Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы развитие инновационных методов диагностики туберкулеза у детей 10
1.1. Тенденции и проблемы диагностики туберкулеза у детей на современном этапе 10
1.2. Лабораторные тесты, основанные на антигенах ESAT-6 и CFP-10 16
1.3. Диаскинтест в диагностике туберкулеза у детей 20
1.4. Диагностика туберкулезной инфекции у детей с аллергопатологией .27
Глава 2. Материалы и методы исследования .35
2.1. Общая характеристика пациентов 35
2.2. Характеристика методов исследования .39
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования .41
Глава 3. Анализ результатов диагностики туберкулеза у детей до и после внедрения современных иммунологических и кожных тест-систем 43
Глава 4. Результаты пробы с диаскинтестом у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции 50
Глава 5. Сравнительная оценка диаскинтеста, квантиферонового и тубинферонового тестов в диагностике туберкулеза у детей 57
5.1. Диаскинтест и квантифероновый тест: результаты при параллельной постановке у детей, больных туберкулезом и инфицированных МБТ 57
5.2. Тест «Тубинферон». Сравнительная оценка трех методов на основе ESAT-6 и СFP-10 63
ГЛАВА 6. Диагностика туберкулеза у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями 74
ГЛАВА 7. Построение алгоритма диагностики туберкулезной инфекции у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями 89
7.1. Результаты диагностики туберкулезной инфекции у детей с аллергическими заболеваниями .89
7.2. Построение алгоритма для диагностики туберкулезной инфекции у детей с различной степенью специфической инфекционной и неспецифической сенсибилизации 101
Обсуждение результатов .106 выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы .
- Лабораторные тесты, основанные на антигенах ESAT-6 и CFP-10
- Характеристика методов исследования
- Результаты пробы с диаскинтестом у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции
- Тест «Тубинферон». Сравнительная оценка трех методов на основе ESAT-6 и СFP-10
Введение к работе
Актуальность исследования
Туберкулез в Российской Федерации продолжает оставаться серьезной
проблемой, ежегодно заражается микобактериями туберкулеза более 200
тысяч детей и подростков, что соответствует показателю первичного
инфицирования 0,8% [Шилова М.В., 2013]. Основным методом выявления
туберкулеза в детском возрасте уже около ста лет является
туберкулинодиагностика, трактовка которой бывает неоднозначной из-за
перекрестной сенсибилизации организма вакцинным штаммом
Mycobacterium bovis BCG и вирулентными штаммами Mycobacterium
tuberculоsis (МБТ) [Митинская Л.А., 2003]. В последние годы
распространенность аллергических заболеваний среди детского населения,
рост числа детей с аллергической аномалией развития, возросшее влияние
многочисленных экзо- и эндоаллергенов еще больше затрудняют
интерпретацию туберкулиновых проб и, соответственно, диагностику
туберкулеза и туберкулезного инфицирования [Бородулина Е.А., Бородулин
Б.Е., 2006; Мейснер А.Ф. и др., 2008; Тюлькова Т.Е., 2008; Ходзицкая В.К.,
1991; Старшинова А.А. и др., 2015]. Большинство исследователей [Флетчер
И.Н., Жебуртович Н.В., 2002; Овсянкина Е.С. и др., 2006; Тюлькова Т.Е. и
др., 2007; Серебрякова Т.В., 2009] объясняют трудности в оценке
результатов туберкулиновых проб явлением парааллергии, особенно
характерным для атопических заболеваний. Есть мнение, что в реализации
туберкулиновой чувствительности участвуют не только четвертый
(гиперчувствительность замедленного типа), но и первый (реагиновый), а
также третий (обусловленный иммунными комплексами) типы
аллергических реакций [Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. 2002; Тюлькова Т.Е. и др., 2007].
