Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор л CLASS и CLASS тературы 11
1.1 Гломерулонефрит, ассоциированный с герпесвирусной инфекцией у детей: этиопатогенез и иммунологические особенности 11
1.2 Нефротический синдром, ассоциированный с атопией и герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей 26
1.3 Терапия гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией, ассоциированных с герпесвирусной инфекцией 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Контингент обследованных пациентов и объм исследования 34
2.2 Методы исследования 38
2.3 Методы статистической обработки результатов исследования 45
ГЛАВА 3. Клинико-иммунологические и морфологические особенности гломерулонефрита, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей 47
ГЛАВА 4. Клинико-иммунологические особенности нефротического синдрома, ассоциированного с атопией и герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей 71
ГЛАВА 5. Результаты исследования эффективности противовирусной и иммуностимулирующей терапии гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией, ассоциированных с герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей 85
ГЛАВА 6. Сравнительная характеристика клинико-иммунологических особенностей гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией, ассоциированных с герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей 103
Обсуждение 114
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 130
Список литературы
- Нефротический синдром, ассоциированный с атопией и герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей
- Терапия гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией, ассоциированных с герпесвирусной инфекцией
- Методы исследования
- Клинико-иммунологические особенности нефротического синдрома, ассоциированного с атопией и герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы вирусассоциированных гломерулонефрита и нефротического синдрома у детей обусловлена особенностями развития, течения, в большинстве случаев неэффективностью глюкокортикостероидной и цитостатической терапии, серьезным прогнозом (Длин В.В., 1993; Игнатова М.С., Длин В.В, Никишина Т.А. с соавт., 2005; Лутошкин И.С., 2005; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 2008; Лындин А.А., 2012; Wenderfer S.E., 2015; Stevens J., Herberg J.A., Levin M., 2016).
Вирусассоциированными считают гломерулонефрит и нефротический синдром, при которых установлены этиологическая и/или патогенетическая роль вирусной инфекции, в ткани почки выявляют антигены вирусов гепатита А, В, С, паротита, кори, хантавируса, парвавируса В19, полиомавируса и герпесвирусов (Длин В.В., 1993; Лындин А.А., 2010; Настаушева Т.Л., Ситникова В.П., Швырев А.П. с соавт., 2011; Deleavel P., Teda D., Triverio P.A., 2004; Dossier C.A., Sellier-Leclerc L., Rousseau A. et al., 2014; Wenderfer S.E., 2015).
Известно, что вирусы семейства Herpesviridae широко распространены,
относятся к плохо контролируемым инфекциям, характеризуются
пантропностью, пожизненной персистенцией в организме человека, приводят к развитию вторичной иммунологической недостаточности, аутоиммунным и опухолевым заболеваниям (Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В., 2006; Малой В.П., 2009; Горейко Т.В., Калинина Н.М., Дрыгина Л.Б., 2011; Пирогова З.И., Рябчук Ф.Н., 2011; Posnett, D.N., 2008; Varani S., Landini M.P., 2011; White D.W., Suzanne Beard R., Barton E.S., 2012).
В педиатрической нефрологии активно изучают роль персистирующей герпесвирусной инфекции 1/2, 4, 5 типов в этиопатогенезе гломерулонефрита и нефротического синдрома (Длин В.В., 1993; Лутошкин И.С., 2005; Бархатова Т.В., Сенягина Н.Е., Краснов В.В., 2011; Лындин А.А., 2012; Dossier C.A., Sellier-Leclerc L., Rousseau A. et al., 2014; Stevens J., Herberg J.A, Levin M., 2016).
В.В. Длином (1993), И.С. Лутошкиным (2005), А.А. Лындиным (2012)
установлены иммунологические нарушения у детей с вирусассоциированными
гломерулонефритом и нефротическим синдромом. Показано, что
количественные и качественные изменения иммунной системы затрагивают параметры врожденного иммунитета, в том числе нейтрофильное звено, продукцию интерферонов и систему адаптивного иммунитета. Научно обоснована иммуностимулирующая терапия препаратом интерферона-2b «Виферон» (Длин В.В., 1993; Лутошкин И.С., 2005; Лындин А.А., 2012), представлена в рекомендациях (Пампура А.Н., 2006).
C. Dossier, A.L. Sellier-Leclerc, A. Rousseau et al. (2014) в масштабном исследовании «NEPHROVIR» показали высокий процент выявления активных VEB, CMV, HHV-7-инфекций (50,8%, 11,3%, 83% соответственно) в дебюте идиопатического нефротического синдрома у 164 детей (по сравнению со здоровыми детьми).
