Клинико-лабораторные параллели у детей с пиелонефритом и кристаллурией Хасанова Юлия Лемаровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы .8

1.1. Современные представления об инфекции органов мочевой системы 8

1.1.1. Эпидемиология микробно-воспалительных процессов органов мочевой системы у детей .8

1.1.2. Факторы риска, способствующие развитию микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей 13

1.2. Обменные нефропатии – как фактор развития инфекции органов мочевой системы 21

Глава 2 Материалы и методы 29

2.1. Дизайн исследования 29

2.2. Методы исследования 30

2.3. Статистическая обработка полученных данных 35

2.4. Клиническая характеристика обследованных детей 36

Глава 3. Перинатальные и постнатальные факторы риска микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей

3.1. Перинатальные фаторы риска развития ИМС у детей .42

3.2. Постнатальные факторы риска развития ИМС у детей 48

Глава 4. Клинико-лабораторные проявления пиелонефрита у детей отдельной медико-географической зоны 52

Глава 5. Особенности течения у детей с пиелонефритом и кристаллурией 77

5.1. Клинико-лабораторные проявления у детей с пиелонефритом и кристаллурией. 77

5.2. Оценка функций почек у детей с пиелонефритом и кристаллурией .89

5.3. Активность энзимов мочи у детей с пиелонефритом и кристаллурией 93

5.4. Особенности структуры возбудителей пиелонефрита и кристаллурией у обследованных детей .97

5.5. Особенности ультразвуковой картины органов мочевой системы у детей с пиелонефритом и кристаллурией .98

5.6. Сопутствующие заболевания у детей с пиелонефритом и кристаллурией .104

Обсуждение результатов .109

Выводы .117

Практические рекомендации 118

Список сокращений и обозначений 119

Список литературы .

• Эпидемиология микробно-воспалительных процессов органов мочевой системы у детей
• Методы исследования
• Постнатальные факторы риска развития ИМС у детей
• Особенности структуры возбудителей пиелонефрита и кристаллурией у обследованных детей

Эпидемиология микробно-воспалительных процессов органов мочевой системы у детей

Тщательное изучения факторов, способствующих развитию и прогрессирова-нию заболевания, оптимизированных методов диагностики является залогом успешного лечения и профилактики ИМС. В связи с большим числом клинических масок, затрудняющих своевременную постановку диагноза особенно у детей раннего возраста [И.В.,1994г; А.А. Гобец,1997; В.Т. Вербицкий, 1998; В.Г. Гельдт, 1998г] ставит данные о структуре и факторах риска развития пиелонефрита в неоднозначное положение [И.И. Логинова , 1994; В.Г. Майданник, 1995].

По данным Бржезовского М.М. (1990), под факторами риска понимают причины и/или условия (внутренние и внешнесредовые), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода [Бржезов-ский М.М., 1990].

Роль большинства факторов риска в патогенезе пиелонефрита неоднократно рассматривалась в отечественной и мировой литературе. Исследования более 30 внешнесредовых, биологических и социальных факторов риска показали, что наиболее значимыми являются наличие болезней почек в семье, патологическое течение беременности, заболевания матери в период беременности и профессиональные вредности [Ю.Е. Вельтищев, 1996; В.А. Гриценко, 1998; М.С. Игнатова, 1989; А.В. Папаян, 1997; Г.А. Серова, 2007; А.Н. Цыгин, 2003].

Одним из основных предрасполагающих моментов развития пиелонефрита особенно в раннем возрасте являются анатомо-физиологические особенности ор 14 ганов мочевой системы. Клинические методы диагностики до настоящего времени позволяют выявить лишь 25% пороков мочевыводящего тракта у детей до 1 года и около 55% у детей до 5 лет [А.В. Папаян, И.С. Стяжкина, 2002]. По отечественным же данным, 70% от общего числа пациентов, получающих хронический гемодиализ, являются больные, у которых ИМП возникла на фоне врожденных аномалий мочевой системы [Ю.Арсеньева Е.Н., Гусарова Т.Н., Зоркин С.Н., Пи-нелис В.Г., 2006].

