Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
глава 2. Материалы и методы 32
глава 3. Анализ анамнеза, клинических проявлений и тактики диагностики и терапии у детей с ранними олигоартритами клинический пример 1 44
3.1. Клинические особенности ОЮИА .47
3.2. Клинические особенности реактивной артропатии 58
Глава 4. Сравнительный анализ эффективности и безопасности нпвп (мелоксикам, диклофенак, нимесулид) у пациентов с ранними олигоартритами на начальных этапах терапии 68
Глава 5. Сравнение эффективности и безопасности метотрексата и сульфасалазина в лечения оюиа 79
5.1. Демографические, клинические и лабораторно-инструментальные данные ОЮИА 80
5.2. Сравнительная эффективность терапии метотрексатом и сульфасалазином ОЮИА на ранних этапах заболевания 87
5.3. Нежелательные явления терапии метотрексатом и сульфасалазином у детей с ранним ОЮИА 113
Общее заключение 118
Выводы .124
Практические рекомендации .127
Алгоритм диагностического обследования детей с олигоартритами на ранних этапах заболевания при первичном обращении к ревматологу алгоритм лечения и контроля эффективности и безопасности терапии у пациентов с оюиа на ранних этапах заболевания 129
Список сокращений 131
Список литературы
- Клинические особенности ОЮИА
- Клинические особенности реактивной артропатии
- Сравнительная эффективность терапии метотрексатом и сульфасалазином ОЮИА на ранних этапах заболевания
- Нежелательные явления терапии метотрексатом и сульфасалазином у детей с ранним ОЮИА
Клинические особенности ОЮИА
В США почти 10-25 % из 300 тысяч детей с ЮИА, страдают увеитом, возникшим в первые 4 года после постановки диагноза [40, 87, 121, 127]. Американская коллегия педиатров, рекомендует детям, старше 7 лет, болеющих ОЮИА либо серонегативным полиартикулярным ЮИА, с положительным АНФ, каждые 3-4 месяца проводить осмотр окулиста, в связи с высоким риском развития увеита, что было подтверждено в рядке исследований [34, 132]. В одном из исследований, было продемонстрировано, что дети, младшего возраста, страдающие ОЮИА, находятся в группе риска по развитию увеита [132].
Также среди наиболее частых осложнений встречаемых у детей, страдающих ОЮИА, являются асимметрия роста конечностей в длину, остеопороз, инвалидизация со стороны опорно-двигательного аппарата. В ретроспективном исследовании с участием 95 детей с персистирующим олигоартритом у 35% пациентов была выявлена задержка роста, у 11% из 35 — выраженная. Нарушения роста коррелировали напрямую с ускорением СОЭ более 40 мм/час. Высокий уровень СОЭ, по мнению авторов, может определяться как один из предикторов риска развития низкорослости у детей с ЮИА [5, 118].
При длительных сроках болезни диагностика ОЮИА не представляет сложностей, однако на ранних этапах заболевания или при стертой клинической картине, дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями как реактивная или постинфекционная артропатия, септический артрит, псориатическая артропатия, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, хронический неспецифический артрит, болезнь Крона, туберкулез, болезнь Лайма, вирусные артриты, лейкозы, неопластические процессы, доброкачественные опухоли мягких тканей, периодическкая болезнь, остеохондропатии [51, 81, 120].
Необходимо отметить, что наиболее часто в практике детского ревматолога на этапе дифференциальной диагностики ОЮИА встречаются реактивные артропатии.
Реактивная артропатия это заболевание, характеризующееся асептическим воспалением суставов, возникающее в ответ на внесуставную инфекцию, при котором предполагаемый возбудитель не может быть выделен из суставов на обычных искусственных средах.
Важно отметить, что реактивные артропатии относятся к группе HLA-B27-ассоциированных заболеваний, входящих в состав серонегативных спондилоартропатий, хотя у ряда пациентов с реактивными артроаптиями, HLA-B 27 антиген не выявляется при обследовании [1, 49, 91]. Было установлено, что среди пациентов с реактивными артропатиями, у носителей HLA-B 27 антигена боль в суставах более выраженная и интенсивная по сравнению с теми, у кого HLA-B 27 антиген не был выявлен [153].