Дебют и рецидивы нефротического синдрома у детей часто ассоциированы с вирусной инфекцией и/или атопией (Батракова, И.В., 2006; Савенкова Н.Д., 2013; Gbadegesin R., Smoyer W.E., 2008; Niauted P., Boyer O., 2009).
M. Shimada, C. Araya, C. Rivald et al. (2011) при нефротическом синдроме
с минимальными изменениями предполагают двойной механизм нарушения
функции подоцитов: прямая стимуляция подоцитов вирусными,
бактериальными антигенами, аллергенами, провоспалительными цитокинами; повышенная экспрессия СD80 на подоцитах вследствие Т-клеточной дисфункции или нарушений ауторегуляции.
Особенности параметров клеточного звена иммунитета, количественная и качественная характеристики клеток с цитотоксическим потенциалом, интерфероногенез у человека определяют эффективность противовирусной защиты (Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В., 2006; Калинина Н.М., Кетлинский С.А., Оковитый С.В., 2008; Малой В.П., 2009; Хайруллина Р.М., Сираева Т.А., Кальметьева Л.Р., 2011; White D.W., Suzanne Beard R., Barton E.S., 2012; Ornstein B.W., Hill E.B., Geurs T.L. et al., 2013).
В педиатрической нефрологии недостаточно представлены данные, характеризующие методом проточной цитометрии параметры клеточного звена иммунитета, содержание иммунных клеток с цитотоксическим потенциалом (T-киллеры, нормальные киллерные клетки, активированные нормальные киллерные клетки) у детей с вирусассоциированными (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией.
Многие вопросы стратегии противовирусной и иммуностимулирующей терапии при вирусассоциированных гломерулонефрите и нефротическом синдроме с атопией у детей не нашли своего окончательного решения.
Цель исследования
Для оптимизации ранней диагностики, тактики противовирусной и
иммуностимулирующей терапии изучить этиологическую структуру,
параметры клеточного звена иммунитета, особенности течения, лечения и исхода вирусассоциированных (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией у детей.
Задачи исследования
-
Установить этиологическую структуру гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией, ассоциированных с герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей при иммуносерологическом, иммуноцитохимическом, иммуногистохимическом, молекулярно -биологическом исследованиях.
-
При иммунологическом исследовании методом проточной цитометрии оценить параметры клеточного звена иммунитета, состояние противовирусной защиты у детей с вирусассоциированными (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией.
-
Выявить особенности клинико-морфологических проявлений, течения, лечения, исхода вирусассоциированных (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией у детей.
4. Оценить эффективность противовирусной и иммуностимулирующей терапии у детей с вирусассоциированными (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией.
Научная новизна
Получены новые данные об этиологической структуре
вирусассоциированных (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрита и
нефротического синдрома с атопией у детей. Установлено инфицирование 2-3 типами вирусов семейства Herpesviridae (HSV1/2, VEB, CMV) у детей с гломерулонефритом в отличие от детей с нефротическим синдромом с клиническими проявлениями аллергии и сенсибилизацией к аллергенам, инфицированных чаще одним типом вируса.
Показано развитие резистентности к глюкокортикостероидной терапии в стандартных и пульсовых дозах в дебюте вирусассоциированного (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрита достоверно чаще, чем в дебюте нефротического синдрома с атопией у детей.
При сравнительном иммунологическом исследовании методом проточной цитометрии впервые установлен однотипный характер нарушений параметров клеточного звена иммунитета (вторичный транзиторный иммунодефицит, сниженное число клеток с цитотоксическим потенциалом (Т-киллеры, NK-клетки, активированные NK-клетки), В-лимфоцитопения) у детей с вирусассоциированными (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией (в активном периоде и ремиссии).
Приведены доказательства эффективности противовирусной и
иммуностимулирующей терапии препаратом интерферона-2 «Реаферон-ЕС» (внутримышечное введение) у детей с вирусассоциированными (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией.
Практическая значимость работы
Результаты исследования восполняют современные представления педиатров – нефрологов о клинико-иммунологических особенностях, тактике терапии вирусассоциированных (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией у детей.
С целью оптимизации ранней диагностики активной герпесвирусной
инфекции 1/2, 4, 5 типов в практической нефрологии рекомендовано
проведение детям с гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией
вирусологического исследования иммуносерологическим,
иммуноцитохимическим, иммуногистохимическим, молекулярно-
биологическим (полимеразная цепная реакция) методами.