Важным шагом в диагностике туберкулеза стало открытие белков
ESAT-6 и CFP-10, специфичных для фазы размножения МБТ, и создание на
их основе лабораторных методов, в частности, квантиферонового теста
(Quantiferon-Gold in tube) (QFT) широко применяемого для диагностики
туберкулезной инфекции in vitro за рубежом [Doherty T.M. et al., 2002; Mori
T.et al., 2004; Menzies D., et.al., 2007; В. Kampmann et al.; 2009]. Российскими
учеными на основе ESAT-6 и CFP-10 разработан и успешно апробирован
новый диагностический препарат: туберкулезный рекомбинантный аллерген
– Диаскинтест (ДCТ), предназначенный для диагностики туберкулеза путем
постановки внутрикожной пробы [Киселев В.И. и др., 2009; Аксенова В.А.,
Клевно Н.И., Барышникова Л.А. и др., 2009; Овсянкина Е.С. и др., 2009]. В
Российской Федерации в последние годы создана новая тест-система
«Тубинферон», которая является аналогом QFT [Владимирский М.А. и др., 2008]. Постановка тубинферонового теста (ТИТ) in vitro включает пробу с рекомбинантными пептидами ESAT-6 и CFP-10 и с пробу с традиционным туберкулином (PPD). В настоящее время по применению системы
«Тубинферон» в литературе имеются лишь единичные сведения [Мордовская Л.И. и др., 2009]. По применению диаскинтеста и квантиферонового теста на практике остается не изученным ряд вопросов, в частности, их совместного применения, взаимозаменяемости. Не установлены особенности реагирования этих тестов у детей на измененном аллергическом фоне и при наличии аллергических заболеваний. Актуальность проблемы возрастает в связи с внедрением массового скрининга туберкулезной инфекции у детей старше 7 лет при помощи ДСТ [Аксенова В.А., 2014].
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики туберкулеза у детей, имеющих разную степень выраженности неинфекционной сенсибилизации с использованием современных кожных и иммунологических тестов.
Задачи исследования
1. Проанализировать результаты диагностики туберкулеза до и после широкого внедрения новых методов иммунодиагностики у детей (на материале детского специализированного отделения).
2. Изучить результаты кожной пробы с диаскинтестом у детей, как критерия активности туберкулезной инфекции и локальных туберкулезных изменений.
3. Провести сравнительный анализ результатов диаскинтеста,
квантиферонового теста и тест-системы «Тубинферон» и выработать
показания к их совместному применению и взаимозаменяемости.
4. Определить особенности реакции на диаскинтест у детей в зависимости от
степени неспецифической сенсибилизации и атопии.
5. Выработать практические рекомендации и создать алгоритм диагностики туберкулезной инфекции для детей с аллергическими реакциями и заболеваниями.
Научная новизна работы
Впервые доказана эффективность применения кожной пробы с диаскинтестом и двух тестов in vitro (квантиферон и тубинферон), основанных на определении индукции интерферона-гамма, при раздельном и совместном применении как у детей, имеющих аллергические реакции и заболевания, так и без них.
Установлена взаимосвязь между степенью сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (по уровню иммуноглобулина Е в сыворотке крови) и показателями кожных тестов (диаскинтест и кожный туберкулиновый тест) у детей больных туберкулезом, инфицированных МБТ и с поствакцинальной аллергией.
Разработан алгоритм диагностики туберкулезной инфекции у детей, включающий постановку кожных тестов (проба Манту и диаскинтест), тесты индукции интерферона-гамма, уровень иммуноглобулина Е в сыворотке
крови, клинико-анамнестические сведения о наличии или отсутствии аллергических реакций и заболеваний.
Практическая значимость работы. Проведено сравнительное
исследование кожных тестов (туберкулиновый и диаскинтест) и
лабораторных тестов с использованием рекомбинантных белков ESAT-6 и CFP-10 при диагностике туберкулезной инфекции и различных форм заболевания туберкулезом у детей.
Доказана необходимость использования тестов индукции интерферона-гамма (дополнительно к ДСТ и пробе Манту с 2 ТЕ) у детей при сложных случаях диагностики и тяжелых формах туберкулеза.
Установлена безопасность и высокая эффективность диаскинтеста у детей с наличием сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, включая больных бронхиальной астмой и атопическим дерматитом (вне стадии обострения).
Создан алгоритм диагностики туберкулезного инфицирования и локальных
форм туберкулеза у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями.
Положения, выносимые на защиту:
-
Диаскинтест отражает активность туберкулезной инфекции у детей, как имеющих локальные формы туберкулеза, так и являющихся только инфицированными.
-
Сопоставление результатов ДСТ и QFT выявило их совпадение у большинства обследованных детей (86,7%). Наибольшая частота расхождения результатов ДСТ и QFT наблюдалась у детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (30%) и у пациентов с посттуберкулезными изменениями в виде кальцинатов (20%). При разнонаправленных результатах ДСТ и QFT во внимание должны быть приняты результаты обоих тестов.
-
Высокий уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови и наличие аллергического заболевания снижает вероятность активной туберкулезной инфекции у детей, направленных в противотуберкулезный диспансер по результатам туберкулинодиагностики.
-
У детей с аллергическими заболеваниями проба с ДСТ дает отрицательные результаты при отсутствии активной туберкулезной инфекции и гиперергические – при ее наличии. С целью уменьшения антигенной нагрузки, у детей с аллергическими заболеваниями ДСТ может быть заменен на квантифероновый тест (совпадение результатов 97,1% в этой группе).
