Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиопа тогенезе и клинико-лабораторной диагностике целиакии у детей (обзор литературы) 11
1.1. Этиология и патогенез целиакии 11
1.2. Эпидемиология целиакии 20
1.3. Клиническая картина целиакии у детей и подростков 25
1.4. Современные принципы диагностики целиакии 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Возрастно-половая характеристика больных с целиакией 37
2.2. Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболевания 39
2.3. Методы антропометрического исследования детей 42
2.4. Статистические методы исследования 44
ГЛАВА 3. Клинико-анамнестическая характеристика целиакии у детей и подростков 45
3.1. Динамика заболеваемости целиакией у детей и подростков Ставропольского края 46
3.2. Взаимосвязь между антропометрическими показателями при рождении и клинико-анамнестическими показателями у детей с целиакией
3.3. Влияние длительности грудного вскармливания и сроков введения прикормов на клинико-анамнестические показатели детей с целиакией 54
3.4. Клинико-анамнестические показатели детей с целиакией в зависимости от региона проживания 59
3.5. Анализ клинической картины целиакии у детей 61
3.6. Влияние сезона рождения на частоту и сроки манифестации це лиакии у детей 70
3.7. Клинико-серологические сопоставления у детей с целиакией 74
ГЛАВА 4. Антропометрическая характеристика детей и подростков с целиакией 80
4.1. Влияние возраста диагностики на показатели физического развития детей с целиакией 84
4.2. Влияние длительности латентного периода заболевания на показатели физического развития детей с целиакией 88
4.3. Частота соматогенного нанизма у детей с целиакией 90
4.4. Частота и структура недостаточности питания у детей с целиакией 100
Заключение 109
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Эпидемиология целиакии
- Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболевания
- Взаимосвязь между антропометрическими показателями при рождении и клинико-анамнестическими показателями у детей с целиакией
- Влияние длительности латентного периода заболевания на показатели физического развития детей с целиакией
Эпидемиология целиакии
Целиакия относится к числу мультисистемных аутоиммунных заболеваний, которое интенсивно изучается в связи с весьма широкой распространённостью практически во всех регионах мира и крайне неблагоприятными последствиями для здоровья и качества жизни пациентов [8, 38, 43, 58, 60].
Инициирующим фактором, от появления которого в рационе генетически предрасположенных лиц зависит манифестация заболевания, является глютен. Глютен представляет собой компонент клейковины злаков, состоящий из растворимых в этаноле белков эндосперма (глютенинов и пролами-нов) [26, 58]. В различных злаковых культурах проламины имеют свое название (в пшенице - глиадин, во ржи - секалин, в ячмене - гордеин, в овсе -авенин). Фракция проламина в пшенице наиболее высока и составляет 3-6 г в 100 г муки, а в связи с тем, что пшеница - самая употребляемая в пищу злаковая культура, то закономерно, что у больных целиакией наиболее подробно изучен именно глиадин как фактор, провоцирующий повреждение слизистой оболочки тонкой кишки [17, 126].
Название «проламин» отражает характеристики аминокислотного состава, а именно высокое содержание и большое число аминокислотных последовательностей пролина и глутамина, определяющих токсичность глиа-дина, секалина, гордеина и авенина для больных целиакией. Проламины риса, проса и кукурузы содержат меньше глутамина и пролина, зато больше лейцина и аланина, поэтому они безопасны для больных с целиакией, а вот авенин овса занимает срединное положение, мнения о его потенциальной токсичности противоречивы [8, 38]. и Токсичными для слизистой являются а-, Р-, у-, -фракции, при добавлении их к культуральной среде энтероцитов они вызывают увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов, снижение высоты ворсинок, углубление крипт в слизистой тонкой кишки [38, 58]. Второй компонент глютена -глютенин содержит большое число остатков цистеина, который, в свою очередь, способствует активному формированию ковалентных связей. Доказано, что глютенины содержат те же аминокислотные последовательности, что и глиадины, поэтому они не менее токсичны для пациентов с генетической предрасположенностью к целиакии [27, 58].
В течение последних десятилетий достигнут существенный прогресс в изучении патогенеза заболевания, при этом на сегодняшний день наиболее убедительной по степени доказательности является иммунопатологическая теория [8, 30, 38, 58, 82, 92, 113, 212].