Обосновано и предложено включить иммунологическое исследование методом проточной цитометрии (наряду с другими) в стандарт диагностики нарушений иммунного статуса у детей с вирусассоциированными (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией.
На основании результатов вирусологического, иммунологического
исследования методом проточной цитометрии обоснованы показания к
противовирусной и иммуностимулирующей терапии препаратами
интерферона-2: «Реаферон-ЕС» (внутримышечное введение), «Виферон» и
«Генферон» (ректально в форме свечей) детям с вирусассоциированными (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией.
На основании реактивации герпесвирусной инфекции (HSV1/2, VEB,
CMV), выраженных нарушений параметров клеточного звена иммунитета,
возникающих после преднизолонотерапии в пульсовых дозах у детей с
гормонорезистентным гломерулонефритом и нефротическим синдромом с
сохранной функцией почек, обосновано и рекомендовано выполнение почечной
биопсии, вирусологического, иммунологического и морфологического
исследований для установления диагноза, назначения адекватной терапии.
Обосновано проведение цитостатической терапии только вне активации герпесвирусной (HSV1/2, VEB, CMV) инфекции, достигнутой в результате целенаправленной противовирусной и иммуностимулирующей терапии у детей с вирусассоциированными гломерулонефритом и нефротическим синдромом с атопией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Дети с гломерулонефритом имеют высокий процент инфицирования 2-3 типами вирусов семейства Herpesviridae (HSV1/2, VEB, CMV) в отличие от детей с нефротическим синдромом и атопией, инфицированных чаще одним типом вируса.
-
Вирусассоциированные (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрит и нефротический синдром с атопией у детей характеризуются транзиторной резистентностью к глюкокортикостероидной и цитостатической терапии.
-
Для вирусассоциированных (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией у детей в активном периоде характерны нарушения параметров клеточного звена иммунитета: транзиторный вторичный иммунодефицит, сниженное количество клеток (Т-киллеры, NK-клетки, активированные NK-клетки) с цитотоксическим потенциалом, обеспечивающих противовирусную защиту, В-лимфоцитопения.
-
Противовирусная и иммуностимулирующая терапия дает положительный эффект восстановления гормоночувствительности, достижения полной или частичной ремиссии, улучшения параметров клеточного звена иммунитета при вирусассоциированных (HSV1/2, VEB, CMV) гломерулонефрите и нефротическом синдроме с атопией у детей.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены анализ данных современной
отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, работа с
архивными медицинскими документами, медицинскими картами
амбулаторного и стационарного больного, сбор данных анамнеза, клинико-лабораторное обследование пациентов, оценка результатов иммунологического исследования методом проточной цитометрии, математико - статистическая обработка результатов, написание и оформление статей, глав диссертации.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на
Российских и международных конгрессах: Х Российском Конгрессе по детской
нефрологии, Ростов-на-Дону (2012); 45 th Annual Scientific Meeting of the
European Society for Pediatric Nephrology, Poland, Kracow (2012); IV Российском
форуме с международным участием «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт,
инновации, достижения», Санкт-Петербург (2012); Российско-Белорусско-
Украинском симпозиуме «Актуальные проблемы педиатрической нефрологии»
в рамках VIII Российского форума с международным участием «Здоровье
детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний у детей»,
Санкт-Петербург (2014); Российско-Белорусском симпозиуме «Актуальные
проблемы педиатрической нефрологии» в рамках IX Российского форума с
международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия
социально-значимых заболеваний у детей», Санкт-Петербург (2015); II
межвузовской научно-практической конференции молодых ученых
«Фундаментальные знания как основа клинической неонатологии и педиатрии», Санкт – Петербург (2015); VII Российском форуме с международным участием «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2015).
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационного исследования включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, для педиатров – нефрологов курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность нефрологического стационара клиники, а также консультативно-диагностического центра ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Нефротический синдром, ассоциированный с атопией и герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей
Исследования демонстрируют высокую частоту выявления персистирующей герпесвирусной инфекции у детей с различной патологией почек, в том числе и при ГН. [2, 3, 12, 18, 25, 141] По данным отечественных авторов, ГН, ассоциированный с герпесвирусной инфекцией, характеризуется часто рецидивирующим/ персистирующим, проградиентным течением, развитием резистентности к стероидной и цитостатической терапии, серьезным прогнозом [6, 9, 12, 25, 32].