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на научных
конференциях:
Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Совершенствование медицинской помощи больным
б
туберкулезом» (СПб, 2010); Всероссийской научно-практической
конференции « Инновационные технологии в организации фтизиатрической
и пульмонологической помощи населению» (СПб, 11-12 мая 2011 г.); V
Российском Форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых
заболеваний» (СПб, 2011); II Международной научно-практической
конференции «Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-
инфекции» (Гомель, 2011); Всероссийской научно-практической
конференции «Совершенствование медицинской помощи больным
туберкулезом» (СПб., 2011); Всероссийском ежегодном конгрессе
«Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика»
(СПб, 2012); VII Российском Форуме с международным участием «Здоровье
детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний» (СПб,
2013); III Научном симпозиуме с международным участием
«Иммунопатология при заболеваниях органов дыхания и пищеварения»
(Тернополь, Украина, 2013); II конгрессе национальной ассоциации
фтизиатров (СПб, 2013); Конференции молодых ученых СПб ГПМУ
«Перспективы развития медицинской науки и практики» (СПб ГПМУ, 2014);
VIII Российском Форуме с международным участием «Здоровье детей:
профилактика и терапия социально-значимых заболеваний» (СПб, 2014);
Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения
туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2014 г.); X съезде фтизиатров
России (Воронеж, 2015 г.).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу туберкулезного отделения
СПб ГБУЗ ДИБ №3, СПб ГКУЗ «Детский туберкулезный санаторий
«Дружба», ФБГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский»
Минздрава России.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре
педиатрии имени профессора И.М.Воронцова ФП и ДПО, кафедре
фтизиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, обследование больных, сбор информации, созданы и заполнены формализованные информационные бланки на больных, электронная база данных, медико-статистическая обработка (доля личного участия 100%). Обобщение и анализ данных, интерпретация результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций проведены при участии научных руководителей (вклад автора 90%).
Заключение этической комиссии
Методы работы одобрены этическим комитетом Государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический
медицинский университет» Минздрава России (решение этического комитета от 28.01.2010, протокол № 7/4 .
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора
литературных данных, описания материала и методов исследования, 5 глав с
изложением собственных исследований, обсуждения результатов, выводов,
практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы.
Работа содержит 26 таблиц, 24 рисунка, 10 клинических примеров. Список
литературы включает 187 источников: 147 отечественных и 40
иностранных.
Лабораторные тесты, основанные на антигенах ESAT-6 и CFP-10
В связи с недостаточной эффективностью иммунодиагностики, основанной на кожных туберкулиновых пробах у детей, распространение получили серологические методы исследования. Отношение исследователей к обнаружению противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) не однозначное, поскольку его чувствительность зависит от формы и фазы процесса [18,40,140,153,188]. В целом отмечается, что результативность метода ИФА у детей значительно ниже, чем у взрослых, в связи с преобладанием малых форм туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и влияния вакцинации БЦЖ [141]. По мнению E.U.Rozen (1990) [179], метод ИФА не пригоден для диагностики туберкулеза у детей, т.к. показал низкую чувствительность – 20,7% и специфичность – 39,5%.