В настоящее время известно, что частота данных заболеваний в структуре ревматологических болезней в разных странах колеблется от 8,6 % до 41% [25, 82, 114]. Согласно МКБ Х реактивный артрит относится к блоку инфекционные артропатии, в котором реактивные артриты отражены в следующих категориях: M02.1 Постдизентерийная артропатия M02.2 Постиммунизационная артропатия M02.3 Болезнь Рейтера M02.8 Другие реактивные артропатии M02.9 Реактивная артропатия неуточненная
В практике детского ревматолога наиболее часто приходится сталкиваться с реактивными артропатиями, ассоциированными с такими инфекциями как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella ententidis, Campylobacter jejuni, Scigella flexnen и Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia [49, 86, 101, 112]. Michela Cappella et al. описали случаи реактивного артрита, ассоциированного с Clostridium difficile у детей. [58, 101, 129].
Как и у взрослых, клинические проявления реактивных артропатий у детей напрямую зависят от этиологии возбудителя. Помимо наличия ассиметричного олигоартрита, преимущественно суставов нижних конечностей, дети с реактивными артропатиями могут также жаловаться на боль в спине, быструю утомляемость, снижение аппетита, слабость, повышение температуры тела, потерю веса, слезотечение, рези при мочеиспусканиях, длительный малопродуктивный кашель, неустойчивый стул. Также при реактивных артропатиях может встречаться поражение крестцово-подвздошных сочленений, энтезиты. Системные проявления у данной группы заболеваний встречаются достаточно редко [49, 84, 114].
Диагноз реактивная артропатия ставят на основании диагностических критериев III Международного совещания по реактивным артритам в Берлине в 1996 году (таблица 2), согласно которым диагноз правомерен, если: у больного имеет место типичный периферический артрит, протекающий по типу асимметричного олигоартрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей; а также при наличии клинических проявлений инфекции, перенесенной за 2-4 недели до развития артрита. В случае отсутствия симптомов инфекционного поражения, необходимы лабораторные данные, подтверждающие ее наличие.
Клинические особенности реактивной артропатии
Помимо этого лабораторные показатели активности болезни определялись уровнем содержания гемоглобина, числом эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулой и уровнем СОЭ, которая определялась по методу Вестергрена.
Клинические анализы крови проводились с интервалом 1 раз в 2 недели на протяжении всего исследования на базе клинико-диагностической лаборатории ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая лабораторией - Н.А. Голованова).
Биохимический анализ крови проводился с интервалом 1 раз в 2 недели всем детям с ОЮИА на всем протяжении исследования, пациентам с реактивный артритом на протяжении 2 месяцев последовательного наблюдения с момента верификации диагноза. Биохимические показатели включали в себя определение сывороточной концентрации общего белка, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, общего, прямого и непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы. Лабораторные исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая лабораторией - Н.А. Голованова).
Рентгенологическое обследование суставов проводилось: - пациентам с реактивной артропатией либо с подозрением на течение ОЮИА на этапе верификации диагноза; - всем пациентам с ОЮИА с целью определения анатомического класса. Рентгенолоческое обследование (рентгенограмма пораженных суставов; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография пораженных суставов при необходимости) проводилось всем пациентам, включенным в исследование, до начала лечения; детям с ОЮИА - через 6 месяцев терапии. Обследование осуществлялось на базе рентгенологического отделения ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая отделением - Е.В. Инкина).