Результаты исследований В.В. Длина (1993) показали, что наиболее неблагоприятные клинико-морфологические варианты ГН у детей, сопровождающиеся выраженными иммунными нарушениями, ассоциированы с персистирующей HSV1/2-инфекцией [12]. В исследовании И.С. Лутошкина (2005) установлена высокая степень поражения герпесвирусами клеток почечного эпителия (с преобладанием VEB) при различных морфологических вариантах ГН [24].
В основе вирусиндуцированного поражения ткани почек лежат различные патогенетические механизмы, поначалу носящие защитный характер, направленные на ликвидацию вируса и инфицированных клеток. Однако, в силу имеющихся у пациентов нарушений в функционировании иммунокомпетентных клеток и системы интерферона врожденного и/или приобретенного характера, возникает патологический процесс [88, 99].
Основными патогенетическими механизмами вирусиндуцированного поражения почек являются: 1. Прямой цитопатический эффект герпесвирусов на клетки почечной паренхимы, а также повреждение инфицированных клеток почечного эпителия иммунными клетками с цитотоксической активностью (Т-киллеры, NK-клетки) [61, 88, 102]; 2. Депонирование вируссодержащих иммунных комплексов в ткани почки или формирование их in situ. В качестве антигена могут выступать собственные антигены ткани почек, модифицированные вирусами герпеса, или схожие с антигенами вирусов по структуре (мимикрия), к которым вырабатываются аутоантитела [12, 61, 88, 98, 99]. 3. Противовирусный ответ организма человека с измененной иммунологической реактивностью врожденного или приобретенного характера может сопровождаться нарушением баланса цитокинов, инициирующим возникновение патологического процесса в ткани почки [61, 88, 102, 112].
В литературе обсуждают поражение почек при вирусиндуцированной поликлональной активации В-лимфоцитов (гипергаммаглобулинемия) и вторичном гемофагоцитарном синдроме [86, 88, 103, 119]. Помимо иммуноопосредованного поражения почек, значение имеют и атеросклеротические изменения сосудов почки, склерозирование почечной паренхимы, возникновению которых способствует персистирующая герпесвирусная инфекция [9, 17, 154]. Данные отечественной литературы свидетельствуют о наличии иммунологических нарушений у детей с ГН, ассоциированным с герпесвирусной инфекцией, затрагивающих функционирование макрофагально-моноцитарной системы, продукцию различных цитокинов иммунными клетками, фагоцитарную активность нейтрофилов, цитотоксическую активность натуральных киллеров, интерфероногенез [12, 24, 26]. Нарушения продукции интерферонов носят вторичный характер, в результате иммуностимулирующей терапии препаратами интерферона- восстанавливается нарушенная работа системы интерферонов. Показано выявление наиболее тяжелых иммунологических нарушений (моноцитарно - макрофагальное звено, фагоцитарная функция нейтрофилов, снижение содержания IL1 и IL2 в сыворотке крови) при ГН, ассоциированном с HSV1/2-инфекцией [12].
И.С. Лутошкин (2005) установил, что для пациентов с НС, как гормоночувствительным (ГЧНС), так и гормонорезистентным (ГРНС), характерна высокая степень инфицирования вирусами семейства Herpesviridae (с преобладанием VEB) иммунных клеток. В случае реактивации герпесвирусной инфекции у детей с НС отмечались наиболее значимые количественные отклонения от нормы Т-хелперов (снижение) и Т-киллеров (повышение), понижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ), нарушения в работе системы интерферонов. При ГРНС регистрировали выраженную лимфопению, нарушения в работе системы интерферонов (повышение содержания IFN- и IFN- в сыворотке крови при значительном снижении индуцированной фракции) [24].
Известно, что гломерулонефрит – это результат нарушений иммунного гомеостаза [11, 32, 129, 147]. Результаты исследований отечественных авторов показали, что отдельные морфологические варианты ГН имеют свои иммунологические особенности. А.А. Соловьев (1999) установил, что для таких клинико-морфологических вариантов хронического ГН, как ГН с НС, ГН с НС и гематурией, фокально-сегментарный гломерулосклероз, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, характерно угнетение лимфопоэза (снижение абсолютного числа лимфоцитов). В то же время, при хроническом ГН с гематурией, IgA-нефропатии субпопуляционный состав лимфоцитов изменяется мало [43]. Тем не менее, в отечественной литературе результаты иммунологического исследования у детей с хроническим ГН неоднозначны [1, 13, 34].