В Санкт-Петербургском НИИ Фтизиопульмонологии разработан и применяется для диагностики туберкулезной инфекции у детей комплекс из 4-х серологических реакций с туберкулином (ППД), включающий, помимо ИФА, реакцию непрямой гемагглютинации, реакцию потребления комплемента и реакцию пассивного гемолиза (РНГА-РРD, РПК и РПГ соответственно – [39,51,56]. И.Ф.Довгалюк (2006) [36] указывает, что при обследовании детей с подозрением на заболевание туберкулезом практически у каждого второго отмечается три положительных серологических реакции. В целях совершенствования серологического метода диагностики М.Ф.Губкина и соавт. (2007) [106] изучали роль специфических иммуноглобулинов (Ig) классов G и E и подклассов G4 и G1 в диагностике туберкулеза и инфицирования МБТ. Сделаны выводы о перспективности этого метода, в частности, содержание специфического IgЕ у больных туберкулезом детей было достоверно выше, чем в группе инфицированных. Вместе с тем, специфичность серологических методов является проблематичной, что обусловлено сложным составом антигенов микобактерий, лежащим в основе перекрестных реакций [164]. Подходы к дифференциальной диагностике туберкулеза у детей, нашли отражение в методических рекомендациях, составленных Л.В. Лебедевой с соавт. (1991) [68], где рекомендуется использовать тест с нитросиним тетразолием (НСТ), показатель повреждаемости нейтрофилов (ППН), капилляроскопию. Л.В. Лебедева и М.П. Грачева (2010) [67] также рекомендуют НСТ-тест с БЦЖ и туберкулином, который, по мнению авторов, является убедительным и доступным, позволяет подтверждать туберкулезную этиологию локальных (малых) форм, параспецифических проявлений. Плеханова М.А. и соавт. (2011) [80] предлагают для иммунологической диагностики раннего периода первичной туберкулезной инфекции использовать модифицированную реакцию бластной трансформации лимфоцитов (мРБТЛ) при стимуляции туберкулином. По данным разработчиков, специфичность метода составляет 97,8%, а чувствительность 97,8%, что позволяет использовать его для дифференциальной диагностики инфекционной аллергии и парааллергии у детей старше 3 лет. Сложность диагностики локальных форм туберкулеза у детей обусловлена отсутствием характерных для туберкулеза рентгенологических изменений и достоверных диагностических методов, подтверждающих этиологическую природу заболевания. Доля бактериовыделителей среди детей до 14 лет минимальна и составляла в 2010 году только 5% [4]. Важную, но неоднозначную роль, в совершенствовании диагностики туберкулеза у детей сыграло внедрение в клиническую практику метода компьютерной томографии (КТ) и КТ-ангиографии, что позволило выявлять минимальные изменения в легких и лимфатических узлах [59,65,66,144.]. Однако, в условиях неопределенности критериев активного туберкулеза у детей, использование этого метода может вести к гипердиагностике заболевания. [100,123.]
По данным Ф.Э.Гегеевой (2003) [21] уровень гипердиагностики детского туберкулеза в отдельных случаях может достигать 70%, что обусловлено проблемой интерпретации минимальных изменений, выявляемых при КТ. Автор связывает гипердиагностику с тем, что при установлении диагноза туберкулеза у детей часто используются достаточно субъективные критерии. Так, если у ребенка, инфицированного МБТ, при проведении КТ обнаруживали увеличенные внутригрудные узлы независимо от их размеров и возраста ребенка, их наличие расценивали как проявление локальной формы туберкулеза.
По данным Л.П.Шепелевой и А.Ф.Кравченко (2010) [142], из 1840 детей из групп риска по заболеванию туберкулезом, направленных на КТ грудной клетки, только у 206 (11,2%) выявлен туберкулез. Это указывает на то, что показания к этому виду исследования недостаточно изучены. Д.Б.Гиллер и соавт. (2006) [22], констатируют, что чувствительность и специфичность компьютерной томографии при оценке состояния ВГЛУ довольно низки – соответственно 58,8% и 67%, ложноотрицательные и ложноположительные результаты составляют от 20 до 25%. В то же время, по данным Я.В.Лазаревой (2005), при плоскостной рентгенографии гипердиагностика ТВГЛУ отмечается в 66-70% случаев, преимущественно при диагностике заболевания по косвенным рентгенологическим признакам. Напротив, недовыявленные случаи ТВГЛУ при плоскостной рентгенографии встречаются у 60-65% детей из групп риска по заболеванию туберкулезом [65].
Характеристика методов исследования
Общие методы обследования Сбор жалоб, анамнеза, анализ амбулаторной карты ребенка Физикальное обследование: осмотр, пальпацию, перкуссию (сравнительную, топографическую), аускультацию. Оценивалось общее состояние, самочувствие детей, наличие признаков интоксикации, показатели гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений). Клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функционального состояния печени проводились 1 раз в 2 недели, полный биохимический анализ крови ежемесячно. Проводились повторные исследования кала на яйца гельминтов и соскобы на энтеробиоз. Проводилась комплексная оценка физического развития с использованием центильных шкал (Воронцов И.М., 1996). Дети осматривались по показаниям оторинолярингологом, фтизиоофтальмологом, невропатологом, кардиологом, аллергологом, инфекционистом. Особое внимание уделялось частоте и характеру сопутствующих заболеваний. УЗИ органов брюшной полости Фтизиатрическое обследование
Сбор эпидемиологического анамнеза, определение эпидемической опасности очагов, анализ профилактических мероприятий (включая вакцинацию БЦЖ), частоты и характера переносимых заболеваний, анамнестических данных об эффективности и количестве предшествующих курсов химиопрофилактики
Исследование методом флотации, и посевов промывных вод бронхов, ликвора, экссудата и мочи на МБТ. В тяжелых случаях исследование материалов методом ПЦР Рентгенограмма грудной клетки и томограммы средостения, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (по показаниям). В показанных случаях выполняли фибробронхоскопию.