Актуальным является обструкция мочевой системы (динамическая и/или механическая) у детей. Причиной механической обструкции являются аномалии развития органов мочевой системы (стеноз прилоханочного отдела мочеточника и развитие на фоне этого гидронефроза, удвоение почек, обструктивный мегауретер и др.). Одними из основных причин динамической обструкции считают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря (НДМП). Динамическая (функциональная) обструкция может быть кратковременного характера (случаи признаков пиелоэктазии при острой мочевой инфекции) и поэтому может не улавливаться при инструментальном обследовании ребенка [Теблоев Л.Т., 1998]. По данным Вербицкого В.И. с соавторами [Вербицкий В.И., 2002], двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, почечная диспла-зия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря с последующим развитием рецидивирующей мочевой инфекции являются у детей раннего возраста факторами риска развития нефросклероза на фоне пиелонефрита. К сожалению, и в настоящее время, в эпоху высоких технологий, диагностика этих заболеваний часто проводится с опозданием – тогда как они осложняются инфекцией мочевыводя-щих путей. Так, пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 14-27% от общего количества выявленных аномалий плода, частота обнаруживаемых пороков в среднем составляет от 2 до 4 на 1000 исследований [С.Я. До-лецкий и соавторы,1991; Д.П. Воронин, 1996]. Многообразие, высокая распространенность, тяжесть осложнений и, зачастую, наличие фатального исхода заставляют рассматривать проблему пороков с точки зрения профилактики их рождения [Казанская И.В., 2002]. 30% всех случаев врожденных аномалий различных органов и систем представлены врожденными пороками развития органов мочевой системы. Эти пороки подразделяют на три группы: первая - летальные, при которых отсутствие почек или их тяжелая дисплазия ведет к неблагоприятному исходу в течение первых дней - месяцев жизни ребенка; вторая группа пороков представлена заболеваниями, где основным клиническим синдромом оказывается обструктивный пиелонефрит, и третью группу составляют случайно выявленные при ультразвуковом или рентгеноконтрастном исследовании аномалии развития [Г.И. Кравцова и соавторы, 1982г].

Кроме того, у детей раннего возраста факторами риска также являются: возраст и пол [В.И. Вербицкий, 2002; А.В. Папаян, 1997; Г.А. Самсыгина 1988; К.М. Сергеева, 1998; С.В. Яковлев, 2001; П.К. Яцык, 1996; Т. Bergstrom, 1972; J. Win-berg, 1975].

Методы исследования

Именно локация данных ферментов определила их использование в работе. Активность энзимов мочи щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), определение которых является доступным и неинвазивным методом исследования, проводилось из свежесобранной утренней порции мочи, которую подвергали действию центрифуги и диализу с последующим определением активности ЛДГ, ГГТ, ЩФ кинетическими ферментными методами с помощью автоанализатора «Фотометр 5010» и диагностических наборов фирмы «Labsystem» (Финляндия) с пересчетом на 1 г креати-нина в моче:

Ферменты мочи (Ед/л) Ферменты мочи (Ед/г креатинина)= х 100 Креатинин мочи (мг%)

Экскрецию с мочой кальция определяли согласно L.S. Contanzo, Е.Е. Windhager (1992). Экскрецию с мочой фосфатов определяли согласно W.N. Suki, Rouze (1991). За нормативы биохимических показателей функции почек, метаболических процессов взяты данные литературы [Ю.Е. Вельтищев с соавт., 1979; Шюк О., 1981; М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев; Шараев П.Н. с соавт., 1997; Вербицкий В.И., Чугунова О.А., 1998; В.В. Длин и соавт., 2011]. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводилась по формулам Schwartz [В.В. Длин, 2005; Национальное руководство по педиатрии, Москва, 2009]: 1. Формула №1: у детей 1-2 года: СКФ = 40 длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л у детей с 2 до 12 лет и у девочек старше 12 лет: СКФ = 49 длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л) у мальчиков старше 12 лет: СКФ = 62 длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л) 2. Формула расчета скорости клубочковой фильтрации по Schwartz (Национальное руководство по педиатрии, 2009), (далее - формула 2): СКФ = к х длина тела (см) х 80 / креатинин плазмы (мкмоль/л), где к = 0,55 (у детей от 2 до 12 лет), к = 0,55 (для девушек от 13 до 18 лет), к = 0,77 (для юношей от 13 до 18 лет). Так как по формуле 2 не предусмотрен расчет скорости клубочковой фильтрации у детей до двух лет, определение данного показателя в этой группе пациентов проводилось по формуле 1.

