Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самыми распространёнными в детском возрасте, составляя до 90% инфекционной патологии (Баранов А.А., 2005; Самсыгина Г.А., 2007; Харламова Ф.С., 2009). Из числа детей, больных ОРЗ, ежегодно регистрируемых в Москве (60-90 тысяч), острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) встречается в 7,5-8% случаев, т.е. общее количество больных со стенозом гортани составляет в среднем 5-6 тысяч в год (Кладова О.В. 2003; Савенкова М.С. 2007). Частота развития бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне ОРЗ у детей первых трёх лет жизни регистрируется от 5 до 50% (Зайцева О.В., 2005).
Основным принципом в работе скорой медицинской помощи (СМП) является синдромальный подход в оценке тяжести состояния больного. Предварительный диагноз, формулирующий степень выраженности и тяжесть течения синдромов, по сути, является обоснованием интенсивной терапии. Как известно, один и тот же синдром может быть обусловлен различными состояниями и выступает в одних случаях как клиническое проявление основного заболевания, в других - как осложнение длительно протекающего патологического процесса. (Рябов Г.А., 1994; Блохин Б.М., 2006; Костомарова Л.Г. 2007; Доделия В.Ш., 2007; Chetan G., 2009).
Очевидным является тот факт, что при респираторных заболеваниях у детей вследствие обструкции верхних (острый стенозирующий ларинготрахеит) или нижних (бронхообструктивный синдром) дыхательных путей развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) различной степени, проявляющийся характерной клинической симптоматикой (Михельсон В.А., Маневич А.З., 1976; Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2009).
Влияние отягощенного аллергоанамнеза на частоту развития обструкции дыхательных путей подтверждено рядом исследований (Зайцева О.В., 2005; Савенкова MB., 2008). Однако, значительный интерес представляет изучение влияния на степень ОДН наличия преморбидного фона и общетоксических симптомов острейшего периода респираторного заболевания в различных возрастных группах больных.
В настоящее время определены принципы ведения детей с обструктивной дыхательной недостаточностью при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе, включающие
оказание интенсивной терапии, направленной на купирование или уменьшение степени ОДН, и эвакуацию пациента в стационар. Однако, по данным литературы, необоснованно завышено число госпитализаций больных с указанной патологией (Бакрадзе М.Д., 2007). Имеются свидетельства и о том, что даже кратковременное пребьшание ребёнка в стационаре (учитывая профиль заболевания, как правило, в инфекционном отделении) увеличивает риск микст-инфицирования и развития нсжелателышх психоэмоциональных реакций. Неблагоприятное влияние стресса вследствие необоснованной госпитализации на дальнейшее течение заболевания общеизвестно и подробно охарактеризовано в литературе (Малышев В.В.,1985; Чиркова О.Ю.,1998; Брязгунов И.П. 2006).
Актуальность выполнения настоящего исследования обусловлена целесообразностью конкретизации амбулаторной группы больных.
Таким образом, направлениями совершенствования протоколов оказания экстренной медицинской помощи детям с обструкцией дыхательных путей при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе являются следующие: разработка эффективных методов диагностики и лечения ОДН, определение показаний к госпитализации в стационар, обоснование регламента контролируемого ведения больных в амбулаторных условиях.
Цель исследования
Определить особенности диагностики острой дыхательной недостаточности при респираторных заболевшшях у детей различных возрастных групп и оценить эффективность интенсивной терапии на догоспитальном этапе.
Задачи исследования
1. Установить частоту развития и тяжесть течения синдрома ОДН при респираторных
заболеваниях, осложнённых ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе.
2. Охарактеризовать клинические особенности развития ОДН у детей в
различных возрастных группах.
3. Изучить влияние отягощенного преморбидного фона пациента и
общетоксических проявлений ОСЛТ и БОС на степень выраженности клинических
проявлений ОДН.
-
Разработать протокол ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе, включающий оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение.
-
Провести анализ эффективности применения протокола ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе.
Научная новизна
Впервые определена частота развития ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп на догоспитальном этапе (при ОСЛТ з 85,8% случаев, при БОС - в 76%) и влияние на тяжесть её клинических проявлений отягощенного преморбидного фона пациентов (отягощёшюго аллергоанамнеза, неврологических, кардиологических заболеваний и их сочетаний).
Впервые обоснована эффективность использования адаптированных к условиям догоспитального этапа протоколов ведения детей с ОДН, обусловленной ОСЛТ и БОС, включающих оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение. Эффективность протоколов ведения детей с ОДН при респираторных заболеваниях подтверждена фактом уменьшения числа госпитализированных больных в зависимости от возраста (при ОСЛТ амбулаторное лечение продолжено в 49,6% случаев, при БОС - в 76%)
Практическая значимость
Анализ клинических проявлений течения ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп и определение влияния сопутствующих преморбидных факторов позволяют объективно оценить степень выраженности дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе.
Проведение пульсоксиметрии у больных с обструктивной дыхательной недостаточностью до и после терапии дополняет данные клинических симптомов в оценке степени тяжести ОДН и эффективности проводимой терапии.
Ингаляционное введение лекарственных препаратов через небулайзер детям на догоспитальном этапе эффективно купирует симптомы ОДН или уменьшает степень её выраженности в короткие сроки.
Применение протокола ведения детей с ОДН на догоспитальном этапе позволяет уменьшить число госпитализаций детей в стационар.
Внедрение полученных результатов
Полученные результаты внедрены в практику работы отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультатишо-диашостичесга» УД Президента РФ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2009), на обществе детских инфекционистов (Москва, 2009), на конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях (Москва, 2010), на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диапіостическая» УДП РФ и Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (Москва, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 - во включённых в перечень изданий ВАК, 2 информационных письма.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 158 литературных источников (75 - отечественных и 83 - иностранных). Иллюстративный материал представлен 30 таблицами, 10 рисунками, 5 схемами и приложениями.
