Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .
1.1 Проблемы гломерулонефритов у детей
1.2 Нарушения звеньев гемостаза в патогенезе гломерулонефрита .
1.3 Наследственная тромбофилия у детей, тромбогенные полиморфизмы и их роль в патогенезе гломерулонефрита
1.4 Роль антикоагулянтов в патогенетической терапии
2.1 Характеристика обследованных детей .
2.2 Методы исследования
2.3 Статистическая обработка полученных данных Результаты клинического обследования и показатели гемостаза у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите в дебюте заболевания.
Анализ в динамике показателей гемостаза. Оценка эффективности антикоагулянтной терапии .
3.1 Клинико-лабораторная характеристика детей в дебюте нефротического синдрома .
3.2 Показатели отдельнеых звеньев системы гемостаза у детей в дебюте нефротического синдрома
3.3 Клинические и лабораторные проявления нефротического синдрома у обследованных детей на 14 сутки терапии
3.4 Клинические и лабораторные проявления у 25 больных детей в дебютом нефротического синдрома на терапии в сочетании с низкомолекулярным гепарином
3.5 Ультразвуковое исследование с допплерографией почечных сосудов с определением парциального интраренального подкапсульного кровотока у детей с нефротическим синдромом в дебюте заболевания .
3.6 Сравнительная оценка эффективности антикоагулянтной терапии у детей с нефротическим синдромом
Глава 4 Результаты клинического обследования, и показателй гемостаза у детей в дебюте острого нефритического синдрома. Анализ в динамике показателей гемостаза. Оценка эффективности антикоагулянтной терапии
4.1 Клинико-лабораторная характеристика детей в дебюте острого нефритического синдрома
4.2 Показатели отдельнеых звеньев системы гемостаза у детей в дебюте острого нефритического синдрома
4.3 Клинические и лабораторные проявления у детей с острым нефритическим синдромом на 14 сутки терапии в сочетании с нефракционированным гепарином
4.4 Ультразвуковое исследование с допплерографией почечных сосудов с определением парциального интраренального подкапсульного обеднения кровотока у детей с нефритическим синдромом 71
4.5 Сравнительная оценка эффективности антикоагулянтной терапии у детей с острым нефритическим синдромом 75
Глава 5 Распределение полиморфных генов системы гемостаза и фолатного метаболизма у детей с острым гломерулонефритом 78
5.1 Характеристика исследованных генов системы гемостаза и фолатного метаболизма у детей с острым гломерулонефритом 78
5.2 Характеристика исследованных генов системы гемостаза и фолатного метаболизма у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита 80
5.3 Характеристика исследованных генов системы гемостаза и фолатного метаболизма у детей с острым нефритическим синдромом 94
Глава 6 Обсуждение 99
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Список литературы
- Наследственная тромбофилия у детей, тромбогенные полиморфизмы и их роль в патогенезе гломерулонефрита
- Показатели отдельнеых звеньев системы гемостаза у детей в дебюте нефротического синдрома
- Клинические и лабораторные проявления у детей с острым нефритическим синдромом на 14 сутки терапии в сочетании с нефракционированным гепарином
- Характеристика исследованных генов системы гемостаза и фолатного метаболизма у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита
Наследственная тромбофилия у детей, тромбогенные полиморфизмы и их роль в патогенезе гломерулонефрита
Среди заболеваний почек, с которыми встречается педиатр, особое место принадлежит ГН, в связи с тяжестью его течения, сложностью лечения и неоднозначностью прогноза [Bargman D., Игнатова М.С., Конькова Н.Е., Курбанова Х.И., Москалева Е.С., Харина Е.А. и др., Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Шашинка М., Катышева О.В., Малкоч А.В., В.А. Таболина, С.В. Бельмер, И.М. Османова. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева, Москалева Е.С., Длин В.В., Курбанова Э.Г., Панченко Е.Л., Кутафина Е.К., Кетебаева З.Б. и др., Папаян А.В., Савенкова Н.Д., Ратнер М.Я., Шулутко Б.И., Макаренко С.В., Шумилкин В.Р., 1986, 1990, 1996, 1997, 1998, 2000, 2001, 2003, 2005, 2007]. Гломерулонефрит до настоящего времени остается центральной проблемой нефрологии, что связано с тяжестью заболевания, вовлечением многочисленных патофизиологических механизмов, обуславливающих общее страдание организма. Поэтому история развития нефрологии как дисциплины во многом является историей изучения гломерулонефрита. С появлением новых лекарственных препаратов и методов лечения, применяемых при ГН, практический врач сталкивается с проблемой выбора наиболее рациональных из них. Нередко лишь применение сложных биохимических, иммунологических и морфологических исследований позволяет правильно определить показания и противопоказания к назначению сложных патогенетических методов лечения.