Состояние органов мочевой системы и наличие обструкции уточняли с помощью ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, экскреторной уро-графии, микционной цистоуретрографии.

Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппарате Hawk 2102 (Япония) (зав. кабинетом УЗИ Вяткина О.А.) с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой сканирования, в зависимости от возраста и степени физического развития ребенка, от 3,5 до 7,5 МГц.

Внутривенная урография проводилась на аппарате КРД «Spectrap» (зав. рентгенологическим кабинетом Вяткина О.А.). Перед проведением исследования проводилась подготовка детей, которая заключалась в назначении пеногасителей и очистительных клизм. Ребенку внутривенно вводился контрастный препарат (ультравист, омнипак), и проводилась серия снимков. При наличии гидронефроза проводились отсроченные снимки.

По показаниям проводили микционную цистоуретрографию, дуплексное сканирование сосудов почек.

Микционная цистоуретрография проводилась на аппарате КРД «Spectrap». Исследование начинали с опорожнения мочевого пузыря и катетеризации больного. Затем в мочевой пузырь вводили контрастное вещество до появления импера 34 тивного позыва к мочеиспусканию. Первый снимок выполнялся после заполнения мочевого пузыря, второй снимок - в процессе мочеиспускания.

Дуплексное сканирование ренального кровотока проводилось на аппарате Hawk 2102 (Япония) в режиме цветового допплера. При резко выраженном обеднении интраренального сосудистого рисунка использовался режим энергетического допплера. Оценивалась визуализация кровотока в интраренальных сосудах разного уровня, наличие диффузного или очагового обеднения или усиления кровотока в паренхиме почки. Сосуды почечной ножки и сегментарные артерии выводились при поперечном сканировании из боковых доступов в положении ребенка на спине. Интраренальные артерии исследовались из боковых доступов в положении ребенка на спине, реже – на животе.

Всем детям проводилось бактериологическое исследование мочи. В качестве материала для бактериологического исследование мочи использовалась средняя порция свободно выпущенной мочи в количестве 20-30 мл, взятая в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов, что соответствует современным требованиям по неинвазивному забору материала. Забор мочи проводили в день поступления больного в стационар до начала антибактериальной терапии и доставляли в лабораторию в соответствии с нормативными документами на исследование микрофлоры. Посев мочи производили на стандартные микробиологические среды. Посевы инкубировали при 37о в течение 24 часов (питательные среды) или 2-х суток (бульон). Колонии, выросшие на питательной среде, учитывали количественно и подвергали дальнейшему исследованию. Тинктори-альные признаки штаммов определяли, окрашивая по Граму. При определении чувствительности к антибактериальным препаратам использовали диско-диффузионный метод (коммерческая среда Мюллер-Хинтон, Франция; диски с антибиотиками, г. Санкт-Петербург). Оценка результатов антибиотикочувстви-тельности осуществлялась на основании методических рекомендаций (С.В. Сидоренко, В.Е.Колупаев).

Постнатальные факторы риска развития ИМС у детей

Среди Enterobacteriaceae статистически значимо чаще обнаруживалась Esche-richia coli – 64,4% (2=19,4858; df=1; p=0,0005). 4% от выделенной микрофлоры составил Сitrob. freundii. У 3,1% детей были выделены микроорганизмы рода Klebsiella. Высев Proteus составил 0,9%. Почти по полпроцента (по 0,45%) пришлось на Morg. Morganii и Morax.catarrhalis.