Иммунологические исследования осуществлялись на базе лаборатории иммунологии и вирусологии ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая лабораторией - к.м.н. О.Г. Бортникова) и включали в себя: - определение сывороточной концентрации СРБ, IgG, IgМ, IgА, ревматоидного фактора, ЦИКов (проведено всем детям, которые были включены в исследование до начала терапии; детям с реактивной артропатией через 3 месяца после верификации диагноза, детям с ОЮИА - на 3 и 6 месяце терапии); - определение антигенов и антител к Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia в крови (метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям, которые были включены в исследование); - серологическое исследование крови на наличие антител к кишечным инфекциям: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis (метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям, включенным в исследование); - определение антител к HSV-1 и HSV-2, Human gammaherpesvirus 4, CMV в сыворотке крови (метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям, которые были включены в исследование до начала терапии; детям с реактивной артропатией и ОЮИА через 3 месяца после верификации диагноза и начала терапии); - определение в сыворотке крови титра антистрептококковых антител (метод – иммуноферментный анализ) (проведено всем детям, которые были включены в исследование); - определение в биологических средах организма (кровь, слюна) ДНК HSV 1 и HSV-2, Human gammaherpesvirus 4, CMV методом полимеразной цепной реакции (проведено всем детям, которые были включены в исследование).
Полное иммунологическое обследование было проведено всем пациентам, включенным в исследование, за исключением 2 детей с лимфопролиферативным процессом, которым диагноз был установлен в первые сутки госпитализации в стационар путем проведения пункции костного мозга.
Бактериологические исследования были проведены на базе клинико-диагностической лаборатории ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая лабораторией – Н.А. Голованова): - кал на острые кишечные инфекции (проведено всем детям, которые были включены в исследование); - бактериологический посев внутрисуставной жидкости на стерильность (проведено детям, которым с диагностической целью проводилась внутрисуставная пункция сустава). Всем детям с моноартритом проведено обследование на туберкулез, которое включало в себя: - туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту); - диаскин-тест; - компьютерную томографию органов грудной полости и пораженного сустава; - консультация фтизиопедиатра и фтизиоортопеда. Обследование проводилось на базе ГБУ РО «Областной противотуберкулезный диспансер». Главный врач Рыжков Сергей Иванович. Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, проводилось всем детям, включенным в исследование до начала лечения, детям с ОЮИА на 3 и 6 месяце терапии, пациентам с реактивной артропатией на 3 месяце с момента верификации диагноза, на базе диагностического отделения ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая отделением – к.м.н., З.И. Малиненко).
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась детям с ОЮИА и реактивной артропатией на базе эндоскопического отделения ГБУ РО «ОДКБ» (заведующая отделением – В.М. Михайленко) до начала лечения и спустя 3 месяца.
Всем пациентам с ОЮИА клинико-лабораторная активность заболевания оценивались по педиатрическим критериям Американской Коллегии Ревматологов (ACR pedi) до начала лечения, на третьем и шестом месяце терапии. К критериям ACR pedi относятся следующие показатели: – число суставов с признаками активного воспаления; – число суставов с ограничением функции; – уровень СОЭ; – уровень сывороточной концентрации СРБ; – общая оценка активности болезни врачом (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы – ВАШ); – оценка общего самочувствия пациентом или его родителем (с помощью 100 –мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); – оценка функциональной способности с помощью опросника Childhood Health Assessment Quesionnare (CHAQ). Основным критерием эффективности лечения считалось достижение как минимум 30% улучшения по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (ACR pedi) спустя 3 месяца терапии. Под 30% улучшением понималось улучшение не менее 3 из 6 выше представленных показателей 30% и при ухудшении 30% не более 1 из 6 показателей [34]. Эффект оценивался как отличный в случае достижения 70% улучшения, как хороший – 50% и как удовлетворительный при достижении 30% улучшения.
Общая оценка активности болезни проводилась врачом с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где “0” означал отсутствие активности болезни, а “100” расценивалось как максимальная активность болезни.
Оценка пациентом или его родителем общего состояния здоровья проводилась так же с помощью ВАШ, где “0” – состояние здоровья ребенка оценивалось как очень хорошее, а “100” оценивалось как очень плохое состояние здоровья ребенка (рис.1).