В многочисленных исследованиях [Вельтищев Ю.Е., 1982, Шулутко Б.И. 1983, Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Шашинка М., 1990, Вашутина Т.В., Сергеева Т.В. 2000, Игнатова М.С., Курбанова Э.Г. 2000, Серов В.В., Варшавский В.А., Иванов А.А. Тареева И.Е., 2000, Тареев Е.М. 2000, Возианова А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В., 2002, Картамышева Н.Н., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г. и др. 2003, Вельтищев Ю.Е., Длин В.В., 2005, Османов И.М., По-лищук Л.А., В.А. Таболина, С.В. Бельмер, В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева 2005, Хасабов Н.Н., Малкоч А.В., 2005, Игнатова М.С., Игнатова М.С., Коровина Н.А. 2007] установлена неоднородность морфологических изменений в почечной ткани при одинаковых клинических проявлениях ГН, а также участие различных иммунных и не иммунных процессов в его патогенезе, что послужило основанием для применения терапевтических средств, направленных на коррекцию свертывающей системы крови. Первые описания симптомов, связанных с заболеваниями почек, обнаружены в сочинениях Гиппократа и Авиценны (IX в.), но лишь в 1726 г. G. Morgagni обнаружил у больных с водянкой белок в моче. Еще через 100 лет R. Bright установил связь водянки (отеков) и протеинурии с морфологическими изменениями почечной ткани. Ричард Брайт (R. Bright. 1789-1858) впервые описал морфологию ГН и классическую триаду симптомов при нефритах: отеки, гипер-тензию и изменения в моче.
Огромный вклад в развитие мировой нефрологии внес отечественный ученый и клиницист Евгений Михайлович Тареев в своей монографии «Анемия брайти-ков». Впервые был введен и обоснован термин “нефротический синдром”, также Е.М. Тареев впервые описал развитие тяжелой анемии при брайтовой болезни.
Нефрология детского возраста, как наука, появилась в 50-х годах прошлого столетия. Наблюдение за течением нефропатий у детей велось только на основании анализов мочи, а основными лечебными препаратами при НС были ртутные мочегонные препараты. G. Ar-neil (1976), анализируя исходы НС у детей в различные интервалы времени, связанные с разными терапевтическими возможностями, указывал, что до 1936 г. летальность от этого заболевания составляла 67% и уменьшилась до 50% к 1950 г., когда начал использоваться пенициллин. Революцию в лечении НС, одного из тяжелейших заболеваний детского возраста, произвел преднизолон, так как с момента его использования при гормоночувстви-тельном варианте НС количество летальных исходов у детей резко уменьшилось.
Выдающийся ученый и клиницист М.С. Игнатова внесла огромный вклад в изучение ГН у детей, показав роль наследственных факторов и почечного дизэм-бриогенеза. По мере изучения детской нефрологии, выявления возрастных особенностей развития ГН, его семиотики и течения, возникла необходимость создания классификации ГН, способной удовлетворить педиатров научных и практических учреждений. Спустя 10 лет в 1976 году в г. Виннице на Всесоюзном семинаре по детской нефрологии был принят новый вариант классификации первичного ГН у детей, который при невозможности проведения биопсии, используется и поныне. В ее основу положено выделение нефритического и нефротического синдромов. [Manraet K., White K., 1975; Couser W.G., 1988; Коровина Н.А., 1990; Dumas R., 1994; Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С., 1996; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Аткинс Р., 2000; Сергеева Т.В., 2002; Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2007].