На долю грамположительной кокковой флоры приходилось 16%. При этом в 9,4% случаев обнаруживались микроорганизмы рода Staphylococcus epidermidis, что являлось статистически значимым (2=6,1201; df=1; p=0,014) по сравнению с частотой выделения остальных двух представителей – Enterococcus faecium (5,8%) и Streptococcus pyogenes (0,9%).

Представитель аэробной грамотрицательной флоры Pseudomonas aeruginosa была выделена у 5(2,2%) детей.

Была изучена структура уропейзажа у детей с пиелонефритом в разных возрастных группах. Данные представлены в таблице 18.

Во всех возрастных группах основным возбудителем пиелонефрита являлась Escherichia coli с колебаниями от 64,3 до 68,4%. Klebsiella высевалась во всех возрастных группах в пределах от 1,65 да 5,3%. Микроорганизм рода Proteus регистрировался только в возрастной группе с 3 до 7 лет в 3,3% случаев. Pseudomonas aeruginosa не высевалась в возрасте до 1 года, в остальных группах доля высева колебалась от 1,65% до 2,9%. Enterococcus faecium статистически значимо чаще был выделен у детей до 1 года (10,6%) и с 1 года до 3 лет (11,9%). Enterobacter spp. был выделен у детей всех возрастных групп, при этом доля высева регистрировалась без достоверных различий: до 1 года – 5,3%, с 1 до 3 лет – 7,1%, с 3 до 7 лет – 8,4%, в старшей группе с 7 до 14 лет – 8,8%.

Таким образом, в структуре уропатогенов у детей города Бийска с пиелонефритом ведущее место занимает Escherichia coli, которая была обнаружена у 64,4% человек, грамположительная кокковая флора была обнаружена у 16% детей. У 8% детей из мочи была выделена Enterobacter. spp. Высев микроорганизмов рода Сitrobacter составил 4,4%. Несколько реже обнаруживались Kl. Pneumonia (3,1%) и Ps. Aeruginosa (2,2%). Другие возбудители встречались реже (менее 1%).

Примечание: - р 0,005 – достоверность различий по частоте встречаемости E. сoli и дру гих возбудителей Оценка спектра высеянной микрофлоры (64,4%) в моче в зависимости от возраста детей показала, что Escherichia coli статистически значимо чаще является возбудителем заболевания в возрастной группе с 7 до 14 лет, в остальных возрастных группах данный возбудитель также преобладал, но достоверно значимых различий не выявлено. В возрасте до года такие возбудители как Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis не были выделены совсем. Также в этом возрасте не высевались Morg. morganii и Morax.urethralis, но зарегистрированы в единичном случае в возрасте соответственно с 3 до 7 лет и с 1 года до 3 лет. Что касается Proteus mirabilis, он зарегистрирован только в возрасте с 3 до 7 лет (3,3%).

Нами была проведена оценка чувствительности и резистентности выделенных возбудителей пиелонефрита у детей г.Бийска к антибактериальным препаратам.

На рисунке 14 видно, что наибольшая резистентность Escherichia coli была к пенициллину (66%) и ампициллину (77%), наибольшая чувствительность регистриро 73 валась к препаратам цефалоспоринового ряда 3 поколения (97%), защищенным пе-нициллинам (96%), фторхинолонам (96%), нитрофуранам (91%), аминогликозидам (амикацин – 91%, гентамицин – 87%), необходимо отметить достаточно высокую резистентность Escherichia coli к цефалоспоринам 1,2 поколений – 24%.