Всем детям проводилась туберкулинодиагностика: проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (RM 2 ТЕ), выборочно проводились проба Манту с VI и VII разведениями туберкулина (0,01 ТЕ и 0,001 ТЕ соответственно), градуированная кожная проба (ГКП) с концентрациями туберкулина 100%, 25%, 5%, 1%.
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - диаскинтестом (ДСТ) проводилась в соответствии с инструкцией по применению препарата и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №855 от 29 октября 2009г. «О внесении изменений в приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г., № 109». Детям с аллергическими заболеваниями и аллергическими реакциями в анамнезе, в соответствии с Приказом №855, пробу проводили на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
Квантифероновый тест проводился при помощи QuantiFERONB Gold In Tube Method (QFT) - набора для определения клеточного ответа к пептидным антигенам ESAT-6, CFP-10 и ТВ7.7 по уровню продукции интерферона гамма в пробирках с образцами цельной крови, разработан фирма Сеllestis Ltd, Австралия; (Mori Т. Et al, 2004). Исследование проводилось согласно инструкции к набору.
Тубинфероновый тест (ТИТ) осуществлялся при помощи тест-системы «Набор реагентов для иммунологического определения туберкулезного инфицирования по индукции интерферона-гамма (IFN-) in vitro в присутствии специфических антигенов микобактерий туберкулеза «Тубинферон» (Владимирский М.А. и соавт., 2010). Принцип работы Набора (производитель ООО «МонА, Москва) основан на явлении специфической индукции (увеличении концентрации) IFN- в цельной гепаринизированной крови после добавления в нее антигенов микобактерий туберкулеза: туберкулина (РРD) или смеси специфических рекомбинантных антигенов ESAT-6 и CFP-10 и инкубирования ее в течение 20-24 часов при температуре 37 С. Концентрация IFN- в образцах плазмы крови определяется методом количественного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Аллергологическое обследование сбор аллергологического анамнеза (семейного и индивидуального); постановка кожных аллергических проб скарификационным методом с использованием стандартных бытовых, эпидермальных, пыльцевых и пищевых аллергенов (производитель ОАО «Биомед» им. И.И.Мечникова, Россия); определение содержания в сыворотке крови общего и специфических IgE иммуноферментным методом. Функциональные методы обследования Оценка функции внешнего дыхания на компьютерном спирографе («Fukuda Denshi Spirosift SP-5000», Япония) с анализом кривой «поток-объем». Пробу на обратимость обструкции проводили с использованием бронходилятаторов и считали положительной при повышении FEV1 на 12% и более.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерных программ МС Excel 2007, Statistica v.6. для организации и формирования матрицы данных, проведения автоматизированных табличных расчетов, подготовки графиков и диаграмм. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовался t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р 0,05. При определении достоверности разности относительных величин применяли 2-критерий Пирсона. При изучении информативности диагностических признаков, позволяющих прогнозировать риск наличия туберкулезного процесса, использована информационная мера Кульбака. (Гублер Е.В.,1978). Взаимосвязи между показателями изучались методом корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции (r).
Результаты пробы с диаскинтестом у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции
Важно, что у 12 из 14 детей в РППТИ, имеющих установленный туберкулезный контакт, отмечался положительный результат ДСТ (в 85,7%), тогда как при отсутствии контакта только у 6 из 34 детей (17,6%, р 0,05).
Частота гиперергического ДСТ составила 14,6%, в том числе у 2 детей отмечалась общая реакция с подъемом температуры тела до 37,5 градусов и 3-х пациентов - дополнительные элементы (везикулы, буллы, лимфангит). Частота гиперергических реакций на ДСТ и средний размер папулы были достоверно выше в группе детей имеющих туберкулезный контакт, чем без него.