Серов В.В. и соавторы в 1983 году показали, что в основе поражения почек лежат отложения фибрина в артериолах и капиллярах, блокада почечного кровотока, ведущая к гипертензии и нарушению почечных функций, глубокой дисфункции и даже гибели паренхимы органа. При нефритах отмечаются разные стадии гиперкоагулемии, для которых характерна депрессия фибринолиза. В этой связи особое значение приобретает дисбаланс в системе антитромбина III. Дефицит АТ III обусловлен, в основном, снижением синтеза АТ III сосудистого генеза и в первую очередь – в почках.
Гистохимические, электронно-микроскопические и другие исследования подтвердили, что отложение фибрина в сосудах почек и в экстракапиллярных пространствах – важнейший компонент патогенеза гломерулонефрита. Почки становятся органом-мишенью при любых гиперкоагулемиях, ДВС-синдроме различной этиологии и особенно при синдроме диссеменированной агрегации тромбоцитов (ДАТ-синдроме) и тромбоваскулитах [Панченко М.Д. и др., 1982; Левицкя С.В., 1984; Цыбиков Н.Н. и др., 1985; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. 1989].
Показатели отдельнеых звеньев системы гемостаза у детей в дебюте нефротического синдрома
Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (регистрационный номер 01200600352 293-66) на кафедре педиатрии с курсом ДПО (зав. кафедрой д.м.н., профессор Галина Ивановна Выходцева) под руководством д.м.н., профессора Галины Ивановны Выходцевой и д.м.н. профессора Александры Владимировны Суворовой. Клиническая часть работы выполнена на базе КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» г. Барнаул (КГБУЗ АККДБ, главный врач, к.м.н. Смирнов Константин Владимирович), на базе отделения Нефрологии (заведующая отделением, врач высшей категории Новикова Людмила Михайловна). В КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» г. Барнаул (КГБУЗ ДЦАК главный врач – заслуженный врач России, к.м.н. Владимир Александрович Лещенко).
Информированное согласие получено от законных представителей обследованных детей. Протокол клинических исследований был одобрен на локальном Комитете по биомедицинской этике при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета, протокол №4 ЛЭК от 21.12.2005 г.
Дизайн исследования В дебюте острого гломерулонефрита нами были отобраны и включены в исследования 81 пациент согласно критериям включения: 1. Больные, поступившие на стационарное обследование и лечение в КГБУЗ АККДБ в возрасте от 2 до 15 лет. 2. Больные с клинико-лабораторными проявлениями острого первичного гло-мерулонефрита в активную стадию с января 2008 года по декабрь 2014 г. 3. Пациенты, регулярно принимающие соответствующие препараты, способные адекватно оценить свое состояние или родители, способные адекватно оценить состояние детей раннего возраста. 4. Наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. 5. Дети с полным обследованием системы гемостаза 6. Дети с проведенным обследованием на тромбогенные мутации. Критериями исключения служили: 1. Не систематический и/или эпизодический прием препаратов. 2. Невыполнение рекомендаций лечащего врача. 3. Отказ от участия в исследовании. Обследованные дети были распределены по следующим возрастным группам: дети раннего возраста (от 2 до 3 лет), дошкольного возраста (от 4 до 7 лет), младшего школьного (от 8 до 12 лет), старшего школьного возраста (от 13 до 15 лет) (таблица 1). Таблица 1 – Распределение обследованных детей по полу и возрасту (абс.)
При верификации клинического диагноза использовалась принятая в России клиническая классификация гломерулонефритов (предложенная Студеникиным М.Я., Наумовой В.И. и утверждена в 1976 году на симпозиуме в Виннице). В исследование были включены больные с первичным гломерулонефритом (ГН), острым нефритическим синдромом и нефротическим синдромом (НС). В исследуемую группу вошли дети только в острый период заболевания - первичный случай - расценивался как дебют заболевания. В первую группу вошли дети с нефротиче 35 ским синдромом при первичном гломерулонефрите – 44 (54%) ребенка. Во вторую группу включены дети с клинико-лабораторными признаками острого нефритического синдрома, который, как правило, и отождествляют с острым постстрептококковым гломерулонефритом или постинфекционным -37 (46%) детей. Морфологически верифицировать не представлялось возможным ввиду отсутствия показаний для проведения нефробиопсии в острый период заболевания
Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей, обследованных в период проведения всероссийской диспансеризации. Данная группа определена для сравнения лабораторных данных. Распределение обследованных детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Группы детей сравнимы между собой средний возраст 9,1±2,1 лет, в группе контроля – 10,3±1,8. В первой подгруппе преобладали мальчики, во второй – число мальчиков и девочек было одинаково. В контрольной группе распределение по полу было равным.