Сравнительная эффективность терапии метотрексатом и сульфасалазином ОЮИА на ранних этапах заболевания
К 12 неделе лечения метотрекстатом по данным УЗИ пораженных суставов отмечалось снижение частоты выявления синовита: у 18 (31%) детей было выявлено наличие свободной жидкости в полости сустава, у 25 (43,1%) – утолщение синовиальной оболочки; неровность кортикального слоя была выявлена у 13 (22,4%), наличие эрозий оставалось прежним (3 (5,1%)). У детей, лечившихся сульфасалазином наличие свободной жидкости в полости сустава было выявлено у 16 (39%), утолщение синовиальной оболочки – у 20 (43,4%), неровность кортикального слоя отмечалась у 8 (17,3%), эрозии были выявлены у 4 (8,6%) (табл. 53).
К 24 неделе лечения метотрексатом и сульфасалазином отмечалось достоверное (p 0,005) снижение частоты выявления синовита по данным УЗИ суставов: в основной группе свободная жидкость в полости сустава была зафиксирована у 2 (3,6%), утолщение синовиальной оболочки – у 4 (7,2%); в группе сравнения свободная жидкость в полости сустава была зафиксирована у 3 (3,7%), утолщение синовиальной оболочки – у 10 (24,3%).Неровность кортикального слоя в основной группе была зарегистрирована у 3(5,4%), в группе сравнения – у 6 (14,6%). Было отмечено снижение частоты выявления эрозий хряща в группе детей, которые лечились метотрексатом: 1(1,8%); в группе детей, лечившихся сульфасалазином, эрозии были выявлены у 4 (7,2%) детей (табл.53).
На момент включения в исследование 0 рентген-стадия по критериям Штейнброккера в периферических суставах была зарегистрирована у 19 (32,7%) детей основной группы и у 14 (30,4%) детей – группы сравнения, I рентген-стадия - у 35 (60,3%) детей основной группы и у 29 (63%) детей – группы сравнения, II рентген-стадия по критериям Штейнброккера была зарегистрирована у 4 (7,0%) детей группы метотрексата, 3 (6,6%) у детей из группы сульфасалазина (табл.54). К 24 неделе терапии метотрексатом отмечалось увеличение количества детей с рентгенологическими изменениями суставов: I рентген-стадия была зафиксирована у 39 (70,9%) детей, II рентген-стадия – у 5 (9,1%) детей; аналогичная тенденция отмечалась также и в группе сравнения - I рентген-стадия по критериям Штейнброккера зафиксирована у 32 (78%) детей, II рентген-стадия по критериям Штейнброккера – 5 (12,2%) детей (табл. 54).
Динамика рентгенологических данных пораженных суставов у пациентов ОЮИА в сравниваемых группах на ранних этапах заболевания Показатель Пациенты, лечившиеся метотрексатом (n=58) Пациенты, лечившиеся сульфасалазином (n=46) Исходно (n=58) 24 нед (n=55) Исходно (n=46) 24 нед (n=41) 0 рентген-стадия по критериям Штейнброккера, абс.(%) 19(32,7%) 11(20%) 14(30,4%) 4(9,8%) I рентген-стадия по критериям Штейнброккера, абс.(%) 35(60,3%) 39(70,9%) 29(63%) 32(78%) II рентген-стадия по критериям Штейнброккера, абс.(%) 4(7%) 5(9,1%) 3(6,6%) 5(12,2%) Таким образом, проведенный сравнительный анализ динамики клинико лабораторных данных у детей с ОЮИА, получавших терапию метотрексатом и сульфасалазином на ранних этапах заболевания, свидетельствует о том, что метотрексат и сульфасалазин обладают положительным эффектом и статистически достоверно оказывают положительный эффект на клинико-лабораторные показатели активности заболевания. Уже к 12 неделе терапии МТХ и ССЗ СОЭ снизилась до нормальных величин, и сохранялась в пределах нормальных величин к 24 неделе лечения. К 24 неделе сывороточная концентрация СРБ достоверно снизилось до нормальных величин в обеих группах. К 24 неделе терапии отмечалась статистически достоверная положительная динамика показателей активности суставного синдрома в обеих группах; число детей с жалобами на утреннюю скованность в суставах снизилось до 3,6% в группе метотрексата и до 3 % в группе сульфасалазина.