Между положительными результатами ДСТ и пробами Манту с 2ТЕ у детей отмечалась слабая корреляционная связь (г=0,40). У детей с положительным результатом ДСТ средний размер папулы RM 2 ТЕ составил 15,0±0,8 мм, тогда как у детей с отрицательным ДСТ средний размер папулы RM 2 ТЕ составил 11,6±0,6 мм, что достоверно ниже (р 0,05). 2 группу составили 59 детей, инфицированных с прошлых лет с гиперергической пробой Манту. Частота положительного ДСТ составила 54,2%. У детей, имеющих и не имеющих туберкулезный контакт, частота положительного ДСТ была близкой (64,3% и 51,1%; р 0,05). Однако частота гиперергических результатов ДСТ была достоверно выше в подгруппе детей с туберкулезным контактом, чем без него (50,0% и 26,7% р 0,05). У 3-х детей отмечались гиперергические результаты ДСТ с дополнительными элементами, но общих реакций при этом не было. Среднее значение диаскинтеста составило 15,5±1,0 мм, что значительно выше, чем у детей 1 группы (с виражом) - 12,2±1,1 мм (р 0,05). ( рис. 4.2). 3 группа - 43 ребенка, инфицированных с прошлых лет, с резким нарастанием чувствительности к туберкулину (но без гиперергических RM 2ТЕ). Положительный результат ДСТ имели 23,3% детей, гиперергический - 4,7%, средний размер папулы составил 9,9±2,1 мм. Эти показатели значительно ниже, чем в двух предыдущих группах (р 0,05). Вместе с тем, четко прослеживается более высокая частота положительного ДСТ в подгруппе детей из очагов инфекции, по сравнению с не имеющими семейного очага (42,9% и 13,8%, р 0,05).
В 4 группе было 69 детей, инфицированных с прошлых лет с монотонной пробой Манту. Клинико-рентгенологические симптомы, обусловленные сопутствующей патологией, вызывали у них подозрение на заболевание туберкулезом, которое в стационаре не подтвердилось. Среди этих детей у лишь у 5 (7,2 %) ДСТ был положительным, что значительно реже, чем в остальных группах (р 0,05).
Среди детей, инфицированных с прошлых лет (2-4 группы) при положительном результате ДСТ средний результат RM 2ТЕ составил 15,7±1,0 мм, при отрицательном ДСТ средний результат RM 2ТЕ - 11,8±0,5 мм (р 0,05). Те же соотношения были характерны для детей в РППТИ. Обобщая данные инфицированных МБТ детей всех групп (219 чел.), можно сделать вывод, что результаты ДСТ были значительно выше в очагах туберкулезной инфекции, чем вне их (частота положительных реакций соответственно составляет 47,5% и 22,8%, р 0,05). Отмечена корреляция между значениями ДСТ и RM у инфицированных детей (r =0,44) 5 группа состояла из 40 детей, у которых по результатам обследования было отвергнуто не только заболевание туберкулезом, но и факт инфицирования МБТ. У всех этих детей результат ДСТ был отрицательным.
В 6 группе (табл. 4.2) были 126 больных активными формами туберкулеза. Из 126 больных активными формами туберкулеза 95 (75,4%) имели положительный результат ДСТ, значительно чаще, чем в других группах инфицированных детей (р 0,05). Средний размер папулы составил 15,0±0,7 мм, что было близко к уровню инфицированных детей с гиперергией к туберкулину. Средний размер RM 2 ТЕ у детей с положительным ДСТ составил 15,3±0,7 мм, коэффициент корреляции двух проб не высок (г=0,44). Больные дети из очагов туберкулезной инфекции и из неустановленного туберкулезного контактом имели близкую частоту положительного ДСТ (78,8% и 71,7% соответственно). Причина отрицательного ДСТ у 1/4 (23,8%) больных активными формами туберкулеза, впервые выявленного и не леченного, остается не ясной. Отрицательные результаты не зависели и от возраста. Среди трех детей с ВИЧ инфекцией, больных туберкулезом, ДСТ был положительным в 2-х и отрицательным в 1 случае. У 4-х из 126 (3,2%) больных детей гиперергический результат ДСТ сочетался с общей реакцией в виде подъема температуры тела до субфебрильных цифр.
Посттуб.измененияТуб.конт.(+)n=23 9 16,9±1,5 6 2 (39,1 ) (26,1) (8,7) Посттуб.измененияТуб.конт.(-)n=30 15 (50,0) 14,6±1,7 7 3 (23,3) (10,0) (3,3) ( ) – достоверная разница в подгруппах зависимости от наличия туберкулезного контакта В 7 группе, у 53 детей с посттуберкулезными изменениями в виде кальцинатов частота положительных реакций на ДСТ была значительно ниже, чем при активных формах 45,3% (по сравнению с 75,4%, р 0,05). Средний размер папулы у этих больных составил 15,7±0,7 мм (р 0,05). Среди больных с ПТИ не получено достоверного различия по частоте положительного ДСТ в подгруппах детей, в зависимости от туберкулезного контакта. Но средний размер папулы ДСТ был выше у детей из туберкулезных очагов. Корреляция между размером папулы на ДСТ и RM 2 ТЕ в этой группе детей отсутствовала (r=0,11).