Дети с диагнозом – нефротический синдром при первичном гломерулонефрите в дебюте заболевания составили группу исследования, в которую вошли 44 (54,3%) ребенка, из них – 27 (61,4%) мальчика и 17 (38,6%) девочек. Дебют заболевания чаще диагностирован в возрасте от 2 до 3 лет (25 (56,8%) детей) с диагнозом НС. В дальнейшем у 34 (77,3%) из данной группы обследованных, за период наблюдения, отмечались рецидивы в данной форме нефрита, а 10 (22,7%) составили группу острого течения заболевания с выходом в длительную ремиссию и клиническое выздоровление. Все больные с НС в дебюте получали базисную терапию: преднизолон 2 мг/кг/сут.
С клинико-лабораторными проявлениями острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом в дебюте заболевания исследованы 37 (45,7%) детей, из них – 23 (62,2%) мальчика и 14 (37,8%) девочек в возрасте от 2 года до 15 лет, дебют чаще отмечался в возрасте от 7-12 лет (18 (48,6%) детей), как представлено на рисунке 1.
Всем пациентам основной и контрольной групп проводился стандартный комплекс клинических обследований по унифицированным методикам, а также ряд специальных исследований на базах клинической и биохимической лабораторий КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница» г. Барнаул (КГБУЗ АККДБ) и КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского Края» (КГБУЗ АКДЦ) г. Барнаула. 1. На основе собеседования и результатов осмотра пациента с антропометрией, измерением АД, оценка соматического статуса. 2. Клинический анализ крови и мочи. 3. Биохимический анализ крови и мочи. 4. Исследование показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. 5. Анализ мочи по Зимницкому. 6. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалось по формуле Шварца. СКФ=k рост (см)/креатинин (мкмоль/л) 88,4, где k для детей старше года =0,55, для мальчиков подростков k=0,7, 88.4 – коэффициент перевода креатинина из мг/дл в мкмоль/л. 7. Определение суточной потери белка, солей, электролитов. 8. Генетическое исследование с определением полиморфизмов генов в лаборатории КГБУЗ ДЦАК методом ПЦР. В работе использован аллельный полиморфизм, кодирующий разные звенья системы гемостаза: гены, кодирующие факторы каскадного гемостаза коагуляции и фибринолиза (факторы I, II, V, PAI-I), ген, кодирующий компоненты рецепторов тромбоцитов (гликопротеина), ген фактора эндотелиальной функции (фолатного цикла).
Клинические и лабораторные проявления у детей с острым нефритическим синдромом на 14 сутки терапии в сочетании с нефракционированным гепарином
Изученные показатели системы гемостаза у детей с НС в дебюте заболевания до начала терапии, представлены в таблице 8.
Проведенные исследования показали, что количество тромбоцитов в среднем по группе у детей с НС достоверно выше (р 0,001), чем у детей контрольной группы. При этом у 18 больных количество тромбоцитов было от 470 до 873 х109/л, а у 2 больных было зарегистрировано снижение количества тромбоцитов менее 180 х109/л. Таблица 8 – Средние величины показателей гемостаза у детей с нефротическим синдромом до начала терапии (М±m)
Критерий Группа детей с НС (1) Группа контроля (2) Предел нормальных колебаний Достоверность отличия (Р1-2) Тромбоциты (х109/л) 426±29,8 258,2±6,4 180-360 0,001 АПТВ (сек.) 31,4±0,7 37,6±0,4 33,4-41,8 0,001 ПТВ (сек.) 12,5±0,3 14,2±0,1 14,6-16,7 0,001 РФМК по ОФТ мкг/мл 208,3±15,8 38,7±4,5 33-44,4 0,001 Антитромбин III 101±4,4 103±0,5 80% 0,05 Примечание: М – среднее арифметическое, m – ошибка средней величины. Р1-2 достоверные межгрупповые различия по Стьюденту. Показатели АПТВ у детей с НС в среднем по группе свидетельствовали о достоверной гиперкоагуляции (31,4 сек) и были снижены у всех обследованных. В сравнении с детьми контрольной группы.
