Введение к работе
Актуальность темы. Гемобластозы составляют значительную часть онкологических заболеваний детского возраста. Только на долю острого лимфобластного лейкоза приходится около 1/3 всех злокачественных новообразований у детей. Благодаря современным методам диагностики и терапии, выживаемость таких пациентов существенно повысилась, составляя более 90% для острого лимфобластного лейкоза и лимфомы Ходжкина и до 60% для острого миелобластного лейкоза и ряда неходжкинских лимфом. Успехи в терапии гемобластозов у детей достигнуты благодаря проведению риск-адаптивной программной химио-лучевой терапии (Румянцев А.Г., 2015; Румянцева Ю.В. и др., 2009; Karachunskiy A.I. et al., 2008). Высокий риск рецидива основного заболевания подразумевает более интенсивную химиотерапию, включая аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (Абугова Ю.Г. и др., 2013; Семёнова А.И., 2013; Шнейдер М.М., 2008). Длительные сроки ремиссии по основному заболеванию акцентируют внимание врачей на состояниях, которые могут ухудшить качество жизни этих пациентов. Такими состояниями являются нервно-мышечные осложнения - нарушение функции скелетной мускулатуры вследствие поражения нервно-мышечного аппарата, включая периферические нервы и поперечнополосатые мышцы (Бадалян Л.О., 1982; Команцев В.Н., 2006).
Нервно-мышечные осложнения при терапии острых лейкозов и лимфом имеют различную этиологию, включая побочное действие химио- и лучевой терапии, нутритивный дефицит, раковую кахексию, малоподвижный образ жизни, инфекционные и аутоиммунные осложнения, различные критические состояния (Ness К.К. et al., 2015; Park H.Y. et al., 2008; Sala A. et al., 2004). Наиболее часто у онкогематологических пациентов развиваются полинейропатии при применении цитостатиков (химио-индуцированные) (Ахадова Л.Я., 1998; Хондкарян Г.Ш., 2003; Gomber S. et al., 2010, Grisold W. et al., 2012), в то время как этиология мышечной слабости более разнообразна. Ведение шкал для определения степени тяжести химио-индуцированной полинейропатии и балльная оценка мышечной силы позволяют объективно установить выраженность повреждения нервов и мышц и решить вопрос о коррекции дозы химиопрепарата и сопутствующей терапии (Cavaletti G., 2012; Postma T.J. et al., 2000). Проведение дополнительных электрофизиологических исследований позволяет уточнить характер поражения периферических нервов.
Большинство работ в отечественной и зарубежной литературе посвящено
осложнениям при терапии винкристином и глюкокортикостероидами у пациентов с острым
лимфобластным лейкозом (Ахадова Л.Я., 1998; Балашева И.И. и др., 2002; Gomber S. et al.,
2010). При этом недостаточно данных растпространенности нервно-мышечных
осложнений у пациентов с миелобластным лейкозом и различными видами лимфом. В
русскоязычной литературе не представлены подробные данные структуре нервно-мышечных осложнений у детей и подростков с острыми лейкозами и лимфомами в зависимости т выбранной программы химиотерапии. Также едостаточно изучены факторы, дополнительно влияющие на развитие мышечной слабости у таких пациентов, что, в свою очередь, затрудняет выявление ее причин и дальнейшую тактику ведения пациентов. Данные положения определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: изучить структуру и клиническую картину нервно-мышечных осложнений при проведении высокоинтенсивной адаптивной терапии гемобластозов у детей и подростков.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости, степень тяжести и клиническую динамику химио-индуцированной полинейропатии и стероидной миопатии при терапии гемобластозов
-
Провести сравнительный анализ нервно-мышечных осложнений при риск-зависимой терапии пациентов с гемобластозами.
-
Выявить факторы усугубления мышечной слабости в процессе терапии гемобластозов.
-
Изучить изменение функционального состояния периферических нервов при химио-индуцированной полинейропатии по данным электронейромиографии.
Научная новизна. Впервые получены данные распространенности и
систематизированы клинические характеристики нервно-мышечных осложнений у детей и подростков с гемобластозами, включая острый миелобластный лейкоз и злокачественные лимфомы. Впервые проведена оценка нервно-мышечных осложнений на различных этапах терапии. Предложена классификация химио-индуцированной полинейропатии по степени тяжести при острых лейкозах и лимфомах, а также установлена ее электрофизиологическая характеристика. Впервые в онкогематологической практике проведено сравнение тяжести нервно-мышечных осложнений у пациентов в зависимости от длительности и интенсивности химиотерапии. Получены новые данные о факторах, усугубляющих мышечную слабость, таких как нутритивная недостаточность и критические состояния.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования способствуют
повышению качества диагностики нервно-мышечных осложнений при терапии острых
лейкозов и лимфом в педиатрической практике. Полученные данные позволяют выявить
пациентов из группы риска по развитию тяжелых нервно-мышечных осложнений с целью
своевременной адекватной сопроводительной терапии или коррекции основной терапии. Результаты исследования раскрывают роль дополнительных факторов, усугубляющих мышечную слабость при терапии гемобластозов, что дает возможность провести их своевременную коррекцию.
Положения, выносимые на защиту:
-
Снижение силы в мышцах проксимальных и дистальных отделах конечностей, выявляемое в процессе терапии, может зависеть от нескольких факторов, включая эффект полихимиотерапии, дефицит массы тела, перенесенные критические состояния, ранний детский возраст.
-
Наиболее тяжелые нервно-мышечные осложнения диагностируются при рефрактерном и рецидивирующем течении заболевания, а также при проведении высокоинтенсивной терапии у пациентов с высоким риском рецидива.
-
Пациенты с низким индексом массы тела имеют более низкие показатели мышечной силы, преимущественно в проксимальных группах мышц.
-
Нервно-мышечные осложнения при терапии гемобластозов являются дозозависимыми и могут быть обратимыми при отмене терапии.
Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в работу Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (главный врач - к.м.н. Д.В. Литвинов), Федерального государственного бюджетного учреждения министерства здравоохранения Российской Федерации «Российская детская клиническая больница» (главный врач -профессор Н.Н.Ваганов), Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - профессор И.Е.Колтунов).
Апробация диссертации. Материалы работы доложены на VI Межрегиональном совещании национального Общества детских гематологов и онкологов (НОДГО) «Перспективы детской гематологии-онкологии - мультидисциплинарный подход» (Москва, 2015); X Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2015). Работа обсуждена и апробирована на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской
генетики педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова и ФГБУ ФНКЦ ДГОИ имени Д. Рогачева Минздрава России от 29.08.2016г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей и тезисов, из них 4 оригинальные статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовала в формулировании цели и задач исследования, наборе клинического материала, создании баз данных по отдельным видам гемобластозов, статистической обработке данных, анализе и интерпретации полученных данных, подготовке публикаций и докладов по теме диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 1 рабочей главы с 5 подглавами с результатами собственных исследований, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка условных сокращений, списка литературы, приложения. Диссертация содержит 16 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель включает 51 отечественный и 219 зарубежных источников.