Таким образом, данный раздел исследования показал, что ДСТ отражает активность туберкулезной инфекции у детей, как имеющих локальные формы туберкулеза, так и являющихся только инфицированными: 1).Среди пациентов, инфицированных МБТ без заболевания, наибольшая частота положительных реакций на ДСТ и максимальные размеры папул наблюдаются у детей в РППТИ и детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину по RM 2ТЕ, то есть в группах наиболее подверженных риску заболевания туберкулезом. 2). У детей, имеющих активные формы туберкулеза, частота положительных реакций на ДСТ составляет 75,4%, что достоверно выше, чем во всех группах инфицированных детей и имеющих ПТИ. 3). Остается неясной причина отрицательного результата ДСТ у 1/4 детей с активными формами туберкулеза. 4). У инфицированных детей частота положительных реакций на ДСТ значительно выше в очагах туберкулезной инфекции, чем при неустановленном контакте (со 47,5% и 22,8%, р 0,05). Доля положительных реакций на ДСТ у инфицированных с гиперергической чувствительностью к туберкулину (54,2%) и в РППТИ (37,7%) значительно больше, чем у детей с нарастанием чувствительности (23,3%, р 0,05) и при монотонности проб (7,2%, p 0,05). 5). Отмечалась корреляция между положительными результатами ДСТ и пробой Манту у больных и инфицированных МБТ детей, в группе с ПТИ корреляция между результатами проб отсутствовала.
Тест «Тубинферон». Сравнительная оценка трех методов на основе ESAT-6 и СFP-10
Параллельная постановка ДСТ и квантиферонового теста (QFT) проведена 195 детям с различными вариантами туберкулезной инфекции. Возраст детей от 4 мес. до 15 лет. В соответствии с проведенным комплексным фтизиатрическим обследованием, распределение детей по группам было следующим: 1 гр. – ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – 20 детей, 2 гр. – инфицированы МБТ (ТИ) с гиперергией – 29 детей, 3 гр. – инфицированы МБТ с резким нарастанием туберкулиновой чувствительности – 15 детей, 4 гр. – инфицированы МБТ с монотонностью туберкулиновых проб – 15 детей, 5 гр. – не инфицированы МБТ – 22 ребенка, 6 гр. – больные активными формами туберкулеза – 64 ребенка, 7 гр. – посттуберкулезные изменения (кальцинаты) – 30 детей. Частота встречаемости положительных результатов ДСТ и QFT у детей различных групп представлена в таблице 5.1. Таблица 5.1. Частота положительных результатов ДСТ и QFT у детей различных групп Группы детей Число детей Положительный ДСТ Положительный QFT Абс. число Процент Абс. число Процент 1 гр. РППТИ 20 5 25,0 4 20,0 2 гр. ТИ с гиперергией 29 16 55,2 13 44,8 3 гр. ТИ с нарастанием 15 4 26,7 5 33,3 4 гр. ТИ монотонность 15 1 6,7 1 6,7 5 гр. Не инфицированы 22 0 0 0 0 6 гр. Туберкулез активный 64 50 78,1 45 70,3 7гр. Туберкулез, фаза кальцинации 30 16 53,3 13 43,3 Всего 195 92 47,2 81 41,5 Как видно из таблицы, положительный результат ДСТ наблюдался с частотой 47,2%, положительный QFT – с частотой 41,5%. Наиболее часто положительные результаты отмечались у больных активными формами туберкулеза: 78,1% и 70,3% соответственно. Сопоставление результатов ДСТ и QFT выявило их совпадение у 169 детей (86,7%) случаев. Сюда же отнесены 2 ребенка с сомнительным ДСТ при отрицательном результате QFT, что нельзя считать расхождением результатов. Один из этих детей был с виражом туберкулиновой чувствительности и один с первичным туберкулезным комплексом. Корреляция между уровнями ДСТ и QFT в их количественных значениях отсутствовала (r=0,15). У остальных 26 пациентов (13,3% обследованных) ДСТ и QFT дали противоположные результаты, что потребовало отдельного рассмотрения (табл.5.2). Как видно из таблицы 5.2., случаи расхождения результатов ДСТ и QFT наблюдались во всех группах детей, за исключением группы инфицированных с прошлых лет с монотонной чувствительностью к туберкулину и детей, не инфицированных МБТ. Таблица 5.2. Варианты туберкулезной инфекции у детей, имеющих разнонаправленные результаты ДСТ и QFT Группы детей Число детей Расхождение ДСТ и QFT Результаты