Результаты исследования чувствительности и резистентности остальных гра-мотрицательных возбудителей, в частности Enterobacter spp. представлены на рисунке 15. макролиды 39% 61% - фторхинолоны 17% 83% - нитрофураны 39 % 61% - амикацин 6% 94% - гентамицин 17% 83% - ЦС 3 6% 94% - ЦС 1,2 33% 67% - амоксиклав 0 4 100% - ампициллин 50% 50% - пенициллин 50% 50% 1 1 0%

Анализ чувствительности Enterobacter spp. к противомикробным препаратам выявил 100%-ную чувствительность к амоксиклаву, на втором месте по чувствительности данного возбудителя стоят по мере убывания амикацин и це-фалоспорины 3 поколения (по 94%), фторхинолоны (83%), затем следуют це-фалоспорины 1,2 поколений (67%), к макролидам и нитрофуранам Enterobacter spp. одинаково чувствителен (по 61%); к пенициллинам и ампициллинам чувствительность в половине случаев конкурировала с резистентностью. Был проведен анализ чувствительности и резистентности Citrobacer freundii,

Оценка чувствительности Citrobacer freundii позволила выявить достаточно хорошую чувствительность практически ко всем препаратам, так к амикацину, фторхинолонам и цефалоспоринам чувствительность составила 100%, к амок-сиклаву, нитрофуранам, гентамицину, цефалоспоринам 1,2 поколений – 90%, к макролидам – 80%, к ампициллину – 60%, наиболее низкая чувствительность была отмечена к пенициллину – всего 30%.

Анализ чувствительности и резистентности к антибактериальным препаратам грамположительной флоры представлен на рисунке 17. макролиды 13% 87% - фторхинолоны 5% 95% - нитрофураны 15% 85% - амикацин 0 /о 100% - гентамицин 13% 87% - ЦС 3 щ 97% - ЦС 1,2 41% 59% - амоксиклав 0 /о 100% - ампициллин 72% 28%

При оценке чувствительности грамположительных микроорганизмов к антибактериальным препаратам была отмечена стопроцентная чувствительность к амикацину, защищенным пенициллинам, достаточно высокая чувствительность выявлена к цефалоспоринам 3 поколения (97%), фторхинолонам (95%), макролидам (87%), гентамицину (87%), нитрофуранам (85%). Низкая чувствительность данной группы возбудителей обнаружена к ампициллину (28%), пенициллину (56%), цефалоспоринам 1,2 поколения (59%).

Таким образом, основными возбудителями пиелонефрита у детей были представители семейства Enterobacteriaceae, среди которых преобладала Escherichia coli (64%).

При этом наибольшая чувствительность регистрировалась к препаратам цефа-лоспоринового ряда 3 поколения, защищенным пенициллинам, фторхинолонам, нитрофуранам, аминогликозидам, наибольшая резистентность к пенициллину и ампициллину. В связи с тем, что при обследовании детей с пиелонефритом, были получены данные о высокой частоте сочетания пиелонефрита с кристаллуриями, это послужило основанием для дальнейшего анализа особенностей клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита у детей с кристаллуриями.

Особенности структуры возбудителей пиелонефрита и кристаллурией у обследованных детей

Как следует из данных рисунка 19, гематурия регистрировалась во всех возрастных группах у детей с пиелонефритом и кристаллурией - у 6% детей до 1 года, у 13% детей от 1 года до 3 лет, у 24% детей от 3 до 7 лет и у 34% детей от 7 до 14 лет.

В группе детей с пиелонефритом без кристаллурии гематурия регистрировалась только в возрасте старше трех лет - у 2% детей в возрасте от 3 до 7 лет, у 6% детей – от 7 до 14 лет.

Сравнительный анализ частоты гематурии у детей с пиелонефритом в возрастных группах показал, что гематурия отмечалась достоверно чаще у детей с пиелонефритом и кристаллурией в возрасте от 3 до 7 лет и от 7 до 14 лет (соответственно =5,233, р 0,01; =5,303, р 0,01). Частота канальцевой протеинурии у детей с пиелонефритом и кристаллурией

Как следует из данных рисунка, канальциевая протеинурия регистрировалась во всех возрастных группах у детей с пиелонефритом и кристаллурией. При этом канальциевая протеинурия регистрировалась у 5% детей до 1 года, у 8% детей от 1 года до 3 лет, у 16% детей от 3 до 7 лет и у 28% детей от 7 до 14 лет.