Показатели ПТВ в среднем по группе были достоверно ниже показателей детей контрольной группы и свидетельствовали о гиперкоагуляции (р 0,001). Среди всех обследованных только у 2 больных данный показатель был в пределах нормы.
Уровень РФМК по ОФТ был достоверно выше нормы у всех обследованных детей и достоверно (р 0,001) и выше в сравнении с контрольной группой.
Уровень естественного антикоагулянта антитромбина III до начала терапии у всех обследованных больных и в среднем по группе достоверно (р 0,05) не отличался от показателей детей контрольной группы.
Таким образом, проведенные дополнительные исследования показателей гемостаза у детей в дебюте НС свидетельствовали о гиперкоагуляции по АПТВ ПТВ и повышенном риске тромбообразования по тромбоцитозу и высокому уровню РФМК. Что в сочетании с клинико-лабораторными проявлениями явилось показанием к началу антикоагулянтной терапии. Был назначен нефракционирован-ный гепарин (гепарин в инъекциях в дозе от100-150-200 ме/кг/сут п/к в 4 введения). У 38 больных стартовая доза для гепарина составила 150 МЕ/кг/сут, у 4 больных стартовая доза составила 200 МЕ/кг/сут, и у 2 больных 100 МЕ/кг/сут. 3.3 Клинические и лабораторные проявления НС у обследованных детей на 14 сутки терапии Клинические проявления НС у обследованных детей на 14 сутки терапии в сочетании с нефракционированным гепарином представлены в таблице 9. Таблица 9 – Динамика клинических проявлений НС на фоне терапии в сочетании с нефракционированным гепарином Показатели До лечения (абс.) n=44 % 14 день терапии (абс.) n=44 % р Отеки периферическиеасцитанасарка 44 9 4 100 26 12 6 1 0 142 0 0,001 0,01 0,05 ОлигоурияДиурез адекватный 24 20 55 45 143 2 98 0,00J 0,01 - р – точный критерий Фишера
Как следует из данных таблицы, на 14 сутки терапии ни у одного больного не регистрировалась анасарка, асцит сохранялся только у 1 больного и периферические отеки были у 6 больных. Олигоурия сохранялась только у 1 больного. Динамика клинических проявлений на 14 сутки от начала терапии представлена на рисунке 5. до лечения на 14 сутки терапии
Суточная экскреция белка с мочой через 2 недели от начала лечения достоверно отличалась ( 0,01), при этом протеинурия была отрицательная у 27 (61%) больных, у 10 (23%) больных – протеинурия менее 1 грамма, у 5 (11%) больных протеинурия сохранялась более 1 грамма в сутки и у 2 больных более 2 грамм.
Показатели протеинурии в дебюте НС и на 14 сутки от начала терапии представлены на рисунке 6. протеинурия до терапии протеинурия на 14 сутки от начала терапии
Уровень общего белка плазмы в среднем по группе стал достоверно выше спустя 14 дней от начала терапии, так общий белок плазмы повысился до 60 г/л у 19 (43%) больных, у 10 (23%) больных общий белок был от 50 до 60 г/л, у 10 (23%) больных общий белок был от 40 до 50 г/л, и у 5 (11%) больных этот показатель был менее 40 г/л. Динамика общего белка плазмы в дебюте НС и на 14 сутки от начала терапии представлена на рисунке 7. норма 40гр/л от 40 до от 50 до более 50гр/л 60гр/л 60гр/л общий белок до терапии общий белок плазмы на 14 сутки от начала терапии Динамика уровня общего белка плазмы крови на 14 сутки терапии у детей с НС В среднем по группе показатели холестерина снизились достоверно (р 0,01) по сравнению с дебютом НС до нормальных значений у 20 (45%) больных, но у 24 (55%) больных сохранялась гиперхолестеринемия.
Фибриноген в среднем по группе по сравнению с дебютом НС был достоверно ниже (р 0,01), регистрировался в пределах нормальных значений менее 4 г/л у 34 (77%) обследованных детей, гиперфибриногенемия сохранялась у 10 (23%) больных.