тестов с расхождением достовер ность ДСТ (+) QFT (-) ДСТ (-) QFT (+) 1 гр. РППТИ 20 6 (30%) 3 3 Pl-2,3,4,5,6 0,005 2 гр. ТИ с гиперергией 29 4 (13,8%) 3 1 3 гр. ТИ с нарастанием 15 2 (13,3%) 0 2 4 гр. ТИ монотонность 15 0 0 0 5 гр. Не инфицированы 22 0 0 0 6 гр. Туберкулез активный 64 8 (12,5%) 4 4 7гр. Туберкулез, фаза кальцинации 30 6 (20%) 6 0 Всего 195 26 (13,3%) 16 10 59 Среди 26 детей, имеющих противоположные результаты двух тестов, в большинстве случаев положительный ДСТ сочетался с отрицательным QFT (16 из 26 чел.). У 10 детей, напротив, при отрицательном ДСТ наблюдался положительный QFT. Из таблицы 5.2 видно, что постановка QFT (при отрицательном ДСТ) в 3-х случаях в РППТИ позволила дополнительно диагностировать активную туберкулезную инфекцию, а также в 4-х случаях заболевания туберкулезом при отрицательном ДСТ подтвердить специфический характер процесса. При отрицательном ДСТ результаты QFT имели невысокие значения (от 0,384 до 1,554 МЕ/мл). ДСТ позволил дополнительно выявить активную туберкулезную инфекцию, т.е. оказался более чувствительным у 16 детей с отрицательным QFT. Следует отметить, что наибольшая частота расхождения результатов ДСТ и QFT наблюдалась у детей в РППТИ (30%) и у пациентов с кальцинатами (20%), причем, если в первом случае детей с одним из двух отрицательных тестов было поровну, то среди детей с кальцинатами было 6 детей с ДСТ (+) QFT (–) и ни одного ребенка с обратным соотношением. Это позволяет сделать вывод, что при обратном развитии туберкулезного процесса, ДСТ дольше остается положительным, чем QFT.
Приводим примеры диагностики туберкулеза у детей при совместном использовании диаскинтеста и квантиферонового теста. Клинический пример №1. Девочка Б.Д., 9 лет (род. 9.12.2002) и/б № 3287 – 2012 г., из благополучных материально-бытовых условий. Жалоб нет, болеет редко. Направлена в ПТД по динамике туберкулиновых проб. БЦЖ в родильном доме, рубчик 4 мм. Динамика пробы Манту с 2ТЕ: до 2008 – пробы не ставили; 2008 – отр., 2009 р – 2 мм, 2010 – р 6 мм, 2011– р 11 мм, 2012 – р 13 мм. Туберкулезный контакт не установлен. Прошла курс профилактического лечения (изониазид, пиразинамид) однократно в 2010 году. Направлена на диагностическое отделение ДИБ №3 в связи нарастанием чувствительности к туберкулину с подозрением на локальную форму туберкулеза. Прошла обследование с 3.10.2012 по 24.10.12.
При осмотре – без симптомов интоксикации, масса 40 кг (IV кор.), рост 137 см (IV кор.). Периферического полиаденита нет. Признаки локальной формы туберкулеза не выявлены. Клинический анализ крови: Hb – 124 г/л, лейк – 8,3 109 /л (П-1%, Сегм.-55%, Лимф.41%, Мон. – 3%), СОЭ – 2 мм/ч. Проба Манту с 2ТЕ – р 13 мм. Проба Манту с 0,01ТЕ – р 10 мм, с 0,001 ТЕ – р 6 мм. Промывные воды бронхов и моча на МБТ методами флотации и посева отрицательны. Биохимический анализ крови – в пределах нормы. ДСТ – 15 мм (гиперергический).
Рентгенограмма гр. клетки – усиление легочного рисунка в области головки левого корня. МСКТ грудной клетки: единичные мелкие кальцинаты в бифуркационной группе лимфоузлов, других изменений не выявлено.
ФБС – без патологии. Выявлена сопутствующая патология: лямблиоз (проведено лечение). Квантифероновый тест: QuantiFERONB (МЕ/мл) – 0,265 (отр.); QuantiFERON-митоген (МЕ/мл) – 9,04. Таким образом, при гиперергическом результате ДСТ, у ребенка отрицательный QFT, что в совокупности с остальными данными ставит под сомнение активность туберкулезной инфекции. С учетом благоприятных материально-бытовых условий, отсутствия туберкулезного контакта и клинико-лабораторных признаков активности процесса, за исключением кожных проб, установлен диагноз: «Впервые выявленные остаточные туберкулезные изменения в виде единичных мелких кальцинатов в бифуркационных лимфоузлах». III-А группа ДУ. Проведен курс противорецидивного лечения в течение трех месяцев 2 противотуберкулезными препаратами. При дальнейшем наблюдении с использованием МСКТ – картина стабильная, что подтверждает отсутствие активности процесса.