Протеолиз глютена у здоровых людей осуществляется ферментом мембранного пищеварения пролилэндопептидазой, однако у пациентов с целиа-кией его активность снижена, поэтому концентрация токсичных олигопепти-дов, содержащих пролин и глутамин, заметно выше, что приводит к их активному проникновению в слизистую оболочку [27].
Начальным механизмом, запускающим патогенез целиакии, является существенное повышение проницаемости слизистой оболочки, которое происходит вследствие высвобождения под действием глютена олигопептида зонулина, отвечающего за межклеточные контакты энтероцитов [127, 150, 158, 249].
Зонулин представляет собой аналог zonula occludens toxin, идентифицированного у возбудителя холеры, при этом функционально он является предшественником гаптоглобина-2, взаимодействуя с рецепторами, сходными с рецепторами эпидермального фактора роста [116, 127, 256]. Экспериментально показано, что зонулин через протеинкиназу С индуцирует полимеризацию внутриклеточных нитей актина, которые посредством комплекса белков межклеточных соединений значительно увеличивают проницаемость кишечного барьера [117]. Наряду с парацеллюлярным транспортом, зависящим от зонулина, пептиды глютена могут проникать в собственную пластинку слизистой оболочки через эпителий путём трансцитоза и в комплексе с SIgA - ретротрансцитозом [167, 217]. Несмотря на различные механизмы проникновения глютена в субэпителиальный слой кишечной стенки, дальнейший ход патологического процесса определяется наличием генетической предрасположенности и интенсивностью иммуно-воспалительных реакций адаптивного иммунитета [36, 68, 73].
После проникновения глютена в слизистой оболочке тонкого кишечника происходит селективная активация Т-клеток, заключающаяся в формировании рецептора TCR-5 и увеличении соотношения CD4/CD8. Активация лимфоцитов становится возможной после деамидирования глютена кальций-зависимым ферментом тканевой трансглутаминазой (ТТГ2). Показано, что у глютена имеется, по крайней мере 50 иммуногенных эпитопов, активирующих Т-клетки. Параллельно слизистая оболочка продуцирует высокоспецифичный ответ В-клеток к аутоантигену ТТГ2 [8, 25, 38].
На сегодняшний день доказано, что употребление глютена является определяющим, но отнюдь не единственным условием развития заболевания [38, 58, 68, 118]. Важнейшая роль в патогенезе целиакии принадлежит генетической предрасположенности, ассоциированной с антигенами HLA II класса HLA-DQ2 и HLA-DQ8 [8, 35, 73, 82, 212]. Многочисленными исследованиями доказано, что у 95-98% больных целиакией встречаются аллели молекулы DQ2 (DQA1 0501, DQB1 0201) и - реже - DQ8 (DQA1 03, DQB 1 0302). Роль антигенов HLA II класса заключается в презентации оли-гопептида глютена Т-клеткам с последующей их селективной активацией и развитием патологической иммунной реакции. Частота встречаемости HLA DQ2 и DQ8 в популяции составляет 20-30%, однако лишь у немногих людей, имеющих эти генотипы, развивается целиакия, поэтому продолжается поиск других генов и эпигенетических факторов, не связанных с системой HLA, участвующих в патогенезе целиакии [27, 160, 202]. Процесс презентации антигена глютена комплексом HLA II класса выглядит следующим образом: белковый антиген, проникающий в результате повышения проницаемости кишки внутрь собственной пластинки слизистой оболочки, подвергается деамидированию ТТГ2, в результате чего нейтральные остатки глутамина превращаются в отрицательно заряженные остатки глутаминовой кислоты [8]. Это обусловливает образование токсичной для больных левозакрученной спиральной конформации глютена - деамидиро-ванного пептида глиадина (ДПГ), который максимально прочно связывается с молекулами HLA-DQ2 и HLA-DQ8 и инициирует иммунный ответ [58, 60, 68].
Образующийся после расщепления в лизосомах макрофага комплекс молекулы HLA II класса с ДПГ презентируется на мембране клетки, где распознаётся лимфоцитами CD4+ [8, 30, 38, 82]. Крайне важно, что Т-клетки узнают только пептиды глютена, презентированные DQ2 и DQ8 или некими другими генами. После презентации антигена CD4+ Т-клеткам они активируются и начинают дифференцироваться в Т-хелперы (Thi и Th2), из которых Thb продуцируя интерферон-у (ИФН-у) и фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), при участии металлопротеиназ, активируют клеточно-опосредованную иммунную реакцию и цитокиновыи каскад, в результате которых происходит пролиферация эпителия и гиперплазия крипт [25, 27, 212].