HSV1/2 типа относится к семейству - Herpesviridae, имеет выраженную тропность к тканям эктодермального происхождения (кожа, слизистые оболочки, нервная система), при выраженном иммунодефиците возможна генерализация инфекции с поражением многих тканей и органов, в том числе и почек [9, 17, 19, 33]. HSV1/2 инфицирует форменные элементы крови, в том числе иммунные клетки: HSV1/2 можно обнаружить на поверхности эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов [17, 19, 27].
Терапия гломерулонефрита и нефротического синдрома с атопией, ассоциированных с герпесвирусной инфекцией
В ходе настоящей работы проводилось изучение официальной учетной медицинской документации - истории развития ребенка (ф. 112/у), медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у), истории болезни (ф. 003/у).
Всем пациентам проведено клиническое обследование, применены лабораторные и инструментальные методы исследования.
Особое внимание уделялось сбору семейного анамнеза (отягощенная наследственность по заболеваниям почек, аллергическим заболеваниям, наличие у пациента и членов его семьи клинико - лабораторных признаков персистирующей герпесвирусной инфекции 1/2, 4, 5 типов).
В соответствии с основными положениями международной и отечественной педиатрических нефрологических школ, диагноз гломерулонефрита основывался на результатах клинического, иммуносерологического и морфологического (по результатам биопсии почки) исследования в соответствии с общепринятыми классификациями по МКБ Х (1995) [29].
Вирусассоциированный ГН (НС с атопией) устанавливали при наличии у детей клинических проявлений герпесвирусной инфекции и/или положительных результатов серологического исследования сыворотки крови (определение IgM и IgG к HSV1/2, VEB, CMV методом иммуноферментного анализа (ИФА)), положительных результатов исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (кровь, моча), иммуноцитохимическим методом (ИЦХ) (буккальный эпителий, моча), обнаружении антигенов вирусов HSV1/2, VEB, CMV в биоптате почек иммуногистохимическим методом (ИГХ) [12, 24, 25, 26, 102, 133, 153].
Критериями полной клинико-лабораторной ремиссии ГН у детей считали отсутствие клинических проявлений заболевания, гематурии, протеинурии. Критериями частичной клинико-лабораторной ремиссии ГН у детей считали наличие минимально выраженных клинических проявлений и/или мочевого синдрома (микрогематурии, суточной протеинурии, составляющей менее 1 г/м2/сут). Критериями обострения ГН у детей является наличие клинических проявлений и/или мочевого синдрома (макрогематурии и /или суточной протеинурии, составляющей более 1 г/м2/сут) [30, 32, 40, 41, 68].
Согласно рекомендациям АРN (Arbeitsgemeinchaft fur Paediatrisce Nephrology), ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children), KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (2012) и большинства отечественных школ педиатров-нефрологов диагноз нефротического синдрома устанавливали у детей, имеющих симптомокомплекс, включающий: протеинурию 1 г/м2/сут или 40 мг/м2/час, гипоальбуминемию менее 25 г/л, гипо и диспротеинемию, гиперлипидемию, отеки (периферические, полостные и степени анасарки) [11, 30, 32, 41, 129]. Критериями полной клинико-лабораторной ремиссии НС у детей считали отсутствие клинических проявлений, протеинурии (или ее значении менее 4 мг /м2/час) при уровне альбумина сыворотки крови более 35 г/л. Критериями рецидива НС является суточная протеинурия более 40 мг/м2/час или 1 г/м2/сут. в течение 3 последовательных дней [11, 30, 32, 41, 129].
Диагноз нефротического синдрома с атопией у детей в возрасте 1-18 лет ставился на основании симптомокомплекса НС, без гематурии и артериальной гипертензии, сохранной функции почек, гормоночувствительности, не прибегая к биопсии почек, клинических проявлений аллергии и/или повышения специфических IgE в крови [11, 30, 32, 41, 129].
Часто рецидивирующее течение НС с атопией диагностировали при наличии 2 и более рецидивов за 6 месяцев, или 3 и более рецидивов за год. Гормоночувствительный НС устанавливали при нормализации анализов мочи и наступлении полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 4-8 недель. Гормонозависимый НС устанавливали при возникновении 2 рецидивов во время лечения или при снижении, или в течение 2 недель после отмены глюкокортикоидов.
Гормонорезистентность НС с атопией констатировали при отсутствии нормализации анализов мочи и наступления клинико-лабораторной ремиссии при преднизолонотерапии 2 мг/кг/сут. (60 мг/м2/сут.) в течение 8 недель [30, 32, 41, 107].