Характеристика исследованных генов системы гемостаза и фолатного метаболизма у детей с нефротическим синдромом первичного гломерулонефрита
Уровень фибриногена плазмы крови у 1 (3%) ребенка в дебюте острого нефритического синдрома превышал 6 г/л и на 14 сутки от начала терапии этот показатель сохранялся прежним. У 7 (19%) больных уровень фибриногена превышал 4 г/л, но спустя 14 дней терапии только у одного больного этот показатель снизился до значений нормы, у других детей он сохранялся повышенным.
Показатели креатинина плазмы крови и СКФ в дебюте острого нефритического синдрома у детей и на 14 сутки от начала терапии нефракционированным гепарином представлены в таблице 22.
Показатели креатинина плазмы крови и СКФ в дебюте острого нефритического синдрома у детей на 14 сутки от начала терапии нефракционированным гепарином Показатель Группа детей снефритическимсиндромом дотерапии(1) Группа детей с нефритическим синдромом на 14 сутки тера-пии(2) Контрольна я группа (3) Достоверн ость отличия (р1-3) Достоверн ость отличия (р2-3) Достов ерност ьотличи я (р1-2) Креатинкрови мкмоль/л 99,36±11,82 81,53±5,91 62,4±5,5 р 0,05 р 0,05 р 0,05 СКФ мл/мин 83,77±4,48 97,25±3,96 99,5±4,6 р 0,05 р 0,05 р 0,05 Примечание: М – среднее арифметическое, m – ошибка средней величины. р – достоверные межгрупповые различия по Стьюденту. Средние величины показателей креатинина плазмы крови у детей с острым нефритическим синдромом до начала терапии достоверно превышали показатели детей контрольной группы (р 0,05). На 14 сутки лечения нефракционированным гепарином средние величины показателей креатинина плазмы крови у детей с острым нефритическим синдромом также достоверно превышали показатели детей контрольной группы (р 0,05). При сравнении показателя креатинина плазмы крови у детей с острым нефритическим синдромом до начала терапии и на 14 сутки терапии достоверных отличий не получено (р 0,05). Средние величины показателей СКФ у детей с острым нефритическим синдромом до начала терапии были достоверно ниже показателей контрольной группы (р 0,05). На 14 сутки лечения нефракцонированным гепарином средние величины СКФ у детей с острым нефритическим синдромом достоверно не отличались от показателей детей контрольной группы (р 0,05). Но при сравнении этого показателя у детей с острым нефритическим синдромом до начала терапии и на 14 сутки терапии получено достоверное повышение этого показателя (р 0,05).
Средние величины лабораторных показателей гемостаза у детей с острым нефритическим синдромом до начала терапии и на 14 сутки терапии в сочетании с нефрак-ционированным гепарином представлены в таблице 23.
Средние величины показателей гемостаза у детей с острым нефритическим синдромом до начала терапии и на 14 сутки терапии в сочетании с нефракционированным гепарином Показатели: Группадетей долечения(n=37) (1) Группа детей на14 день терапии (n=37) (2) Контрольнаягруппа(n=30) (3) Достоверность отличия (Р1-2) Достоверность отличия (Р2-3) Количествотромбоцитов(х109/л) 314±22,5 295,64±16,95 258,2±6,4 р 0,01 р 0,05 АПТВ сек 32,29±0,4 33.7±0,7 37,6±0,4 p 0,05 р 0,01 ПТВ сек 14,17±0,4 13.96±0.27 14,2±0,1 p 0,05 p 0,05 Уровень РФМКв плазме по ОФТ мкг/мл 137,05±14 120.18±14.0 38,7±4,5 р 0,05 р 0,01
Примечание: М – среднее арифметическое, m – ошибка средней величины. р – достоверные межгрупповые различия по Стьюденту. Как видно из таблицы, к 14 дню лечения детей с острым нефритическим синдромом на терапии в сочетании с нефракционированным гепарином достоверного различия между показателями уровня ПТВ не получено (р 0,05). Достоверного различия между показателями уровня АПТВ к 14 дню лечения детей с острым нефритическим синдромом на терапии в сочетании с нефракционированным гепарином не получено (р 0,05), но у 26 (70,3%) пациентов показатель уровня АПТВ достиг нормокоагуляции.
Уровень РФМК к 14 дню терапии в сочетании с нефракционированным гепарином снизился и достоверно отличался от показателей до лечения (р 0,05). При этом у 14 (37,8%) пациентов уровень РФМК достиг контрольных значений.