Центральным медиатором иммунопатологической реакции в слизистой оболочке кишечника считается интерлейкин-15 (ИЛ-15) [21, 68]. Избыточная продукция ИЛ-15 энтероцитами, дендритными клетками и макрофагами, индуцированная глютеном, приводит к инфильтрации слизистой оболочки ин-траэпителиальными лимфоцитами, блокаде процессов апоптоза, активации CD8+ Т-лимфоцитов с образованием NK-подобных цитотоксических клеток, следствием чего является атрофия кишечного эпителия [27, 82, 144, 172].
Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболевания
Антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA, IgG) определялись методом ИФА на наборах фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия) до июня 2013 года. Антитела в пробе выявляли после инкубации пробы в ячейках пластиковой плашки с фиксированной на пластиковых плашках высокоочи-щенной тканевой трансглютаминазой из печени морской свинки. Связавшиеся антитела обнаруживали с помощью конъюгата (антител к IgG или IgA человека, меченных ферментом - пероксидазой хрена), который обуславливает появление свечения при добавлении субстрата ТМБ (тетраметилбензидин), регистрируемое фотометром на фильтре 450 нм. С июня 2013 года исследования выполнялись методом ИФА на наборах «Euroimmune» (Германия) с использованием человеческой тканевой трансглутаминазы, фиксированной на пластиковых плашках с использованием конъюгата (кроличьих антител к IgG или IgA человека), меченных ферментом - пероксидазой хрена, который обуславливает появление свечения при добавлении субстрата ТМБ, регистрируемое фотометрически на фильтре 450 нм.
Антитела к эндомизию (IgA, IgG) определялись методом непрямой им-мунофлюоресценции с помощью набора реагентов фирмы IMMCO Diagnostics (США) и люминесцентного микроскопа Olympus СН 30. Исследование проводилось на препаратах гладкомышечных тканей приматов. Связавшиеся с эндомизиальными оболочками гладкомышечных волокон антитела выявляют с помощью конъюгата (меченные флюоресцентной меткой антитела к иммуноглобулинам человека). Результат оценивался визуально, с помощью флюоресцентного микроскопа. Титр указывает на максимальное разведение пробы, дающее положительный результат при серийных разведениях пробы.
Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей кишки проводилась фибро-эзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с прицельной биопсией из верхних отделов тонкой кишки (эндоскоп фирмы «Olympus», Япония). Эндоскопическое исследование всем детям проводилось утром натощак без премедикации д.м.н. B.C. Кашниковым в эндоскопическом кабинете ГДКБ им. Г.К. Фи-липпского.
Для морфологического исследования при проведении ФЭГДС брали фрагмент слизистой оболочки начального отдела тощей кишки (за связкой Трейца) и/или дистального отдела двенадцатиперстной кишки в количестве от одного до пяти биоптатов. После извлечения материала из щипцов гастроскопа биоптат помещали во флакон с фиксирующей жидкостью. В качестве фиксирующей жидкости использовали раствор 10% забуференного формалина. Пропитывание биоптата и заливка в парафин производилась по стандартной методике.
Готовые гистологические препараты оценивались морфологами ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополя с учётом степени повреждения слизистой оболочки тонкой кишки по классификации Marsh-Oberhuber (1999) и Corazza-Villanacci (2005) [98, 165, 175]. Основными морфологическими признаками целиакии считались атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и эпителия на ворсинках.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось всем пациентам для оценки функционального состояния печени, желчного пузыря, селезёнки, поджелудочной железы. Эхография щитовидной железы, органов малого таза, яичек, предстательной железы, почек проводилась по показаниям.
Костный (биологический) возраст оценивали по рентгенограммам кистей рук с лучезапястными суставами при задержке роста более чем на 1,0 SDS от возрастного норматива.
Больные консультировались по мере необходимости узкими специалистами для уточнения сопутствующей патологии.
Генетическое исследование (HLA-типирование) на обнаружение аллелей предрасположенности к целиакии DQ2/DQ8 проводилось в лаборатории «Хема-Медика» (г. Москва) и «Лаборатории Гемотест».