Результаты проведенного сравнительного анализа по критериям ACRpedi продемонстрировали эффективность метотрексата и сульфасалазина: к 24 неделе лечения метотрексатом у 52 (94,6%) детей достигнуто улучшение ACR pedi 50, в группе, лечившейся сульфасалазином у 38 детей (92,6%) достигнуто ACR pedi 50. Вместе с тем, в группе детей, лечившихся метотрексатом, у 6 (10,9%) детей достигнуто ACR pedi 70, чего не было достигнуто при лечении сульфасалазином. Терапия метотрексатом и сульфасалазином оказывает достоверное влияние на функциональную активность детей с ОЮИА. До начала лечения метотрексатом и сульфасалазином медиана индекса CHAQ соответствовала 1,47 и 0,95, соответственно. К 24 неделе лечения медиана индекса CHAQ у детей обеих групп снизилась до 0, что свидетельствует о восстановлении их функционального состояния. Терапия метотрексатом у больных ОЮИА на ранних этапах заболевания обеспечила достоверно (p 0,001) более быстрое снижение индекса CHAQ, по сравнению с терапией сульфасалазином. В то же время, выявлено, что к 24 неделе терапии метотрексатом и сульфасалазином отмечалось увеличение количества детей с прогрессирующими рентгенологическими изменениями суставов по критериям Штейнброккера, что является показанием к рассмотрению более раннего назначения ГИБП.
Нежелательные явления терапии метотрексатом и сульфасалазином у детей с ранним ОЮИА
Согласно результатам данной работы, было выявлено, что из 166 детей, включенных в исследование, большую часть составили дети, болеющие ОЮИА (104 ребенка), а также реактивной артропатией (51 ребенок). На этапе дифференциальной диагностики между реактивной артропатией и ОЮИА определяющими критериями служили длительность заболевания, характер суставного синдрома, а также результаты лабораторных данных (лабораторное подтверждение наличия инфекционного агента). Анализ триггерных факторов развития ОЮИА и реактивной артропатии показал, что у 31,7% детей дебют ОЮИА был после перенесенной инфекции (кишечной, стрептококковой, вирусной), у 17,3% - после инсоляции. Реактивная артропатия почти в половине случаев (54,9%) дебютировала после перенесенной кишечной инфекции, в 33,2% случаев - на фоне инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Таким образом, РеА достоверно чаще был связан с перенесенной кишечной, хламидийной и микоплазменной инфекцией, однако и 16% пациентов с ОЮИА имели кишечную инфекцию в качестве триггера, что не позволяет дифференцировать эти заболевания по фактору связи с «артритогенной инфекцией». Можно отметить, что у детей с ОЮИА достоверно чаще поражались голеностопные суставы, а при РеА – тазобедренные. У 13 (12,5%) детей с ОЮИА отмечался моноартрит. Анализ характера суставного синдрома у детей с реактивной артропатией показал, что моноартрит в данной группе был зарегистрирован лишь у 2 (3,9%) детей.
Проведенный сравнительный анализ эффективности и безопасности мелоксикама, диклофенака и нимесулида в комплексной терапии ранних олигоартритов у детей продемонстрировал достоверную эффективность и безопасность, о чем свидетельствует снижение клинико-лабораторных показателей активности заболевания и отсутствие гепато- и нефротоксичности. По результатам нашего исследования противовоспалительная терапия ранних олигоартритов мелоксикамом была связана с меньшим риском развития клинических проявлений НПВП-гастропатий по сравнению с диклофенаком и нимесулидом. Ранее было показано, что мелоксикам в структуре комплексной терапии различных вариантов ювенильных артритов является эффективным и безопасным препаратом, в то время как терапия нимесулидом сопровождалась повышением уровня трансаминаз [9]. В тоже время есть данные об успешном использовании нимесулида у детей с ювенильными артритами [16].