Оценивали морфологический диагноз по результатам морфологического исследования биоптатов почки (50 детей с ГН и 8 детей с НС с атопией). Иммуногистохимическое исследование морфобиоптатов почки с использованием моноклональных антител к антигенам HSV1/2, VEB и CMV проведено в 60,3% случаев (в лаборатории на кафедре патологической анатомии СПбГПМУ).
В 100% случаев детям с ГН и НС с атопией проведено иммунологическое исследование (определение уровня IgA, IgM, IgG, IgE (общего и специфических), компонентов комплемента, ЦИК, IFN- и IFN-); в 80,9% случаев проведено исследование субпопуляционного состава лимфоцитов методом проточной цитометрии.
Оценка результатов клинико-функционального и морфологического методов исследования при вирусассоциированных (HSV1/2, VEB, CMV) ГН и НС с атопией у детей.
Функциональное состояние почек у детей оценивали по пробе Реберга-Тареева (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина) и формуле Schwartz [52], регуляции кислотно-основного состояния (КОС), пробе Зимницкого (концентрационная и выделительная функция), и содержанию ионов в сыворотке крови (ионорегулирующая функция). Степень тяжести острого почечного повреждения (ОПП) у детей оценивали в соответствии с классификацией р – RIFLE (таблица 2.2) [114, 128].
Методы исследования
Иллюстрацией клинико-иммунологических и морфологических особенностей ГН, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов, служат следующие клинические наблюдения. Клиническое наблюдение 1. Мальчик Л. Д., 10 лет. Период новорожденности - без особенностей. Перенесенные заболевания - ветряная оспа в 3 года. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность по заболеваниям почек не отягощена.
Болен с октября 2013 г., когда после перенесенного острого гастроэнтерита и последующей вакцинации против гриппа появились жалобы на отеки лица, конечностей, снижение диуреза, асцит. Ребенок госпитализирован в стационар по месту жительства, где диагностирован дебют ГН с НС, гематурией без нарушения функции почек. Назначена терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут. (8 недель), ремиссия не достигнута. В динамике отмечено нарастание протеинурии, отеков. Проведена пульс - терапия №3 метилпреднизолоном в дозе 750 мг, ремиссия не достигнута, ребенок переведен в клинику СПбГПМУ. При поступлении -состояние тяжелое, выраженный отечный синдром, снижение диуреза, подъемы АД до 150/90 мм рт. ст. Функция почек сохранна. По результатам клинико лабораторного обследования констатирован ГН с НС, гематурией, артериальной гипертензией (АГ), гормонорезистентный, ассоциированный с CMV- инфекцией (IgM, положительные результаты ПЦР крови, ПЦР мочи), с сохранной функцией почек. При иммунологическом обследовании методом проточной цитометрии диагностирован вторичный транзиторный иммунодефицит (лимфопения, снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов), а также сниженное число клеток с цитотоксическим потенциалом (NK - клеток, активированных NK -клеток). Ребенку поведен курс противовирусной терапии («Цимевен» в/в инфузии, 10мг/кг/сут, 14 дней), курс «Реаферона-ЕС» (в/м инъекции, 3 месяца), достигнута ремиссия. В январе 2014 года проведена биопсия почки, морфологический диагноз - ФСГС (29%) периферического типа (ИГХ - VEB, CMV). В послеоперационном периоде отмечалось нарастание тяжести НС в отсутствие реактивации герпесвирусной инфекции. Начата иммуносупрессивная терапия «Майфортиком» (450 мг/м2/сут). На фоне терапии отмечена положительная клинико-лабораторная динамика. Затем ребенок получал преднизолонотерапию в альтернирующем режиме, «Майфортик» (450 мг/м2/сут, 12 месяцев), антикоагулянты, гипотензивную терапию. На фоне терапии рецидивировал отечный синдром, в связи с чем проведена смена цитостатика на «Сандиммун – неорал» в суточной дозе 3,5 мг/кг на 6 месяцев. В результате терапии состояние стабилизировалось, отечный синдром купирован, достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия. При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов у пациента в динамике в состоянии полной медикаментозной клинико-лабораторной ремиссии ГН, латентном течении CMV и VEB-инфекций, отмечались признаки активации клеточного звена иммунитета, умеренное снижение содержания клеток с цитотоксическим потенциалом.