Антропометрическая характеристика больных включала определение показателей длины и массы тела, индекса массы тела, окружности грудной клетки, головы и живота с использованием стандартного инструментария.
Измерение длины тела у подавляющего большинства детей проводилось с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом - для оценки длины тела стоя и сидя, а у детей 1 года жизни - горизонтального ростомера.
Определение массы тела проводили на медицинских весах: для детей первого года жизни - на настольных чашечных, а для детей после года - на напольных весах. Измерение окружностей грудной клетки, головы и живота проводили с помощью сантиметровой ленты. Рассчитывали индекс Андроне-ску - отношение окружности живота к росту ребёнка, выраженное в процентах [43].
При сборе анамнеза анализировались данные о массо-ростовых показателях детей при рождении для определения индекса Кетле-1, который отражает состояние питания ребёнка во внутриутробном периоде. Этот показатель вычисляется как отношение массы тела (г) при рождении к его длине (см) при рождении. В норме величина индекса составляет 60-70. Снижение этого показателя свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.
Определяли индекс массы тела (индекс Кетле-П) - показатель, отражающий соответствие массы к длине тела. Рассчитывается как отношение массы тела (кг) к длине тела (м), возведённой в квадрат.
Показатели физического развития оценивались по центильным и сиг-мальным таблицам [46, 55]. В качестве стандартов оценки показателей длины и массы тела использована компьютерная программа Anthro и AnthroPlus ВОЗ [39, 251].
Рассчитывалось отклонение показателя длины тела относительно возраста (SDS длины тела), массы тела относительно длины тела (SDS массы тела) и SDS ИМТ. При оценке длины тела показатели в пределах ±1,0 SDS считались вариантом нормы, от -1,0 SDS до -2,0 SDS - задержкой роста, а при отставании роста на 2,0 SDS и более - обозначались термином «соматогенный нанизм» [55].
Взаимосвязь между антропометрическими показателями при рождении и клинико-анамнестическими показателями у детей с целиакией
Серологическая диагностика целиакии включала в себя определение уровня антител к глиадину (IgA, IgG), тканевой трансглутаминазе (IgA, IgG), эндомизию (IgA, IgG).
АГА-IgA и АГА-IgG в течение 2004-2013 гг. были определены у 118 (54,9%) детей из 215 пациентов, вошедших в исследование, среди которых было 116 детей с типичной и 2 ребёнка - с атипичной формой целиакии.
Положительные результаты ATA IgA (свыше 12 U/ml) выявлены в 77 (65,3%), a ATA IgG - в 74 (62,7%) случаях. Обнаружение любого из двух положительного результата ATA (IgA и/или IgG) выявлено в 100 (84,7%) случаях, ложноотрицательные результаты АГА выявляются в 15,3% случаев. Чувствительность АГА в нашем исследовании в целом соответствует литературным данным [8, 58].
Анализ взаимосвязи показателей АГА, длительности грудного вскармливания и сроков введения прикорма представлен в таблице 16. Таблица 16 Уровень антиглиадиновых антител в зависимости от длительности грудного вскармливания и сроков введения прикормов Анамнестические показатели Результаты серологического обследования повышениеАГА IgA +АГА IgG,n-53 изолированноеповышениеАГА IgA,n-24 изолированноеповышениеАГА IgG,n-23 АГА IgA и АГА IgGв норме, n-18 длительность грудного вскармливания, мес 5,8 ± 0,7 5,8 ±1,2 7,8 ±1,6 9,1 ±1,7 возраст введения прикормов, мес 4,5 ± 0,2 4,5 ± 0,2 4,9 ± 0,2 5,4 ± 0,5 возраст введения глю-тенсодержащего продукта прикорма, мес 5,7 ± 0,3 5,5 ± 0,4 6,2 ± 0,4 5,9 ± 0,4 возраст появления жалоб, мес 16,3 ± 2,0 11,5 ±1,9 15,3 ±3,6 24,1 ± 9,3 возраст постановки диагноза, мес 41,2 ±4,8 50,4 ± 8,4 51,3 ±7,3 44,2 ±11,4 длительность латентного периода, мес 24,9 ± 4,0 38,8 ± 8,3 36,0 ± 5,7 20,1 ± 3,7 Анализ данных, представленных в таблице 16, показывает, что среди пациентов с положительными результатами АГА длительность грудного вскармливания, возраст введения прикормов, включая глютенсодержащих, несколько ниже, чем у серонегативных пациентов.