В группе детей, у которых пиелонефрит протекал без кристаллурии, каналь-циевая протеинурия регистрировалась только в возрасте старше трех лет, при этом у 1% детей в возрасте от 3 до 7 лет, у 5% детей – от 7 до 14 лет.

Сравнительный анализ частоты канальциевой протеинурии у детей с пиелонефритом в возрастных группах показал, что канальциевая протеинурия отмечалась чаще в группе детей с кристаллурией в возрасте от 3 до 7 лет и от 7 до 14 лет (соответственно =4,405, р 0,01; =4,695, р 0,01).

Таким образом, у 81,9% детей с клинической формой пиелонефрита в мочевом осадке зарегистрирована персистирующая оксалатно-кальциевая, уратная и фосфатная кристаллурия. Анализ структуры и частоты кристаллурии у детей с пиелонефритом показал высокую частоту (71,6%) оксалатно-кальциевой кристал-лурии. Мочевой синдром у детей с пиелонефритом и персистирующей кристаллу 82 рией был достоверно чаще представлен гематурией и канальциевой протеинури-ей. Гематурия зарегистрирована у 76% детей с кристаллурией, канальциевая про-теинурия зарегистрирована у 57% детей с кристаллурией. Достоверно чаще гематурия и канальциевая протеинурия регистрировались в возрастных группах от 3 до 7 лет и от 7 до 14 лет среди детей с пиелонефриом и кристаллурией. Гематурия и канальциевая протеинурия не регистрировались у детей с пиелонефритом без кристаллурии в возрастных категорях до 3 лет.

Высокая частота оксалатно-кальциевой кристаллурии послужила основанием для исследования суточной экскреции оксалатов и теста на кальцифилаксию, как факторов, способствующих развитию мочекаменной болезни.

Результаты исследования средних показателей суточной экскреции оксалатов у обследованных детей с пиелонефритом с кристаллурией и без кристаллурии в зависимости от возраста представлены в таблице 24.

Как следует из данных таблицы, во всех возрастных группах средние показатели суточной экскреции оксалатов были достоверно выше (р 0,001) среди детей с пиелонефритом и кристаллурией по сравнению с группой детей, где пиелонефрит протекал без кристаллурии. Таким образом, течение пиелонефрита с кристаллуриями характеризовалось не только оксалатно-кальцевой кристаллурией, но и высокой экскрецией оксала-тов с мочой. Изучение результатов теста на кальцифилаксию у обследованных детей с пиелонефритом в зависимости от возраста представлено в таблице 25.

Частота положительных результатов теста на кальцифилаксию у детей с пиелонефритом и кристаллурией и без кристаллурии в зависимости от возраста возраст пиелонефритс кристаллурией(n=475) пиелонефрит безкристаллурии(n=105) р Абс. % Абс. % Как следует из данных рисунка 19, гематурия регистрировалась во всех возрастных группах у детей с пиелонефритом и кристаллурией - у 6% детей до 1 года, у 13% детей от 1 года до 3 лет, у 24% детей от 3 до 7 лет и у 34% детей от 7 до 14 лет.

В группе детей с пиелонефритом без кристаллурии гематурия регистрировалась только в возрасте старше трех лет - у 2% детей в возрасте от 3 до 7 лет, у 6% детей – от 7 до 14 лет.

Сравнительный анализ частоты гематурии у детей с пиелонефритом в возрастных группах показал, что гематурия отмечалась достоверно чаще у детей с пиелонефритом и кристаллурией в возрасте от 3 до 7 лет и от 7 до 14 лет (соответственно =5,233, р 0,01; =5,303, р 0,01). Частота канальцевой протеинурии у детей с пиелонефритом и кристаллурией и без кристаллурии с учетом возраста представлена на рисунке 20. ПН с кристаллурией ПН без кристаллурии 40% 30% 20% 10% 0%