Количество тромбоцитов к 14 дню терапии в сочетании с нефракционирован-ным гепарином снизилось достоверно от показателей до лечения, у 3 (8,1%) детей уровень сохранялся тромбоцитоз (р 0,01).
Ультразвуковое исследование с допплерографией почечных сосудов с определением парциального интраренального подкапсульного обеднения кровотока у детей с острым нефритическим синдромом Ультразвуковое исследование допплерографии почечных сосудов с определением парциального интраренального подкапсульного обеднения кровотока выполнено всем 37 больным с острым нефритическим синдромом. Результаты ультразвукового исследования допплерографии почечных сосудов с определением парциального интраренального подкапсульного обеднения кровотока показали обеднение кровотока у 20 (54%) больных.
На рисунке 12 представлены показатели подкапсульного обеднения кровотока у больных с острым нефритическим синдромом в динамике терапии с антикоагулянтами.
Как следует из данных рисунка, обеднение подкапсульного кровотока у больных с острым нефритическим синдромом в дебюте заболевания до 4 мм регистрировалось у 5 (25%) больных, до 2 мм зарегистрировано у 2 больных (10%), до 1 мм – у 13 (65%) больных
Среди 5 (25%) больных с обеднением кровотока до 4 мм на фоне терапии в сочетании с нефракционированным гепарином спустя 14 дней у 4 (20%) больных признаков обедненного кровотока не регистрировалось, а у 1 (5%) больного показатели обеднения кровотока стали соответствовать 1 мм. У 2 (10%) больных с обеднением кровотока до 2 мм на фоне терапии в сочетании с нефракционированным гепарином спустя 14 дней обеднение кровотока не регистрировалось. Также не регистрировалось признаков обеднения кровотока у 13 (65%) больных с признаками обеднения кровотока до 1 мм до начала терапии. Таким образом, на 14 сутки терапии из 37 пролеченных больных в сочетании с нефракционированным гепарином только у 26 (70,3%) больных по данным показателей АПТВ и РФМК на фоне терапии был достигнут антикоагулянтный эффект, и терапия с использованием нефракционированного гепарина была прекра 73 щена, а у 11 (29,7%) детей с острым нефритическим синдромом была продолжена антикоагулянтная терапия. В связи с сохраняющейся гиперкоагуляцией по АПТВ и повышенным уровнем РФМК у 11 (29,7%) больных без достаточного клинико-лабораторного эффекта была продолжена антикоагулянтная терапия, из них – у 4 (36,3%) детей селективным антикоагулянтом – низкомолекулярным гепарином – в дозе 150-200 МЕ/кг/сут в 1 введение подкожно, 7 (63,6%) детей продолжили терапию антикоагулянтом непрямого действия (АНД) в дозе от 2,5 до 5 мг/сут через рот в 1 прием.
Среди клинических проявлений острого нефритического синдрома у 4 (36,3%) больных до начала терапии в сочетании с низкомолекулярным гепарином у одного ребенка отмечалась макрогематурия, и на 14 сутки (28 сутки от начала терапии) макрогематурия не регистрировалась, при этом протеинурия менее 1 г/л, регистрировавшаяся у 2 (50%) детей, переведенных на лечение в сочетании с низкомолекулярным гепарином спустя 14 дней (28 сутки от начала терапии) не регистрировалась ни у одного больного. Общий белок плазмы, регистрировавший ниже 60 г/л у 2 (50%) больных спустя 14 дней достиг уровня 60 г/л у одного больного, но у 1 пациента сохранялся на уровне от 50 до 60гр/л.
Показатели уровня фибриногена, соответствующие значениям нормы, регистрировались у всех 4 (100%) больных до терапии в сочетании с низкомолекулярным гепарином. Количество тромбоцитов у всех 4 (100%) детей, переведенных на лечение в сочетании с низкомолекулярным гепарином спустя 14 дней (28 сутки от начала терапии), было в пределах значений нормы. Уровень РФМК (30-210мкг/мл), повышенный у всех 4 (100%) детей до начала терапии в сочетании с низкомолекулярным гепарином, спустя 14 дней (28 сутки от начала терапии) также не достиг значений нормы (30-120 мкг/мл).