Средний титр АГА-IgA и ATA-lgG у детей с типичной формой целиа-кии составил 31,3 ± 4,6 U/ml и 31,9 ± 3,5 U/ml, а у детей с атипичной формой - 9,9 ± 5,2 U/ml и 9,5 ± 3,7 U/ml соответственно.
Нами не выявлено взаимосвязи между полом больных и показателями АГА. Средние показатели ATA-IgA у мальчиков составил 27,0 ± 4,6 U/ml, у девочек - 35,1 ± 8,0 U/ml (р 0,05), а В таблице 18 представлены данные о результатах серологического обследования пациентов в зависимости от длительности латентного периода целиакии.
Частота ложноотрицательных результатов АГА колеблется от максимальной (17,8%) в группе с длительностью до 2 лет, до минимальной (6,7%) - у детей с длительностью свыше 5 лет (р 0,05). Средние величины АГА также увеличиваются, но различия недостоверны (р 0,05).
Серологические показатели Длительность заболевания до 2 лет, п-73 2-5 лет, п-30 более 5 лет, п-15 изолированное повышение IgA 12 (16,4%) 9 (30,0%) 3 (20,0%) изолированное повышение IgG 12 (16,4%) 6 (20,0%) 5 (33,3%) сочетанное повышение IgA + IgG 36 (49,3%) 11(36,7%) 6 (40,0%) норма IgA и IgG 13 (17,8%) 4 (13,3%) 1 (6,7%) средний уровень ATA IgA, U/ml 27,6 ±3,9 34,0 ±12,1 41,4 ±17,9 средний уровень АГА IgG, U/ml 31,9 ±4,3 26,1 ±5,6 39,7 ±14,0 В таблице 19 представлены результаты серологического исследования у детей с наличием и отсутствием диарейного синдрома. Таблица 19 Титр антиглиадиновых антител в остром периоде целиакии у детей в зависимости от наличия диарейного синдрома Серологические показатели Дети с типичной формой целиакии наличиедиарейного синдрома,п-76 отсутствиедиарейного синдрома,п-40 изолированное повышение IgA 16(21,1%) 8 (20,0%) изолированное повышение IgG 17 (22,4%) 6(15,0%) сочетанное повышение IgA + IgG 34 (44,7%) 18(45,0%) норма IgA и IgG 9(11,8%) 8 (20,0%) средний уровень ATA IgA, U/ml 32,4 ±5,8 29,4 ± 7,4 средний уровень АГА IgG, U/ml 32,1 ±4,1 31,4 ±6,7 Отсутствие различий в чувствительности определения АГА у детей не зависимо от наличия диареи подтверждает вывод, что АГА могут с успехом использоваться в качестве скринирующего теста для выявления сенсибилизации к глютену с последующим проведением более чувствительных и специфичных серологических тестов.
Интересным аспектом нашего исследования явилось сопоставление уровня АГА с морфологическими изменениями слизистой оболочки тощей кишки (таблица 20).
Анализ данных, представленных в таблице 20, показывает, что при умеренной атрофии, соответствующей степени ЗА, отмечается относительно невысокий уровень АГА IgA и IgG, более чем у половины больных отмечалось изолированное повышение уровня ATA IgA или АГА IgG.
Влияние длительности латентного периода заболевания на показатели физического развития детей с целиакией
Целиакия - это хроническая аутоиммунная полисиндромная энтеропа-тия, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц после приёма злаковых культур (пшеница, рожь, ячмень, овёс). Заболевание является довольно частым и может проявиться в любом возрасте, наиболее типично у детей раннего возраста. По данным многочисленных серологических исследований, проведённых во всех регионах мира, распространённость целиакии в популяции составляет 1:100 - 1:200, около 1% населения страдает этим заболеванием [129, 133, 203, 244]. Однако лишь в 10-20% случаев заболевание протекает в типичной форме, доминируют бессимптомные и атипичные формы, которые затрудняют диагностический поиск и зачастую выявляются только путём серологического скрининга в группах высокого риска [8, 38, 58]. Соотношение между диагностированной и недиагностированной целиа-кией колеблется от 1:5 до 1:13 [76, 125]. Вышеизложенное требует повышенной настороженности врачей первичного звена, а также узких специалистов в отношении целиакии.