Девочка К. В, 11 лет, поступила в клинику университета с жалобами на отеки нижних конечностей, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»). Из анамнеза известно, что в ноябре 2011 года у девочки отмечалось появление отеков на нижних конечностях после переохлаждения. Ребенок осмотрен хирургом, данных за хирургическую патологию не выявлено. В клиническом анализе крови -без патологии, в общем анализе мочи (ОАМ) - протеинурия (3,6 г.), микрогематурия (10-15 в п/зр.). Из анамнеза жизни известно, что ранее патологических изменений в анализах мочи не отмечалось. У матери девочки -хронический пиелонефрит. Аллергологический анамнез отягощен: у ребенка атопический дерматит.
При поступлении - состояние средней тяжести, отеки век, голеней. При лабораторном исследовании выявлены следующие изменения: в ОАМ – протеинурия (5,96 г.), микрогематурия (40-45 в п/зр.), суточная потеря белка (СПБ) - 5 г/л; клинический анализ крови - увеличение СОЭ до 23 мм/час. В биохимическом анализе крови - гипопротеинемия (43 г/л), гипоальбуминемия (19 г/л); диспротеинемия, гиперхолестеринемия (6,9 ммоль/л), функция почек сохранна. При вирусологическом исследовании выявлены IgG к CMV, VEB; ПЦР крови и мочи – ДНК CMV не обнаружена; положительные результаты ИЦХ буккального эпителия и мочи (CMV). При иммунологическом исследовании отмечено снижение IgG в сыворотке крови, повышение общего и специфических IgE (поливалентная сенсибилизация). При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов методом проточной цитометрии выявлены повышение абсолютного числа В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов (T-h-2 тип иммунного реагирования), сниженное число клеток с цитотоксическим потенциалом (Т-киллеров, NK-клеток, активированных NK-клеток). На основании клинико-лабораторных данных у девочки диагностирован вирусассоциированный ГН с НС и гематурией, без нарушения функции почки. В результате преднизолонотерапии (60 мг/сут., 8 недель), антибиотикотерапии (высев из зева - гемолитического стрептококка) ремиссия не достигнута, констатирована гормонорезистентность. На фоне проводимой терапии отмечалось повышение АД до 130/80 мм рт.ст. По результатам биопсии почки установлен ФСГС, методом ИГХ выявлены антигены VEB в эпителии проксимальных канальцев почек. При повторном вирусологическом исследовании выявлена реактивация CMV – инфекции (выявлены IgM к CMV, вирусурия CMV (ПЦР мочи). Девочке проведены курсы ганцикловира («Цимевен», 10 мг/кг, курс 14 дней), иммуностимулирующей терапии ( «Реаферон-ЕС» по 1 000 000 ЕД, в/м , через день, 3 месяца), в результате которой достигнута субремиссия. Контрольное вирусологическое исследование подтвердило латентное состояние CMV и VEB-инфекций. В контрольной иммунограмме выявлены признаки активации клеточного звена иммунитета. Девочке назначен «Майфортик» (360 мг 2 р / сут per os) на 6 месяцев, в результате чего достигнута полная клинико-лабораторная ремиссия ГН.
Клинико-иммунологические особенности нефротического синдрома, ассоциированного с атопией и герпесвирусной инфекцией 1/2, 4, 5 типов у детей
Мальчик Л. Е., 16 лет. На 1 году жизни наблюдался неврологом по поводу краниоспинальной травмы. Наследственность по заболеваниям почек, аллергическим заболеваниям не отягощена. Перенесенные заболевания: отиты, пневмония, ангина, рецидивирующий Herpes labialis. Аллергоанамнез отягощен -у мальчика пищевая аллергия, атопический дерматит.