Результаты работы также демонстрируют, что терапия как метотрексатом, так и сульфасалазином у больных олигоартикулярным вариантом ЮИА на ранних этапах заболевания, обладает достаточной эффективностью. Вместе с тем, терапия метотрексатом обеспечила более быстрое восстановление функциональной активности и повышение качества жизни детей, болеющих ранним ОЮИА.
В данной работе была проведена оценка влияния метотрексата и сульфасалазина на течение ОЮИА на ранних этапах заболевания. Выявлено уменьшение числа активных суставов в группе детей, которым был назначен метотрексат и в группе сравнения (детей, которым был назначен сульфасалазин) с 3,0 (3,0;3,0) до 0 уже через 24 недели терапии. Ограничение функции суставов через 24 недели терапии достоверно снизилось с 2,0 (2,0;3,0) до 1,0 (0;1,0) в обеих группах.
Данная работа продемонстрировала, что у пациентов, болеющих ОЮИА не более 6 месяцев, отмечается низкая лабораторная активность заболевания: так уровень СОЭ, лейкоцитов, сывороточные концентрации СРБ, IgG, IgM были умеренно повышены.
Терапия метотрексатом у больных ОЮИА на ранних этапах заболевания обеспечила достоверно (p 0,001) более быстрое снижение показателя CHAQ, в сравнении с терапией сульфасалазином. Индекс CHAQ на фоне терапии метотрексатом и сульфасалазином достоверно понизился до 0 к 24 неделе лечения.
Было установлено, что к 24 неделе терапии метотрексатом и сульфасалазином отмечалось увеличение количества детей с прогрессирующими рентгенологическими изменениями суставов по критериям Штейнброккера, что является показанием к рассмотрению более раннего назначения ГИБП.
По результатам проведенного исследования было установлено, что через 12 недель терапии метотрексатом, 3 (5,1%) пациента были переключены на терапию сульфасалазином (2 в связи с отсутствием 30% улучшения по критериям ACR pedi, 1 – в связи с непереносимостью метотрексата). У 56 (96,5%) детей, получающих терапию метотрексатом, через 12 недель лечения достигнуто улучшение ACR pedi 30. Через 24 недели в связи с отсутствием 30% улучшения 2(3,6%) пациента переключены на терапию сульфасалазином, 1 (1,8%) ребенку назначен – ГИБП, у 52 (94,5%) детей достигнуто улучшение ACR pedi 50, а у 6(10,9%) – ACR pedi 70 (рис.4).
В группе сравнения через 12 недель лечения сульфасалазином у 5 пациентов (10,8%) было зарегистрировано отсутствие 30% улучшения (данные пациенты были переключены на терапию метотрексатом); у 41 (89,1%) ребенка достигнуто улучшение ACR pedi 30. Через 24 недели терапии сульфасалазином у 3(7,3%) пациентов отмечалось отсутствие 30% улучшения, в связи с чем, терапия сульфасалазином была отменена, назначен метотректсат. У 38 детей (92,6%) достигнуто ACR pedi 50.
Данная работа позволила установить, что у больных ранними ОЮИА метотрексат и сульфасалазин оказывают терапевтическое влияние, как на суставной синдром, так и на функциональную активность больных.
Сравнительный анализ безопасности терапии метотрексатом и сульфасалазином продемонстрировал, что оба препарата обладают хорошей переносимостью. Нежелательные эффекты были зарегистрированы лишь у 2 (3,4%) и 1 (2,1%) больных, лечившихся метотрексатом и сульфасалазином, соответственно, к 12 неделе терапии. К 24 неделе терапии нежелательные эффекты, не требующие отмены препарата, отмечались еще у 3 (5,4%) и у 2 (4,6%) пациентов, лечившихся метотрексатом и сульфасалазином, соответственно.
Таким образом, данные настоящего исследования позволили сформулировать основные критерии обследования детей с ранними моно- и олигоартритами, с целью верификации диагноза, а также продемонстрировали сравнительную эффективность традиционных противоревматических препаратов в течение 3-6 месяцев лечения и НПВП на ранних этапах заболевания. На основании анализа указанных факторов был разработан алгоритм обследования и лечения детей с ранними олигоартритами.