Клиническая картина целиакии разнообразна и многолика, включает как типичные кишечные проявления (диарея, стеаторея, полифекалия, увеличение размеров живота, рвота, боли в животе), так и внекишечные симптомы (задержка темпов физического и полового развития, головные боли, дефекты эмали зубов, афтозный стоматит, выпадение волос, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, остеопения и остеопороз, мышечные судороги, эписиндром, витилиго, кожный зуд) [43, 58, 82, 115, 202, 250].
При развитии целиакии во втором и последующих десятилетиях жизни клиническая симптоматика становится стёртой, энтеральныи синдром, как правило, отсутствует или слабо выражен, на первый план выступают внекишечные симптомы, маскируясь под другие болезни, что зачастую приводит к несвоевременной диагностике заболевания. Поздняя диагностика целиакии закономерно приводит к дефициту макро- и микронутриентов, включая ви 109 тамины и важнейшие микроэлементы, а в тяжёлых случаях - к возникновению грозных осложнений в виде онкологических (лимфомы или рака тонкой кишки) и аутоиммунных (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет и др.) заболеваний.
Задержка темпов физического развития является наиболее частым проявлением целиакии на фоне синдрома мальабсорбции и гормонально-метаболических нарушений, связанных с выработкой и функциональной активностью вторичных мессенджеров гормона роста. На фоне длительного течения целиакии, в особенности, недиагностированной, у многих пациентов формируется соматогенный нанизм, верифицируемый при задержке роста на 2,0 SDS и более от возрастных нормативов.
Целью нашего исследования явилось повышение эффективности диагностики, предотвращение формирования задержки физического развития у детей и подростков на основании комплексного анализа клинико-анамнестических и антропометрических показателей в периоде клинической манифестации целиакии.
Проведён анализ клинико-анамнестических, лабораторных и антропометрических показателей 215 больных в возрасте от 9 мес до 16 лет с впервые верифицированным диагнозом «целиакия», находившихся на обследовании и лечении в краевом детском гастроэнтерологическом отделении ГДКБ им. Г.К. Филиппского г. Ставрополя за период с 1996 по 2013 годы. «Золотым стандартом» диагностики целиакии в течение всех лет наблюдений было проведение ФЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тощей и/или двенадцатиперстной кишки.
Антропометрические измерения, оценка клинической картины проводились при первичном обращении ребёнка, а лабораторно-инструментальные методы исследования - в течение первой недели после обращения. Оценка показателей физического развития осуществлялась с помощью программы ВОЗ Anthro и AnthroPlus. Средний возраст постановки диагноза на протяжении анализируемого периода составил 4,4±0,27 лет. На первом году жизни диагноз установлен у 10 (4,7%) детей, в возрасте 1-3 лет - у 105 (48,8%), в дошкольном возрасте -у 62 (28,8%), в младшем школьном - у 18 (8,4%), в подростковом - у 20 (9,3%) пациентов.
Анализируя динамику заболеваемости целиакией у детей и подростков, мы наблюдаем стойкое увеличение числа больных с впервые диагностированной целиакией на протяжении последних 17 лет, что обусловлено совершенствованием качества серологической и клинико-инструментальной диагностики и внедрением современных алгоритмов обследования пациентов с синдромом мальабсорбции. Показательно, что за последние 3 года наблюдений (2011-2013) выявлено в 2,3 раза больше новых случаев заболевания, чем за период с 1996 по 2000 гг. (р 0,05).
Эпидемиологические исследования в Европе и США отмечают труднообъяснимый на сегодняшний день, но неуклонный рост заболеваемости и распространённости глютеновой энтеропатии как среди детей, так и взрослых [6, 38, 83]. С одной стороны, он обусловлен повышением качества диагностики целиакии, а с другой стороны, отражает неуклонный рост заболеваемости аутоиммунными болезнями в течение последних десятилетий.
Темпы роста числа больных с целиакией в Ставропольском крае неравномерны - среди 200 пациентов было 85 (42,5%) детей из г. Ставрополя и 115 (57,5%) пациентов из городов и районов края. Рост числа впервые диагностированных случаев целиакии у детей г. Ставрополя заметно опережает аналогичный показатель среди детей, проживающих в крае. Это обусловлено, с одной стороны, повышенной настороженностью врачей первичного звена, а с другой стороны, более высокой доступностью специализированных методов обследования за счёт концентрации детской гастроэнтерологической помощи в краевом центре.