Дебют (13 лет) НС в ноябре 2012 года (за 4 недели до заболевания перенес лакунарную ангину неуточненной этиологии): в ОАМ - протеинурия 3,3 г/л, периферические отеки, асцит, снижение диуреза. По месту жительства получал преднизолон (2мг/кг/сут.- 8 недель), антибактериальную терапию. В связи с резистентностью к преднизолонотерапии проведено дополнительное обследование. При серологическом исследовании (ИФА) обнаружены IgM к CMV, HSV1/2. Получал (по месту жительства) ацикловир («Виролекс»), свечи «Виферон II» (1 месяц), преднизолон (2мг/кг/сут.), получена положительная клинико-лабораторная динамика, выписан на дозе преднизолона 60 мг/сутки. В дальнейшем заболевание приняло часто рецидивирующий, гормонозависимый характер. В апреле 2015 года поступил для обследования и лечения в СПбГПМУ в состоянии рецидива НС (СПБ 8 г/сут.) с выраженными проявлениями экзогенного синдрома Иценка-Кушинга. При вирусологическом исследовании у ребенка выявлена реактивация HSV1/2 и CMV-инфекций (положительные результаты ИЦХ и ПЦР мочи HSV1/2, CMV; ИЦХ буккального эпителия - HSV1/2). При иммунологическом исследовании диагностированы: снижение содержания уровня IgG в сыворотке крови, сенсибилизация к пищевым, бытовым, пыльцевым аллергенам, вторичный транзиторный иммунодефицит (снижение абсолютного числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов), снижение числа клеток с цитотоксическим потенциалом (Т- киллеров, NK-клеток). При морфологическом исследовании почечного биоптата выявлены минимальные подоцитарные изменения с очаговым острым канальцевым повреждением, очагами интерстициального склероза и фокальной атрофией канальцев в ассоциации с герпесвирусной инфекцией (HSV1/2, VEB, CMV). В результате проводимой терапии (преднизолон в альтернирующем режиме, ацикловир, курс «Реаферона-ЕС» в форме внутримышечных инъекций - 14 дней) достигнута ремиссия. Выписан с рекомендациями продолжить прием преднизолона в альтернирующем режиме, «Реаферон-ЕС» 1 000 000 ЕД в/м курсом 3 месяца (через день, в остутствие приема преднизолона, в 17-18 часов). За время наблюдения (3 года) -НС продолжает рецидивирует (на фоне ОРВИ). При рецидивах не выявляют реактивацию HSV1/2 и CMV-инфекций. По результатам контрольных иммунологических исследований методом проточной цитометрии отмечено улучшение параметров клеточного звена иммунитета (повышение абсолютного числа клеток с цитотоксическим потенциалом (NK-клетки, активированные NK-клетки)).
Клиническое наблюдение 2. Мальчик К. С., 10 лет. Период новорожденности без особенностей. В раннем возрасте отмечались проявления пищевой аллергии (атопический дерматит). Наследственность по заболеваниям почек, аллергическим заболеваниям не отягощена. Дебют НС в октябре 2013 года (за 2 недели до заболевания перенес острый гастроэнтерит неуточненной этиологии): в ОАМ - протеинурия 5,0 г/л, периферические отеки, асцит, снижение диуреза. При вирусологическом исследовании выявлены IgM к CMV (ИФА). Получал лечение по месту жительства (преднизолон 60 мг/сут., в/в инфузии альбумина, препараты рекомбинантного IFN-), в результате которого достигнута полная клинико лабораторная ремиссия. При снижения дозы преднизолона возник рецидив в январе 2014 г. (суточная протеинурия до 5 г/л), повторная госпитализация по месту жительства с диагнозом: НС, гормоночувствительный, ассоциированный с CMV-инфекцией, рецидив I, с сохранной функцией почек. При вирусологическом исследовании вновь диагностирована реактивация CMV-инфекции (ИФА - IgM к CMV), противовирусная терапия не проводилась. В результате преднизолонотерапии достигнута ремиссия. При самостоятельной резкой отмене преднизолона в марте 2014 г. – рецидив II, госпитализирован в клинику СПбГПМУ в состоянии гиповолемического криза (альбумины - 9 г/л., СПБ до 15 г.). При иммунологическом исследовании методом проточной цитометрии диагностированы вторичный транзиторный иммунодефицит (абсолютные лимфоцитопения, Т-лимфоцитопения), сниженное число клеток с цитотоксическим потенциалом (активированных NK-клеток, NK-клеток, Т киллеров). Выявлено снижение содержания IgG и IgA в сыворотке крови; повышение специфических IgE к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам. При вирусологическом исследовании у ребенка выявлены IgМ к CMV, IgG к HSV1/2 (ИФА); методом ПЦР и ИГХ подтверждена вирусурия (CMV). Учитывая резистентность к проводимой гормональной, инфузионной терапии, активное течение CMV-инфекции, резкие нарушения иммунного статуса, пациенту проведен курс внутривенных инфузий ганцикловира («Цимевен»), иммуностимулирующая терапия препаратом IFN-2 «Реаферон-ЕС» (500 000 ЕД, в/м, через день, курс 3 месяца). Проведена биопсия почки, гистологическая картина соответствовала нефриту с минимальными изменениями с очаговым острым канальцевым повреждением, с идентификацией антигенов CMV в интерстиции (ИГХ).