теста (для модели - с вероятностью больше cutoff) среди больных (в нашем случае — с дезадптацией).

Специфичностью называется доля пациентов с отрицательным значением теста (с вероятностью ниже пороговой) среди здоровых.

Одной из мер качества классификации является площадь под графиком ROC-кривой, или AUC — Areaunder curve. Значение AUC при правильно построенной кривой варьирует от 0,5 при случайном угадывании до 1 при идеальной классификации. Чем ближе проходит ROC-кривая к левому верхнему углу, тем выше предсказательная способность модели или отдельного признака и тем больше значение AUC.

Прогноз реактивно-защитного потенциала.

С применением описанной методики была рассчитана прогностическая ценность данных в прогнозе реактивно-защитного потенциала. Данные разработанной модели представлены в таблице 24.

Для использования этих достоверных факторов предлагается следующее их условное обозначение:

Частота случаев респираторных заболеваний в год 1 - 2 раза - 1 3 - 4 раза - 2 5 - 6 раз - 3 8 и более - 4

Инфекционные заболевания, на фоне которых формировался синдром тонзиллита:

Микст-инфекция - 1

Бактериальная инфекция - 2

Вирусная инфекция -3

Далее использовалась модель логистической регрессии, которая позволила сделать вывод, что с увеличением частоты респираторных заболеваний в течение года и изменением этиологического фактора повышается риск дезадаптации по РЗП (меньший риск при микст-инфекции, больший – при бактериальной и наибольший - при вирусной).

Значения РЗП, определенные моделью, представлены в таблице 25.

Прогноз асимпатикотонической вегетативной реактивности.

При определении прогностической ценности вегетативной реактивности из показателей ВСР наибольшую чувствительность и специфичность имели общая мощность спектра (ТР), квадратный корень из суммы разностей последовательного ряда кадиоинтервалов (RMSSD); из анамнестических данных – угроза прерывания беременности (Таблица 26).